Диагностика и лечение острой крапивницы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортная часть:

Дата поступления: 08.09.2017

ФИО: Нихуженко Николай Алексеевич

Возраст: 14.05.1961 (56 лет)

Профессия: ГЛХУ «Суражский лесхоз», Суражское лесничество, лесник

Направлен СМП с диагнозом крапивница неясной этиологии

Предварительный диагноз: Крапивница неясной этиологии

Профессиональный анамнез:

Работает лесником около 20 лет. Трудовая деятельность включает в себя мероприятия по охране леса: лесной обход, контроль за соблюдением правил пастьбы скота, вырубки леса, охоты.

До того как стать лесником работал с 1980 по 1990 разнорабочим, 1990-1997 сторожем в школе. Основная профессия лесник. Медосмотр раз в год.

Свою нынешнюю работу бросать не намерен.

Санитарно-гигиеническая характеристика выполняемой работы:

Лесник осуществляет: охрану лесов, пункты наблюдения за лесом, лесоустроительных знаков и другого вверенного ему имущества на закрепленном обходе.

Проводит государственный обход за состоянием, использованием, воспроизводством, охраной и защитой лесов, находящихся в пользовании предприятий, учреждений, организаций и граждан; разъяснительную работу среди населения по вопросам охраны и защиты леса.

Составляет протоколы о выявленных нарушениях лесного законодательства, правил противопожарной безопасности установленного порядка ведения лесного хозяйства и лесопользования.

Дает указания по устранению нарушений лесного законодательства, правил противопожарной безопасности установленного порядка ведения лесного хозяйства и лесопользования.

Сообщает вышестоящему должностному лицу о появлении в лесу вредных насекомых и болезней леса.

Организует и руководит работами по тушению лесных пожаров до прибытия вышестоящего должностного лица.

В пределах закрепленного обхода оказывает помощь мастеру леса в организации и проведении лесохозяйственных и лесокультурных работ, контроле за отводом лесосек, а также лесных площадей под сенокошение, пастбищные и другие виды пользований, указании при проведении лесоустроительных границ, межевых знаков, квартальных просек, визиров и др.

Неблагоприятных производственных факторов нет.

Жалобы пациента:

При поступлении пациент предъявлял жалобы на наличие сыпи и зуда в области спины, живота и шеи.

На момент курации пациент жалоб не предъявлял.

История развития настоящего заболевания :

Заболел остро 1 сентября по возвращении из командировки: почувствовал зуд в области груди, спины и шеи, позже отметил появление сыпи. Начало заболевания ни с чем связать не может. Обратился в ЦГБ за помощью, где была проведена внутривенная инъекция, после которой пациент вернулся домой. Дома состояние ухудшилось, была вызвана скорая помощь. Доставлен бригадой СМП 08.09 в 21:10 в приемное отделение, 21:45 переведен в ожоговое, 08.09 в 9.45 - в аллергологическое отделение. В аллергологическом отделение проводится лечение, динамика положительная (сыпь прошла, зуда нет).

История жизни :

Краткие биографические данные: Родился в 1961 в д. Гладаличи Витебского района, вторым по счёту. В 1985 женился, имеет 2 детей.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Живёт в частном доме с женой и двумя детьми.

Питание полноценное.

Перенесенные заболевания: простудные

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает.

Вредные привычки: курит с 25 лет по полпачки сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет.

Наследственных заболеваний нет.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективное исследование

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное

Выражение лица спокойное, походка свободная. Телосложение правильное, гиперстеник. Рост 178, вес 99.

Кожный покров и видимые слизистые бледно-розовые, обычной влажности, сыпи нет, эластичность кожи слегка снижена, тип оволосения мужской.

Подкожно-жировая клетчатка чрезмерно развита, наиболее большое ее количество в области живота.

Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-мышечно-суставная система

Мышцы развиты нормально, тонус нормальный. Безболезненны при пальпации и движении.

Связки и сухожилия безболезненны при пальпации.

Кости не деформированы, безболезненны при пальпации.

Суставы нормальной конфигурации. Кожа над суставами не изменена. Объем активных и пассивных движений сохранен, движение безболезненно.

Щитовидная железа не пальпируется.

Система органов дыхания

Форма грудной клетки: гиперстеническая. Грудная клетка симметричная. Над- и подключичные ямки не выражены. Ход рёбер горизонтальный. Межрёберные промежут-ки меньше ширины ребра. Надчревный угол--тупой. Лопатки прилегают к позвоночнику.

Равномерное участие обеих половин в акте дыхания. Тип дыхания--брюшной. Дыхание--ритмичное. Частота дыханий--17 в минуту. При пальпации грудная клетка эластична, болезненности при пальпации нет. Голосовое дрожание проводится одинаково над всеми лёгкими. При сравнительной перкуссии над симметричными участками лёгких выявляется ясный перкуторный легочной звук. Топографически границы легких без отклонений. При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры отсутствуют. Бронхофония проводится одинаково с обеих сторон, не изменена.

Органы кровообращения

Выпячивание грудной клетки в области сердца(сердечный горб)--нет. Сердечный толчок отсутствует. Пульсаций в эпигастральной области нет. Пульсация сосудов шей не видна.

Верхушечный толчок определяется слева, в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой средне -ключичной линии, площадью 1,5 см2, умеренной высоты, средней резистентности. Пульс на луче-вой артерии--одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота--84 ударов в минуту, удовлетво-рительного наполнения и напряжения. Артериальные стенки упругие, дефицита пульса нет. Границы сердца не расширены.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС=70 в минуту. Добавочных тонов, щелчка открытия митрального клапана нет. Внутрисердечные шумы и шум трения перикарда отсутствуют. АД - 130/80 мм.рт.ст.

Органы пищеварения

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, суховатая. Язык влажный со светлым налетом, вкусовые сосочки хорошо выражены. Углы губ без трещин. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны не глубокие, без отделяемого.

Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются.

При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, рас-хождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуа-ции отсутствует. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации живота патологии не выявлено.

При перкуссия живота определяется высокий тимпанический звук. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяется.

При аускультации: шум трения брюшины не определяется. Выявляются звуки перистальтики ки-шечника в виде урчания.

При пальпации нижний край печени закругленный, ровный, эластичной консистенции. Выступает из-под края реберной дуги, безболезненный.

Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.

Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется.

Органы мочевыделения

При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация мочеточниковых точек безболезненная. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненно.

Психоневрологический статус

Сознание ясное, интеллект нормальный, настроение ровное. Ориентирован в пространстве, времени, собственной личности. Память сохранена, внимание не ослаблено, сон не нарушен. Речь живая, связная.

Нарушение вкуса и обоняния нет. Слух в норме. Зрение не нарушено.

Нарушений тактильной, болевой и температурной чувствительности не обнаружено.

Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены, одинаково выражены с обеих сторон.

Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено.

В позе Ромберга больной устойчив. Координационные пробы (пальце-носовую и пяточно-коленную) выполняет свободно.

Лабораторные и инструментальные данные, консультации специалистов:

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 70 уд. в мин., ЭОС типа S1S2S3

ОАК (09.09)

Повышено содержание лейкоцитов в крови, что может свидетельствовать о воспалительном процессе.

БАК (09.09)

Повышено содержание глюкозы, билирубина общего и прямого. Повышение прямого билирубина может говорить о повреждении клеток печени. высыпание крапивница диета билирубин

ОАМ (09.09)

Цвет - соломенно-жёлтый

Прозрачность - прозрачная

Удельная плотность 1020

Белок - нет

Реакция - кислая

Сахар - нет

Эпителий 4-6

Лейкоциты 2-4

Эритроциты 2-3 в поле зрения

Соли ураты ++

Окончательный клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб на зуд и высыпания в области груди, спины и шеи; данных объективного обследования (уртикарные мелкие высыпания на коже грди, спины и шеи); данных инструментального обследования (повышен билирубин крови) можно выставить диагноз: острая крапивница.

Дифференциальный диагноз

1. Лекарственная и пищевая токсикодермии. Данные патологические состояния развиваются из-за приема некоторых медикаментов или соответствующей пищи. Отличие от крапивницы заключается в полиморфизме высыпаний. В данном случае преобладают везикулярные, эритематозно-сквамозные и буллезные элементы.

2. Синдром Макла-Уэльса проявляется прогрессирующей глухотой и амилоидозом. Характерны обострения, сопровождающиеся крапивницей, недомоганием, лихорадкой и лейкоцитозом.

3. При сывороточной болезни крапивница обычно сочетается с лихорадкой, увеличением лимфоузлов и артралгией.

4. Уртикарный васкулит сопровождается поражением мелких сосудов и лейкоклазией . Сыпь обычно сохраняется более 24 ч. Больные чаще жалуются на боль, чем на зуд. СОЭ повышена, гемолитическая активность комплемента может быть снижена.

Лечение и его обоснование

Режим общий.

Стол Б.

Медикаментозное лечение:

1. Sol. Dexamethasoni 4mg внутримышечно 1 раз в день вечером

Дексаметазон глюкокортикоид системного действия. Препарат группы глюкокортикоидов, фторпроизводное преднизолона. Обладает противовоспалительным и антиаллергическим действием. Стабилизирует мембраны и тормозит выход протеолитических ферментов, уменьшая воспалительные явления - гиперемию, экссудацию. Предотвращает развитие аутоаллергических процессов. Назначается при неэффективности антигистаминных препаратов старого поколения. До назначения дексаметазона пациент получал хлоропирамин 2,0 внутримышечно, но безрезультатно.

2. клемастин 2,0 внутримышечно 2 раза в день

Клемастин относится к противогистаминным препаратам, проявляет седативные и снотворные свойства.

3. омепразол 20мг 2 раза в день

4. активированный уголь по 3 таблетки 3 раза в день

5. Гепатопротекторы (гепадиф, эссенциале) по 1-2 капсуле 2-3 раза, №3 недели

6. Sol. NaCl 0,9% 400,0

Дневники наблюдения

13.09. Пациент жалоб не предъявляет.

Общее состояние удовлетворительное. В сознании, адекватен, ориентирован во времени и месте.

Объективно: Кожный покров и видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧД=18 в минуту.

Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс ритмичный, удовлетворительных свойств. ЧСС=71 в мин.

Язык влажный, чистый. Живот обычной формы, не вздут, симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный. Диурез в норме. Стул был.

Рекомендовано продолжать лечение.

14.09 4.09. Пациент жалоб не предъявляет.

Общее состояние удовлетворительное. В сознании, адекватен, ориентирован во времени и месте.

Объективно: Кожный покров и видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧД=18 в минуту.

Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс ритмичный, удовлетворительных свойств. ЧСС=71 в мин.

Язык влажный, чистый. Живот обычной формы, не вздут, симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный. Диурез в норме. Стул был. В целом динамика положительная. Рекомендовано продолжать лечение.

Эпикриз

Пациент Нихуженко Н. В., 1961 года рождения, поступил 1.09.17 с жалобами на зуд и сыпь в области груди, спины и шеи. Диагноз: острая крапивница. В биохимическом анализе повышен билирубин прямой (12,4) и общий (47,2). Было проведено лечение . Sol. Dexamethasoni 4mg (внутримышечно 1 раз в день вечером), клемастин 2,0 (внутримышечно 2 раза в день), омепразол 20мг (2 раза в день, активированный уголь по 3 таблетки 3 раза в день), Sol. NaCl 0,9% 400,0. Лечение дало положительный результат: сыпь исчезла, зуд прошёл.

Заключение о причине заболевания и рекомендации:

Связи заболевания с профессией не выявлено. Пациент трудоспособен для своей работы. Прогноз для жизни. Пациенту рекомендуется соблюдать режим дня, правила личной гигиены, вести здоровый образ жизни, избегать травматизации кожи, инфекций. Также необходимо соблюдать диету (исключить соленое, копченое, мучное, сладкое, острое и алкоголь) для снижения билирубина. Консультация хирурга.

Размещено на Allbest.ru