Обоснование и оценка эффективности новых материалов и методов в лечении послеоперационных вентральных грыж (клинико-экспериментальное исследование)

Для выявления влияния методики оперативного вмешательства на течение послеоперационного периода и отдаленные результаты предложенный способ сравнивался с протезированием передней брюшной стенки по Stoppa-Rives и аутопластикой по Сапежко, в том числе в модификации клиники с созданием дубликатуры из поперечной фасции. Распределение больных по полу, группам и размерам грыж представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по полу, группам и размерам грыж.

Количество общих осложнений, несмотря на меньший объем грыж, у больных с аутопластикой выше, чем при протезировании передней брюшной стенки, что еще раз доказывает преимущество так называемых «ненатяжных» методов пластики. Большинство местных осложнений при протезировании обусловлено имплантатом и зависит от степени его биоинертности. Лишь большее количество гематом в группе герниопластик по Stoppa-Rives отражают большую травматичность данной операции. Рецидивы во всех группах протезирования также зависели от используемого материала. Применение протеза из ПВДФ позволило улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты протезирования передней брюшной стенки. Отмечено более благоприятное течение послеоперационного периода в группе больных с имплантированным ПВДФ протезом, уменьшение длительности истечения и уменьшение объёма отделяемого по дренажам. Послеоперационный период сопровождался меньшим количеством осложнений и более благоприятным течением раневого процесса, что было подтверждено данными ультразвукового исследования области имплантации эндопротеза и микроскопии дренажного отделяемого. Отмечено, что тканевой ответ на ПВДФ сетчатый имплантат носит более продуктивный характер с преобладанием макрофагально-лимфоцитарного компонента, что полностью совпадает с экспериментальными данными (табл.2).

Таблица 2.

Ранние и поздние осложнения герниопластики.

С целью изучения молекулярно-биологических аспектов реакций различных клеточных популяций на имплантацию различных полимерных материалов проводилась оценка экспрессии генов интерлейкина-1 (IL-1), матриксной металлопротеиназы типа 1, (MMP-1), тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ типа 1 (TIMP-1), а также коллагена 1 типа (Col-1). В качестве конститутивно экспрессируемого гена определяли мРНК гена бета-актина. Сравнение генной экспрессии в лейкоцитах крови после операции показало, что мРНК гена коллагена I несколько повышена (P<0,1) при использовании сеток из ПП, тогда как применение сеток из ПВДФ не вызывало таких изменений. Аналогичные сравнения экспрессии генов клеток из раневого экссудата было более информативным. Кроме достоверно повышенной экспрессии гена коллагена I типа показана усиленная экспрессия гена ИЛ-1 при использовании полипропиленовых сеток. При исследовании выявлено, что полипропиленовая сетка в отличие от поливинилиденфторидной способствует, с одной стороны, усилению локальной продукции IL-1 и коллагена I типа в клетках экссудата и лейкоцитах периферической крови, с другой стороны - подавлению распада коллагена (активация TIMP-1) в области заживления операционной раны. В то же время различий по экспрессии гена ММР-1 в зависимости от типа сеток не обнаружено. Данные изменения подтверждают повышенную реактогенность полипропиленовых эндопротезов в сравнении с поливинилиденфторидными (рис 4,5).

Рис 4. Количественная экспрессия гена интерлейкина-1 (ключевого воспалительного фактора) в клетках Раневого отделяемого при использовании различных видов имплантатов (M+m).

Рис.5. Количественная экспрессия гена коллагена-I в клетках раневого отделяемого при использовании различных видов имплантатов (M+m).

Выявленное в ходе биогенетических исследований повышение коллагена в периферической крови в послеоперационном периоде связано с префиброцитами, клетками, предшественниками фибробластов. При этом экспрессия и соотношение коллагенов в крови, выявленное у наших больных показала повышение экспрессии коллагена I типа при отсутствии активации гена коллагена III типа и отсутствии стимуляции гена ММР-1. Выявление этих клеток позволяет предположить их использование в будущем для создания биологических протезов на основе предшественников фибробластов по разработанной нами методике.

Рис. 6. Процентное сокращение длины и ширины имплантированных протезов.

Одним из основных клинических критериев биоинертности герниопротеза является степень его сокращения при инкорпорации в тканях организма. Для определения уровня сжатия протезов из ПП и ПВДФ нам было проведено рентгенологическое исследование 23 пациентов с средними W2 и большими W3 грыжами срединой локализации, в том числе рецидивными. Как показали наши исследования, любой герниопротез подвергается явлению "физиологического" сжатия, что соответствует процессам перемоделирования экстрацеллюлярного матрикса и образованию рубцовой ткани, более инертный ПВДФ сокращается почти в полтора раз меньше чем ПП. Наибольшее сокращение площади протезов независимо от материала происходит в течение первых трех месяцев после операции. Значительно снижение темпов сжатия, наблюдаемое после 6 месяцев, подтверждают необходимость дополнительного бандажирования передней брюшной стенки только впервые полгода после оперативного вмешательства. Уменьшение площади протезов из ПП может достигать 1/3, что необходимо учитывать при имплантации данного вида материала (рис 6).

Таким образом, в экспериментально и клинически доказано преимущество использования поливинилиденфторидных сетчатых имплантатов в лечении послеоперационных вентральных грыж, заключающееся в изменении репаративных процессов, завершающихся формированием функционально состоятельной соединительной ткани, сходной по строению с собственными тканями организма, а также позволяющее уменьшить или избежать многих осложнений, связанных с применением синтетических материалов.

ВЫВОДЫ:

1. Одной из причин образования и рецидива ПОВГ является неспецифическая дисплазия соединительной ткани, что служит показанием к превентивному протезированию передней брюшной стенки у данной категории больных.

2. Предложенный способ протезирования передней брюшной стенки с укреплением поперечной фасции позволяет улучшить результаты лечения больных с ПОВГ

3. ПВДФ сетчатый имплантат является перспективной альтернативой наиболее распространённым в современной герниологии полипропиленовым эндопротезам.

4. Имплантация эндопротезов «ПВДФ» характеризуется наиболее благоприятным течением раневого процесса. Это свидетеьствует о хорошей биосовместимости этого материала и подтверждается данными наблюдений за состоянием послеоперационных ран, цитологическим, гистологическим и иммуногенетическими методами исследования. Монофиламентный характер нитей, отсутствие воспалительной реакции при имплантации и экономическая доступность делают его материалом выбора для пластики брюшной стенки.

5. Использование культуры фетальных фибробластов в технологии создания оригинального биотрансплантата способствует формированию в зоне пластики функционально полноценной регенераторной ткани и сокращает сроки вживления трансплантата.

6. Фетальне фибробласты в составе биологического покрытия биотрансплантата предотвращают развитие грубого рубцово-спаечного процесса в перипротезной зоне и в брюшной полости.

7. Разработанная методика нанесения фетальных фибробластов на синтетическую сетку, включающая внесение эмбриональных фибробластов в коллагеновый гель в оптимальных концентрациях, создает наиболее благоприятные условия для жизнедеятельности клеточной культуры.

Практические рекомендации

1. Для предупреждения формирования протезо-кишечного свища и спаечного процесса при протезировании передней брюшной стенки необходимо обязательно восстанавливать целостность брюшины либо ушивать дефекты грыжевого мешка для надежного разграничения органов брюшной полости и имплантата. В крайних случаях для этой цели может быть использован большой сальник, который необходимо фиксировать к брюшной стенке за первым рядом швов.

2. Необходимо стремиться расположить имплантат или над или под поперечной фасцией и фиксировать его двухрядным швом.

3. При протезировании брюшной стенки имплантат должен «парусить», с целью уменьшения размеров полости над ним и под ним, а полость в подкожной клетчатке должна быть, по возможности, ушита. Расположение имплантата в натянутом виде способствует формированию полости над ним на высоту толщины мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки. Для уменьшения объема полости над имплантатом вне зоны грыжевых ворот мы считаем оправданным захватывать в швы на подкожную клетчатку и герниопротез.

4. Адекватное дренирование при надапоневротическом и подапоневротическом расположении имплантата, как по числу дренажей, так и по времени их функционирования. Необходимость дренирования подпротезного пространства при методике Stoppa-Rives.

5. По возможности, следует воздерживаться от одновременных обширных абдоминопластик.

6. При выборе материала для протезирования надо ориентироваться больше на биоинертность сетчатого имплантата, чем на его объем и текстильную структуру.

7. Оптимальные условия для жизнедеятельности культуры фибробластов биотрансплантата достигаются путем нанесения ее на синтетическую сетку в составе с коллагеновым гелем, выполненном в оптимальных соотношениях и концентрациях.

8. Разработанный биотрансплантат возможно использовать при пластике обширных дефектов передней брюшной стенки при трудностях с герметизацией брюшины, а также при опасности вовлечения в рубцовый процесс функционально важных органов и сосудов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Послеоперационные вентральные грыжи - М.: ООО «Московское информационное агентство» - 2008. - 129 с.

2. Патент на изобретение «Способ пластики послеоперационных вентральных грыж» РФ №2270614 от 27.02.06 (Соавт. В.М. Седов, С.Д. Тарбаев, А.С. Горелов, С.Г. Баландов, А.Х. Хамид).

3. Патент на изобретение РФ №2271156 - Способ пластики пупочных и послеоперационных вентральных грыж при малых размерах грыжевых ворот от 10.03.06 (Соавт. В.М. Седов, С.Д. Тарбаев, А.С. Горелов, С.Г. Баландов, А.Х. Хамид).

4. Эффективность герниопластики с использованием полипропиленового сетчатого имплантата в лечении послеоперационных вентральных грыж // Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2005. Т. 164, №3, - С. 85-87. (Соавт. В.М. Седов, С.Д. Тарбаев, А.С. Горелов ).

5. Сетчатые имплантаты из поливинилиденфторида в лечении грыж брюшной стенки // - «Вестник хирургии им. И.И. Грекова», 2008. Т. 167. -№2,- С. 16-21. (Соавт. В.М. Седов, С.Д. Тарбаев, А.С. Горелов, А.Б. Чулховин, Г.М. Нутфуллина, В.А. Жуковский).

6. Сетчатые имплантаты в лечении грыж передней брюшной стенки - обзор литературы // «Учёные записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» - 2006, Т. VIII, №4,. - С. 8-16. (Соавт. А.С. Горелов).

7. Первый опыт применения ПВДФ - сетчатого имплантата для оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж// Медицинский академический журнал, 2007, Т. 7, №3 - С. 133-134. (Соавт. В.М. Седов, С.Д. Тарбаев, А.С. Горелов, В.А. Жуковский).

8. Сравнительный анализ полипропиленового и биологического сетчатых имплантатов в эксперименте - Медицинский академический журнал, 2007, Т. 7, №3 - С. 135-136. (Соавт. В.М. Седов, А.Х. Хамид, С.Д. Тарбаев, А.С. Горелов).

9. Сравнительное исследование полипропиленового и ПВДФ сетчатых имплантатов для герниопластики в эксперименте - Медицинский академический журнал, 2007, Т. 7, №3 - С. 134-135. (Соавт. В.М. Седов, С.Д. Тарбаев, А.С. Горелов, В.А. Жуковский).

10. Сравнительный анализ результатов использования полипропиленового и поливинилденфторидного сетчатых имплантатов при протезировании передней брюшной стенки в эксперименте // «Клиническая патофизиология» 2006, №2 - С.46-51 (Соавт. В.М. Седов, С.Д. Тарбаев, А.С. Горелов , Г.В. Иванова, В.А. Жуковский).

11. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж с использованием полипропиленового имплантата // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» - Ростов на Дону, 5-7 октября 2005 - С.394. (Соавт. С.Д. Тарбаев, А.С. Горелов).

12. Нерешенные вопросы протезирования передней брюшной стенки. (часть 1) - Вестник хирургии им. И.И.Грекова, том 166, №4, - С. 114-117.

13. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж с использованием полипропиленового и ПВДФ сетчатых имплантатов // Материалы 5 международной конференции: Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов. - Москва, 2006. - С. 208-209. (Соавт. Седов В.М., Тарбаев С.Д., А.С. Горелов ).

14. Сравнительное исследование полипропиленового и ПВДФ сетчатых имплантатов для герниопластики в эксперименте - Материалы международной научно-практической конференции: «Современные методы хирургического лечения вентральных грыж и эвентраций» - Алушта, 2006. - С.164-167. (Соавт. В.М. Седов, С.Д. Тарбаев, А.С. Горелов, В.А. Жуковский, В.Е. Немилов).

15. Клинические аспекты биоинертности протезов для герниопластики. . - III Международный хирургический конгресс «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»». - Москва, 2008. - С. 59-60. (Соавт. В.М. Седов, С.Д. Тарбаев, А.С. Горелов, А.Б. Чухловин).

16. Оценка эффективности новых материалов и методов лечения послеоперационных вентральных грыж. - III Международный хирургический конгресс «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»». - Москва, 2008. - С. 67-68. (Соавт. В.М. Седов, А.С. Горелов).

17. Неспецифическая дисплазия соединительной ткани как фактор развития послеоперационных вентральных грыж. - III Международный хирургический конгресс «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»». - Москва, 2008. - С. 62. (Соавт. В.М. Седов, С.Д. Тарбаев, А.С. Горелов, А.Б. Чухловин).

18. Пути улучшения эндопротезов для герниопластики послеоперационных вентральных грыж. // Материалы 1 Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии».- Москва, 2008. - С.21. (Соавт.С.Д. Тарбаев, А.С. Горелов)

19. Нерешенные вопросы протезирования передней брюшной стенки. (часть 2) - Вестник хирургии им. И.И.Грекова, том 166, №6, - С. 93-96.

Размещено на Allbest.ru