Cистема медицинской психодиагностики

В главе 3 «Функциональный анализ системы медицинской психодиагностики: анализ задач» рассматриваются основные задачи психологической диагностики в клинической и профилактической медицине, их взаимосвязь с медицинскими задачами предупреждения, выявления и квалификации болезненных состояний и нарушений психической адаптации, лечения и социальной реабилитации больных.

Параграф 3.1 посвящен задачам психологической диагностики в психиатрической клинике как исторически более ранней и основной области применения идей и методов медицинской психологии. На основе анализа литературы (Рубинштейн С.Я., 1970; Левченко И.Ю., 2000; Дмитриева Т.Б., Сафуанов Ф.С., 2005; Блейхер В.М., 2006; Matthews J.R., Walker C.E., 1997; Antony M., Barlow D., 2004; Roberts M., Ilardi S., 2005) и собственного опыта работы в клинике выделяются традиционные задачи психологической диагностики в психиатрической клинике: получение данных для дифференциальной диагностики, определение уровня и структуры интеллектуального, эмоционального, волевого дефекта в ходе различных видов экспертизы (судебной, военной, трудовой), оценка динамики психических нарушений в связи с проводимой терапией и другие задачи, направленные, главным образом, на уточнение клинической диагностики, осуществляемой врачом-психиатром.

Названные задачи проанализированы в историческом аспекте, что позволило придти к заключению о том, что в настоящее время общая задача получения психологических данных для клинико-психопатологической диагностики сохраняет свою актуальность, однако наполняется новым содержанием и дополняется новыми задачами. Поэтому основное содержание параграфа составляют новые, современные задачи психологической диагностики.

К их числу относится широкий круг задач, встающих перед психологом в связи с происходящим в последние десятилетия клиническим патоморфозом, который обусловил увеличение удельного веса мягко протекающих форм психических расстройств и нарастание количества пограничных нервно-психических заболеваний, в структуре которых отчетливо преобладают неврозоподобные и психопатоподобные состояния (Александровский Ю.А., 2000; Барлоу Д., 2008). В параграфе, в частности, разбираются задачи психодиагностики, направленной на разграничение вяло протекающих форм шизофрении от неврозов и психопатий (расстройств личности).

Следующая группа рассматриваемых новых психодиагностических задач связана с изменением представлений об этиопатогенетических механизмах психических расстройств. В частности, традиционному конституционально-биологическому подходу, принятому в отечественной психиатрии, противопоставляется психоаналитический (психодинамический) подход к оценке факторов возникновения и течения заболеваний (Аммон Г., 1996; Кернберг О., 2001; Вид В.Д., 2008), а также диатез-стрессовая теория психических расстройств (Коцюбинский А.П., 2004; Carson R. at al., 2004). В этих условиях в круг задач психологической диагностики включается сфера семейных (в том числе, ранних детско-родительских) отношений, разнообразные макро- и микросоциальные факторы-стрессоры, специфические личностные особенности, обусловливающие повышенную психическую «уязвимость» (диатез); особое значение приобретает выявление адаптационно-компенсаторных механизмов личности.

В случае депрессивных расстройств традиционные задачи выявления высоко значимых диагностических факторов (снижение уровня и искажение структуры самооценки, интропунитивный характер реакций и др.) дополняются задачами изучения когнитивной сферы больных. Это связано с тем, что в основу современной концепции происхождения депрессивных расстройств положено понятие дисфункциональных когнитивных тенденций (когнитивных искажений) (Бек А., 2003). Положения о когнитивных механизмах развития эмоциональных расстройств сочетаются с представлением о патогенном значении систематически неэффективного копинг-поведения депрессивных больных (Абабков В.А., Перре М., 2004). Поэтому важной современной задачей психологической диагностики, депрессий, выступает задача выявления когнитивных искажений и дезадаптивных способов стресс-преодолевающего поведения (копинга), особенно, относящихся к когнитивной сфере.

Одной из новых задач психологической диагностики выступает также прогнозирование эффективности восстановительного лечения психически больных на основе изучения их психосоциальных характеристик в морбидном и преморбидном периодах (Иовлев Б.В., Щелкова О.Ю., 2009).

Таким образом, в параграфе сделана попытка представить традиционные, но не утратившие своей актуальности, и новые задачи психологической диагностики как системный комплекс, раскрывающий роль психодиагностики в общей системе лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.

В параграфе 3.2 рассматриваются основные задачи психологической диагностики в неврологической клинике, специфика которых определяется характером изучаемой патологии. Здесь задачи психологической диагностики тесно сопряжены с задачами нейропсихологии, состоящими в описании структуры изменений психической деятельности в результате очагового поражения головного мозга с целью топической диагностики (Лурия А.Р., 1973; Хомская Е.Д., 1986; Тонконогий И., Пуанте А., 2007). Поэтому в параграфе показана роль нейропсихологических исследований в дифференциальной диагностике общемозговых и локальных расстройств с оценкой их выраженности, в обосновании коррекционных и реабилитационных мероприятий, нейропсихологических приемов восстановительного обучения. Отмечается, что задачи психологической диагностики в неврологической клинике реализуются с помощью специализированных экспериментально-клинических методов, которые в современной литературе носят название «методы нейропсихологической диагностики» (Вассерман Л.И. с соавт., 1997; Puente A., 1997; Halligan P. аt al., 2005).

Параграф 3.3 посвящен анализу задач психологической диагностики в соматической клинике, значение которой в настоящее время существенно возрастает в связи с все большим пониманием важной роли личности больного и социально-психологических факторов в развитии заболеваний и в лечебном процессе.

Выделяется задача изучения влияния соматического состояния на психику человека, которое подразумевает анализ двух видов патогенного влияния: собственно соматогенный и психогенный, связанный с психологической реакцией личности на заболевание и его возможные последствия (Карвасарский Б.Д., 2002). Первый вид предполагает выявление особенностей и нарушений психического состояния больных, включая его интеллектуальные и эмоциональные компоненты; второй - изучение изменений в сфере личности, включая патологические способы реагирования на болезнь (Овчинников Б.В. с соавт., 2005). Отмечается, что адекватная психологическая диагностика в этих случаях должна учитывать сложные соматопсихические и психосоматические взаимоотношения, хотя методологическая база для этого в настоящее время находится лишь в стадии разработки (Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., 2004).

Следующая задача связана с изучением психологической адаптации личности к болезни. Особое место здесь занимает комплекс аффективно-когнитивного реагирования, обозначенный в отечественной психологии понятием «внутренняя картина болезни» (ВКБ) (Лурия Р.А., 1977). Изучение механизмов психологической адаптации к болезни включает также анализ особенностей защитно-совладающего поведения больных. Структура и выраженность механизмов психологической защиты и копинга во многом определяет баланс конструктивных и деструктивных способов совладания со стрессом болезни. Выявление и последующая коррекция неадекватных способов психологического преодоления является составной частью работы психолога со всем комплексом проблем, связанных с реакцией личности на болезнь.

Отдельную задачу составляет изучение качества жизни больных, так как современные подходы к оценке эффективности терапии предполагают анализ не только объективной динамики симптомов болезни, но и субъективной удовлетворенности больного лечением и своей жизнью в условиях болезни (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002; Вассерман Л.И. с соавт., 2007). В соответствии с этим отмечается, что качество жизни в значительной степени определяется отношением к здоровью как жизненной ценности, понимание и осознание которой приходит при заболевании (Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1999). Высказывается мнение, что для психолога, работающего в клинике, понимание личностного смысла заболевания в иерархии смыслов и ценностей больного является интегральной задачей психологической диагностики, от решения которой зависит выбор методов психологической коррекции и социальной реабилитации.

Следующий блок задач обозначен как выявление психологических факторов, участвующих в формировании и развитии патофизиологических процессов и соматических симптомов. Отмечается, что признание значения психологических факторов в этиологии психосоматических заболеваний, их течении, компенсации и декомпенсации привносит своеобразие в диагностическую работу психолога в соматической клинике. Это своеобразие определяется тем, что психологические (психосоциальные) факторы выступают как предикторы психосоматической патологии, и значит, ее этиопатогенез не может быть раскрыт без понимания истории развития личности, условий ее формирования. Вследствие этого особое значение приобретает клинико-психологический метод (Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2003), реализующий аналитический подход к изучению формирования и существования личности.

Таким образом, в параграфе показано, что задачи психологической диагностики в соматической клинике образуют системное единство. Они направлены на выявление факторов, влияющих на возникновение, течение и лечение (формирование комплайенса) заболеваний, изменений психической деятельности под влиянием болезни, реакций личности на болезнь, а также механизмов психологической адаптации личности к болезни, социального функционирования в условиях болезни и качества жизни больных.

Параграф 3.4 отражает задачи психологической диагностики в области профилактики нарушений психической адаптации, включенные в комплекс задач психогигиены и психопрофилактики. Нарушение психической адаптации под влиянием разнообразных и множественных стрессовых факторов может с высокой вероятностью проявиться в виде невротических, психосоматических или поведенческих расстройств с клинически очерченной или субклинической симптоматикой (Александровский Ю.А., 2000). Выявление признаков подобных расстройств с помощью экспериментальных и клинических методов, а также выявление индивидуальных особенностей личности и социально-психологической ситуации, предрасполагающих к этим расстройствам, составляет основную задачу медико-психодиагностических исследований в рамках профилактического направления медицины. При этом психологическая диагностика может иметь как характер индивидуального исследования конкретного человека, так и характер массового скринингового исследования группы людей, объединенных по каким-либо признакам (профессиональным, возрастным, по признаку принадлежности к маргинальным группам или к группам лиц, перенесших тяжелые лишения, катастрофы, кризисы). В обоих случаях задачей психологической диагностики является поиск как патогенных агентов, нарушающих психическую адаптацию, так и психологических ресурсов, способных противостоять их влиянию.

В заключение главы подчеркивается, что рассмотрение задач психологической диагностики составляет суть функционального анализа ее как системы. Представленные задачи создают единый комплекс, включенный в систему более высоко порядка - систему лечебно-диагностических и профилактических мероприятий.

Глава 4 «Функциональный анализ системы медицинской психодиагностики: анализ методов» посвящена рассмотрению основных диагностических подходов и методов, направленных на решение представленных выше задач.

В параграфе 4.1 анализируются разнообразные классификации методов психологической диагностики, вытекающие из двух известных в науке подходов к исследованию реальности - номотетического и идеографического (Корнилова Т.В., 2001; Бурлачук Л.Ф., 2002; Дружинин В.Н., 2006; Matthews J. R., Walker C.E., 1997). Раскрываются особенности тестовой (измерительной) и качественной (экспертной) диагностики. Рассматриваются операциональные, предметные, частные технологические классификации; классификации, в основу которых положена степень влияния психолога на результаты исследования (объективность - субъективность), направленность психической активности испытуемого и другие классификации. В связи с развитием компьютерной психодиагностики рассматривается классификация, основанием которой служат различные сочетания форм тестовых заданий со способами реагирования испытуемых, дополненные характеристиками процедур обработки экспериментальных данных (Дюк В.А., 1994).

Приводится разработанная нами (Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2003) классификация методов медицинской психодиагностики, которая легла в основу дальнейшего анализа психодиагностических методов и наиболее важных для клиники проблем их применения.

Параграф 4.2 посвящен клинико-психологическому методу, представляющему реализацию идеографического подхода в психологии. Показано, что клинико-психологический метод при изучении личности больного отличается от экспериментального метода психодиагностики потенциальным объемом и характером получаемой информации, а также ее интерпретацией; при его реализации больной выступает одновременно в качестве объекта и субъекта исследования. Рассматривается проблема зависимости успешности проведения клинико-психологического исследователя от квалификации исследователя.

Параграф 4.3 посвящен экспериментально-психологическому методу. Приводится его общая характеристика, развивается тема соотношения с клинико-психологическим методом. Показывается, что медико-психологический диагностический эксперимент подчиняется общим законам психологического экспериментирования и одновременно - имеет специфику, обусловленную измененным болезнью психическим состоянием испытуемого. Рассматриваются этические вопросы применения психологического эксперимента в клинической практике. В целом, в соответствии с представлениями С.Я. Рубинштейн (1970), медико-психологический эксперимент рассматривается как модель жизненной ситуации, способная выявлять (объективировать) особенности и нарушения познавательной деятельности и личности больных, как важное дополнение к клиническому (раскрывающему, понимающему) методу, интегрирующему в динамической взаимосвязи всю информацию о психологических особенностях больного.

В параграфе представлены основные группы экспериментально-психологических методов и наиболее актуальные проблемы использования их в клинических и профилактических исследованиях. Дается краткая характеристика нестандартизованных (пато- и нейропсихологических) методов, разбираются возможные подходы к стандартизации; анализируются преимущества и ограничения использования измерительных методов психологической диагностики в клинике; рассматривается механизм действия проективных методик, обсуждается их психометрический статус; раскрывается смысл субъектной парадигмы разработки и анализа данных психосемантических методик.

В завершение главы отмечается, что перспективы медицинской психодиагностики связаны с разработкой новых методов исследования, в том числе на основе современных информационных технологий. При раскрытии важности этого направления подчеркивается, что детально разработанные в своем понятийном и логическом аппарате фундаментальные отечественные психологические теории отношений, деятельности, общения в силу известных исторических причин (глава 1) не были подкреплены в достаточной степени разработанными исследовательскими инструментами. Поэтому в настоящее время одной из важнейших задач остается преодоление разрыва между концептуальным и инструментальным обеспечением медицинской психодиагностики.

Глава 5 «Структурно-содержательный (предметный) анализ системы медицинской психодиагностики» посвящена рассмотрению информационно-семантического наполнения этого вида профессиональной деятельности психологов. Рассматриваются основные компоненты психической организации личности и межличностного взаимодействия, составляющие предмет медико-психологической диагностики. Обсуждаются вопросы инструментального исследования, не только потому, что выбор методов психологической диагностики определяется ее задачами и предметом, но и потому, что разработка и дальнейшее применение методов вносит существенный вклад в понимание тех психологических конструктов, для изучения которых эти методы создаются. Отмечается, что неразрывная связь между инструментальным и семантическим уровнями психологической диагностики вытекает из ее системной сущности.

Параграф 5.1 посвящен исследованию интеллектуальной деятельности. Рассматриваются теоретические основы и дискуссионные вопросы диагностики интеллекта: психологическое содержание понятия интеллекта, структура интеллекта, генетические и социальные детерминанты развития интеллекта, взаимосвязь интеллектуальных и эмоционально-характерологических свойств личности (Ананьев Б.Г., 1977). С позиций клинической психологии обсуждаются вопросы соотношения интеллекта и креативности, «социального интеллекта» и абстрактно-логического мышления, дисбаланс которых может иметь важное значение для диагностики психических расстройств.

Анализируется значение выявления общего уровня и структуры интеллекта при решении задач клинико-психопатологической диагностики, в том числе в рамках психиатрической экспертизы. Приводятся разнообразные классификации тестов интеллекта, обсуждаются их диагностические и прогностические возможности при использовании в клинике.

Параграф 5.2 посвящен исследованию эмоционально-личностной сферы. Рассматриваются теоретические основы диагностики психического (эмоционального и функционального) состояния больных, выявления прогностических признаков нарушений психической адаптации здоровых лиц. Приведены примеры наиболее эффективных методов психологической диагностики.

Разбираются вопросы исследования индивидуальных особенностей личности, имеющих значение для возникновения и течения «болезней дезадаптации» - пограничных нервно-психических, психосоматических и поведенческих расстройств, а также для декомпенсации психических расстройств. Подчеркивается, что наряду с традиционными исследованиями фрустрационной толерантности, реакций на стресс и личностной тревожности, все большее значение в условиях клиники приобретают исследования свойств личности, определяющих мотивацию к лечению, особенности «терапевтического поведения» (комплайенса) больных, способы психологического преодоления стресса болезни.

Наряду с вопросами изучения индивидуально-своеобразных свойств личности, рассматриваются вопросы исследования целостной личностной структуры. Отмечается, что в теоретическом плане подобные исследования опираются на представления отечественных психологов о том, что все многообразие проявлений личности детерминировано более стабильной структурой, составляющей ее основу; структуру личности составляют не только отдельные элементы (свойства, состояния, процессы), но и динамические отношения между ними (Ананьев Б.Г., 1968; Мерлин В.С., 1970; Похилько В.И., Шмелев А.Г., 2004). Структурный подход к исследованию личности реализуется с помощью многошкальных типологических и факторных личностных опросников. Приводятся примеры методов многомерного исследования личности, к числу которых относится разработанный опросник «Невротические черты личности» (НЧЛ) (Иовлев Б.В., Червинская К.Р., Щелкова О.Ю., 2004).

Как особый и высоко значимый, с позиций концепции реабилитации и патогенетической (личностно-ориентированной) психотерапии, предмет медико-психологической диагностики выделяется система значимых отношений и характер межличностного взаимодействия больных. Приводятся методологические основы изучения личности как системы отношений, сформулированные В.Н. Мясищевым. Показывается клинико-диагностическое значение исследования таких параметров системы отношений, как отношение к себе, к семейному и более широкому социальному окружению, отношение к болезни и лечению. Выделяется отдельная сфера отношений, изучение которой важно для дифференциальной диагностики аффективных расстройств, - сфера отношения к временной перспективе: к своему настоящему, прошлому и будущему. В качестве примера инструментов психодиагностики приводится новый метод «Семантический дифференциал времени» (Вассерман Л.И., Тейверлаур М., Щелкова О.Ю. и др., 2005).

В заключение главы, посвященной содержательному анализу медико-психологической диагностики, отмечается, что рассмотренные в ней предметы медико-психологического исследования (интеллект, эмоциональные состояния, индивидуальные особенности, структура и основные сферы отношений личности) являются обобщенными психологическими конструктами, требующими конкретизации и дифференциации при проведении индивидуализированного исследования. Предмет такого исследования определяется общей клинической задачей и представлениями медицинской психологии о диагностической значимости (информативности) для ее решения конкретных видов нарушений психической деятельности. В свою очередь, выбор методов психологической диагностики определяется их способностью к выявлению релевантных клинической задаче психологических особенностей и нарушений. Отмечается также, что при рассмотрении психологической диагностики с системных позиций ее предметом выступают не отдельные психические свойства человека и даже не их сочетания, а интеграция этих свойств в конкретных условиях жизнедеятельности человека, задаваемых требованиями окружающей среды (Ануфриев А.Ф., 2008).

В главе 6 «Структурно-динамический анализ системы медицинской психодиагностики» рассматриваются основные методологические и технологические вопросы проведения психологического исследования в клинике. Отмечается, что, как любая динамическая система (система деятельности), медицинская психодиагностика имеет не только предметную, но и временную структуру. Ее составляют последовательно осуществляемые и логически связанные этапы проведения психологического исследования: предэкспериментальный этап (этап клинико-психологического исследования); этап экспериментального исследования; этап обработки, анализа и интерпретации результатов. В главе представлен анализ трех основных этапов медицинской психодиагностики, показывающий ее многоуровневый иерархический характер и особенности развертывания во времени.

Обсуждаются такие значимые для начального этапа психологической диагностики вопросы, как формирование экологического контекста (благоприятных физических и психологических условий), задач и программы последующего инструментального исследования. При анализе этапа экспериментального исследования наряду с методическими вопросами обсуждаются вопросы «социальной психологии психологического исследования» (Гайда В., 1994; Дружинин В.Н., 2006), эмоционально-коммуникативные и этико-деонтологические аспекты взаимоотношений психолога и пациента.

Особое внимание уделено третьему этапу психологической диагностики, на котором происходит обобщение и интерпретация всей совокупности имеющихся у психолога данных о больном в контексте поставленной задачи исследования. Приводится мнение многих авторов о важности гармоничного сочетания клинического и статистического, идеографического и номотетического подходов к получению и интерпретации психодиагностических данных. В случае медицинской психодиагностики это подразумевает то, что данные тестов используются скорее как дополнительные, уточняющие, верифицирующие имеющуюся клиническую информацию или используются как материал, позволяющий выдвигать диагностические гипотезы, подтверждение которых может осуществляться только на основе наблюдения реальных образцов поведения испытуемого и тщательной реконструкции его анамнеза.

Рассматривается методология подготовки психодиагностического заключения и основные проблемы, встающие перед психологом в этой области. Отмечается, что сложность построения интерпретации результатов исследования определяется отсутствием в необходимой мере операционализированных общепсихологических, дифференциально-психологических и медико-психологических теорий. Подчеркивается, что при интерпретации результатов исследования психолог опирается на представления о множественной детерминации психических явлений и многозначности каждого психодиагностического результата. Точность и адекватность интерпретации, поэтому, зависят от способности психолога учитывать вероятные связи между диагностическими данными, их ситуационной обусловленностью и возможным их личностным значением.

Другой важный вопрос, который обсуждается в контексте интерпретации результатов, состоит в том, имеют ли выявленные психологические особенности (нарушения) ситуативный, преходящий характер, обусловленный актуальным психическим состоянием больного, или относятся к константным особенностям (нарушениям) его личности, поведения, интеллекта. Этот вопрос соприкасается с вопросом о том, должна ли интерпретация отражать только статические характеристики испытуемого, присущие ему в момент проведения исследования, или экстраполировать полученные данные и отражать возможную динамику психического состояния и других психологических характеристик испытуемого под воздействием внутренних и внешних факторов (в том числе терапевтических мероприятий). Первая ситуация в литературе обозначается как статический замысел психодиагностического заключения, вторая - как динамический замысел. Динамический замысел опирается на положения Л.С. Выготского о «зоне ближайшего развития» и нацелен на отражение не столько актуального состояния испытуемого, сколько динамики этого состояния - его генезиса и, по возможности, прогноза.

Отмечается, что итогом анализа, обобщения и интерпретации результатов исследования является формулирование развернутого и структурированного заключения - «психологического диагноза». С позиций системного подхода психологический диагноз рассматривается как один из видов системных описаний в психологии (Ганзен В.А., 1984). Интерпретация результатов психологического исследования является, по сути, построением модели психики испытуемого (Соловьева С.Л., 2003). В процессе интерпретации психолог не просто перечисляет полученные в ходе исследования данные, но устанавливает между ними определенные взаимосвязи, выявляет некоторую общую структуру, формирующую более общий контекст, в рамках которого только и может быть понято изучаемое психологическое свойство. Он также пытается установить психологические механизмы возникновения того или иного свойства, основные этапы его развития и формы проявления.

Отмеченные положения, соответствующие представлению Л.С. Выготского (1983) о трех уровнях психологического диагноза - эмпирическом, (симптоматическом), этиологическом и типологическом, были учтены нами при разработке вопросов, касающихся технологии подготовки психодиагностического заключения. Предложена общая схема заключения, которая может изменяться или дополняться с учетом специфики задач психодиагностики в конкретной клинической области (психиатрии, наркологии, неврологии, психосоматике, при работе с детьми и подростками и пр.). Схема реализована при подготовке заключений на конкретных больных; заключения приведены в приложении диссертации.

Глава 7 «Системная модель медицинской психодиагностики» является завершающей главой теоретического раздела диссертации, в которой, следуя логике системного исследования, проведено обобщение (синтез) результатов системного анализа психологической диагностики в медицине. На основании системного описания разработана системная модель медицинской психодиагностики, интегрирующая функциональные, структурные, динамические, этико-деонтологические и другие компоненты. При этом мы исходили из положения о том, что процесс моделирования - создания модели изучаемого объекта - является эффективным методом научного исследования, так как он позволяет воссоздать важнейшие элементы системного объекта в их взаимодействии. Допускаемые при моделировании сложных объектов и процессов упрощения и схематизация облегчают процесс познания и расширяют его возможности (Никандров В.В., 2003).

В соответствии с этим разработанная системная модель в схематическом виде (в виде графического представления основных блоков, входящих в них элементов и взаимосвязей между ними) отображает интегративное единство всех рассмотренных ранее компонентов медицинской психодиагностики. Такое схематическое отображение с большей убедительностью позволяет рассматривать медицинскую психодиагностику как целостную, открытую, иерархически организованную, динамическую систему (Садовский В.Н., 1974; Блауберг, И.В., 1997) - систему деятельности, основное содержание которой составляет процесс познания одного человека (пациента) другим (медицинским психологом).

В главе рассматриваются возможности использования системной модели психологической диагностики в научной и практической деятельности, а также в обучении и профессиональной подготовке медицинских (клинических) психологов.

РАЗДЕЛ 2. «Эмпирические исследования, основанные на системной модели медицинской психодиагностики». В вводной части отмечается, что в первом разделе были показаны возможности использования разработанной системной модели при исследованиях конкретных больных, выполненных в связи с различными практическими задачами лечебно-диагностического процесса. В отличие от этого, основное назначение настоящего раздела состоит в верификации системной модели в научных исследованиях, демонстрации возможности ее использования при решении разнообразных исследовательских задач, встающих перед психологом в различных областях медицины. В главах раздела представлены эмпирические исследования различных контингентов больных психическими и соматическими заболеваниями и лиц с повышенным риском психической дезадаптации как образцы (примеры) решения подобных исследовательских задач.

Широкий диапазон задач, разнообразие использованных для их решения методов, а также разнообразие исследованных групп больных и здоровых лиц показывает комплексный (системный) характер медицинской психодиагностики в том случае, когда она выступает не как практическая деятельность, а как научно-исследовательский процесс.

В главе 8 «Общая характеристика проведенных эмпирических исследований» приведены обобщенные сведения о количественном и половозрастном составе исследованных групп лиц, страдающих нервно-психическими и соматическими заболеваниями, а также здоровых лиц. Распределение исследованных больных по нозологическим и синдромальным формам, другим клиническим характеристикам, а также распределение изученных здоровых лиц по основным социально-демографическим характеристикам представлено в соответствующих параграфах настоящего раздела, отражающих результаты конкретных эмпирических исследований. В главе показан также комплекс методов, использованных в исследованиях. Методы сгруппированы в блоки, соответствующие их предметной направленности: методы исследования познавательной деятельности, актуального психического состояния и др. В приложении приведены сводные данные о тематике и объеме эмпирических исследований, представленных в диссертационной работе.

Глава 9 «Психодиагностические исследования в психиатрической клинике» содержит четыре параграфа, в каждом из которых отражены результаты исследований больных психическими заболеваниями, выполненных в связи с конкретными клиническими задачами, получившими отражение в диссертации.

В параграфе 9.1 приведены результаты исследования эмоционально-личностной сферы больных с посттравматическими и эндогенными депрессивными расстройствами, проведенного с целью уточнения критериев дифференциальной диагностики. Исследование также демонстрирует соотношение клинико-психопатологической и психологической диагностики при определении этиологической принадлежности депрессий.

В параграфе 9.2 приведены результаты исследования структуры и уровня агрессивности у лиц с психическими нарушениями, совершивших общественно опасные деяния. Исследование показывает возможности психологической диагностики в экспертной (судебно-психиатрической) практике, где одной из важнейших является задача определения глубины (степени выраженности) и структуры эмоционально-личностных и интеллектуальных расстройств, а также задача определения их связи с характером и повторностью правонарушений, прогнозом социальной опасности больных. Именно эти вопросы были поставлены в центр проведенного исследования.

Параграф 9.3 отражает результаты исследования динамики психосоциальных характеристик больных шизофренией в процессе психотерапии, выполненного в русле реабилитационного направления с целью определения личностных и социально-психологических «мишеней» психотерапии и объективизации ее результатов.

Параграф 9.4 отражает результаты исследования прогностического значения преморбидных психосоциальных характеристик больных шизофренией для эффективности восстановительного лечения в клинике. Необходимость подобного исследования определялась новым (гуманитарным) подходом к лечению и социальному восстановлению больных, в рамках которого психологическая диагностика направлена на выявление не только дефицитарных, нарушенных болезнью психических функций и состояний, но и на выявление психологических качеств, способных служить «опорой» в лечебно-восстановительном процессе.

Глава 10 «Психодиагностические исследования в неврологической и соматической клиниках» содержит два параграфа, в которых приведены результаты исследований, представляющих экспериментальные модели решения психодиагностических задач, встающих при работе с больными экзогенно-органическими поражениями головного мозга и больными хроническими соматическими заболеваниями, сопровождающими витальной угрозой.

В параграфе 10.1 приведены результаты исследования познавательной деятельности и эмоционально-личностных свойств больных гипертонической энцефалопатией (выполненного совместно с врачом-неврологом Ю.Г. Гунбиным). В исследовании показана связь изученных психологических характеристик больных с такими клиническими характеристиками, как стадия заболевания, ведущий неврологический синдром, суточный профиль артериального давления и другими. В более широком контексте результаты исследования показывают роль психологической диагностики в комплексной клинической диагностике, а также в выборе путей восстановительного лечения и психологической коррекции неврологических больных.

Параграф 10.2 отражает результаты исследования психологической адаптации к болезни у лиц с хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении гемодиализом. Проведенное исследование является примером решения одной из центральных задач психологической диагностики в соматической клинике, так как позволяет выявить особенности эмоционального состояния, «внутренней картины болезни», способов и личностных ресурсов преодоления жизненных трудностей, связанных с хроническим заболеванием и тяжелым лечением. Выявление этих особенностей служит основой для личностно-ориентированной психотерапии и профилактики вторичных нервно-психических расстройств при соматических заболеваниях. Изучение механизмов адаптации личности к болезни соответствует современному ракурсу рассмотрения традиционной проблемы психосоматических и соматопсихических взаимоотношений.

Глава 11 «Психодиагностика в области профилактики нарушений психической адаптации» содержит результаты эмпирических исследований, направленных на решение задач психогигиены и психопрофилактики.

В параграфе 11.1 приведены результаты изучения взаимосвязи копинг-поведения старшеклассников и стилей воспитания их родителей. Исследование проведено с целью выявления воспитательных подходов, поведенческих и личностных особенности родителей, которые определяют формирование у подростков конструктивных и неконструктивных способов совладания с жизненными трудностями и кризисами развития (в связи с задачами психогигиены).

Параграф 11.2 отражает результаты исследования психологической адаптации к стрессогенным условиям профессиональной деятельности врачей анестезиологов-реаниматологов. Результаты исследования указывают на нелинейный характер изменений личности и поведения врача под влиянием работы в условиях профессионального стресса. Это обусловливает необходимость индивидуализированного психологического сопровождения их профессиональной деятельности с целью профилактики эмоционально-личностных расстройств, объединенных понятиями «профессиональной деформацией» и «психического выгорания», а также невротических и психосоматических расстройств.

Таким образом, приведенный в настоящем разделе комплекс психодиагностических исследований призван проиллюстрировать основные положения диссертации о системном характере медицинской психодиагностики, проявляющемся в разнообразии, взаимодействии и единстве ее основных структурно-функциональных компонентов - задач, смыслового содержания и методов. При этом, как динамическая система (система деятельности), медицинская психодиагностика имеет процессуальный характер, отраженный в эмпирических исследованиях в последовательной смене этапов - от сбора анамнестических данных до теоретического осмысления результатов психодиагностики. Приведенный комплекс исследований показывает также адекватность предложенной системной модели медицинской психодиагностики, которая может быть использована при планировании и проведении, как индивидуальных, так и групповых исследований.

В главе 12 «Новые информационные технологии в системе медицинской психодиагностики» представлен современный этап развития медицинской психодиагностики, характеризующийся широким внедрением новых информационных технологий, накладывающих существенный отпечаток на способы работы психологов. Показаны этапы становления, основные задачи, принципы разработки и реализации, а также возможности использования в клинике компьютерной психодиагностики - одного из новых направлений развития компьютерных и психологических наук в нашей стране.

В параграфе 12.1 приводится общая характеристика компьютерной психодиагностики как междисциплинарного (на стыке психологии и компьютерных наук) направления исследований, ориентированного на разработку принципиально новых методов работы с экспериментально-психологической информацией и создание компьютерных психодиагностических методик, способных продуцировать психодиагностическое заключение на конкретного пациента или экспериментальную группу. Анализируются основные этапы развития компьютерной психодиагностики - от этапа автоматизированного подсчета первичных показателей теста до появления программ, осуществляющих описательную интерпретацию результатов тестирования, и интерактивных систем, реализующих адаптивное тестирование (Анастази А., Урбина С., 2001; Бурлачук Л.Ф., 2007).

Рассматриваются три основных подхода к разработке компьютерных систем, продуцирующих вербальную интерпретацию результатов исследования. Это - традиционный психометрический подход (на основе эмпирико-статистической технологии анализа данных), психосемантический подход (на основе субъектной парадигмы анализа данных) и новый подход, использующий технологии искусственного интеллекта, позволяющие осуществлять интерпретацию результатов тестирования с помощью «прошитого» в компьютер опыта работы психолога-эксперта (Червинская К.Р., 2003).

Особое внимание уделено третьему подходу - методологии создания экспертных психодиагностических систем на базе новых информационных технологий (технологий искусственного интеллекта). Такие системы строят психодиагностическое заключение на конкретного испытуемого путем моделирования диагностической деятельности опытного психолога (эксперта). Отмечается, что создание подобных экспертных психодиагностических систем составляет предмет многолетнего научного сотрудничества специалистов в области компьютерных наук и медицинской психологии, осуществляемого в лаборатории клинической психологии Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева (Вассерман Л.И. с соавт., 2002; Червинская К.Р., 2003; Иовлев Б.В., Червинская К.Р., Щелкова О.Ю., 2004). Разработанные на основе технологий искусственного интеллекта компьютерные методики уже сейчас нашли широкое применение в медицинской психодиагностике: как в индивидуализированных клинических исследованиях с целью выявления эмоционально-личностных и интеллектуальных нарушений и их динамики в процессе лечения, так и в массовых скрининговых исследованиях с целью выявления лиц с повышенным риском психической дезадаптации и профилактики нервно-психических и психосоматических расстройств.

В завершение параграфа отмечается, что использование компьютера расширяет возможности не только психологического тестирования, но и возможности клинико-психологического метода психодиагностики, путем создания его сложных формализованных моделей, невозможного без применения компьютерных технологий.

В параграфе 12.2 отражены методология и технологии создания экспертных психодиагностических систем на основе инженерии знаний - одного их направлений исследований, зародившегося в области компьютерных наук при разработке интеллектуальных систем (Поспелов Д.А., 1992; Червинская К.Р., 2003). Показано, что создаваемые на основе идей и методов инженерии знаний компьютерные методики представляют особый класс психодиагностического инструментария, резко отличающийся от традиционных компьютерных версий тестовых методов.

Приводятся принципы конструирования и реализации компьютерной методики «Невротические черты личности» (НЧЛ) (Иовлев Б.В., Червинская К.Р., Щелкова О.Ю., 2004). Как и другие разработанные нами психодиагностические методики, система НЧЛ аккумулирует опыт квалифицированных медицинских психологов, моделирует их деятельность в процессе психологического исследования, позволяя получить широкий спектр психологических характеристик, патогенетически связанных с развитием неврозов и психосоматических расстройств. Также приводятся принципы построения базы знаний компьютерной методики СЛТ, в основе которой лежит «Шкала реактивной и личностной тревожности». В приложении диссертации представлены компьютерные психодиагностические заключения на конкретных пациентов, генерированные системами НЧЛ и СЛТ.

Рассматриваются принципы и этапы изучения эффективности разработанных компьютерных психодиагностических методик. Приведены результаты эмпирических исследований, направленных на установление критериальной валидности компьютерной методики НЧЛ, которое осуществлялось путем определения степени соответствия между текстом компьютерного психодиагностического заключения, с одной стороны, и мнением экспертов - психологов и врачей - о личностных особенностях конкретного пациента, с другой стороны. Приведены также результаты эмпирического исследования, направленного на доказательство эквивалентности бланкового и компьютерного вариантов методики «Невротические черты личности» (НЧЛ).

Параграф 12.3 посвящен обсуждению вопросов использования информационных технологии в обучении медицинской психодиагностике. Отмечается, что задачи повышения эффективности образования, совершенствования учебного процесса, поиска новых форм и методов обучения обусловливают усиление интереса к новых технологиям преподавания. Этот интерес способствовал зарождению и развитию такого нового направления исследований, находящегося на стыке педагогики, психологии и компьютерных наук, как «компьютерное обучение».

В области медицинской психодиагностики в рамках «компьютерного обучения» разработана обучающая система «Экзаменатор-MMPI», призванная помочь начинающим психологам освоить интерпретацию результатов психологического тестирования. Рассматриваются основные принципы создания данной компьютерной экзаменационно-обучающей системы и примеры ее реализации.

В завершение главы, посвященной разработке методов психологической диагностики с использованием новых информационных технологий, отмечается междисциплинарный и перспективный характер подобных разработок. В частности, высказывается мнение о том, что работа по созданию компьютерной методики «Невротические черты личности» (НЧЛ) явилась определенным шагом в развитии клинической психодиагностики в целом. При создании этой методики была использована не психометрическая парадигма сравнения с «нормой», а была использована парадигма, опирающаяся на экспертные знания, которые лежат в основе наиболее индивидуализированного и углубленного метода психодиагностики - клинико-психологического (экспертного) метода. Это определяет гибкий и неформализованный характер психодиагностической информации, получаемой с помощью данной компьютерной программы.

Другие разработанные нами программы (Червинская К.Р., Щелкова О.Ю., 2002) опираются на сходные методические принципы и позволяют охватить широкий круг эмоционально-личностных и поведенческих характеристик, важных как для клинической диагностики, так и прогнозирования психологической дезадаптации у здоровых лиц.

В заключении обсуждены результаты проведенного системного исследования медицинской психодиагностики и отражены перспективы ее дальнейшего развития.

ВЫВОДЫ

1. Анализ системологической и психологической литературы, а также опыт работы в области медицинской психологии позволяют утверждать, что психологическая диагностика в медицине представляет собой открытую, иерархически организованную, основанную на принципах обратной связи, динамическую систему - систему профессиональной деятельности психологов, основное содержание которой составляет изучение личности во всем многообразии и единстве ее психических проявлений в ситуациях болезни, предболезни и высокого риска развития патологии. Это определяет необходимость использования для изучения медицинской психодиагностики современной общенаучной методологии системного подхода, включая исторический (генетический), функциональный и структурный виды системного анализа.

2. Исторический анализ показал, что существенной особенностью отечественной медицинской психодиагностики на всех этапах ее развития была и остается выраженная установка на многосторонность и целостность изучения психики в норме и патологии. Другой существенной особенностью является несхематический, индивидуализированный, диалогический характер проведения психологического исследования, а также содержательный, не ограниченный формализованными методами анализ получаемых данных, позволяющий выявить психологические механизмы нарушений психической деятельности. Именно эти особенности выражают устойчивые традиции отечественной медико-психологической школы.

3. Традиции отечественной медицинской психодиагностики в период изоляции ее от мировой науки нашли продолжение в развитии клинико-психологического (биографического, идеографического, экспертного) метода, а также в развитии таких форм экспериментально-клинического метода, которые позволяют анализировать процессуальную и мотивационную составляющие психической деятельности. Дальнейшее развитие отечественной медицинской психодиагностики привело к освоению зарубежного психометрического опыта, в результате чего оформился синтетический психодиагностический подход, предполагающий сочетанное и гибкое использование, как качественных, содержательных, так и количественных, вероятностно-статистических методов исследования.

4. Анализ основных этапов развития медицинской психодиагностики показал, что основными детерминантами ее развития являются общественно-экономические условия существования науки и потребности социальной практики. Важным стимулом развития медицинской психодиагностики являются также новые направления самой медицинской науки и практики. В последние десятилетия таким стимулом выступает реабилитационное направление медицины, основанное на личностном подходе к больному и учении о психической адаптации и дезадаптации. Это общемедицинское направление обусловило усиление внимания к психологическим аспектам психических и соматических заболеваний и тем самым способствовало и определяло развитие психологической диагностики в медицине.

5. Функциональный анализ системы медицинской психодиагностики (анализ целей и задач) показал, что задачи психологической диагностики в клинической медицине определяются спецификой медицинских задач, связанных с выявлением психологических и социальных факторов в этиологии, патогенезе, патопластике и прогнозе психических и соматических расстройств, лечении и социальной реабилитации больных и инвалидов. В профилактической медицине задачи психологической диагностики связаны с выявлением лиц с повышенным риском нервно-психической дезадаптации, изучением индивидуально-личностных и социально-психологических (средовых) факторов, определяющих адаптационно-компенсаторные возможности психики в ситуациях предболезни, в экстремальных и кризисных ситуациях.

6. В психиатрической клинике основной задачей психологической диагностики была и остается задача определения структуры и степени выраженности психических расстройств, а также сохранных сторон психической деятельности больного в их статусе и динамике. Анализ и интерпретацию получаемых данных целесообразно проводить в соответствии с утвердившимся в отечественной психологии пониманием психики человека в норме и патологии как динамической системы функций, процессов и состояний. Такой анализ осуществляется в целях постановки функционального (многомерного) диагноза, включающего как клиническую (психопатологическую) квалификацию состояния больного, так и определение его личностных и социально-психологических характеристик для выработки путей психотерапии и социальной реабилитации.

7. В современных условиях клинического патоморфоза традиционные задачи психологической диагностики в психиатрической клинике наполняются новым содержанием и связаны с выявлением стертых, а также соматизированных форм психической патологии. Появление новых психодиагностических задач связано с признанием психосоциальных (психодинамической, диатез-стрессовой) и когнитивных моделей психической патологии, что предполагает усиление внимания к психосоциальным особенностям развития и механизмам психологической адаптации больных. В рамках реабилитационного направления новой задачей психологической диагностики выступает задача прогнозирования эффективности восстановительного лечения психически больных на основе их личностных и социально-психологических характеристик в преморбидном и морбидном периодах.