Научное обоснование совершенствования медицинской помощи пациентам с сердечнососудистыми заболеваниями

Обобщив данные международных и отечественных исследований, результаты собственного исследования предложена модель взаимодействия программ профилактики и организации помощи пациентам с сердечнососудистыми заболеваниями (схемы2,3). В рамках модели предложены следующие мероприятия.

I. Мероприятия, связанные с повышением уровня знаний врачей, среднего медицинского персонала, родственников пациентов, социальных работников и психологов. В перечень мероприятий этой группы целесообразно включить:

Учебные циклы и семинары для врачей первичного звена.

Социальные телевизионные программы, интернет-сайты на которых в доступной для пациента форме была представлена информация о характере болезни, факторах способствующих прогрессированию и замедлению болезни, информация о клиниках, где можно получить определенные виды лечения с одновременным методологически корректным сравнением результатов лечения.

Медицинские издания, содержащие адаптированную для неспециалистов доказательную информацию о результатах используемых видов лечения.

II. Организационные мероприятия в рамках системы здравоохранения. Эти мероприятия должны быть направлены на

создание системы оценки потребности, удовлетворенности и доступности медицинской помощи при сердечнососудистых заболеваниях на всех этапах ее оказания; проведение клинико-эпидемиологических исследований в репрезентативных целевых выборках по оценке потребности, удовлетворенности и доступности медицинской помощи при сердечнососудистых заболеваниях на всех этапах ее оказания;

создание алгоритмов взаимодействия медицинского персонала на разных уровнях оказания медицинской помощи пациентам;

разработка, регулярное обновление, издание и бесплатное распространение среди врачей первичного звена методических рекомендаций по отбора больных на хирургические и эндоваскулярные методы лечения ССЗ; научно-методическое обоснование необходимого ресурсного обеспечения медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь при сердечнососудистых заболеваниях и последующее оптимальное ресурсное обеспечение каждого этапа оказания медицинской помощи;

поиск и обобщение методологически корректных исследований по оценке диагностических и лечебных методов, профилактических программ; включение наиболее эффективных из них в программу государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью;

разработку квалификационных требований к врачам различных специальностей, оказывающим медицинскую помощь при сердечнососудистых заболеваниях и создание системы мониторинга ресурсного обеспечения медицинских учреждений;

создание критериев оценки, системы контроля и непрерывного повышения качества медицинской помощи.

III. В рамках межсекторального взаимодействия на государственном и региональном уровне целесообразно формировать программы для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями:

Пациенты с хронической сочетанной патологией, основным источником дохода которых являются социальные пособия, составляющие около 70% от всех пациентов с БСК нуждаются не только в медицинской, но и социальной помощи. Медико-социальные программы должны включать мероприятия вторичной и третичной профилактики: контроль за течением основного заболевания, своевременное выявление осложнений и сопутствующих болезней, адекватное медицинское лечение, психологическую и социальную поддержку.

Пациенты с прогностически благоприятным течением сердечнососудистых болезней, начальными стадиями и компенсированным течением нуждаются в медико-психологических программах помощи, направленных на повышение мотивации к здоровому образу жизни, выполнении врачебных рекомендаций, обучению методам психологической разгрузки и адаптации возможностей организма к условиям труда и жизни.

Лица, имеющие высокий риск развития сердечнососудистых заболеваний (вредные привычки, генетические факторы и т.д.) должны быть включены в широкомасштабные программы первичной профилактики.

Таким образом, полученные в исследовании результаты являются фактическим материалом, позволяющим определить приоритетные направления совершенствования лечебно - профилактических мероприятий среди различных групп населения с целью наиболее эффективного решения задач по улучшению состояния их здоровья.

Выводы

На фоне стагнации показателей общей и первичной заболеваемости на уровне поликлинического звена отмечен рост числа врачебных посещений (например, к врачам кардиологам - возросло в 1,8 раза), инструментальных и лабораторных исследований (абсолютное, на 1 посещение и на 1 случай болезни); частично изменилась структура заболеваемости; возросла укомплектованность ставок врачебного и среднего медицинского персонала физическими лицами; сохраняется «органная» модель оказания медицинской помощи.

Новые технологии диагностики и лечения сердечнососудистых заболеваний, используемые в современной клинической практике не учтены действующими стандартами оказания медицинской помощи больным с данной патологией, что не позволяет повысить качество деятельности лечебно-профилактических учреждений, реализующих оказание высококвалифицированной помощи указанной группе пациентов (услуги, предоставляемые больным с ССЗ только на 18,1% соответствуют утвержденному стандарту).

Основными причинами обращения за медицинской помощью пациентов с БСК являются обострение заболевания и необходимость выписки рецепта без ухудшения течения болезни (74,8%). Основным источником дохода больных с БСК являются социальные пособия (пенсия, пособие по инвалидности, безработице - в классе БСК 69,3%; в нозологической группе ИБС 70,1%, ВПС 65,4%, ППС - 82,6%). Высокий удельный вес таких пациентов свидетельствует о том, что бюджетные источники финансирования и в дальнейшем будут играть самую существенную роль в оплате высокотехнологичной медицинской помощи.

Абсолютные значения общего числа зарегистрированных случаев БСК превышают абсолютные числа впервые выявленных случаев в 15,8 (2004г) и в 17,2 раза (2007г), что обусловлено преобладанием в структуре БСК хронических форм заболеваний. Структура общей и связанной с нетрудоспособностью заболеваемости, инвалидности почти на 90% обусловлена болезнями из 3-х нозологических групп (болезни, связанные с повышением АД, ЦВБ и ИБС). Доля этих же групп в структуре впервые выявленной заболеваемости составляла 58,5% в 2004г и 65,1% в 2007 г.

В исследовании выявлено, что только у 22,8% пациентов зарегистрирована одна нозологическая форма БСК. Наиболее частые сочетания - ИБС и АГ (у 35,3% пациентов); ИБС, АГ и ЦВБ (23,3%). Кроме того, сочетания диагнозов из одной нозологической группы выявлены у 40,3% пациентов.

Наиболее частыми сопутствующими БСК заболеваниями являются сахарный диабет (19,1%) и хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) (10,4%). Частота сопутствующей патологии взаимосвязана с основным диагнозом и возрастом пациентов. Достоверно чаще среди нуждающихся в АКШ (ТЛБА) и операциях на периферических артериях зарегистрированы: сахарный диабет - 30% и 64% соответственно; цереброваскулярная патология 36% и 53,1%; ХОБЛ - 16% и 45,2%.

Необходимость верификации диагноза с помощью инструментальных методов составила от 8% до 26% (в зависимости от предполагаемого диагноза и используемого диагностического метода). В остальных случаях основным показанием для диагностических исследований являлся «контроль за состоянием пациента».

,Несмотря на более высокую стоимость КГФ и инвазивность, врачи первичного звена считают, что потребность в коронарографии выше (41,4%; 95% ДИ 40,1- 42,5), чем потребность в таких неинвазивных методах диагностики ИБС, как велоэргометрия (30,1%; 95% ДИ 28,9-34,2) и стресс-эхокг (26,4%; 95%ДИ 25,3-27,5).

Наличие у пациентов ИБС рефрактерной к медикаментозной терапии стенокардии (14%), фракции выброса <40% (12,9%), стабильная стенокардия и постинфарктный кардиосклероз (21,6%), положительный тест с физической нагрузкой (15,3%) уже на этапе амбулаторной помощи позволяет регистрировать потребность в стационарном обследовании для решения вопроса о хирургических (эндоваскулярных) методах лечения.

Потребность в отдельных видах хирургических и эндоваскулярных вмешательствах составила 24,4 на 100 пациентов. В одной операции нуждались 87,2%, в то же время почти 13% нуждались в более чем одной операции. Потребность в операциях достоверно зависит от основного диагноза, возраста и пола пациентов (p<0.01).

Среди пациентов, нуждающихся в определенном хирургическом или эндоваскулярном лечении сердечнососудистого заболевания, тот же самый вид операции отмечен в анамнезе от 8,7% до 15,4% (в зависимости от вида первичного вмешательства). Необходимость повторного (аналогичного) вмешательства связана с прогрессированием болезни. Необходимость в операциях другого вида связана с развитием сопутствующей патологии или осложнений основного заболевания.

Практически все пациенты, страдающие ИБС (96,4%), ВПС(98,7%) и ППС (99,3%) нуждаются в постоянном приеме лекарственных препаратов (в том числе после хирургического лечения). Частота применения разных групп препаратов зависит от нозологической группы. Врачи первичного звена редко назначают статины (5,5%), этой же группы препаратов нет в стандартах медицинской помощи амбулаторно-поликлинического этапа ведения больных стенокардией и инфарктом миокарда.

Утвержденные МЗиСР РФ стандарты оказания медицинской помощи частично соответствуют рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов и реальной клинической практике, не содержат критериев качества и эффективности оказания медицинской помощи. Различия в наименовании услуг и отсутствие методики сопоставления стандартов, реальной клинической практики не позволяет вносить своевременные коррективы в нормативные документы.

Практические рекомендации

Министерству здравоохранения и социального развития совместно с Всероссийским научным обществом кардиологов усовершенствовать методику разработки стандартов оказания помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями, исключив при этом несоответствие действующих стандартов оказания медицинской помощи рекомендациям профессиональных врачебных сообществ.

Департаментам здравоохранения субъектов федерации целесообразно использовать предложенную двухэтапную методику для корректной оценки потребности в отдельных дорогостоящих видах помощи. На первом этапе - разработка формализованных критериев показаний к диагностическим и лечебным методам, на втором этапе - проведение исследований в репрезентативных выборках (населения, пациентов с определенным типом патологии) по оценке потребности в методах диагностики и лечения на основе разработанных критериев.

НИИ и клиническим кафедрам ВУЗов для изучения клинических особенностей течения болезни в целевых группах пациентов целесообразно проводить исследования с использованием принципов клинической эпидемиологии.

Кафедрам общественного здоровья и здравоохранения вузов РФ в процессе подготовки специалистов в области «организация здравоохранения и общественное здоровье» рекомендуется преподавать методику клинико-эпидемиологических подходов к изучению распространенности болезней и факторов риска их развития, оценки потребности в медицинской помощи.

Кафедрам терапии, кардиологии, специалистам регионов РФ, участвующим в разработке стандартов медицинской помощи учитывать полученные в исследовании результаты при создании клинических рекомендаций по ведению больных с сердечнососудистой патологией для повышения эффективности оказания медицинской помощи.

С целью оптимизации помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями и факторами риска их развития целесообразно организация на федеральном и региональном уровнях трех групп мероприятий, направленных на:

непрерывное совершенствование уровня знаний врачей, среднего медицинского персонала, родственников пациентов, социальных работников и психологов;

оптимизацию этапности и преемственности в организации медицинской помощи в рамках системы здравоохранения;

межсекторальное и межведомственное взаимодействие направленное на улучшение первичной, вторичной и третичной профилактики и широкомасштабной пропаганды здорового образа жизни.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Фуфаев Е.Н., Афанасьева Е.Ю. Роль информационных систем в сопоставлении стандартов с реальной клинической практикой (на примере «Стандарта медицинской помощи больным со стабильной стенокардией»).// Здравоохранение. 2007, № 11, стр. 23-30.

2. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Болотова Е.В., Фуфаев Е.Н. Роль клинико-эпидемиологических исследований в оценке потребности в кардиохирургических методах лечения.// Бюллетель НЦССХ. 2007, № 5, стр. 74-80.

3. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Болотова Е.В., Фуфаев Е.Н. Клинико-социальная характеристика взрослых пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями и потребность в отдельных видах лечебно-диагностической помощи (по данным исследования среди пациентов обратившихся в государственные медицинские учреждения).// Общественное здоровье и профилактика заболеваний. 2007, № 5, стр. 50-54.

4. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Фуфаев Е.Н., Афанасьева Е.Ю. Ишемическая болезнь сердца и факторы риска (сравнение показателей в странах Европы, США и России).// Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2008, № 4, стр. 6-11.

5. Фуфаев Е.Н., Ступаков И.Н., Самородская И.В. Динамика показателей заболеваемости и организации первичной медицинской помощи населению мегаполиса на современном этапе.// Здравоохранение РФ 2008, № 3, стр. 11-15.

6. Фуфаев Е.Н. Национальный проект «Здоровье» и обеспечение первичной медицинской помощью населения мегаполиса.// Менеджер здравоохранения. 2008, № 3, стр. 21-25.

7. Фуфаев Е.Н. Управление доступностью высокотехнологичной, дорогостоящей (кардиохирургической) помощи.// Здравоохранение - журнал для главных врачей и бухгалтеров. 2003, № 9, стр. 28-31.

8. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Болотова Е.В., Фуфаев Е.Н. Альтернативные методы оценки распространенности сердечнососудистых заболеваний и оценки потребности в медицинских технологиях.// Здравоохранение РФ 2008, № 2, cтр. 37-45.

9. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Болотова Е.В., Фуфаев Е.Н. Клинико-социальная характеристика пациентов нуждающихся в отдельных видах хирургического лечения при сердечнососудистых заболеваниях.//Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2008, № 1, стр. 6-9.

10. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Болотова Е.В., Фуфаев Е.Н. Мнение врачей первичного звена в оценке потребности хирургических методов лечения ишемической болезни сердца.// Кардиология и сердечнососудистая хирургия. 2008, № 1, стр. 9-13.

11. Ступаков И.Н., Фуфаев Е.Н. Что думают пациенты и врачи первичного звена о кардиохирургической службе в РФ?// Бюллетень НЦССХ. 2003 г., № 12, стр. 54-58.

12. Ступаков И.Н., Фуфаев Е.Н. Доступность кардиохирургической помощи в Российской Федерации.// Бюллетень НЦССХ.2004 г., № 1, стр. 37-42.

13. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Болотова Е.В., Фуфаев Е.Н. Оптимизация расчета потребности кардиохирургической помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями.// Здравоохранение РФ. 2008, № 4, стр 25-28.

14. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Фуфаев Е.Н., Афанасьева Е.Ю. Некоторые проблемы несоответствия реальной клинической практикой утвержденным стандартам, выявленные с помощью информационных систем.// Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2008, № 2, стр. 13-18.

15. Фуфаев Е.Н. К вопросу о методике клинико-социальных исследований по изучению потребности в кардиохирургической помощи.//Качественная клиническая практика. 2003 № 2, 34-43.

16. Фуфаев Е.Н Оценка качества медицинской помощи на основе стандартов медицинской помощи.// Здравоохранение РФ.2008, № 4, стр. 28-30.

17. Фуфаев Е.Н Организации первичной медицинской помощи населению мегаполиса на современном этапе. //Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2008, № 1, стр. 168.

18. Фуфаев Е.Н. Факторы, влияющие на доступность и результативность медицинской помощи при сердечнососудистых заболеваниях.// Здравоохранение РФ. 2008, № 4, стр 41-44.

19. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Болотова Е.В., Фуфаев Е.Н. Абдулкасумова С.К. Клинико-социологическая характеристика взрослых пациентов с ВПС по данным эпидемиологического исследования.// Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2008, № 5 стр 4-8.

20. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Болотова Е.В., Фуфаев Е.Н. Абдулкасумова С.К. Клиническая характеристика взрослых пациентов с врожденными пороками сердца по данным эпидемиологического исследования.// Бюллетель НЦССХ. 2008, № 3, стр. 211.

21. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Болотова Е.В., Фуфаев Е.Н. Абдулкасумова С.К.Социальная характеристика взрослых пациентов с врожденными пороками сердца по данным эпидемиологического исследования.// Бюллетель НЦССХ. 2008, № 3, стр. 210.

22. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В, Болотова Е.В, Фуфаев Е.Н. Клиническая характеристика больных сердечно - сосудистыми заболеваниями по результатам эпидемиологического исследования.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008г, №4, приложение 2, стр. 15.

23. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Болотова Е.В., Фуфаев Е.Н. Социальный портрет больных сердечно - сосудистыми заболеваниями по результатам клинико-эпидемиологического исследования.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008г, № 4, приложение 2, стр. 16.

24. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Болотова Е.В, Фуфаев Е.Н., Гагиева О.З. Приобретенные пороки сердца в практике врачей первичного звена: клинико-социальная характеристика.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2008, № 6, стр 4-8.

25. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В, Гагиева О.З., Болотова Е.В., Фуфаев Е.Н. Клинико-социальная характеристика пациентов с приобретенными пороками сердца по данным эпидемиологического исследования.// Бюллетель НЦССХ, 2008, № 3, стр. 28.

26. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В, Гагиева О.З. Болотова Е.В., Фуфаев Е.Н. Потребность в специализированной помощи пациентов с приобретенными пороками сердца по данным эпидемиологического исследования.// Бюллетель НЦССХ. 2008, № 3, стр. 32.

27. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Фуфаев Е.Н., Болотова Е.В. Сердечнососудистые заболевания в поликлинической практике врачей терапевтов и кардиологов.//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008, № 5, стр 4-10.

28. Самородская И.В., Фуфаев Е.Н., Болотова Е.В. Сердечнососудистые заболевания: статистика заболеваемости и результаты клинико-эпидемиологического исследования. стр. 37-53 в Атласе здоровья России. Под редакцией академика РАМН Бокерия Л.А. //М. изд-во НЦССХ им А.Н. Бакулева. 2008 г.

29. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Фуфаев Е.Н. и др. Организация отбора больных на высокотехнологичные методы лечения по профилю «сердечнососудистая хирургия». Методические рекомендации (утверждены МЗСР РФ № 1619-ВС от 6.03.2008).//М. изд-во НЦССХ им А.Н. Бакулева 2008 г. 77 стр.

Размещено на Allbest.ru