Катамнез больных, перенесших ишемический инсульт: лечение и вторичная профилактика

В последующем, по мере продолжения лечебно-восстановительных мероприятий, на 18-й месяц наблюдения, у больных основной группы продолжался регистрироваться прирост индекса Бартель, что свидетельствовало о нарастании уровня независимости пациентов в быту (отличия по сравнению с исходным уровнем составили 34,4 %; p<0,01), указанная динамика сохранялась и в последующем - на 24-й месяц наблюдения, хотя темпы прироста оказались существенно ниже начальных (37,4 %; p<0,05).

Темпы прироста значений индекса Бартель в группе сравнения на 18-й и 24-й месяцы составили 16,3 % и 19,8 % по сравнению с исходным уровнем (отличия носили достоверный характер (p<0,05). При этом они оказались так же, как и в начале исследования, ниже, чем в основной группе причем, отличия при исследовании на 18-й и 24-й месяцы носили достоверный характер (p<0,05 для обоих сроков оценки результатов наблюдения).

Соответственно, в подгруппе с низкой эффективностью занятий результаты профилактического лечения оказались менее благоприятными, что заключалось в большем числе эпизодов острой церебральной и коронарной ишемии (ТИА, инсульты и инфаркты миокарда). Указанные факторы положительным образом коррелировали с низкой эффективность вторичной профилактики и имели положительную связь с более высокой частотой повторного инсульта и острой коронарной недостаточности (r=0,451; p<0,05).

В результате изучения кровотока по магистральным артериям головы у больных, перенесших ишемический инсульт, позволило установить, что частота стенозирующих поражений, а также исходные скорости кровотока в основной группе существенным образом не отличались от таковых в группе сравнения. В результате поведенного лечения отмечалась тенденция к увеличению кровотока по изучавшимся сосудам, однако, значимых отличий параметров кровотока по надблоковым и позвоночным по сравнению с исходным уровнем не было выявлено при исследовании на 12-й и 24-й месяцы исследования. Прирост составил 12,3+4,5% и 10,1+7,4, а также 13,9+6,2% и 9,6+5,1%, соответственно, для обоих показателей.

Имело место нарастание кровотока по внутренним сонным артериям, которое на 12-ый месяц составило 15,9 %, а на 24,2 % месяц - 19,0 % по сравнению с исходным уровнем (отличия носили достоверный характер, p<0,05). У больных группы сравнения обща тенденция имела аналогичный характер - кровотока по изучаемым магистральных артериям несколько увеличивался на 12-й, а затем - на 24-ый месяцы наблюдения, однако, выраженность положительной динамики оказалась намного меньшей, чем в основной группе, в связи с чем на 24-ый месяц отличия кровотока по внутренним сонным артериям между группами составляли 14,8% и имели достоверный характер (p<0,05).

В то же время, кровоток по остальным изучавшимся внутричерепным сосудам (задней мозговым, основной и интракраниальным сегментам позвоночных артерий) у больных основной группы существенным образом не отличались от таковых в группе сравнения. Также их значения при исследовании на 12-й и 24-й месяцы существенным образом не отличались от исходного уровня.

Асимметричное снижение систолической скорости кровотока, превышающее 30 %, у большинства больных с полушарной локализацией соответствовавшее локализации мозгового инсульта. Проведенная терапия не сопровождалась значимыми изменениями показателей кровотока по изучаемым сосудам на протяжении всего периода наблюдения. Также не было выявлено достоверных различий при сопоставлении с группой сравнения.

Изучение состояния показателей системы гемостаза на момент включения в исследование существенные отличия изучаемых показателей у больных основной группы и в группе сравнения отсутствовали (Табл. 6). В последующем, при исследовании на 12-й месяц у пациентов основной группы была зарегистрирована положительная динамика в виде снижения параметров вискозиметрии, характеризующих вязкость венозной (на 10,8 %) и артериальной (на 8,4 %) крови, плазмы крови (на 12,0 %), а также концентрации фибриногена в сыворотке крови (на 16 %) (все отличия носили достоверный характер по сравнению с исходным уровнем; p<0,05).

Таблица 6.

Состояние системы гемостаза на фоне лечения

ОГ - 3 группа (получали АСК+дипиридамол);

ГС - группа сравнения;

^* - отличия достоверны по сравнению с исходным уровнем (p<0,05).

На этом фоне отсутствовали достоверные изменения скорости агрегации тромбоцитов и размеров агрегатов. Значения АЧТВ также существенным образом не отличались от соответствующих показателей на момент включения в исследование.

Положительная динамика сохранялась и при исследовании на 24-й месяц от начала исследования, когда имело место достоверное, по сравнению с исходным уровнем (p<0,05), уменьшение показателей при скоростях сдвига, характеризующих вязкость венозной (на 16 %) и артериальной (на 12 %) крови, а также плазмы (на 14 %). При этом концентрация фибриногена в сыворотке крови снижалась на 16 % (p<0,05), К этому времени регистрировалось достоверное снижение агрегации тромбоцитов (на 15 % от исходного уровня; p<0,05) и снижение размеров их агрегатов (p<0,05). Значения АЧТВ, как и при предыдущем исследовании, существенным образом не отличались от исходного уровня.

Направленность изменений показателей системы гемостаза в группе сравнения была сходной с таковой в основной группе. При этом на протяжении всего периода наблюдения отсутствовали существенные отличия изучавшихся показателей в основной группе и группе сравнения. Отсутствовали корреляционные связи между показателями выраженности депрессии, суммарной оценкой выраженности неврологического дефицита, а также состоянием показателей системы гемостаза в процессе лечения.

Полученные в результате проведенного исследования данные убедительно свидетельствуют о высокой эффективности применения антиагрегантов, в частности, комбинации ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола с целью вторичной профилактики ишемического инсульта. Эффективность комбинированной терапии оказалась достоверно выше, чем у пациентов, получавших монотерапию, а также выше, чем в группе сравнения. Указанная терапия была эффективна у больных, перенесших атеротромботический, лакунарный инсульт, а также инсульт сочетанного генеза с целью вторичной профилактики острых цереброваскулярных расстройств. Такого рода комбинация показана тем пациентам, у которых инсульт развился на фоне предшествующее антитромбоцитарной терапии.

Высокая эффективность такого режима лечения обладает достаточной безопасностью и может быть рекомендована для широкого применения в клиническую условиях, учитывая также хорошие фармакоэкономические характеристики. Применение активной нейротрофической и нейропротективной терапии на различных этапах развития ишемического инсульта, длительная индивидуализированная вторичная медикаментозная терапия и устранение потенциально модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска позволяют снизить инвалидизацию у больных, перенесших острый ишемический инсульт, предупредить развитие повторного инсульта, уменьшить летальность.

ВЫВОДЫ

1. Повторный инсульт в течение первого года развивается у 18,9 % больных, перенесших ишемический инсульт, вероятность повторного ишемического инсульта на фоне проводимой индивидуализированной вторичной профилактики в течение первого года от начала заболевания снижается до 5 -7%, второго года до 4-5%.

2. Дифференцированное применение антигипертензивных и антиагрегантных препаратов больным, перенесшим ишемический инсульт является новым подходом к лечению и вторичной профилактике ИИ.

3. Наряду с известными факторами риска - артериальной гипертензией, сахарным диабетом, курением, вероятность повторного инсульта возрастает при выявлении «немых» очагов в мозге по данным МРТ. Риск повторного ишемического инсульта в течение первого года достоверно выше у больных с атеротромботическим и эмболическим подтипами перенесенного первичного инсульта, гемодинамически значимым стенозирующим поражением ипсилатеральной внутренней сонной артерии, мерцательной аритмией, застойной сердечной недостаточностью.

4. Прогностическими признаками развития повторного инсульта и инфаркта миокарда являются повышенная агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ и увеличенная вязкость артериальной крови при выписке из стационара. ТИА в каротидной системе являются предикторами не только последующего ишемического инсульта со стойкими остаточными явлениями, но и острого инфаркта миокарда, вероятность развития которого достоверно повышается после перенесенного ишемического инсульта (p<0,05).

5. Применение препаратов, обладающих нейротрофическим действием, в частности, церебролизина, начиная с острого периода ишемического инсульта, ассоциировано с более полным восстановлением нарушенных неврологических функций. Положительный эффект применения препарата в виде уменьшения выраженности инвалидизации и более полного восстановления когнитивных функций наблюдается не только в остром, но и в отдаленном периоде инсульта при регулярном (не менее двух раз в год) проведении повторных курсов введения церебролизина. Назначение церебролизина в высоких дозах (30 в сутки 10 введений), сопровождаясь уменьшением выраженности очагового неврологического дефицита и когнитивных расстройств, не обеспечивает защитного эффекта в отношении развития повторного инсульта.

6. Дифференцированный прием комбинированной антиагрегантной терапии, в частности, ацетилсалициловой кислота (100 мг в сутки) и дипиридамола (25 мг в сутки) является эффективным средством вторичной профилактики ишемического инсульта, при этом частота повторных ишемических инсультов, инфаркта миокарда, летальности от сердечно-сосудистых заболеваний на протяжении 12 и 24 месяцев достоверно ниже, чем в контрольной группе, а также среди больных, получавших монотерапию ацетилсалициловой кислотой или дипиридамолом. Наиболее выраженный защитный эффект наблюдается при атеротромботическом инсульте и инсульте, возникшем вследствие сочетания нескольких факторов риска. Менее выраженная эффективность антиагрегантной терапии у больных с кардиоэмболическим инсультом, в частности, развившемся на фоне мерцательной аритмии.

7. Применение антиагрегантов с целью вторичной профилактики ишемического инсульта показано подавляющему большинству больных. Комбинация ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола может применяться у больных, перенесших инсульт, вне зависимости от уровня артериального давления. Антиагрегантная терапия должна проводиться наряду с обязательной коррекций артериального давления устранения имеющихся потенциально модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска. . Комбинированная антиагрегантная терапия показана пациентам с повторными ТИА или инсультами, множественным стенозирующим поражением магистральных артерий головы, сахарным диабетом 2 типа, сочетанием нескольких факторов сердечно-сосудистого риска.

8. Артериальная гипертензия, как фактор риска повторного инсульта требует дифференцированного, индивидуализированного подхода к каждому пациенту с учетом этиогетерогенности ишемического инсульта. Необходим индивидуальный подбор гипотензивных препаратов в каждом случае инсульта, применение гипотензивных препаратов в сочетании с антиагрегантными средствами значительно повышает эффективность вторичной профилактики инсульта.

9. Лечение, индивидуализованный подход к вторичной профилактике и ранняя реабилитация больных с ишемическим инсультом должны проводиться в условиях неврологического стационара. В последующем больные, не имеющие тяжелого двигательного дефицита (параличи, атаксия, экстрапирамидные расстройства), выраженных когнитивных расстройств, могут получать терапию в амбулаторных условиях. Эффективной формой ведения больных перенесших ишемический инсульт, может быть дневной стационар, позволяющий сочетать функции контроля состояния больных, медикаментозной терапии, восстановительного лечения с ведением образовательных программ для лиц, перенесших расстройства мозгового кровообращения и их близких.

10. Исключительно важным путем предупреждения острых нарушений мозгового кровообращения является активное информирование населения о проблеме заболеваний сердечно-сосудистой системы, распространенности и основных симптомов таких заболеваний, как артериальная гипертензия, цереброваскулярные расстройства. Подробное информирование об основных факторах развития инсульта позволяет уменьшить влияние модифицируемых факторов риска, повысить приверженность больных к лечению, повысить качество вторичной профилактики инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью установления степени риска развития повторных эпизодов острой церебральной ишемии, больным, перенесшим ишемический инсульт, показано проведение ультразвуковой допплерографии (или МР-ангиографии) и МРТ головного мозга.

2. Больным с острым ишемическим инсультом показано применение церебролизина в высоких дозировках (по 30 мл в сутки внутривенно на протяжении 10 дней), начиная с 1 го дня заболевания. Повторение указанных курсов лечения необходимо не реже двух раз в год. Одновременно необходимо проведение антигипертензивной и антиагрегантной терапии, при наличии показаний - назначение гиполипидемических и сахаронижающих препаратов.

3. В комплекс мероприятий вторичной профилактики ишемического инсульта обязательно должны быть включены антиагрегантные препараты. Препаратом выбора является ацетилсалициловая кислота, назначаемая по 100 мг в сутки ежедневно. У пациентов с пониженной чувствительностью к АСК, тяжелым стенозирующим поражением магистральных артерий головы, сахарным диабетом целесообразно одновременное применение ацетилсалициловой кислоты (100 мг в сутки) и дипиридамола (25 мг 3 раза в сутки).

4. С целью вторичной профилактики ишемического инсульта, наряду с активным применением антигипертензивных препаратов и антиагрегантов, необходимо устранение и максимально полная коррекция прочих факторов сердечно-сосудистого риска. Среди пациентов и их родственников должна проводиться систематическая разъяснительная работа, направленная на коррекцию образа жизни.

5. Высокая эффективность такого режима лечения обладает достаточной безопасностью и может быть рекомендована для широкого применения в клиническую условиях, учитывая также хорошие фармакоэкономические характеристики.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Умарова Х.Я., Пышкина Л.И., Бекузарова М.Р., Тлапшокова Л.Б., Камчатнов П.Р., Журнал неврол. и психиатр. 2003,сент., Нейродиагностика. Церебральная и центральная гемодинамика у больных с выраженными формами недостаточности мозгового кровообращения.

2. Умарова Х.Я., Чугунов А.В., Камчатнов П.Р. ИНСУЛЬТ Журнал неврол. и психиатр. 2003, № 11, с. 44-48. Ишемический инсульт у лиц молодого возраста. Особенности патогенеза, диагностики, клинической картины.

3. Умарова Х.Я., Чугунов А.В., Камчатнов П.Р., Воловец С.А. Consilium medicum 2005; 7; 2: 125-133. Терапия острого вертеброгенного болевого синдрома. Consilium medicum 4.

4. Умарова Х.Я., Чугунов А.В., Камчатнов П.Р., . Consilium medicum 2005; 7; 2:142-147. Вертебрально-базилярная недостаточность - вопросы диагностики и лечения.

5.Умарова Х.Я., Чугунов А.В., Камчатнов П.Р, Справочник поликлинического врача. 2005; 2: 62-67 Основные принципы диагностики и лечения вертебрально-базилярной недостаточности.

6. Умарова Х.Я., Чугунов А.В., Камчатнов П.Р , Consilium medicum 2005; 7; 8: 686-692. Комбинированная терапия дисциркуляторной энцефалопатии.

7. Умарова Х.Я., М.Ю. Мартынов, Л.А. Чугунова, Лечебное дело 2005; 3: 67- Расстройства мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом.

8.Умарова Х.Я., Камчатнов П.Р., Воловец С.А., Чугунов А.В. РМЖ 2006: 14 : 2; 104-109. Возможности применения фенотропила у больных с дисциркуляторной энцефалопатией.

9. Умарова Х.Я., Камчатнов П.Р., Воловец С.А., Чугунов А.В. Consilium medicum 2006; 8; 2: 83-86. Алгоритм терапии острого вертеброгенного болевого синдрома

10. Умарова Х.Я., Камчатнов П.Р.,Кабанов А.А.. Consilium medicum 2006; 8; 2: 100-106.Возможности метаболической терапии у больных с хроническими расстройствами мозгового кровообращения.

11. Умарова Х.Я., Камчатнов П.Р., Чугунов А.В., Агапов А.А. Мат. IX Всероссийского Съезда неврологов. Ярославль, 2006, с. 417.

Пневмония у больных с церебральным инсультом.

12. Умарова Х.Я., Камчатнов П.Р., Воловец С.А., Чугунов А.В. . Клиницист 2006; 2: 14-23.

Хронические расстройства мозгового кровообращения у больных артериальной гипертензией.

13. Умарова Х.Я., Камчатнов П.Р., Чугунов А.В. РМЖ 2006; 14; 9(261): 720-725. Хронические расстройства мозгового кровообращения - применение комбинированных препаратов.

14. Умарова Х.Я.,Чугунов А.В., Асанов А.Ю. Consilium medicum 2006; 8; 11: 125-131.

Вторичная профилактика ишемического инсульта - применение антиагрегантов.

15. .Умарова Х.Я. Камчатнов П.Р., Чугунов А.В., Воловец С.А. Справочник поликлинического врача 2007; 2: 4-7.Алгоритм терапии острого болевого синдрома.

16. .Умарова Х.Я. , Камчатнов П.Р. Сб. тезисов М., 2007; 163-164

Возможные предикторы эффективности и сроки лечения больных со спондилогенной дорсалгией. Современные аспекты нейрореабилитации.

17. Умарова Х.Я. Камчатнов П.Р., Чугунов А.В. Сб. тезисов М., 2007; 99-100. Острая пневмония у больных с инсультом. Современные аспекты нейрореабилитации.

18.Умарова Х.Я. Камчатнов П.Р., А.В. Чугунов. Фарматека. 2007; 8/9: 44-48. Вертебрально-базилярная недостаточность - патогенетические и симптоматические подходы к лечению

19.Умарова Х.Я. .Камчатнов П.Р., Чугунов А.В.. Фарматека 2007; 12; 146: 39-44. Современные возможности ведения больного с синдромом головокружения.

20. Умарова Х.Я. .Камчатнов П.Р., Чугунов А.В. РМЖ. 2007; 15; 10: 874-879. Соавт.: Камчатнов П.Р., Чугунов А.В. Вертебрально-базилярная недостаточность - некоторые аспекты симптоматической терапии.

21. Умарова Х.Я., Камчатнов П.Р., Бойко А.Н., Чугунов А.В. Пособие для врачей М., 2007, 36 с. Консервативное лечение больных со спондилогенными дорсаглиями.

22.Умарова Х.Я.,Чугунов А.В., Камчатнов П.Р. Consilium medicum 2007; 9; 12: 63-68. Вторичная профилактика ишемического инсульта у больных пожилого возраста (антиагрегантная терапия

23. .Умарова Х.Я., Камчатнов, А.В. Чугунов, А.А. Кабанов. Журнал неврологии и психиатрии. 2008: 3: 18-23 Патогенетическая терапия больных сахарным диабетом 2-го типа и дисциркуляторной энцефалопатией.

24.Умарова Х.Я., А.В. Чугунов, Л.А.Чугунова, П.Р. Камчатнов, Когнитивные функции у больных сахарным диабетом 2 типа. Журнал неврол. и психиатр. 2007.Инсульт.сент..с.371.

25. Умарова Х.Я., Камчатнов П.Р., Рулева Н.Ю., Дугин С.Ф., Чугунов А.В Связь содержания аутоантител к нейронспецифическим белкам в крови и исхода ишемического инсульта. Журнал неврол. и психиатр. 2007.Инсульт.сент..с.232.

26. Умарова Х.Я., П.Р. Камчатнов, А.В. Чугунов, Л.А.Чугунова Журнал неврол. и психиатр. 2007. Инсульт.сент..с. 232. Результаты нейровизуализационного обследования больных сахарным диабетом 2 типа.

27. Хронические расстройства мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа и возможность их коррекции препаратом галидор. Журнал неврол. и психиатр. Соавт.: П.Р. Камчатнов, Л.А.Чугунова, И.В.Семенова, А.В. Чугунов, Д.А. Бассэ, Н.А. Михайлова, А.А. Кабанов, А.Н. Бойко.

28. Пневмонии у больных с острым инсультом. Журнал неврол. и психиатр. Соавт.: Камчатнов П.Р., Чугунов А.В.

29. Хронические расстройства мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа. Клиницист. Соавт.: П.Р. Камчатнов, Л.А.Чугунова, И.В.Семенова, Д.А. Бассэ, А.В. Чугунов.

30. Антитела к нейрон-специфическим белкам у больных с расстройствами мозгового кровообращения. Журнал неврол. и психиатр. Соавт.: Камчатнов П.Р., Дугин С.Ф., Рулева Н.Ю.

31. Симптоматическое лечение больных с вестибулярными расстройствами. Журнал неврол. и психиатр. Соавт.: Камчатнов П.Р., Кунельская Н.Ю., Крюков А.И.

Размещено на Allbest.ru