Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению хромаффинных опухолей

Больным хромаффиномой с пароксизмальной формой АГ для устранения признаков сердечно-легочной недостаточности и нормализации сердечного ритма, артериального давления достаточно применения б-адреноблокаторов (кардура 3-5 мг/сут), нередко в сочетании с -адреноблокаторами в течение 2 недель предоперационной подготовки. Показатели ударного и сердечного индексов (УИ, СИ), коэффициента резерва (КР), отражающие выраженность сердечной недостаточности, стабилизировались за это время практически до нормальных показателей. Наряду с этим восстановление показателей напряженности дыхания (ПНД) и гемодинамической обеспеченности тканей (ПГО) с понижением коэффициента дыхательных изменений (КДИ) свидетельствовали об устранении дыхательной недостаточности.

Отсутствие у больных с «немой» хромаффиномой признаков сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, нормальные показатели АД и сердечного ритма не требовали проведения кардиотропной терапии. Этим больным перед операцией в течение 5-7 дней проведена упреждающая специфическая терапия -адреноблокаторами (кардура 2-3 мг/сут) при выявлении скрытой катехоламиновой активности (накопление МИБГ-¹²³I в опухоли, умеренное повышение метанефрина, норметанефрина в плазме и моче). При отсутствии последней больные с «немой» хромаффиномой не нуждались в специфической предоперационной подготовке.

Полученные данные позволили уточнить, что проведение медикаментозной предоперационной подготовки показано всем больным с артериальной гипертензией или повышением катехоламинов в моче, а также пациентам с «немой» хромаффиномой, у которых имеются скрытые признаки катехоламиновой активности. В целом схему предоперационной подготовки и дозы препаратов выбирали индивидуально, с учетом тяжести основного и сопутствующих заболеваний пациента. Прием б-адреноблокаторов явился обязательным у 98% больных, -адреноблокаторов - у 68% и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и/или блокаторов кальциевых каналов - у 34%. Проводимая терапия дополнялась назначением транквилизаторов.

При устранении водно-электролитных нарушений особое внимание обращалось на нормализацию калиевого обмена. У эмоционально лабильных пациентов для создания психического покоя и нормализации сна использовали транквилизаторы и снотворные препараты.

На сегодняшний день своевременное применение специфических инъекционных медикаментозных средств (прежде всего б-адреноблокаторов, нитропрепаратов) позволяет купировать состояние «неуправляемой» гемодинамики и провести плановую операцию в «холодном» периоде. Случаи неэффективного медикаментозного лечения затянувшегося гиперкатехоламинового криза в течение 3-4 часов опасны развитием «неуправляемой» гемодинамики и требуют неотложного оперативного вмешательства (удаление хромаффиномы).

Развитие острого отека легких у больных во время удаления опухоли и в послеоперационный период прогнозировали до операции при установлении сердечного индекса менее 2,8 л/ (мин/м²) и коэффициента резерва менее 0,8 усл.ед., особенно у лиц с хромаффиномой с нормальным дооперационным АД (p<0,05), а также планировали предоперационную подготовку, что обеспечило снижение частоты этого осложнения в 4 раза.

Успех хирургического вмешательства при удалении хромаффинной опухоли во многом зависел как от качества проведенной предоперационной подготовки, так и от адекватного анестезиологического обеспечения. При прогнозировании сложного течения анестезии применялся инвазивный мониторинговый контроль показателей центральной гемодинамики в режиме реального времени (через датчик, установленный в лучевой артерии с регистрацией данных на мониторе «Simens SC 7000» или при помощи аппарата «Piccoplus») с оценкой преднагрузки, сократительной способности миокарда, развития отека легких, гиповолемии. Такой подход позволил своевременно контролировать колебания центральной гемодинамики и изменения в системе дыхания на этапах удаления множественных вненадпочечниковых параганглиом и заблаговременно коррегировать возникающие нарушения.

Оперативное вмешательство, как открытое, так и закрытое (эндовидеохирургическое), явилось единственным способом лечения больных хромаффиномой. Особое значение при удалении хромаффином наряду с адекватной анестезией придавали выбору рационального оперативного доступа, обеспечивающего: 1) быстрый доступ к центральной вене надпочечника; 2) полное удаление хромаффиномы с оставшейся частью надпочечника без повреждения капсулы опухоли.

Анализ частоты и характера развившихся осложнений у пациентов при применении традиционных доступов показал, что среди опасных осложнений преобладало кровотечение в зоне операции (объем кровопотери не более 650±154 мл). Чаще всего, у 15 (9,9%) из 151 оперированных больных, оно возникало при удалении хромаффиномы надпочечников, размеры которых превышали 5 см. Средний размер опухоли надпочечника, затрудняющий ее удаление из-за развития кровотечения, составил 8,22,6 см. Преимущественно кровотечения отмечались при поясничном (у 5 из 40 больных) и абдоминальном (у 5 из 17 пациентов) доступах вследствие повреждения надпочечниковых артериальных сосудов, почечных сосудов, селезенки и ветвей селезеночной вены. Это было обусловлено неудовлетворительными параметрами этих доступов: глубоким расположением надпочечника, острым углом наклона оси операционного действия, ограничивающим визуализацию области операции. Применение в клинике с 1981 года торакофренотомии в X межреберье улучшило возможности выполнения операции при хромаффиномах надпочечника и способствовало снижению повреждения сосудистых структур и развитию кровотечений, которые отмечались лишь у 4 из 71 больных (объем кровопотери не превышал 150±85 мл).

В послеоперационном периоде осложнения после открытых оперативных вмешательств отмечались чаще всего в виде инфекционно-гнойного процесса в области раны у 10 (6,6%) больных, преимущественно после люмботомии (у 6 из 40 больных). После эндовидеохирургических операций нагноение раны отмечено в 0,7% случаев. Легочные осложнения у 14 (9,3%) пациентов преобладали после торакофренотомии, однако они быстро разрешались на фоне консервативного лечения.

Оценивая динамику послеоперационных осложнений, нами установлено, что инфекционно-гнойные и легочные осложнения - 5,9 и 8,6% случаев соответственно - чаще всего отмечались при использовании травматичных люмботомических доступов.

Острая надпочечниковая недостаточность отмечалась в 7,3% случаях и купировалась согласно разработанной нами схеме заместительной глюкокортикоидной терапии.

Общая летальность у больных с хромаффиномой составила 5,3% (8 больных). За последние 10 лет летальный исход развился лишь в 1 (0,7%) случае при удалении «немой» хромаффиномы в связи с развившейся острой левожелудочковой недостаточностью и отеком легких.

Установлено, что при синхронной двусторонней локализации хромаффином в надпочечниках целесообразна тотальная двусторонняя адреналэктомия с последующей заместительной гормональной терапией. При асинхронном развитии хромаффином сначала в одном, а затем в другом надпочечниках показана адреналэктомия с соответствующей стороны (выбор доступа определялся индивидуально как при односторонней опухоли).

Критический анализ результатов оперативных вмешательств, проведенные проспективные исследования по обоснованию объема, длительности и эффективности предоперационной подготовки больных с хромаффиномой с учетом характера АГ и ее осложнений позволили нам статистически достоверно (p<0,05) уменьшить число развития нарушений центральной гемодинамики и дыхательных расстройств как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Во многом этому способствовало использование у больных хромаффиномой наряду с открытыми операциями эндовидеохирургических вмешательств, которые применены в 52,8% случаев.

Проведенные специальные топографо-анатомические исследования позволили выделить ряд критериев, обеспечивающих дифференцированный подход к выбору открытого и эндовидеохирургического доступа у конкретного больного с хромаффинной опухолью. Разработанная и апробированная математическая формула, учитывающая установленные критерии, позволила значительно снизить (в 6 раз) число осложнений оперативных вмешательств. Необходимость в конверсии при эндовидеохирургических вмешательствах возникла только в 3,6% случаев.

Анализ оперативных вмешательств позволил установить, что торакофренотомия в X межреберье предпочтительна по сравнению с другими традиционными (открытыми) доступами, так как обеспечивает лучшие условия подхода к центральной вене надпочечника, особенно при размере опухоли более 5 см в диаметре. Эндовидеохирургические технологии для оперативных вмешательств на надпочечниках позволили улучшить результаты адреналэктомии, однако данные доступы целесообразнее применять при размерах хромаффином (в том числе «немых») менее 5 см в диаметре, отсутствии признаков ее озлокачествления и выраженных гемодинамических нарушений. В случае развития сердечно-легочных осложнений при этих вмешательствах целесообразен своевременный переход к открытой операции.

При локализации хромаффинной опухоли в забрюшинном пространстве или брюшной полости, а также двусторонней локализации в надпочечниках целесообразна верхняя срединная лапаротомия. Установлено, что локализация вненадпочечниковых хромаффином в паравертебральной области не исключает возможности их удаления эндовидеохирургическим способом.

Проведенные исследования по изучению состояния центральной гемодинамики и функции внешнего дыхания у больных после удаления хромаффином свидетельствуют об эффективности предоперационной подготовки и адекватности анестезиологического обеспечения оперативного вмешательства. Стабилизация АД в ближайшем послеоперационном периоде на безопасном уровне достигалась как гиперволемической гемоделюцией, так и применением адреномиметиков. Как правило, если гипотензия была кратковременной, то обычно дозу адреномиметиков удавалось снизить достаточно быстро (в пределах нескольких часов). При достаточно резком снижении разовой производительности сердца, обусловленной относительно низким уровнем циркулирующих катехоламинов, даже при отсутствии клинически явных признаков недостаточности кровообращения, ЦВД было значительно повышено (до 25-30 см вод. ст.). В таких случаях продолжали инфузию дофамина (3-8 мкг/кгЧмин) и небольших доз нитроглицерина (30-50 мкг/мин) в течение от нескольких часов до одних-двух суток, избегая резких перепадов артериального давления и тахикардии. В последующем подключали глюкозо-калиево-инсулиновую смесь, сердечные гликозиды и другие препараты, улучшающие сократительную способность миокарда. Продолжали мониторинг гемодинамики и газообмена, осуществлявшийся в операционной, до полной стабилизации состояния больного.

При удалении обоих надпочечников по поводу хромаффином в связи с хронической надпочечниковой недостаточностью назначали постоянную заместительную гормональную терапию по принятой схеме. При переводе в палату ОРИТ до истечения первых суток после операции назначали еще 300мг солу-кортефа в виде непрерывной инфузии с помощью инфузомата; в течение 2 суток вводили еще 300 мг препарата; на 3-и сутки дозу парентерального солу-кортефа уменьшали до 200 мг, а на 4-е сутки до 100 мг. С 5-х суток после операции переходили на пероральный прием кортизона ацетата по 50 мг или кортефа по 15 мг 2 раза в сутки. Коррекция минералокортикоидной недостаточности проводили приемом кортинефа по 0,1 мг в сутки. В дальнейшем поддерживающую дозу лекарственных средств подбирали с учетом стабильности гемодинамики и гормональных показателей.

Отдаленные результаты оперативных вмешательств при хромаффинных новообразованиях. Эффективность хирургического лечения у больных в отдаленном послеоперационном периоде оценивали по регрессу АГ и нейровегетативных проявлений и исходу заболевания при злокачественных хромаффиномах. Применение современных гистологических и иммуногистохимических методик подтвердило у 145 (96%) из 151 оперированных больных доброкачественную хромаффиному и у 6 (4%) - злокачественную хромаффиному с метастазами в печень, кости, забрюшинные лимфоузлы.

Изучение отдаленных результатов лечения осуществлено 121 больному после удаления хромаффиномы (79,6% от всех обследованных) в сроки до 25 лет: от 1 до 5 лет после оперативного вмешательства имелись сведения об 96,7% больных, в сроки от 6 до 10 - 61,9%, в сроки от 11 до 15 - 53,7%, в сроки от 16 до 20 - 28,1% и более 21 года - 19,8%. Обследование больных проводилось в одних случаях стационарно, в других - амбулаторно, с оформлением формализованных анкет-опросников, позволяющих оценить объективные сведения о больном после удаления катехоламинсекретирующей опухоли. В различные сроки после операции умерло 19 человек. Вследствие прогрессирования злокачественного процесса в сроки от 1 до 29 месяцев умерло 6 больных: в 4 случаях феохромобластома надпочечника метастазировала в печень и в позвоночник, в 1 наблюдении злокачественная параганглиома органа Цукеркандля метастазировала в парааортальные лимфоузлы и диафрагму и еще в 1 - злокачественная хромаффинома мочевого пузыря рецидивировала с метастазированием в лопатку. Остальные 13 пациентов, регулярно наблюдавшиеся нами и лечившиеся периодически стационарно у терапевтов по поводу сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, умерли в отдаленном послеоперационном периоде от причин, не связанных с рецидивом или метастазированием хромаффиномы.

Проведенная с этих позиций оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных с доброкачественными хромаффинными опухолями позволила нам в целом отметить хорошие результаты. Установлено, что у всех больных после операции исчезли прежние гипертонические кризы, как правило, существенно снизилось артериальное давление начиная со 2-5-х суток после операции и не превышало 140 и 90 мм рт.ст. Отмечалась быстрая регрессия всех метаболических и гиперадренергических симптомов, нормализовался углеводный обмен, полностью восстановилась трудоспособность. Однако с увеличением времени, прошедшего после операции, у части пациентов имелось повышенное АД. Сроки появления АГ после устранения гиперкатехоламинемии были разными: в одних случаях повышенное АД отмечалось сразу после операции, а в других его рецидив возникал в ближайшие годы, составив в среднем 5,43,4 года.

Стойкая нормализация АД наступила у 64,3% больных, у остальных 35,7% выявлена АГ, которая сохранялась сразу после операции или рецидивировала в последующем. Сохранение или появление высокого АД в отдаленные сроки после операции выявлено у больных, имевших различный характер АГ до удаления хромаффиномы. Высокое АД в отдаленные сроки отмечено у 2/3 лиц, имевших до операции смешанную форму АГ, и у 1/3 пациентов -пароксизмальную. Оценка послеоперационной АГ позволила установить, что у 20% больных она носила постоянный характер и отмечалась у пациентов, которые до операции имели смешанную форму АГ. В 15,7% случаях послеоперационное повышение АД носило транзиторный характер и встречалось, как правило, у больных с дооперационной пароксизмальной АГ. Постоянная АГ протекала на цифрах 160-190/100-110 мм рт. ст. Транзиторная АГ появлялась чаще после психоэмоционального напряжения и физических нагрузок, иногда без видимых причин. Уровень АД у этих больных повышался до 160-180/90-110 мм рт. ст. Во всех случаях АГ протекала значительно благоприятнее, чем до операции, при этом АД хорошо коррегировалось обычными медикаментозными средствами (конкор, моноприл, энап, эгилок).

Выявлено, что сохранение или рецидивирование АГ отмечалось у пациентов, которые на момент оперативного вмешательства находились в зрелом возрасте. При этом возраст больных с постоянной послеоперационной АГ (20%) при удалении хромаффиномы был ближе к пожилому - 58,802,07 лет, в отличие от пациентов с транзиторной АГ (15,7%) - 44,753,89 лет. Следует отметить, что средний возраст больных на момент удаления хромаффиномы, у которых в послеоперационном периоде АД оставалось нормальным (при сроках наблюдения от 1 до 26 лет, в среднем 10,505,16), составил 34,753,27 лет. Следовательно, между группами получено статистически значимое различие по возрасту на момент операции (p<0,05), которое объясняет причины сохранения или рецидивирования АГ в отдаленном послеоперационном периоде. Полученные данные свидетельствуют, что развитие хромаффиномы у больных в возрасте после 44,753,89 лет отмечалось, как правило, на фоне гипертонической болезни или ее гормональная активность способствовала эссенциализации АГ. У пациентов с постоянной АГ после операции, длительность гипертонической болезни до манифестации хромаффиномы составила 13,603,27 лет (p<0,05).

Наряду с этим установлено, что для пациентов с пароксизмальной и смешанной формами АГ, у которых после удаления хромаффиномы АД полностью нормализовалось, гипертензионный анамнез от манифестации хромаффинной опухоли до ее удаления составил 5,373,30 лет.

Следовательно, причины сохранения или рецидивирования АГ после удаления хромаффинных опухолей не связаны с неадекватным объемом оперативных вмешательств или рецидивированием заболевания. Установлено, что причины АГ в отдаленном послеоперационном периоде в 35,7% случаев обусловлены длительностью повышенного АД до удаления хромаффиномы у пациентов зрелого возраста, эндокринно-обменными и сердечно-сосудистыми нарушениями, которые приводили к эссенциализации АГ. Преобладание прессорных гормонов над депрессорными приводило к ремоделированию сердечно-сосудистой системы. Это способствовало развитию диастолической дисфункции левого желудочка, обусловленной нарушением релаксации миокарда и возрастанием роли систолы предсердий в его наполнении.

Анализ результатов проведенных исследований позволил выделить ряд значимых клинико-лабораторных и инструментальных признаков, определяемых до операции с учетом морфологического строения опухоли, обеспечивающих прогноз сохранения или рецидивирования АГ в отдаленный послеоперационный период. К ним отнесли: возраст больных хромаффиномой на момент операции старше 44,753,89 лет; длительность гипертензионного анамнеза до удаления хромаффинной опухоли более 5,373,30 лет; повышенные уровни альдостерона плазмы и активности ренина; светлоклеточное строение хромаффиномы; повышение среднесуточного диастолического АД более 89,283,82 мм рт.ст.

Выявление у больного всех отягчающих критериев риска позволяло прогнозировать развитие АГ в послеоперационном периоде с точностью до 95% (p<0,05). Предположение стойкой АГ вследствие исходной гипертонической болезни до развития хромаффиномы или необратимой эссенциализации АГ на фоне гиперкатехоламинемии после удаления опухоли (с учетом определенных патогенетических факторов ее формирования) позволяло рекомендовать больным постоянную комбинированную терапию гипотензивными препаратами, ведущими из которых являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Прогнозирование обратимой эссенциализации АГ в послеоперационный период, диктовало необходимость профилактической терапии только ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и антогонистами ангиотензиновых рецепторов II типа в течение 1-2 лет с целью блокирования порочного круга формирования повышенного АД на уровне юкстагломерулярного аппарата почек и ангиотензиновых рецепторов.

Оценка качества жизни у больных, оперированных в клинике по поводу хромаффиномы, за последние 8 лет осуществлена при помощи анкеты-опросника SF-36. Анкетирование проводилось до операции и в отдаленный послеоперационный период: через 1, 3, 5 и 8 лет. Изучение полученных результатов позволило установить, что до оперативного лечения у больных с хромаффинными опухолями отмечалось выраженное снижение качества жизни. При оценке по шкалам установлено, что пациенты оценивали свое общее состояние здоровья крайне плохим - 26,255,05 балла. При этом преобладание физических (0 баллов) и эмоциональных (17,09,33 балла) нарушений (обратная связь: чем меньше показатель, тем больше проблем со здоровьем), по мнению больных, в значительной степени ограничивало их повседневную жизнедеятельность из-за плохого здоровья. Интенсивная боль у больных - 35,7514,8 балла (обратная связь: чем выше показатель, тем меньше болевые ощущения) - и низкая жизнеспособность - 33,756,28 балла (прямая связь: чем выше показатель, тем выше жизненный тонус) - способствовали развитию у пациентов с хромаффиномой до операции депрессии и невротических состояний, так как их психическое здоровье оценивалось пониженным - 43,04,29 балла. После удаления хромаффинной опухоли в отдаленный послеоперационный период отмечалось значимое повышение всех параметров качества жизни (p<0,05). Вместе с тем нами установлено, что такой параметр качества жизни, как социальное функционирование - уровень взаимоотношений пациента со своими друзьями, родственниками, коллегами по работе, не изменился, остался на уровне 50 баллов (p>0,05). Примечательно, что и в контрольной группе этот показатель составил 48,671,13 балла. Очевидно, что социальное функционирование у российских граждан меньше, чем у европейских, а применительно к больным с хромаффиномой этот показатель вообще не влияет на качество жизни.

Повышение качества жизни больных после удаления хромаффинной опухоли наряду с оценкой отдаленных результатов лечения на основе объективных сведений о больном подтверждает эффективность применяемого нами программного подхода в диагностике и хирургическом лечении хромаффинных новообразований.

Таким образом, проведенные исследования позволили разработать и обосновать концепцию комплексного использования современных методов исследования, оценить их информативность при хромаффинных опухолях и разработать рациональный алгоритм обследования больных применительно к современным технологиям в хирургии. Полученные данные были использованы для обоснования показаний к предоперационной подготовке и хирургическому лечению больных этой группы, определению варианта оперативного вмешательства, разработке и внедрению в практику новых технологий оперирования при хромаффиномах, прогнозированию исхода заболевания. В целом это способствовало решению проблемы лечения больных с доброкачественными и злокачественными хромаффинными опухолями надпочечниковой и вненадпочечниковой локализации.

Выводы

1. Проявление хромаффинных опухолей в 90,1% случаев позволяет заподозрить их по характерному клиническому течению артериальной гипертензии в виде пароксизмальной - 53,3% и смешанной - 36,8% форм в сочетании с нейровегетативными нарушениями и сердечно-сосудистыми осложнениями в анамнезе. Несмотря на отсутствие специфических симптомов у 9,9% больных хромаффиномой, скрытое течение заболевания не исключает риска развития осложнений на этапах обследования и лечения.

2. Лабораторная диагностика хромаффином должна основываться на скрининге повышенной экскреции с мочой катехоламинов, выявляемых при обследовании больных с пароксизмальной и смешанной формами артериальной гипертензии с чувствительностью 78 и 82,1% соответственно. Отсутствие повышения уровня катехоламинов мочи при характерных проявлениях хромаффинной опухоли или скрытом ее течении без артериальной гипертензии требует исследования в крови концентрации метанефрина и норметанефрина, демонстрирующих гормональную активность опухоли с чувствительностью 100 и 95,8% соответственно.

3. Оценка возможностей современных лучевых исследований в диагностике хромаффинных опухолей показала, что чувствительность УЗИ составляет 87,1 %, КТ - 96,6%, МРТ - 100%, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с МИБГ-¹²³I - 96,1%, ПЭТ/СКТ - 100%. Обязательными методами диагностики хромаффином являются УЗИ и КТ, комплексное выполнение которых повышает их чувствительность до 97,8%, сопоставимую с таковой при МРТ. Определение плотности опухоли 38,78±3,46 ед. Hu и ее повышения до 50,62±2,50 ед. Hu при использовании контрастных средств свидетельствует о 100% специфичности КТ в выявлении хромаффином.

4. Сцинтиграфия с МИБГ-¹²³I в виде однофотонной эмиссионной компьютерной томографии является важной частью диагностического алгоритма, не уступает ПЭТ/СКТ с 18-фтордезоксиглюкозой в обследовании больных с хромаффинными опухолями и несет ценную диагностическую информацию, не достижимую другими методами исследования. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с МИБГ-¹²³I обладает 100% специфичностью при диагностике вненадпочечниковой локализации и метастазов злокачественного процесса, а также позволяет определить «немую» хромаффиному со скрытой функциональной активностью, что важно в планировании не только предоперационной подготовки, но и анестезиологического пособия во время операции.

5. Трудности выявления неинвазивными методами вненадпочечниковой хромаффиномы, необходимость исключения реноваскулярной причины артериальной гипертензии и прорастания опухоли в окружающие органы и магистральные сосуды допускают выполнение брюшной аортографии, почечной и надпочечниковой артериографии. Больные с хромаффиномой правого надпочечника, обусловливающей компрессию нижней полой вены, нуждаются в нижней каваграфии для исключения ее прорастания и наличия в ней опухолевых тромбов. Раздельный забор проб крови из зон «интереса» на катехоламины при селективной венографии позволяет выявить или исключить вненадпочечниковую и «немую» хромаффинную опухоль.

6. Пункционная трепан-биопсия под ультразвуковым навигационным контролем и гистологическим исследованием забранного материала является информативным методом морфологической верификации «немой» хромаффиномы и злокачественной опухоли (более 5 см в диаметре) до операции для принятия тактических решений при лечении больных и прогноза заболевания.

7. Осложненное течение хромаффином с развитием разной степени выраженности хронической сердечной недостаточности у 88,9% больных (по NYHA), среди которых в 66,4% случаев установлен анестезиологический риск IV балла (по ASA), диктует проведение патогенетически обоснованной предоперационной медикаментозной подготовки. Больные хромаффиномой, проявляющейся артериальной гипертензией или повышением уровня катехоламинов в моче, а также лица с «немой» хромаффиномой, имеющей скрытую функциональную активность, нуждаются в гипотензивной терапии до нормализации артериального давления, компенсации нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем со снижением анестезиологического риска до III баллов, устранении метаболических нарушений. Пациенты с функционально-неактивной «немой» хромаффиномой не требуют специальной предоперационной подготовки.

8. Операция при надпочечниковой локализации хромаффиномы сводится к удалению опухоли вместе с оставшейся частью надпочечника. Органосохраняющие вмешательства, в том числе и при двусторонней локализации процесса в надпочечниках, недопустимы из-за опасности рецидива. Лапаротомия показана при вненадпочечниковой хромаффиноме забрюшинного пространства или брюшной полости, а также двусторонней локализации в надпочечниках. Торакофренотомия обоснована при размере опухоли более 5 см в диаметре, признаках ее злокачественного роста, а также выраженных гемодинамических нарушениях в анамнезе (острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, ангиоретинопатия и т.д.).

9. Модифицированные варианты эндовидеохирургических вмешательств на надпочечниках показаны при хромаффиномах диаметром менее 5 см, отсутствии признаков ее озлокачествления и выраженных гемодинамических нарушений. При локализации хромаффиномы в правом надпочечнике целесообразна лапароскопическая адреналэктомия, в левом - ретроперитонеоскопическая. Паравертебральное расположение вненадпочечниковой хромаффиномы не исключает возможности ее удаления эндовидеохирургическим способом.

10. Морфологическое заключение о злокачественности хромаффином должно основываться на оценке гистологических признаков малигнизации

опухолей с учетом балльной шкалы PASS и исследования иммуногисто-химических маркеров, обеспечивающих адекватный подход к диагностике и прогнозированию клинического течения заболевания. Иммуногистохимическое исследование с использованием моноклональных антител (Ki-67, белка S-100, тенасцина, CD34) должно выполняться у пациентов с хромаффиномами при 4 и более баллах малигнизации по шкале PASS, что позволило определить истинную злокачественность опухоли в 4% случаев вместо 25,2%. При трудностях дифференциальной диагностики определяющими иммуногистохимическими маркерами хромаффиномы от рака коры надпочечника является экспрессия клетками опухоли хромогранина А и синаптофизина.

11. Причины сохранения или эссенциализации артериальной гипертензии в 35,7% случаев после удаления хромаффином в отдаленном послеоперационном периоде не связаны с оперативным вмешательством, а обусловлены длительностью повышенного АД до манифестации опухолевого процесса у пациентов зрелого возраста, эндокринно-обменными и сердечно-сосудистыми нарушениями. Преобладание прессорных гормонов над депрессорными приводит к ремоделированию сердечно-сосудистой системы, обусловливает развитие диастолической дисфункции левого желудочка вследствие нарушения релаксации миокарда и возрастания роли систолы предсердий в его наполнении.

12. Рациональное использование разработанных диагностического и лечебного алгоритмов обеспечило достоверное снижение количества интраоперационных осложнений с 13,2 до 4,2%, послеоперационных - с 16,5 до 2,1% , летальности - с 4,6 до 0,7% (p<0,05) при высоком качестве жизни пациентов.

Практические рекомендации 1.Характерные пароксизмы артериальной гипертензии, сопровождающиеся нейровегетативными проявлениями (головной болью, сердцебиением, потливостью, слабостью, покраснением лица, повышением температуры тела, ознобом, полиурией, ухудшением зрения), трудно коррегируемые обычными гипотензивными препаратами, позволяют выделить больных в группу риска наличия хромаффинной опухоли. При эпизодах сочетанного развития некоторых нейровегетативных признаков (головной боли, слабости, сердцебиении, бледности кожного покрова, боли в животе или поясничной области, тремора, полиурии) без повышения артериального давления необходимо целенаправленное исключение хромаффиномы.

2. Больные группы риска нуждаются в скрининговом исследовании уровней адреналина и норадреналина в суточной моче или после гипертонического криза. Пациенты с характерными клиническими проявлениями хромаффиномы и без повышения катехоламинов мочи, а также с подозрением на хромаффинную опухоль без артериальной гипертензии (особенно «немую») в плане дифференциальной диагностики требуют определения в крови концентрации метанефрина и норметанефрина.

3. УЗИ является лишь скрининговой методикой в диагностике хромаффином надпочечников, которое должно обязательно дополняться КТ. Выявление опухоли с высокой плотностью 38,78±3,46 ед. Hu и ее повышения при использовании контрастных средств свидетельствует о хромаффиноме.

4. Выполнение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с МИБГ-¹²³I показано при подозрении на «немую» хромаффиному и определении ее функциональной активности, вненадпочечниковую локализацию опухоли или метастазов злокачественного процесса.

5. Проведение пункционной трепан-биопсии и ангиографических исследований оправдано при недостаточной информативности неинвазивных методов с обязательным условием проведения их под мониторированием гемодинамических показателей с участием анестезиолога, готового купировать гиперкатехоламиновый криз. Пункционная трепан-биопсия опухоли под ультразвуковым навигационным контролем целесообразна при подозрении на «немую» хромаффиному диаметром более 5 см без функциональной активности, а также для дифференциальной диагностики со злокачественными опухолями с целью дооперационной морфологической верификации диагноза, определения предоперационной подготовки и варианта оперативного вмешательства.

6. Брюшная аортография, почечная и надпочечниковая артериографии используются для топической диагностики вненадпочечниковой хромаффиномы, исключения реноваскулярной причины артериальной гипертензии и инвазии большой опухоли (более 10 см) в окружающие органы и магистральные сосуды. Нижняя каваграфия показана при больших хромаффиномах правого надпочечника, с признаками компрессии нижней полой вены, для исключения ее прорастания и наличия в ней опухолевых тромбов. Селективная венография позволяет осуществить раздельный забор проб крови из зон интереса на катехоламины с целью выявления вненадпочечниковых хромаффинных опухолей и диагностики «немых» опухолей надпочечников. Эмболизация артериальных сосудов, кровоснабжающих новообразование, допустима в комплексном лечении (химио- и радиотерапия) злокачественных нерезектабельных хромаффином.

7. Предоперационная медикаментозная подготовка осуществляется всем больным с артериальной гипертензией или повышением уровней катехоламинов в моче и пациентам с «немой» хромаффиномой, у которых имеются скрытые признаки катехоламиновой активности. Пациенты со смешанной формой артериальной гипертензии нуждаются в более длительной (не менее 6-8 недель) медикаментозной подготовке не только б- и -адреноблокаторами, но и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и/или блокаторами кальциевых каналов. Больным хромаффиномой с пароксизмальной формой артериальной гипертензии для нормализации сердечного ритма, артериального давления, устранения признаков сердечно-легочной недостаточности достаточно применение б-адреноблокаторов, нередко в сочетании с -адреноблокаторами, в течение 2 недель предоперационной подготовки. Больные с «немой» хромаффиномой, у которых получен ложноотрицательный результат сцинтиграфии, а также нет гемодинамических реакций при выполнении трепан-биопсии или ангиографии, при нормальных показателях катехоламинов мочи, а также метанефрина плазмы после этих исследований, расцениваются как функционально-неактивные и не нуждаются в специфической предоперационной подготовке.

8. Оптимальным открытым доступом для удаления хромаффиномы надпочечника является торакофренотомия в X межреберье, обеспечивающая лучшие условия подхода к центральной вене, особенно при размере опухоли более 5 см в диаметре, признаках ее злокачественного роста, а также выраженных гемодинамических нарушениях в анамнезе. Эндовидеохирургические вмешательства на надпочечниках показаны при размерах хромаффином менее 5 см в диаметре, отсутствии признаков ее озлокачествления и выраженных гемодинамических нарушений (в том числе осложнений артериальной гипертензии в анамнезе - острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, ангиоретинопатия) при условии проведения предоперационной подготовки б- и -адреноблокаторами. При локализации хромаффиномы в забрюшинном пространстве или брюшной полости, а также двусторонней локализации в надпочечниках целесообразна верхняя срединная лапаротомия.

9. При трудностях, возникающих во время операции в выявлении хромаффиномы левого надпочечника, располагающейся глубоко в воротах почки, и короткой центральной вены правого надпочечника, а также вненадпочечниковой локализации опухоли, оправдано применение интраоперационного ультразвукового исследования, особенно при эндовидеохирургических вмешательствах. При риске развития сердечно-легочных осложнений при этих операциях целесообразен ранний переход к открытому оперативному вмешательству.

10. Иммуногистохимические исследования показаны в случаях затруднения дифференциальной морфологической диагностики между хромаффиномой и раком коры надпочечника, а также выявления злокачественности процесса. Выявление экспрессии клетками опухоли хромогранина А, синаптофизина свидетельствует о хромаффинной природе опухоли. При оценке злокачественности хромаффином необходимо учитывать критерии шкалы PASS: при сумме баллов ниже 4 - опухоль доброкачественная; от 4 до 8 баллов - хромаффинома определяется как пограничная с биологическим потенциалом малигнизации (риск местного рецидива опухоли при ее неполном удалении); более 8 баллов - высокий потенциал малигнизации (прогнозируется метастазирование или местный рецидив в отдаленный послеоперационный период). Истинная злокачественность хромаффином у пациентов с опухолями, которые по шкале PASS имеют более 4 баллов малигнизации, определяется на основании иммуногистохимического исследования: определения индекса Ki-67, регистрирующего высокую долю пролиферирующих опухолевых клеток (более 4-6%); низкой плотности распределения сустентакулярных клеток, экспрессирующих протеин S-100; экспрессии тенасцина в опухолевых клетках; уменьшения равномерности и плотности распределения маркера эндотелия сосудов CD34 в опухоли.

11. При прогнозируемом риске метастазирования или рецидивирования опухоли показана адъювантная химиотерапия и лечение радиоактивным мета-йодбензилгуанидином, меченным ¹²³I, вызывающим деструкцию опухолевой хромаффинной ткани.

12. Прогнозирование сохранения или рецидивирования артериальной гипертензии после удаления хромаффиномы проводится на основании анализа установленных клинико-лабораторных и инструментальных критериев: возраст больных на момент операции старше 44,753,89 лет; длительность гипертензионного анамнеза до удаления хромаффиномы более 5,373,30 лет; повышенные уровни альдостерона и активности ренина крови, светлоклеточное строение хромаффиномы, повышение среднесуточного диастолического АД более 89,283,82 мм рт.ст. Интегральная оценка этих параметров обеспечивается благодаря разработанной математической модели.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Майстренко Н.А. Современные аспекты хирургии надпочечников / Н.А. Майстренко, А.Г. Вавилов, В.С. Довганюк, П.Н. Ромащенко // Хирургия. - 2000. - № 5. - С.21 - 26.

2. Вавилов А.Г. Хирургия надпочечников : рук. для врачей / А.Г. Вавилов, В.С. Довганюк, С.А. Калашников … П.Н. Ромащенко, С.В. Сомов. - М. : Медицина, 2000. - 215 с.

3. Майстренко Н.А. Эволюция хирургических подходов к больным с новообразованиями надпочечников / Н.А. Майстренко, В.С. Довганюк, Н.Ф. Фомин, П.Н. Ромащенко // Актуальные проблемы современной эндокринологии: материалы IV Всерос. конгр. эндокринологов. - СПб., 2001. - С. 503.

4. Фомин Н.Ф. О критериях объективной оценки качественных и количественных характеристик доступа при эндовидеохирургических вмешательствах / Н.Ф. Фомин, Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, В.С. Довганюк // Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии: материалы Всерос. науч. конф. - СПб., 2001. - С. 141 - 142.

5. Майстренко Н.А. Клинико-анатомическое обоснование доступов и техники эндовидеохирургической адреналэктомии / Н.А. Майстренко, Н.Ф. Фомин, П.Н. Ромащенко, В.С. Довганюк // Вестн. хирургии. - 2002. - Т.161, № 3. - С. 21 - 28.

6. Майстренко Н.А. «Гормонально-неактивные» опухоли надпочечников / Н.А. Майстренко, В.С. Довганюк, Н.Ф. Фомин, П.Н. Ромащенко. - СПб. : ЭЛБИ-СПб., 2001. - 171 с.

7. Довганюк В.С. Эндоскопическая адреналэктомия: дифференцированный подход при выборе доступа / В.С. Довганюк, Н.А. Майстренко, Ю.Н. Сухопара, А.Л. Андреев, П.Н. Ромащенко // Современные аспекты хирургической эндокринологии. - Смоленск, 2002. - С. 139 - 140.

8. Ромащенко П.Н. Стадийность морфологических изменений в надпочечниках у больных синдромом минералокортицизма / П.Н. Ромащенко, Н.А. Майстренко, С.А. Калашников, В.С. Довганюк // Современные аспекты хирургической эндокринологии. - Смоленск, 2002. - С. 347 - 348.

9. Сухопара Ю.Н. Первый опыт торакоскопической трансдиафрагмальной адреналэктомии / Ю.Н. Сухопара, Н.А. Майстренко, В.С. Довганюк, П.Н. Ромащенко // Современные аспекты хирургической эндокринологии. - Смоленск, 2002. - С. 392 - 393.

10. Вавилов А.Г. Универсальный метод диагностики и коррекции надпочечниковой недостаточности после адреналэктомии / А.Г. Вавилов, Н.А. Майстренко, В.С. Довганюк, П.Н. Ромащенко // Современные аспекты хирургической эндокринологии. - Смоленск, 2002. - С. 82 - 83.

11. Довганюк В.С. Совершенствование хирургических технологий в лечении больных с новообразованиями надпочечников / В.С. Довганюк, Н.А. Майстренко, Ю.Н. Сухопара, П.Н. Ромащенко // Материалы 20 съезда хирургов Украины. - Тернополь, 2002. - Т.2. - С.480 - 482.

12. [Майстренко Н.А.] Клиника, диагностика и общие принципы лечения новообразований надпочечников / [Н.А. Майстренко, В.С. Довганюк, П.Н. Ромащенко] // Щетинин В.В., Майстренко Н.А., Егиев В.Н. Новообразования надпочечников / В.В. Щетинин, Н.А. Майстренко, В.Н. Егиев. - М. : Медпрактика - М, 2002. - Гл. 5. - С. 64 - 139.

13. [Майстренко Н.А.] Обоснование и методические аспекты операций на надпочечниках / [Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, В.С. Довганюк] // Щетинин В.В., Майстренко Н.А., Егиев В.Н. Новообразования надпочечников / В.В. Щетинин, Н.А. Майстренко, В.Н. Егиев. - М. : Медпрактика - М, 2002. - Гл. 6. - С. 140 - 160.

14. Майстренко Н.А. Ангиографические методики в диагностике новообразований надпочечников / Н.А. Майстренко, В.К. Рыжков, П.Н. Ромащенко, … // Материалы Невского радиологического форума: из будущего в настоящее. - СПб, 2003. - С. 210 - 211.

15. Правосудов В.В. Дифференциальная лучевая диагностика опухолей надпочечников / В.В. Правосудов, В.М. Черемисин, И.Г. Пчелин, … П.Н. Ромащенко // Материалы Невского радиологического форума: из будущего в настоящее. - СПб, 2003. - С. 217 - 219.

16. Майстренко Н.А. Принципы реабилитации больных после адреналэктомии / Н.А. Майстренко, В.С. Давганюк, П.Н. Ромащенко // Всерос. науч.-практ. конф. “Клиническая эндокринология - достижения и перспективы”. - СПб., 2003. - С. 328 - 329.

17. Майстренко Н.А. Первый опыт адреналэктомии путем торакоскопической френотомии / Н.А. Майстренко, Ю.Н. Сухопара, В.С. Довганюк, П.Н. Ромащенко // Вестн. хирургии. - 2003. - Т.162, № 1. - С.122.

18. Довганюк В.С. Эндовидеохирургия надпочечников : рук. для врачей / В.С. Довганюк, Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, Ю.Н. Сухопара. - СПб. : ЭЛБИ-СПб., 2003. - 143 с.

19. Ромащенко П.Н. «Немые» феохромоцитомы / П.Н. Ромащенко, Н.А. Майстренко, О.В. Пащенко, В.С. Довганюк, С.М. Маркин // Вестн. хирургии. - 2004. - Т.163, № 3. - С. 22 - 27.

20. Майстренко Н.А. Методические аспекты операций на надпочечниках / Н.А. Майстренко, Ю.Н. Сухопара, П.Н. Ромащенко // Хирургическая эндокринология : рук. - СПб. : Питер, 2004. - С. 610 - 640.

21. Калашников С.А. Эмбриология, анатомия, топография и функциональная морфология надпочечников / С.А. Калашников, П.Н. Ромащенко // Хирургическая эндокринология : рук. - СПб. : Питер, 2004. - С. 465- 485.

22. Калинин А.П. Синдром минералокортицизма / А.П. Калинин, Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко // Хирургическая эндокринология : рук. - СПб. : Питер, 2004. - С. 492 - 532.

23. Майстренко Н.А. Ангиографические методики в диагностике заболеваний надпочечников / Н.А. Майстренко, В.К. Рыжков, П.Н. Ромащенко, В.С. Довганюк, А.С. Прядко, С.М. Маркин // Современные аспекты хирургической эндокринологии. - Ярославль, 2004. - С. 165 - 167.

24. Майстренко Н.А. Первый опыт одномоментного проведения спиральной компьютерной и позитронно-эмиссионной томографии в диагностике метастатического поражения надпочечников / Н.А. Майстренко, Г.Е. Труфанов, В.С. Довганюк, П.Н. Ромащенко, И.В. Бойков // Современные аспекты хирургической эндокринологии. - Ярославль, 2004. - С. 168 - 170.

25. Ромащенко П.Н. Диагностика и лечение больных «немой» феохромоцитомой / П.Н. Ромащенко, Н.А. Майстренко, В.С. Довганюк, А.С. Прядко, С.М. Маркин // Современные аспекты хирургической эндокринологии. - Ярославль, 2004. - С. 224 - 227.

26. Ромащенко П.Н. Прогнозирование эффективности хирургического лечения хромаффином / П.Н. Ромащенко, Н.А. Майстренко, В.С. Довганюк, С.М. Маркин // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2005. - № 1 (13), прилож. - С. 373.

27. Майстренко Н.А. Трудности и ошибки диагностики и лечения новообразований надпочечников / Н.А. Майстренко, В.С. Довганюк, П.Н. Ромащенко // Современные аспекты хирургической эндокринологии. - Рязань, 2005. - С. 219 - 223.

28. Ромащенко П.Н. Хромаффинома: достижения и упущения / П.Н. Ромащенко, Н.А. Майстренко, С.М. Маркин // Современные аспекты хирургической эндокринологии. - Рязань, 2005. - С. 295 - 299.

29. Майстренко Н.А. Диагностика и лечение хромаффином / Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, А.С. Прядко, Л.Ф. Веденеева, С.М. Маркин // Вестн. хирургии. - 2005. - Т.164, № 4. - С. 31 - 41.

30. Maystrenko N.A. Results of endovideosurgical interferences on adrenals / N.A. Maystrenko, P.N. Romashchenko, V.S. Dovganuk, S.M. Markin // Abstracts of IX international euroasian congress of surgery and gastroenterology. - Baku, 2006. - P. 234 - 234.

31. Maystrenko N.A. Tumors of adrenals: contemporary approaches in diagnostics and treatment / N.A. Maystrenko, V.S. Dovganuk, P.N. Romashchenko // Abstracts of IX international euroasian congress of surgery and gastroenterology. - Baku, 2006. - P. 235 - 235.

32. Ромащенко П.Н., Майстренко Н.А. Ближайшие результаты лечения больных с хирургическими заболеваниями надпочечников / П.Н. Ромащенко, Н.А. Майстренко // Стационарозамещающие технологии. Амбулатор. хирургия. - 2006. - № 2 (22). - С. 26 - 34.

33. Майстренко Н.А. Модель преподавания эндокринной хирургии / Н.А. Майстренко, В.С. Довганюк, П.Н. Ромащенко // Высокие медицинские технологии в эндокринологии: материалы V Всерос. конгр. эндокринологов. - М., 2006. - С. 749.

34. Майстренко Н.А. Тактические и технические аспекты эндовидеохирургии надпочечников с позиций отдаленных результатов / Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, В.С. Довганюк, С.М. Маркин // Высокие медицинские технологии в эндокринологии: материалы V Всерос. конгр. эндокринологов. - М., 2006. - С. 448.

35. Майстренко Н.А. Комплексный подход в диагностике и хирургическом лечении новообразований надпочечников / Н.А. Майстренко, В.С. Довганюк, П.Н. Ромащенко // Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии. - Киев, 2006. - С. 118 - 119.

36. Майстренко Н.А. Прогнозирование эффективности хирургического лечения хромаффином / Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, В.С. Довганюк, С.М. Маркин // Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии. - Киев, 2006. - С. 140 - 141.

37. Ромащенко П.Н. Современные алгоритмы диагностики и лечения больных хирургическими заболеваниями надпочечников / П.Н. Ромащенко // Хирургия (Баку). - 2006. - № 4 (8). - С. 36 - 48.

38. Полякова Г.А. Современные морфологические технологии в прогнозировании исхода заболевания после хирургического лечения больных злокачественными хромаффиномами / Г.А. Полякова, П.Н. Ромащенко, Л.Е. Гуревич // Стационарозамещающие технологии. Амбулатор. хирургия. - 2007. - № 2 (26). - С. 4 - 10.

39. Майстренко Н.А. Клинические проявления хромаффином / Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко // Майстренко Н.А. Хромаффинные опухоли / Н.А. Майстренко. - СПб. : Наука, 2007. - Гл. 4. - С. 82 - 109.

40. Ромащенко П.Н. Лабораторные и инструментальные методы исследовании в диагностике хромаффинных опухолей и оценке состояния больных / П.Н. Ромащенко, Н.А. Майстренко // Майстренко Н.А. Хромаффинные опухоли / Н.А. Майстренко. - СПб. : Наука, 2007. - Гл. 5. - С. 110 - 134.

41. Майстренко Н.А. Особенности хирургического лечения и непосредственные результаты оперативных вмешательств при хромаффинных опухолях / Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко // Майстренко Н.А. Хромаффинные опухоли / Н.А. Майстренко. - СПб. : Наука, 2007. - Гл. 6. - С. 135 - 192.

42. Ромащенко П.Н. Отдаленные результаты оперативных вмешательств при хромаффиномах / П.Н. Ромащенко, Н.А. Майстренко // Майстренко Н.А. Хромаффинные опухоли / Н.А. Майстренко. - СПб. : Наука, 2007. - Гл. 7. - С. 193 - 217.

43. Ромащенко П.Н. Хирургическое лечение надпочечниковой феохромоцитомы и вненадпочечниковых параганглиом / П.Н. Ромащенко, Н.А. Майстренко, А.В. Суховецкий, С.М. Маркин // Вестн. хирургии. - 2006. - Т.165, № 3. - С. 114 - 115.

44. Полякова Г.А. Морфологические маркеры злокачественности феохромоцитом: сравнительное изучение метастазирующих, неметастазирующих и рецидивирующих опухолей / Г.А. Полякова, П.Н. Ромащенко, С.А. Калашников // Клиническая морфология новообразований эндокринных желез: материалы II науч. конф. - М., 2007. - С. 137 - 141.

45. Ромащенко П.Н. Клинико-морфологические критерии злокачественности феохромоцитом / П.Н. Ромащенко, Г.А. Полякова, Л.Е. Гуревич // Современные аспекты хирургической эндокринологии. - Саранск, 2007. - С. 198 - 201.

46. Прядко А.С. Обоснование хирургических вмешательств при заболеваниях надпочечников / А.С. Прядко, П.Н. Ромащенко, Л.Ф. Веденеева // Актуальные проблемы реформирования здравоохранения на современном этапе. - СПб., 2006. - С. 136 - 140.

47. Майстренко Н.А. Оптимизация применения диагностических и лечебных технологий у больных с хромаффинными опухолями / Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, В.С. Довганюк, С.М. Маркин, М.В. Лысанюк // Медицинский академический журнал. - 2007. - Т.7, № 3, прилож. 10. - С. 114 - 115.

Размещено на Allbest.ru