Современные принципы диагностики и хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей

Очевидно, что, как по характеру и частоте выявления жалоб, так и по особенностям морфологии подкожной венозной сети, клинический класс С1 весьма далек от ВБНК и лежит значительно ближе к норме, чем к этому прогностически серьезному заболеванию.

Интересные данные получены при изучении временных взаимоотношений признаков класса С1 и ВБНК. Если исходить из того, что ретикулярный варикоз и телеангиэктазии - начальная стадия ВБНК, то следует ожидать, что значительная, если не большая часть больных, должна отметить, что по прошествии определенного срока существования расширенных внутрикожных сосудов у них появились варикозно измененные подкожные вены. Вместе с тем, средний срок существования ретикулярного варикоза/телеангиэктазий в группе н/конечностей с классом С1 на момент осмотра составлял 10,2+8,9 лет. При этом в 17 случаях стаж заболевания превышал 20 лет, а в 4-х - 40 лет. Тем не менее, ВБНК не развилась. С другой стороны, пациенты с ВБНК только в 9 наблюдениях (8,0%) отметили, что появлению подкожных венозных узлов на н/конечности предшествовало развитие ретикулярного варикоза/телеангиэктазий. Более того, в большинстве случаев при наличии ВБНК изменения во внутрикожных сосудах отсутствовали (78/69,6% нижних конечностей).

Полученные результаты со всей очевидностью говорят о том, что причинно-следственной взаимосвязи ретикулярного варикоза/телеангиэктазий с ВБНК не существует. Об этом говорит различный спектр и частота выявления жалоб, разница в строении подкожной венозной системы, длительное, часто в течение десятков лет, существование измененных сосудов небольшого калибра без развития ВБНК. Ретикулярный варикоз/телеангиэктазии и ВБНК являются самостоятельными вариантами ХЗВ, существующими независимо друг от друга и лишь в ряде случаев развивающихся одновременно на одной и той же конечности.

Хирургическое лечение варикозной болезни

Важнейшим этапом комбинированной операции при ВБНК служит стволовая флебэктомия. Для того, чтобы обосновать нецелесообразность удаления магистральных вен на голени мы провели исследование судьбы оставляемого при коротком стриппинге участке ствола БПВ в послеоперационном периоде на 60 нижних конечностях. Во всех наблюдениях удаляли только сегмент вены, в котором регистрировали рефлюкс (таблица 10).

Таблица 10.

Частота регистрации различных вариантов рефлюкса и протяженность удаления ствола большой подкожной вены (n=60)

Анатомические границы	Протяженность рефлюкса	Объем удаления v.s. magna
От устья до медиальной лодыжки	5 (8,3 %)	0
От устья до средней трети голени	1 (1,7 %)	1 (1,7 %)
От устья до верхней трети голени	38 (63,3 %)	47 (78,4 %)
От устья до нижней трети бедра	7 (11,7 %)	3 (5,0 %)
От устья до средней трети бедра	4 (6,7 %)	5 (8,3 %)
От устья до верхней трети бедра	3 (5,0 %)	2 (3,3 %)
Только в приустьевом отделе	2 (3,3 %)	2 (3,3 %)

В послеоперационном периоде проводили динамическое УЗАС, задачей которого было изучение судьбы неудаленного сегмента магистрали. УЗАС выполняли на 7 сутки после флебэктомии, спустя 6 и 12 мес. после операции.

Анализ изменений в оставленном сегменте провели в двух группах. В 1-ю вошли н/конечности, на которых лигировали инициальный отдел БПВ у медиальной лодыжки (n=42). Во 2-й (n=18) эту манипуляцию не выполняли.

I группа (кроссэктомия+короткий стриппинг+лигирование БПВ у лодыжки). В ближайшем периоде после операции в подавляющем большинстве случаев (37/88,1%) мы обнаружили окклюзию ствола БПВ на голени. Наиболее вероятным объяснением этого является свертывание крови в просвете сосуда вследствие прекращения его активного кровенаполнения после флебэктомии. Чаще всего удаляли БПВ до верхней трети голени включительно. Одновременно лигировали начальный отдел сосуда и удаляли его варикозно расширенные притоки на голени. Т.о., сегмент вены изолировали от наиболее мощных источников притока крови. Спустя 6 мес. после операции мы изучили эхо-картину окклюзированного сегмента БПВ на 32 н/конечностях. В 29 (90,6%) случаях сохранялась окклюзия неудаленного отрезка. При этом контуры сосуда становились «размытыми», что говорит о его прогрессирующей соединительно-тканной инволюции. В 3-х наблюдениях произошло восстановление просвета ранее окклюзированной вены. Через 12 мес. полное исчезновение изображения оставленного участка ствола зафиксировано на всех 17 обследованных конечностях.

В 5 (11,9%) случаях в первой группе в раннем послеоперационном периоде БПВ в дистальном отделе была проходима. При этом на всех конечностях обнаружили неудаленные варикозные притоки ствола диаметром 3-5 мм. Сохранение варикозно измененных вен и, как следствие этого, продолжение перфузии оставленного участка БПВ, являлось результатом технической погрешности микрофлебэктомии.

II группа (кроссэктомия + короткий стриппинг). На 18 н/конечностях начальный отдел БПВ был не расширен и не контурировался через кожу. Ствол вены на голени не превышал в диаметре 0,3 см, в связи с чем мы не лигировали ее у медиальной лодыжки. К 7-м суткам после флебэктомии на 12 (66,7%) н/конечностях ствол вены на голени был проходим. В данной группе погрешностей микрофлебэктомии, выразившихся в неполном удалении варикозно расширенных притоков БПВ, мы не выявили. Облитерацию дистального отдела v.s. magna при УЗАС обнаружили в 6 случаях (33,3 %).

Т.о., после короткого стриппинга и лигирования БПВ у медиальной лодыжки, остающийся участок вены самостоятельно облитерируется у подавляющего большинства пациентов (90,5%). Комбинация короткого стриппинга с перевязкой инициального отдела БПВ при условии полного удаления варикозно расширенных притоков, лишает практического смысла стволовую флебэктомию на голени. Оставленный участок самостоятельно облитерируется и подвергается соединительно-тканной трансформации. Полученные нами данные свидетельствуют, что простоту и удобство выполнения такого варианта стволовой флебэктомии, когда хирург проводит зонд от паха до лодыжки, перевешивают патогенетическая обоснованность и малотравматичность короткого стриппинга только измененного участка подкожной магистрали.

Для выполнения стволовой флебэктомии мы использовали классический способ Бэбкокка (95 случаев), инверсионную флебэктомию (120 наблюдений, в т.ч. PIN-стриппинг - 48), криофлебэктомию (37 случаев). С целью выяснения достоинств и недостатков различных способов мы провели их сравнение по ряду критериев. Оценке подвергли частоту неполного удаления стволов при экстракции и кровотечений в канале, степень травматического повреждения окружающих ствол вены тканей, выраженность подкожных кровоизлияний, частоту послеоперационных осложнений. Сравнительная характеристика различных способов стволовой флебэктомии представлена в таблицах 11-13.

Наиболее травматичным способом удаления магистральных подкожных вен служит флебэктомия по Бэбкокку. Повреждение тканей при ее использовании хорошо иллюстрируется тем, что канал после удаления ствола сосуда не только не уменьшается в сравнении с исходным его диаметром, но чаще даже увеличивается. Это способствует формированию наиболее заметных, в сравнении с остальными методиками сафенэктомии, гематом. Результатом скопления сгустков крови в канале являются и воспалительные инфильтраты в проекции удаленного ствола, развившиеся у 6 пациентов (6,3%) спустя 2-3 недели после вмешательства. Применение бэбкокковской методики сопровождается самой высокой частотой неврологических осложнений (22,1%), к которым относятся парестезии и выпадения участков кожной чувствительности. Вместе с тем, несмотря на очевидные недостатки у способа есть несомненное достоинство - надежность. Наименьшее число отрывов вены от инструмента, неполного удаления ствола зарегистрировано именно в данной группе больных (5,3%).

Таблица 11.

Сравнение размеров канала, образующегося после удаления БПВ на бедре с помощью различных методов (измерения в горизонтальной позиции пациента)

Показатель	Флебэктомия по Бэбкокку (n=34)	Инверсионная флебэктомия (n=44)	PIN-стриппинг (n=23)	Криофлебэктомия (n=21)
Средний диаметр ствола в в/3 бедра, см	0,63 + 0,20	0,54 + 0,16	0,53 + 0,17	0,49 + 0,09
Средний диаметр ствола в с/3 бедра, см	0,59 + 0,18	0,52 + 0,10	0,51 + 0,13	0,52 + 0,12
Средний диаметр ствола в н/3 бедра, см	0,65 + 0,22	0,56 + 0,16	0,54 + 0,14	0,49 + 0,10
Средний диаметр канала после удаления в в/3 бедра, см	0,65 + 0,21	0,43 + 0,09	0,40 + 0,09	0,39 + 0,08
Средний диаметр канала после удаления в с/3 бедра, см	0,62 + 0,18	0,42 + 0,10	0,42 + 0,11	0,42 + 0,11
Средний диаметр канала после удаления в н/3 бедра, см	0,63 + 0,16	0,51 + 0,16	0,46 + 0,15	0,40 + 0,10

Инверсионная флебэктомия с использованием малой оливы и PIN-стриппинг продемонстрировали свои преимущества в отношении травматичности. Канал, остающийся после удаления вены, всегда был меньше, нежели ее исходный диаметр (таблица 11). Более того, почти в четверти случаев в каждой из этих групп на 2 сут. после операции канал не удавалось лоцировать частично или на всем протяжении, что говорит о минимальном повреждении паравазальных тканей и незначительном кровотечении из обрывающихся притоков. Минимальная травматичность подтверждается данными о размерах послеоперационных подкожных кровоизлияний, которые были идентичными в обеих группах и значительно меньшими в сравнении с группой, где применяли методику Бэбкокка, а также частотой выраженных кровотечений из канала (8,3% после инверсионной флебэктомии, 6,3% после PIN-стриппинга). Частота воспалительных инфильтратов сафенэктомии была минимальной, а в группе PIN-стриппинга, с этим осложнением не встретились ни в одном случае. Неврологические нарушения зафиксировали у 5,6% и 4,2% пациентов соответственно.

Таблица 12.

Сравнение выраженности подкожных кровоизлияний после удаления БПВ на бедре с помощью различных методов сафенэктомии

Показатель	Флебэктомия по Бэбкокку (n=34)	Инверсионная флебэктомия (n=44)	PIN-стриппинг (n=23)	Криофлебэктомия (n=21)
Средний размер гематомы на 7-е сутки после операции, баллы	3,7 + 0,3	2,7 + 0,3	2,6 + 0,4	2,2 + 0,5
Средний размер гематомы на 14-е сутки после операции, баллы	2,2 + 0,3	1,7 + 0,2	1,8 + 0,2	1,2 + 0,4
Средний размер гематомы на 30-е сутки после операции, баллы	0,5 + 0,2	0,2 + 0,1	0,2 +0,1	0

Единственным недостатком этих методов является довольно высокая частота технических проблем, заключающихся во фрагментации ствола или отрыве его от зонда. Если при использовании олив эти ситуации встречаются не намного чаще (9,7%), чем при бэбкокковской операции, то при PIN-стриппинге такие проблемы встретились у 29,2% больных. Избежать затруднений можно, предварительно оценив анатомо-морфологические изменения с помощью УЗАС и выбрав бэбкокковскую методику сафенэктомии.

Таблица 13.

Частота интраоперационных и послеоперационных осложнений при удалении БПВ на бедре с помощью различных методов сафенэктомии

Показатель	Флебэктомия по Бэбкокку (n=95)	Инверсионная флебэктомия (n=72)	PIN-стриппинг (n=48)	Криофлебэктомия (n=37)
Неполное удаление ствола (или отрыв инструмента от него)	5 (5,3%)	7 (9,7%)	14 (29,2%)	0
Выраженное кровотечение из канала во время операции	27 (28,4%)	6 (8,3%)	3 (6,3%)	9 (24,3%)
После операции
Нагноения ран	0	0	0	0
Лимфоррея	3 (3,2%)	1 (1,4%)	0	0
Воспалительные инфильтраты в проекции удаленной вены	6 (6,3%)	2 (2,8%)	0	1 (2,7%)
Неврологические нарушения	21 (22,1%)	4 (5,6%)	2 (4,2%)	2 (5,4%)

Криофлебэктомия, как и инверсионные способы - малотравматичная методика. Размеры канала и подкожных кровоизлияний были наименьшими в этой группе. Почти в четверти случаев на 2 сут. мы не обнаружили канала после удаления БПВ. Если у части пациентов, которым выполнили другие варианты сафенэктомии, следы кровоизлияний сохранялись даже через 30 дней, то после криофлебэктомии во всех случаях произошел полный регресс гематом к этому сроку. Ни в одном случае не произошло обрыва или неполного удаления вены.

Анализ полученных нами данных позволяет говорить, что универсального способа стволовой флебэктомии, который можно было бы применять в любых клинических ситуациях, не существует. Каждая из методик имеет свои достоинства и недостатки и должна применяться в зависимости от анатомо-морфологических характеристик удаляемой вены и выраженности варикозной трансформации ее притоков на бедре.

Эндовазальная лазерная облитерация. В нашем исследовании одной из первостепенных задач мы сочли определение показаний к выполнению ЭВЛО. Это весьма важно, поскольку ЭВЛО по своему функциональному эффекту равнозначна только стволовой флебэктомии, но менее травматична и превосходит ее в косметическом аспекте. В то же время, ЭВЛО менее радикальна и, кроме того, увеличивает себестоимость операции, поскольку используется дорогостоящие аппаратура и расходные материалы. Поэтому тщательный и точный отбор пациентов для ЭВЛО должен обеспечить повышение эффективности и косметичности хирургического лечения не в ущерб полноценности и радикальности вмешательства, его экономической целесообразности.

Всего при планировании ЭВЛО обследовали 92 больных (94 н/конечности). Основной задачей клинического осмотра было определение целесообразности выполнения ЭВЛО. Из 92 пациентов на данном этапе было «отсеяно» 34 (37%). Отказ от выполнения ЭВЛО был обусловлен следующими причинами:

1. Выраженная варикозная трансформация притоков БПВ на голени - 18 человек (19,6%). В этой ситуации объем операции обширен и травматичность его достаточно высока в связи с необходимостью удаления варикозно расширенных вен крупного калибра, для чего требуется выполнение нескольких отдельных разрезов и множества проколов. Преимущества, которые могут быть получены заменой Бэбкокковской операции лазерной облитерацией, теряют смысл, поскольку травма уменьшится незначительно, а косметические достоинства на фоне послеоперационных рубцов на голени будут практически незаметны.

2. Выраженная варикозная трансформация притоков БПВ на внутренней поверхности бедра - 5 человек (5,4%). В данном случае, как и в предыдущем, необходимо удалить измененные вены. Несмотря на то, что на бедре методом выбора для этого служит минифлебэктомия, ее выполнение все же нивелирует возможные косметические преимущества ЭВЛО. После удаления притоков образуются подкожные кровоизлияния, пациентов беспокоят боли. Имеет значение и наличие, пусть и небольших, но послеоперационных рубцов.

3. Варикозная трансформация v. saphena accessoria lateralis (латерального притока БПВ) - 2 пациента (3,3%). Поражение данного сосуда не сопровождается клапанной недостаточностью ствола БПВ, изменения в которой ограничиваются лишь несостоятельностью остиального клапана, дистальнее которого весь рефлюксный поток «уходит» в расширенный латеральный приток.

4. Трофические расстройства, потребовавшие ЭДПВ - 5 пациентов (5,4%). Обширные трофические изменения на голени служат показанием к стволовой флебэктомии, элиминации крупных притоков и прерывании перфорантного сброса путем эндоскопической диссекции. Это сложное, lовольно травматичное и продолжительное вмешательство, эндоскопический этап которого требует редукции артериального кровотока путем наложения пневматической манжеты. Тяжесть заболевания, характер реабилитации этих пациентов, осторожный прогноз в отношении достижения хороших клинических результатов отодвигают на дальний план миниинвазивность и косметичность, которые являются отличительными чертами ЭВЛО.

5. Причины, не связанные с характером поражения поверхностной венозной системы - 4 случая (4,3%). В 3-х наблюдениях мы решили отказаться от ЭВЛО в связи со значительным подкожно-жировым слоем на бедрах у пациенток с повышенной массой тела. В этом случае БПВ располагается глубоко и поэтому во время ЭВЛО сложно обеспечить адекватную «водную» подушку, предохраняющую от термического повреждения окружающие ткани. Помимо этого, у полных пациентов приустьевой отдел БПВ располагается очень глубоко и адекватная визуализация всех этапов вмешательства в зоне СФС затруднена. Другим доводом в пользу отказа от ЭВЛО являются трудности в создании адекватного компрессионного бандажа на бедре у полных пациентов. Еще 1 больная отказалась от предложенной ЭВЛО после предоставления полной информации о механизме действия, технических особенностях процедуры и предполагаемых отдаленных результатах.

При УЗАС ведущей задачей была оценка морфологических изменений, произошедших в стволе магистральной вены. Ориентируясь на полученные данные, мы отказались от ЭВЛО еще в 14 наблюдениях (15,2%). Поводом стали:

1. Несостоятельность ствола магистральной подкожной вены на незначительном отрезке - 8 пациентов (8,7%). К этим случаям мы отнесли сегментарную недостаточность (на протяжении 10-20 см) БПВ/МПВ. Применение высокотехнологичной дорогостоящей методики для облитерации незначительных по протяженности участков вены было признано нецелесообразным.

2. Отсутствие рефлюкса по стволам магистральных подкожных вен - 3 пациента (3,3%). В этих случаях мы не обнаружили рефлюкса крови ни по БПВ, ни по МПВ. Очевидно, что формирование варикозной болезни произошло вследствие преимущественного влияния низкого вено-венозного сброса, что и было подтверждено выявлением во время ангиосканирования недостаточных ПВ.

3. Аневризматические расширения по ходу ствола БПВ и в ее приустьевом отделе были найдены у 3-х человек (3,3%). Диаметр БПВ в приустьевом отделе у этих пациентов составлял 1,5-2 см. Кроме этого, аналогичные расширения вены мы обнаруживали и на бедре. В этих условиях добиться надежной и полной облитерации сосуда практически невозможно.

С учетом данных, накопленных при клиническом и ультразвуковом обследовании, нам кажется логичным попытаться сформулировать основные показания и условия для выполнения ЭВЛО. Показанием являются случаи протяженного стволового рефлюкса при ВБНК. Оптимальным условием в отношении БПВ является сброс крови до уровня верхней трети голени (вариант А строения БПВ). Сохраняется целесообразность ЭВЛО и при рефлюксе до нижней трети бедра (варианты Б и В). Использование ЭВЛО при сбросе, ограниченном проксимальным участком БПВ (верхняя половина бедра), нам кажется неоправданным. При поражении бассейна МПВ ЭВЛО показана, если рефлюкс распространяется на верхнюю и среднюю треть голени. Условием для успешного применения ЭВЛО служит линейный ход ствола. Развитие его гроздьевидной трансформации являются противопоказанием к ЭВЛО, поскольку эндовазальные манипуляции в этой ситуации крайне затруднены и сопровождаются риском перфорации сосуда. Не менее важным для того, чтобы произошло полноценное термическое воздействие на эндотелий вены, является ее равномерное расширение, при диаметре, не превышающем 10 мм. В противном случае риск неполной облитерации, а, следовательно, и последующей реканализации просвета сосуда очень высок. Одной из основных задач ЭВЛО является снижение травматичности, ускорение реабилитации (предотвращение гематом и болевого синдрома) и достижение близкого к идеальному косметического эффекта. В тех случаях, когда имеется выраженное расширение притоков, применение ЭВЛО не позволит решить эти задачи, поскольку объем других этапов вмешательства будет значителен. Именно эти этапы (операция Нарата, надфасциальное лигирование ПВ) будут определять травматичность, степень болевого синдрома и гематом после операции, а также конечный эстетический результат. В связи с этим, ЭВЛО показано при незначительном или умеренном расширении притоков на голени.

Данные, полученные нами при анализе результатов применения ЭВЛО, говорят, что ее включение в комплекс хирургического лечения позволяет значительно улучшить косметические результаты. В то же время, при анализе послеоперационных осложнений значимых преимуществ этой методики мы не выявили. Если при стволовой флебэктомии чаще встречаются гематомы и неврологические нарушения, то после ЭВЛО течение послеоперационного периода нередко осложняется поверхностным тромбофлебитом. Отдаленные результаты, как минимум, говорят о равной эффективности операций, выполненных с ЭВЛО или удалением магистральной вены. На первый взгляд, это аргумент в пользу ЭВЛО, поскольку одинаковый функциональный и лучший косметический результат достигается при меньшей травматичности. Тем не менее, устранение возвратного варикоза притоков, который развивается в отдаленном периоде после правильно выполненной флебэктомии, куда проще, чем ликвидация рецидива стволового рефлюкса, который развивается в отдаленном периоде у пациентов после ЭВЛО. Т.о., она не может быть рекомендована для широкого использования в качестве альтернативы стволовой сафенэктомии. Достоинства методики (малотравматичность, косметичность) во многом нивелируются ее недостатками (дороговизна аппаратуры и расходных материалов, технической сложностью, необходимостью использования ультразвукового сканера во время операции, сложностью устранения возвратного варикоза). Получение хороших и отличных результатов находится в прямой зависимости от точного соблюдения оптимальных показаний к ЭВЛО и учета всех факторов, способствующих успешному применению этого метода. Как свидетельствуют наши данные, лазерную облитерацию можно применить не более, чем у трети пациентов.

Диссекция перфорантных вен. При ВБНК без трофических расстройств (классы С2-С3) методом выбора в ликвидации перфорантного сброса служит минидиссекция, т.е. выделение и лигирование ПВ с помощью инструментов для минифлебэктомии. В тех случаях, когда варикозная трансформация притоков, связанных с ПВ незначительна, полноценное удаление расширенных вен обеспечивает устранение связи глубокой венозной системы с поверхностной. Такая ситуация встречается обычно, если диаметр несостоятельной ПВ не превышает 5 мм. При этом, совсем необязательно стремится к непременному выделению всей надфасциальной части ПВ и лигированию ее непосредственно у фасции. Тщательная минифлебэктомия в зоне расположения ПВ обеспечивает прекращение кровотока по ней, а если в процессе манипуляций произойдет отрыв сосуда, то кровотечение достаточно легко остановить мануальной компрессией. При наличии ПВ значительного диаметра (6-8 мм) целесообразно выполнить небольшой (до 1 см длиной) разрез для того, чтобы обнажить надфасциальную часть сосуда и произвести его перевязку. Интраоперационный поиск несостоятельных ПВ может быть успешным только при условии их предварительной маркировки с помощью УЗАС. Старый, хорошо известный любому хирургу-практику, способ определения локализации ПВ вен с помощью пальпации дефектов фасции голени в настоящее время должен быть оставлен. Действительно, хирург может обнаружить место, где находится ПВ, однако, определить пальпаторно, есть ли по ней рефлюкс крови, невозможно. Это тем более необходимо принимать во внимание, если учитывать, что лишь у 30% пациентов с клиническим классом С2 имеется несостоятельность ПВ. Т.о., ориентация на данные физикального обследования может привести к выполнению неоправданных, ненужных манипуляций. У больных ВБНК с трофическими расстройствами (классы С4-С6) несостоятельность ПВ голени выявляется во всех случаях. Методом выбора ликвидации низкого вено-венозного сброса в данных клинических ситуациях служит эндоскопическая субфасциальная диссекция.

Спектр осложнений после комбинированной флебэктомии и частота их развития у наших пациентов представлены в таблице 14.

Таблица 14.

Частота осложнений после комбинированной флебэктомии

Осложнение	Число нижних конечностей (n=296)
Гематомы в зоне операции	296 (100%)
Нагноения ран и краевые некрозы	0
Воспалительные инфильтраты	14 (4,7%)
Лимфоррея	14 (4,7%)
Лимфоцеле	6 (2,0%)
Нарушения кожной чувствительности	62 (21,0%)

Косметический результат вмешательства попросили оценить 92 пациентов (112 н/конечностей) спустя 1 год после комбинированной флебэктомии. Почти в 40% случаев пациенты посчитали косметический результат операции идеальным, отметив, что рубцы совсем незаметны. В большей части наблюдений (около 60%) результат был признан хорошим, пациенты отметили, что лишь некоторые рубцы слегка заметны. Лишь в 2 случаях (1,8%) больные были неудовлетворены, сочтя, что один дефект (варикозно измененные вены) сменился другим (рубец).

РВБ в сроки от 3 до 5 лет развился на 28 (35,9%) из 78 н/конечностей. Причины возврата заболевания представлены в таблице 15. На 3-х н/конечностях выявили сочетание двух различных причин. Ни в одном случае мы не обнаружили РВБ вследствие такого грубого дефекта хирургической техники, как сохранение длинной культи БПВ с притоками или полностью ее ствола.

Таблица 15.

Причины рецидива варикозной болезни после комбинированной флебэктомии

Причина рецидива	Число наблюдений (n=78)
Неоваскулогенез	4 (5,1%)
Варикозное расширение вен, связанных с неудаленным сегментом ствола БПВ на бедре	2 (2,6%)
Расширение подкожных вен, связанных с несостоятельной ПВ	3 (3,8%)
Развитие клапанной несостоятельности МПВ	1 (1,3%)
Изолированное варикозное расширение притоков	21(26,9%)

Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни

В данной работе мы использовали микропенную склеротерапию, которую при необходимости выполняли под эхо-контролем. Отдаленные результаты применения метода при различных вариантах поражения подкожных вен представлены в таблицах 16 и 17.

Таблица 16.

Результаты микропенной флебосклерооблитерации при изолированном расширении притоков магистральных подкожных вен

Срок наблюдения	Рецидив заболевания (число н/конечностей)
1 год (n=45)	4 (8,9%)
2 года (n=40)	12 (30,0%)
3 года и более (n=27)	15 (55,6%)

Таблица 17.

Результаты микропенной флебосклерооблитерации стволов магистральных вен

Критерий оценки	Склерозирование ствола БПВ (n=36)	Склерозирование ствола МПВ (n=40)
Рецидив рефлюкса по стволу вены через 1 год	5/35 (14,3%)*	2/40 (5,0%)*
Рецидив варикозного расширения через 1 год	2/35 (5,7%)*	1/40 (2,5%)*
Рецидив рефлюкса по стволу вены через 2 года	7/27 (25,9%)*	4/33 (12,1%)*
Рецидив варикозного расширения через 2 года	8/27 (29,6%)*	5/33 (15,2%)*
Рецидив рефлюкса по стволу вены через 3 года и более	10/19 (52,6%)*	6/27 (22,2%)*
Рецидив варикозного расширения через 3 года и более	13/19 (68,4%)*	10/27 (37,0%)*

* 5/35 (14,3%) - число конечностей с рецидивом/число обследованных конечностей/процент рецидива

При динамическом наблюдении за пациентами после стволовой склеротерапии мы отметили значительное нарастание частоты рецидива рефлюкса по магистральной вене и возврата варикоза. При этом обращают на себя внимание гораздо более благоприятные результаты микропенной эхо-склерооблитерации МПВ. Спустя 3 года восстановление просвета МПВ произошло в 22,2% случаев, в то время, как рецидив рефлюкса по БПВ мы обнаружили у 52,6% больных.

Частота рецидива варикозного расширения вен увеличивалась на каждом сроке наблюдения и к 3 году составила 37,0% для бассейна МПВ и 68,4% для БПВ. Оперативное лечение было предложено 10 из 13 пациентов с восстановлением сброса по БПВ и лишь 1 больному с рецидивом рефлюкса по МПВ. В остальных наблюдениях проводили повторную склерооблитерацию.

Результаты микропенной склеротерапии оставляют, на первый взгляд, неоднозначное впечатление. Рецидив рефлюкса по БПВ и МПВ через 3 года и более составил 52,6% и 22,2%, а возврат варикозного расширения вен в их бассейнах 68,4% и 37,0% соответственно. Рецидив варикоза после склерозирования изолированно расширенных притоков магистральных вен составил 55,6%. В то же время, ни один пациеннт не посчитал результат лечения плохим. Даже те 10 пациентов с ВБНК в системе БПВ и 1 пациент с рецидивом варикоза в бассейне МПВ посчитали, что 2-3-хлетняя отсрочка операции - уже более, чем достаточный, повод, чтобы счесть эффект склерооблитерации положительным. Мы считаем благоприятное мнение больных заслугой адекватного отбора и учета всех ситуаций, которые могут ухудшить результаты склеротерапии, и, в особенности, психо-профилактической беседы, в результате которой пациент знает, к чему ему нужно быть готовым, не имеет завышенных ожиданий, а осложнения или рецидив не служат для него неприятным сюрпризом.

Полученный нами опыт применения микропенной склерооблитерации позволяет нам определить место этого способа в арсенале средств помощи при ВБНК, а также обозначить варианты поражения венозной системы, когда его использование позволяет добиться хороших результатов. Микропенная склерооблитерация служит методом выбора при изолированной варикозной трансформации притоков магистральных подкожных вен, т.е. тогда, когда отсутствует рефлюкс крови по стволу БПВ/МПВ. В этой ситуации практически всегда удается добиться надежной облитерации вен, а при рецидиве заболевания снова применить склерооблитерацию для его устранения. Флебосклерозирующее лечение можно назвать методом выбора и при ВБНК с поражением ствола МПВ и ее притоков. Эффект применения способа великолепный, а хирургическое лечение после возврата варикоза требуется лишь в редких случаях.

При ВБНК с поражением ствола БПВ, учитывая высокую частоту рецидивов, практически всегда следует предлагать больному операцию. Вместе с тем, когда пациент категорически отказывается от нее по уважительной причине (невозможность госпитализации в связи с социальными или семейно-бытовыми поводами), а не в связи с нежеланием оперироваться, может быть выполнена микропенная эхо-контролируемая склерооблитерация. При этом нужно принимать во внимание характер поражения венозной системы, обнаруженный при УЗАС и помнить, что от склерозирование в бассейне БПВ невозможно и даже опасно при диаметре ствола вены более 10 мм в горизонтальной позиции, наличии приустьевых вариксов, массивной варикозной трансформации притоков БПВ.

Рецидивы варикозной болезни

Мы выявили следующие причины, определившие возврат заболевания:

1. Неадекватное вмешательство на БПВ (атологическая культя БПВ. сохранение ствола БПВ, неоангиогенез);

2. Неадекватное вмешательство на МПВ (патологическая культя МПВ, сохранение ствола МПВ)

3. Патологический рефлюкс по ПВ;

4. Изолированная варикозная трансформация притоков БПВ и/или МПВ.

Следует отметить, что у большинства пациентов имело место сочетание нескольких причин развития РВБ.

Патологическая культя БПВ найдена на 191 нижней конечности (64,7%). Её длина колебалась от 0,5 до 10,0 см (таблица 18).

Таблица 44.

Культя БПВ у больных с рецидивом варикозной болезни (n=191)

Длина культи БПВ
До 1,0 см	От 1,0 до 3,0 см	Более 3,0 см
21 (11,0%)	134 (70,2%)	36 (18,8%)

Нелигированное СФС мы нашли у 28 пациентов (9,5%). Ствол вены был полностью сохранен и на всём протяжении бедра. У всех этих больных обнаружен послеоперационный рубец в паховой области. Несомненно, что во время первоначальной операции при выполнении кроссэктомии хирургом за БПВ был принят и лигирован передний или какой-либо другой приток.

Неоангиогенез. У 11 пациентов (3,7%) в паховой области при УЗАС обнаружили сеть мелких венозных сосудов калибром 1-3 мм при отсутствии культи БПВ. Эту ситуацию в литературе обозначают термином «неоангиогенез». При клиническом осмотре у 7 пациентов в верхней трети бедра выявили сеть ретикулярных варикозных вен. В 4 случаях трансформация вен не определялась, отмечено лишь усиление кожного венозного рисунка.

Варикозное расширение вен в бассейне МПВ выявили в 98 случаях (33,2%). Сохранённый ствол МПВ обнаружен у 93 пациентов с РВБ, что составило 31,5% от общего числа наблюдений. Только у каждого десятого из пациентов с РВБ в бассейне МПВ были выявлены послеоперационные рубцы в подколенной ямке и по задней поверхности голени (11 человек). Т.е. в подавляющем большинстве случаев во время первичной операции вмешательство в данном венозном бассейне не проводилось. Таким образом, подобный рецидив может быть связан как с неполноценной предоперационной диагностикой, так и с прогрессированием болезни в новых, возникших после операции, гемодинамических условиях.

Культя МПВ была выявлена в 5 наблюдениях (1,7% от числа пациентов с РВБ и 31,2% от числа больных с рубцом в подколенной ямке). Длина культи составила от 2,0 до 5,0 см. Во всех случаях были выявлены притоки культи МПВ в количестве от 1 до 3. Разрез в подколенной ямке у всех пациентов был выполнен по подколенной складке. При этом у 2 больных СПС находилось на 3,0-5,0 см нее.

Из 295 пациентов с РВБ клапанная несостоятельность ПВ была обнаружена у 241 больного (81,7%), т.е. у подавляющего большинства. Послеоперационные рубцы в зоне несостоятельных ПВ были выявлены у 68 больных (28,2%). Только касаемо этой группы пациентов можно с достаточной долей уверенности говорить о технической ошибке во время первоначальной операции. У 173 пациентов (71,8%) послеоперационные рубцы в зоне несостоятельных ПВ выявлены не были. Судить о причине рецидива перфорантного сброса у данной группы больных сложно. На первый взгляд, данные полученные нами при изучении причин РВБ у наших пациентов, свидетельствуют, что именно перфорантный рефлюкс служит, одной из важнейших причин возврата заболевания. Вместе с тем, 233 пациента, т.е. четверо из пяти, относились к клиническим классам С3-С6. Проведенные нами клинико-ультразвуковые исследования системы ПВ показали, что сам факт обнаружения несостоятельной ПВ совсем не означает, что именно она привела к развитию варикоза. Частота выявления несостоятельных ПВ у неоперированных пациентов возрастает с увеличением клинического класса и, вернее всего, это говорит о масштабе поражения поверхностной венозной системы. Аналогичную тенденцию можно увидеть и в случаях РВБ.

Изолированный варикоз притоков БПВ и/или МПВ без патологического вено-венозного сброса, был выявлен только у 3 больных (1,0%), госпитализированных для плановой операции. В общей массе больных, перенесших радикальную флебэктомию, данная разновидность рецидива представлена гораздо более широко. Это подтверждают, например, и наши собственные данные, полученные при изучении отдаленных результатов хирургической операции у пациентов с варикозной болезнью.

На основании данных обследования и результатах лечения больных с РВБ мы предлагаем диагностико-лечебные алгоритмы действий (схемы 1 и 2).

Схема 1. Алгоритм действий хирурга при рецидиве варикозной болезни на бедре после лигирования сафенофеморального соустья

Результаты хирургического лечения ВБНК и ее рецидивов показывают, флебэктомия не является синонимом излечения, поскольку патологический процесс нередко продолжает развиваться и даже безупречно выполненная операция не может гарантированно предотвратить возврат заболевания.

Схема 2. Алгоритм действий при рецидиве варикозной болезни в бассейне МПВ

ВЫВОДЫ

1. Основой точной диагностики ВБНК и залогом адекватности последующей тактики лечения этого заболевания является комплексный диагностический подход, основанный на внимательной оценке субъективной и объективной клинической симптоматики, анамнестических данных и соотнесения их с результатами ультразвукового дуплексного ангиосканирования.

2. Ретикулярный варикоз и телеангиэктазии - это самостоятельное хроническое заболевание вен, которое не является ни вариантом, ни стадией или этапом развития ВБНК. Оно имеет характерную клиническую симптоматику и особенности строения подкожной венозной системы.

3. Ствол БПВ имеет три основных варианта строения. На нижних конечностях с интактной венозной системой или с ретикулярным варикозом в большинстве случаев встречается ровный ствол вены на бедре с небольшим количеством притоков малого калибра. При ВБНК почти в половине случаев в проекции магистрального ствола в нижней половине бедра и верхней трети голени расположен крупный варикозно измененный приток. При планировании операции необходимо знать особенности хода этой подкожной магистрали, поскольку при использовании зондовых методик удаления вен существует вероятность сохранения сегмента ствола, что может послужить причиной РВБ.

4. Строение МПВ весьма вариабельно, основные отличия при этом касаются места расположения её терминального отдела. С приблизительно одинаковой частотой (около 30%) МПВ впадает в подколенную вену выше линии коленного сгиба (но не выше 7 см от этой линии), в поверхностную бедренную вену на высоте 8-20 см от коленного сгиба и в притоки БПВ или систему ягодичных вен в верхней трети бедра. Патологический рефлюкс почти всегда развивается в МПВ I типа, т.е., вероятность развития ВБНК в системе МПВ обратно пропорциональна высоте расположения ее терминального отдела.

5. Компрессионные пробы, ориентация на диаметр перфоранта, а тем более пальпация дефектов фасции голени в качестве способов определения низкого вено-венозного сброса неприменимы. Достоверным признаком несостоятельности ПВ может служить только локация двунаправленного кровотока по ней при проведении пробы с имитацией ходьбы при УЗАС.

6. Частота выявления перфорантного рефлюкса при ВБНК прогрессивно увеличивается с возрастанием тяжести заболевания, достигая 100% при развитии трофических расстройств. Тем не менее, этот факт отражает не патогенетическую роль несостоятельности ПВ, а лишь глубину патологических изменений в подкожных венах. Расширение перфорантных вен, вероятно, носит компенсаторный характер и призвано обеспечить дренирование нарастающих при прогрессировании ВБНК депонированных объемов крови.

7. Оптимальным объемом операции при ВБНК в бассейне БПВ служит ее приустьевое лигирование из пахового доступа, стволовая флебэктомия и минифлебэктомия. Тотальная недостаточность БПВ (от паха до лодыжки) наблюдается только в 16% случаев. Обычно ствол вены на голени не изменяется, а рефлюкс регистрируется до верхней трети голени. После удаления ствола БПВ на бедре и лигирования ее инициального отдела у медиальной лодыжки, почти в 90% случаев дистальный сегмент сосуда самостоятельно облитерируется.

8. При несостоятельности ствола МПВ и варикоза ее притоков в большинстве случаев отличных и хороших результатов можно добиться микропенной эхо-склерооблитерацией. Она служит методом выбора при поражении этого венозного бассейна. Только при значительном расширении вены (8 мм и более в горизонтальной позиции), наличии приустьевых вариксов и обширном варикозном расширении притоков целесообразно выполнение флебэктомии. При этом нужно точно определять место расположения СПС для выполнения корректного доступа и удалять только измененный сегмент МПВ.

9. При выборе оптимального способа удаления стволов подкожных вен необходимо учитывать морфометрические параметры поверхностного ствола и степень изменений его притоков в зоне флебэктомии. ЭВЛО не может служить заменой стволовой флебэктомии, а тем более, полноценной альтернативой комбинированной операции. Достоинства этого способа можно успешно реализовать не более, чем в 30% наблюдений варикозной болезни.

10. Флебосклерооблитерация не является самостоятельным способом лечения ВБНК. У пациентов с поражением ствола и бассейна БПВ склерозирование целесообразно выполнять только при мотивированной невозможности хирургического лечения, настойчивом желании пациента избавиться от варикозного синдрома и незначительных изменениях в магистрали и ее ветвях. Только у пациентов с изолированным варикозным расширением притоков поверхностных стволов и в большинстве случаев поражения МПВ микропенная склерооблитерация служит методом выбора.

11. Рецидив является частым исходом хирургического лечения ВБНК. При тактически и технически грамотно выполненных операциях РВБ, развивающийся в 30-35% случаев, обусловлен чаще всего естественным прогрессированием болезни и, как правило, его можно устранить с помощью склерооблитерации. После флебэктомий, проведенных с грубыми ошибками, частота РВБ достигает 60-70%, при этом обычно необходима повторная операция.

Снизить вероятность РВБ можно путем получения детальной информации о характере поражения подкожных вен, максимальной индивидуализации набора хирургических методик в каждом конкретном случае и тщательного соблюдения основных технических моментов вмешательства.

12. Выбор метода лечения РВБ зависит от размеров культи магистральной подкожной вены, степени варикозной трансформации притоков, наличия или отсутствия перфорантного рефлюкса. Несостоятельность неудаленных стволов магистральных подкожных вен при сохранении нелигированным СФС или СПС, наличие низкого вено-венозного сброса, требуют применения разработанных и описанных выше общих принципов лечения оперативного лечения варикозной болезни, а изолированная варикозная трансформация притоков магистральных подкожных вен служит показанием к флебосклерооблитерации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование пациента с подозрением на ВБНК нужно начинать с осмотра нижних конечностей в вертикальной позиции. Одновременно с этим проводят тщательный сбор жалоб и анамнеза. При физикальном исследовании особое внимание следует обращать на осмотр и пальпацию по внутренней поверхности бедра и верхней трети голени. Обнаружение здесь варикозно измененной вены заставляет предполагать наличие двух крупных сосудов в этом сегменте - ствола БПВ и параллельного ей притока. Тщательно исследуют зону СПС. Пальпаторное определение МПВ может говорить о ее несостоятельности.

2. При УЗАС выявление патологического венозного рефлюкса по подкожным и ПВ и оценку его протяженности необходимо проводить с помощью функциональной пробы с имитацией ходьбы в вертикальном положении. При обследовании магистральных вен в ортостазе оценивают наличие вариксов, особенно в приустьевых отделах, а диаметр стволов определяют в горизонтальной позиции. Это позволяет выбрать оптимальный метод сафенэктомии.

3. Оптимальным для приустьевого лигирования БПВ служит доступ по паховой складке. У пожилых и полных больных в связи с ее смещением целесообразно проводить предоперационное ультразвуковое картирование СФС. При необходимости операции на МПВ оно обязательно во всех случаях. Кожный разрез в подколенной ямке нужно выполнять на 1-1,5 см ниже проекции СПС.

4. Удаление стволов подкожных вен производят только в пределах сегмента с достоверно подтвержденным рефлюксом крови. При значительном расширении магистральной вены (0,8-1,5 см и более), наличии крупных варикозно измененных притоков следует проводить флебэктомию по Бэбкокку. Инверсионные способы стволовой флебэктомии показаны при диаметре вены не более 1,0 см и небольшом числе незначительно трансформированных притоков. Криофлебэктомию целесообразно использовать для удаления стволов калибром 0,4-0,8 см при отсутствии варикозного расширения ветвей удаляемого сегмента.

5. Показанием к применению ЭВЛО являются случаи протяженного стволового рефлюкса при сохранении линейного хода ствола, его равномерном расширении, при диаметре не более 10 мм. Применение лазерной технологии нецелесообразно при варикозном расширении притоков БПВ на бедре и/или значительной трансформации подкожных вен на голени. В некоторых клинических ситуациях применение ЭВЛО неоправдано, например, при изменении латерального притока БПВ, когда ствол последней обычно неизменен, а также у пациентов с трофическими осложнениями. В последнем случае то снижение травмы, которого можно добиться, выполнив ЭВЛО вместо стволовой флебэктомии, будет совершенно незаметным на фоне необходимой эндоскопической диссекции ПВ и удаления крупных варикозных притоков.

6. Для ликвидации варикозного синдрома во всех случаях нужно использовать минифлебэктомию, с помощью которой можно удалить вены любого калибра. Этот же способ идеально подходит для диссекции ПВ у больных без трофических расстройств. Необязательно стремится к непременному лигированию ПВ, достаточно провести полное удаление связанных с ней варикозно измененных притоков. У больных с трофическими осложнениями в комплекс хирургического лечения целесообразно включать эндоскопическую диссекцию ПВ.

7. При изолированной узловатой трансформации притоков магистральных подкожных вен у больных с ВБНК и ее рецидивами применяют микропенную склерооблитерацию. В данных ситуациях проводить вмешательство под ультразвуковым контролем неоправданно в большинстве случаев. Эхо-контролируемую микропенную склерооблитерацию мы рекомендуем применять при несостоятельности стволов БПВ и МПВ. Данный способ следует предпочитать другим у больных с заболеванием в системе МПВ.

8. Наиболее сложной для ликвидации причиной рецидива варикозной болезни служит неадекватное лигирование СФС. При проведении первичной операции необходимо выполнять полноценное обнажение места слияния большой подкожной и бедренной вен для предотвращения оставления патологической культи подкожной магистрали. Для предупреждения «неоваскулогенеза» должны быть тщательно лигированы все притоки, включая и те, которые впадают непосредственно по линии впадения БПВ в глубокое венозное русло.

9. Алгоритм действий при выявлении культи БПВ зависит от ее длины и степени варикозной трансформации притоков. Удаление культи необходимо при длине ее более 3,0 см. При размерах культи БПВ от 1,0 до 3,0 см её иссечение должно быть проведено только при выраженных варикозных изменениях притоков. При «короткой» культе (длиной менее 1,0 см) в случае, если имеющиеся её притоки варикозно трансформировались, методом выбора является их склерооблитерация. Неоангиогенез нужно устранять только при выявлении в паховой области варикозно расширенных вен и наличии жалоб пациента на косметический дефект или болевые ощущения, связанные с расширенными сосудами. В данной ситуации нужно проведение склерооблитерации.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Богданов А.Е., Золотухин И.А. // Практическое значение инструментальных методов диагностики хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, № 2, 1994, с. 23-26.

2. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А., Кузнецов А.Н. // Ультразвуковые критерии первичной клапанной недостаточности глубоких вен // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1997, № 2, с. 44-49

3. Богачев В.Ю., Кириенко А.И., Золотухин И.А.// Компрессионная склеротерапия варикозной болезни и телеангиоэктазий (опыт применения препарата фибро-вейн и техники микросклеротерапии) // Ангиология и сосудистая хирургия, 1997, №4, с. 27-31.

4. Каралкин А.В., Богачев В.Ю., Гаврилов С.Г., Золотухин И.А. // Инструментальная диагностика варикозной болезни // Анналы хиругии, № 5, 1998, с. 55-60.

5. Богачев В.Ю., Кириенко А.И., Золотухин И.А., Кузнецов А.Н. // Клапанная недостаточность суральных вен при варикозной болезни // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, №4, 1998, с. 42-44.

6. Золотухин И.А., Нитецкая Т.А. // Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни нижних конечностей // Флеболимфология, № 8, 1998, с.2-7.

7. Золотухин И.А. // Компрессионное лечение хронической венозной недостаточности // Флеболимфология, № 9, 1998, с. 5-8.

8. Савельев В.С., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. и др. // Склерохирургия варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия, том 5, №1, 1999, с. 22-25.

9. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. // Компрессионное лечение заболеваний вен нижних конечностей (пособие для врачей), Москва, Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 1999, 20 с.

10. Золотухин И.А., Богачев В.Ю. // Медицинский компрессионный трикотаж:излишество или необходимость // Ангиология и сосудистая хирургия, 1999, том 5, №4, с. 79-84.

11. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. // Эхо-склеротерапия варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия, 2000, т. 6, №1, с.45-48.

12. Григорян Р.А., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. // Варикозная болезнь. Глава в кн. «Флебология. Руководство для врачей» под ред. В.С. Савельева, Москва, «Медицина», 2001, с. 438-489.

13. Богачев В.Ю., Золотухин И.А., Брюшков А.Ю. и др. // Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни вен нижних конечностей с использованием техники "foam-form" // Ангиология и сосудистая хирургия, том 9, № 2, 2003, с. 81-85.

14. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Гаврилов С.Г., Золотухин И.А. и др. // Хронические заболевания вен нижних конечностей у работников промышленных предприятий г. Москвы // Ангиология и сосудистая хирургия, том 10, № 1, 2004, с. 77-85.

15. Богачев В.Ю., Кириенко А.И., Золотухин И.А., Брюшков А.Ю. и др. // Эндовазальная лазерная облитерация большой подкожной вены при варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия, том 10, № 1, 2004, с. 93-100.

16. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. // Компрессионная склеротерапия (практическое руководство для врачей), Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, г. Москва, 2004, с. 40.

17. Кириенко А.И., Золотухин И.А. // Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Глава в кн. «Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний». Руководство для практикующих врачей, Москва, «Литтерра», 2004, с. 573-579.

18. Золотухин И.А., Богачев В.Ю. // Инверсионный стриппинг большой подкожной вены // Материалы 8-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева с всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 16-18.05.2004, с. 136.

19. Золотухин И.А., Андрияшкин А.В., Богачев В.Ю. // Неоваскулогенез после кроссэктомии: актуальна ли эта проблема? // Материалы Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии», Ростов-на-Дону, 5-7.10.2005, с. 282.

20. Кириенко А.И., Золотухин И.А., Андрияшкин А.В. // Неадекватное лигирование большой подкожной вены как причина рецидива варикозной болезни // Материалы VI Конференции Ассоциации флебологов России, Москва, 2006, с. 80.

21. Золотухин И.А., Вирганский А.О., Андрияшкин А.В. // Рецидив варикозной болезни в бассейне малой подкожной вены // Материалы VI Конференции Ассоциации флебологов России, 2006, с. 82.

22. Золотухин И.А., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Андрияшкин А.В. // Рецидив варикозной болезни. В кн.: Вопросы ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии, Рязань, 2005, с. 12-17.

23. Золотухин И.А., Андрияшкин А.В., Вирганский А.О., Богачев В.Ю. // Рецидив варикозной болезни нижних конечностей: методы, тактика и результаты лечения // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, № 2, 2006, с. 56-60.

...