Острый аппендицит

г) сепсис.

Б. Поздние

1. Лигатурные свищи.

2. Спаечная непроходимость.

3. Послеоперационные грыжи.

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся осложнения острого аппендицита.

1. П е р и т о н и т

Перитонит осложняет течение деструктивного аппендицита и развивается обычно у больных, обратившихся в лечебное учреждение с запозданием - на 2-4-е сутки.

Из объективных симптомов при перитоните большое значение имеют следующие признаки:

а) распространение болей за пределы правой подвздошной области;

б) внезапное (при перфорации) или же постепенное усиление болей;

в) защитное напряжение мышц начинает определятся не только в правой подвздошной области, но и других отделах брюшной полости - в правой половине живота, в нижних отделах брюшной полости, а при распространенном процессе - по всему животу;

г) симптом Блюмберга-Щеткина становится более выраженным и определяется в областях, смежных с правой подвздошной областью;

д) по мере прогрессирования перитонита интенсивность болей и напряжение мышц ослабевают и появляется вздутие живота - признак начинающегося пареза кишечника;

е) нарастание лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево;

ж) повышение температуры до 38-39⁰;

з) появление тахикардии, нередко опережающей повышение температуры;

и) появление сухости во рту и жажда;

к) нарастание общей интоксикации с появлением в более поздние сроки эйфории.

Хирургическая тактика в каждом отдельном случае определяется распространенностью процесса и характером локальных изменений.

По предложению В.С. Савельева (1976) и В.К. Гостищева (2002 г.) принята следующая классификация перитонита по распространенности при остром аппендиците.

Перитонит может быть либо местным, либо распространенным.

Местный перитонит подразделяется на местный неотграниченный и отграниченный.

Перитонит считается местным, если патологический процесс распространился на 1-2 топографо-анатомические области и в брюшной полости содержится не более 50 мл экссудата.

Распространенный перитонит подразделяется на диффузный и разлитой (общий).

Перитонит относится к диффузному, если в процесс оказываются вовлеченными от 2 до 5 топографо-анатомиче6ских областей брюшной полости.

Перитонит следует считать разлитым или общим, если перитонитальный процесс распространился более чем на 5 областей брюшной полости или на всю брюшную полость.

При местном перитоните брюшную полость вскрывают локальным разрезом Мак-Бурнея или Волковича-Дьяконова. После удаления червеобразного отростка решается вопрос о дренировании брюшной полости (см. раздел «Перитониты»).

При распространенном перитоните показана средняя лапаротомия под эндотрахеальным наркозом с тщательной санацией брюшной полости и рациональным дренированием ее, т.к. только через широкий средний разрез оказывается возможным удаление всего экксудата из брюшной полости.

2. А п п е н д и к у л я р н ы й и н ф и л ь т р а т и а б с ц е с с.

Аппендикулярный инфильтрат является одной из форм местного отграниченного перитонита при остром аппендиците и выявляется обычно на 3-4 сутки от начала заболевания.

В образовании инфильтрата принимают участие червеобразный отросток, обычно деструктивно измененный, слепая кишка, прилежащие петли тонкого кишечника и большой сальник, между которым выпадает фибрин и образуется отграничивающие сращения. Затем в воспалительный процесс вовлекается париетальная брюшина илеоцекальной ямки с последующим переходом на тазовую клетчатку, в результате чего смещаемость инфильтрата при пальпации практически отстутствует. Ко времени инфильтарата боли обычно уменьшаются, но удерживается повышенная температура и умеренный лейкоцитоз. Пальпаторная боль обнаруживается лишь в правой подвздошной области, остальные отделы живота остаются интактными. Иногда инфильтрат может достигать очень больших размеров, занимая почти всю правую половину живота.

Аппендикулярный инфильтрат является единственным временным противопоказанием к операции при остром аппендиците, т.к. выделение отростка от воспалительного конглометра может привести к повреждению кишечника и кровотечению в брюшную полость из разрушенных рыхлы сращений с последующим развитием перитонита.

Иногда из-за мышечного напряжения инфильтрат пропальпировать не удается и диагноз инфильтрата устанавливается во время операции. В этих случаях операцию следует ограничить подведением к инфильтрату отграничивающих тампонов.

В последние 10-15 лет с внедрением УЗИ случаи диагностических ошибок значительно сократились, а в выполнении диагностических лапаротомий согставляют не более 5%.

Консервативные мероприятия при аппендикулярном инфильтрате сводятся к следующему:

а) местное применение холода, а после стихания первоначальных острых явлений показано применение физиотерапевтических методов лечения (УВЧ, диатермия);

б) щадящая диета;

в) антибактериальная терапия;

В подавляющем большинстве случаев консервативная терапия приводит к рассасыванию инфильтрата. При выписке из стационара больным рекомендуют явиться через 2-3 месяца для проведения аппендэктомии в плановом порядке.

У большой части больных (3-5%) консервативная терапия оказывается безуспешной и наступает абсцедирование инфильтрата.

Формирование абсцесса характеризуется следующими клиническими проявлениями. Больных продолжают беспокоить боли, которые приобретают тупой, иногда распирающий характер. Температура не снижается и начинается приобретать гектический характер. Размеры инфильтрата увеличиваются, он как бы приближается к передней брюшной стенке и становится мягче, которая контролируется на УЗИ. Иногда при пальпации удается уловить зыбление (флюктуацию).

В этих случаях необходимо произвести внебрюшинное (по Пирогову) вскрытие и дренирование абсцесса. Никаких попыток к выделению червеобразного отростка не должно предприниматься.

Активная хирургическая тактика должна также применяться при септическом течении аппендикулярного инфильтрата. Когда несмотря на интенсивную терапию, инфильтрат с одной стороны не рассасывается, а с другой - не появляются явные признаки его нагноения. В этих случаях к инфильтрат поводят тампоны, которые действуют как неспецифический раздражитель, способствуют нагноению, а затем и рассасыванию инфильтрата.

У пожилых людей, особенно при вялой клинической картине, аппендикулярный инфильтрат приходится дифференцировать с опухолью илеоцекального угла. В сомнительных случаях показана диагностическая лапаротомия.

3. Т а з о в ы й а б с ц е с с (абсцесс Дугласова пространства).

Источником образования абсцесса Дугласова пространства могут быть различные воспалительные процессы в брюшной полости, но чаще всего острый аппендицит и воспаление придатков матки.

Различают первичные и вторичные абсцессы развиваются вокруг червеобразного отростка, расположенного в малом тазу. Вторичные абсцессы могут наблюдаться при любой локализации червеобразного отростка в случаях, осложненных перитонитом. Экскудат, стекая вниз, скапливается в малом тазу, вызывая соответствующую симптоматику, которая начинает обычно проявляться на второй неделе после аппендэктомии. У больных появляется вторая волна температурной реакции обычно при отсутствии явного нагноительного процесса в ране, повышается лейкоцитоз, затем появляются симптомы, свидетельствующие о вовлечении в процесс органов малого таза. У больных появляется болезненное, затрудненное мочеиспускание, либо отмечается учащение мочеиспускания. Со стороны прямой кишки в более поздние сроки появляется жалобы на тенезмы, жидкий стул, выделение слизи из заднего прохода иногда вздутие живота, а при больших тазовых гнойниках может даже развиться клиническая картина непроходимости кишечника.

При пальцевом исследовании прямой кишки прощупывается болезненное нависание ее передней стенки, плотность которого уменьшается при нагноении и начинает прощупываться очаг размягчения, а при УЗИ определяется объемное жидкостное образование.

Лечения тазового гнойника оперативное. У мужчин гнойник вскрывается чрез прямую кишку под контролем УЗИ, у женщин - через задний свод влагалища. В полость абсцесса на 2-3 дня вводят дренажную трубку. Если операция своевременно не произведена, то может произойти прорыв гнойника в свободную брюшную полость, в аппендикулярную рану, мочевой пузырь, но чаще всего в прямую кишку или во влагалище.

Хронический аппендицит

Вопрос о хроническом аппендиците вызывает наибольшее число споров. С паталогоанатомической точки зрения не очень ясно, какие изменения в отростке следует относить к признакам хронического воспаления. Различают 2 клинические формы хронического аппендицита - хронический рецидивирующий аппендицит и первичный хронический аппендицит. Не следует смешивать хронический рецидивирующий аппендицит с повторным приступом острого аппендицита.

Боли при хроническом аппендиците носят тупой, постоянный характер, иногда несколько усиливаясь. Нет симптомов раздражения брюшины, нет температурной реакции, нет изменений ни в количестве лейкоцитов, ни в структуре лейкоцитарной формулы. При пальпации живота обычно получают скудные объективные данные: локальная болезненность в зоне слепой кишки, реже при брюшиной стенке удается прощупать уплотненный, болезненный отросток. Вместе защитного мышечного напряжения брюшная стенка отличается дряблостью в правой подвздошной области и на пояснице справа. Из группы рефлекторных симптомов иногда бывает выражен признак Мошкович-Бухмана - стойкое расширение зрачка правого глаза. Очень часто подобные больные страдают хроническим запором. Большую помощь в постановке диагноза оказывает тщательно собранный анамнез. У больных с хроническим рецидивирующим аппендицитом в анамнезе должен быть хотя бы один перенесенный острый приступ.

При первичном хроническом аппендиците в анамнезе нет указаний на перенесенный приступ типа острого аппендицита, хотя кратковременное коликообразные боли наблюдаются и при обоих формах хронического аппендицита.

У ряда больных в пользу диагноза первичнохронического аппендицита может говорить упорная незаполняемость червеобразного отростка жидким бариевым контрастом при повторных рентгенологических исследованиях кишечника как перорально, так и с помощью контрастирующей клизмы с тугим заполнением кишки.

Как следует из сказанного, клиническая картина хронического аппендицита вообще, и особенно первичнохронического, очень нечетка, объективные данные скудны и диагноз больше всего строится на основании наличия вялого болевого синдрома и ананемнических данных, а также путем исключения других заболеваний, могущих дать сходную симптоматику. Поэтому здесь нередко возможны ошибки в постановке диагноза.

Решая вопрос о показании к операции по поводу хронического аппендицита, следует особенно тщательно разработать в клинической картине заболевания у данного больного. Одних анамнестических данных для этого недостаточно. Необходимо проверить кал на присутствие яиц глист, произвести гинекологические исследования у женщин, в некоторых случаях проверить функцию всего желудочно-кишечного тракта, чтобы не делать напрасной операции больным, у которых боли в правой подвздошной области не связаны с аппендицитом. Необходимо обязательно произвести полное урологическое исследование, так как картина, похожая на хронический аппендицит, может быть вызвана, например, скрытно существующим камнем мочеисточника.

Морфологически при хроническом рецидивирующем аппендиците в отростке находят остатки перенесенных приступов - рубцы, склероз слизистого или более глубоких слоев стенки, иногда клеточную инфильтрацию. Нередко находят облитерацию просвета отростка, слизистую кисту и другие изменения. Рубцы, перегибы отростка, рубцовые изменения операции по поводу хронического аппендицита.

Среди осложнений хронического аппендицита встречаются:

а) спаечная болезнь;

б) брыжеечный лимфаденит.

Лечение

Тактика при остром аппендиците, в отличие от многих других заболеваний органов брюшной полости, общепризнанна. Она заключается в возможно более раннем удалении червеобразного отростка, если только диагноз острого аппендицита твердо установлен.

Это положение закреплено решениями III Всесоюзной конференции хирургов и травматологов-ортопедов (Воронеж, 1967), где сказано следующее: «При установлении диагноза острого аппендицита показана срочная операция, независимо от формы острого аппендицита, возраст больного и времени, прошедшего от начала заболевания».

Отросток как очаг и источник инфекции должен быть удален. Противопоказаний к операции почти не существует. Даже у ослабленных другими заболеваниями больных операция становится подчас неизбежной, и в этом случае речь идет о том, как быстро и рационально подготовить больного, какой метод обезболивания применить, как провести послеоперационный период и не отказываться от операции, подвергая тем самым таких больных опасности добавочных осложнений, связанных с аппендицитом.

Единственным поводом для временной задержи с производством операции является наличие плотного воспалительного инфильтрата. Большинство хирургов в этом случае применяют выжидательную тактику, но с тщательным наблюдением за больным. Применяются антибиотики широкого спектра действия, место вначале холод, а затем тепло, физиологическое лечение. При соблюдении больным постепенного режима и легкой диеты инфильтрат, как правило, рассасывается в сроки от 7 до 15 дней до 1,4-2 месяцев. Иногда инфильтрат может превращаться в плотную гранулу, не рассасывающуюся в течение многих лет. После рассасывания инфильтрата следует предложить больному операцию либо сразу же, без выписки из хирургического отделения, либо после некоторого интервала (3-6 недель после ликвидации инфильтрата).

Во всех остальных случаях, чем раньше больной будет подвергнут оперативному лечению, тем результаты его оказываются лучшими и уменьшается число осложнений.

Подготовка к операции по поводу острого аппендицита не сложна и не занимает много времени.

В подавляющем большинстве случаев аппендэктомию производят под местной анестезией, поэтому перед вмешательством больному вводят подкожно 2 мл 1% раствора промедола. Общий наркоз при аппендэктомии показан у душевнобольных, психически неуравновешенных людей, детей, в большинстве случаев перфоративной формы острого аппендицита.

Типичную аппендэктомию производят с помощью косого переменного доступа в правой подвздошной области, известного в отечественной литературе под названием доступа Волковича-Дьяконова

Послеоперационный период

Аппендэктомию принято считать одной из легких полостных операций. Это справедливо для большинства случаев неосложненного аппендицита, однако аномальное расположение червеобразного отростка, наличие деструктивного процесса и перитонита могут не только существенно затруднить операцию, но и повлечь за собой возникновение тяжелых послеоперационных осложнений. Поэтому послеоперационный период при аппендэктомии требует не меньшего внимания, чем при любой другой операции на желудочно-кишечном тракте.

Кормить больных можно только через 10-12 часов после операции. В течение первых и вторых суток больной получает стол №1, в который в основном входят жидкие и протертые блюда, с третьего дня переходят к обычному для больного питанию.

С целью дезинтоксикации в тяжелых случаях капельно вводят физиологический раствор хлорида натрия или раствор Рингер-Локка до 1,5-2 литров внутривенно, 5% раствор глюкозы до 500 мл, инсулин, трансфузия плазмы, крови и специальных растворов (гемодез, сорбитол и др.)

Для борьбы с парезом кишечника применяют двустороннюю паранефральную блокаду по А.В. Вишевскому (80-100 мл 0,25% раствора новокаина в каждую сторону), внутривенное введение 10% раствора хлорида натрия до 40 мл, 1 мл 0,01% раствора прозерина подкожно, церукала 2,0. В последние годы этой же цели с успехом применяют электрическую стимуляцию кишечника.

Наличие дренажа в брюшной полости диктует необходимость внутрибрюшинного введения антибиотиков 1-2 раза в сутки (мономицин, канамицин и др.). Резиновые, полиэтиленовые трубки удаляют через 2-3 дня после контроля УЗИ, так как длительное пребывание их в брюшной полости может вызвать пролежень близлежащей кишки. Тампоны из брюшной полости удаляют не ранее 6-7 дней после операции, так как только к этому времени вокруг тампонов формируется прочный отграниченный канал, препятствующий распространению инфекции в свободную брюшную полость.

Температура должна нормализоваться к 3-5 дню после операции. Если температура остается повышенной спустя 3-5 дней после операции, то необходимо искать те или иные осложнения послеоперационного периода. Это могут быть нагноения послеоперационной раны, образование гнойника в брюшную полость и значительно реже пневмония. Поэтому следует внимательно осмотреть область послеоперационной раны при первой же перевязке, которую обычно производят на третий день после операции. Наличие гиперемии в области швов, прощупывание инфильтрата свидетельствуют и начинающимся нагноением раны. При таких случаях сразу же назначают холод на область раны, УВЧ и парентерально антибиотики широкого спектра действия. При появлении флюктуации гнойнтк вскрывают. Для этого снимают несколько шов и разводят рану тупым путем. В дальнейшем рану ведут согласно общим принципам гнойной хирургии.

Если повышение температуры носит стойкий характер, сопровождается болями в животе и порезом кишечника, то это почти всегда свидетельствует о наличии гнойника в брюшной полости. Под общим наркозом подобные гнойники вскрывают, производят аспирацию гноя и затем дренирую полость, не зашивая рану.

Швы в нескольких случаях острого аппендицита снимают на 6-7 день после операции, а выписывают больных на следующий день после снятия швов под наблюдение хирурга поликлиники или стационара. Общий срок нетрудоспособности в связи с острым аппендицитом не превышает, как правил, 1-1-5 месяца.

Контрольные вопросы

1. Анатомо-физиологические сведения о слепой кишке и червеобразном отростке. Классификация заболеваний червеобразного отростка.

2. Теории патогенеза острого аппендицита.

3. Патолого-анатомические формы острого аппендицита. Показания и противопоказания у операции.

4. Симптоматология и клиника острого аппендицита.

5. Дифференциальная диагностика острого аппендицита с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости.

6. Особенности клинического течения острого аппендицита у детей, стариков и беременных.

7. Аппендикулярный инфильтрат. Клиника, диагностика, тактика хирурга.

8. Осложнения острого аппендицита. Классификация, диагностика, лечение.

9. Хронический аппендицит, Классификация, клиника, диагностика, показания к операции.

10. Варианты расположения червеобразного отростка, клиническая симптоматология при атипическом расположении отростка.

Литература

1. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. (Справочное пособие для врачей) Москва. Триада-х-2000г.495с.

2. Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости. Практическое руководство. Издательский центр КГМУ.2000.668с.

3. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. «Медицина», Л., 1972.343с.

4. Кригер А.Г., А.В. Федоров. Острый аппендицит. Москва.2002.244с.

5. Напалков П.Н., Смирнов А.В., Шрайбер М.Г. Хирургические болезни.

«Медицина», Л., 1976.425с.

6. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости.

Под редакцией академика АМН СССР проф. В.С. Савельева.

«Медицина», М., 1976.503с.

7. Русаков В.И. Основы частной хирургии, том I. Издательство Ростовского университета, 1979.427с.

8. Принципы лечения перфоративного аппендицита. Методические рекомендации под редакцией академика АМН СССР В.С. Савельева. М., 1975.

9. Избранные лекции под редакцией академика АН СССР

Б.В. Петровского. М., 1968.

10. Частная хирургия. Учебник для медицинских вузов. Под редакцией члена - корреспондента РАМН, профессора Ю.Л. Шевченко, в 2-х томах. Санкт-Петербург. Специальная литература.1998. 484с.

11. Седов В.М.. Аппендицит. Москва.2002.232с.

12. Шайн М.. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии. Книга для опытных хирургов, клинических ординаторов и студентов.Москва.272с.

13. Шулутко А.М.. Рабочий диагноз в трудных хирургических ситуациях. Москва.2003.256с.

Размещено на Allbest.ru