Морфофункціональна характеристика атрезій клубової кишки в новонароджених

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці

Морфофункціональна характеристика атрезій клубової кишки в новонароджених

О.П. Антонюк

Резюме

Встановлені морфологічні показники і виявлені функціональні порушення слизової оболонки, м'язової оболонки, міжм'язового нервового сплетення, судин стінки у преатретичному, атретичному та постат- ретичному сегментах клубової кишки. Проведена оцінка спроможності кишки до анастомозування при патогенетичному типу атрезії з первинними порушеннями

атрезія анастомозування кишка

Вступ

Атрезія кишок трапляється приблизно в 1/3 всіх випадків неонатальної кишкової непрохідності [8]. Атрезія клубової кишки складає 1:1500 новонароджених, атрезія у межах дванадцятипалої кишки - 1:5000 новонароджених, далі за частотою ураження має місце атрезія порожньої кишки, а найрідше атрезія уражає ободову кишку - 1:20000 новонароджених [9]. Коефіцієнт виживання дітей становить до 90 % випадків, оперативна смертність <1 %. Частота виживання новонароджених покращується при дистальних атрезіях кишки. Підвищена смертність спостерігається у випадках множинних атрезій до 57 %, атрезії типу “шкірки яблука” менше 65 %, меконієвим перитонітом до 50 % і гастрошизисом до 66 % [4]. На сучасному етапі розвитку хірургії необхідна морфологічна оцінка ступеня розвитку елементів кишкової стінки на рівні атрезії, у пре- та постатретичному сегменті. Проблема морфо- функціонального дослідження кишки, що зазнала атрезії, є достатньо актуальною як з погляду теоретичних досліджень взагалі, так і морфології зокрема, а також і з точки зору практичного значення проблеми [2, 3]. У численних джерелах літератури висвітлюється лише один бік проблеми, що зводиться до клінічних повідомлень, і не містять узагальнень, відсутні ґрунтовні дані з морфології кишки при атрезіях [6-9].

Мета дослідження. Визначити морфологічні параметри та дослідити загальну морфологію та функціональні порушення клубової кишки у новонароджених.

Матеріал і методи. При дослідженні використовували фрагменти клубової кишки 11 новонароджених, оперованих у відділі хірургії новонароджених Української дитячої спеціалізованої клінічної лікарні “Охматдит” з приводу атрезії кишки. Хворим виконувалась резекція ділянки атрезії кишки разом з функціонально неспроможним преатретичним та постатретичним сегментами. Використовувалися ряд морфологічних методів - макроскопічні та мікроскопічні (гісто- розвитку судин, рекомендовано проводити резекцію візуально незмінної ділянки кишки вище преатретично- го та нижче постатретичного сегментів кишки до рівня найближчих клубовокишкових артерій.

Ключові слова: морфометрія, атрезія, клубова кишка, людина.

Результати дослідження та їх обговорення

Для систематизації результатів дослідження вивчали зміни ділянки атрезії, преатретичного та постатретичного сегментів клубової кишки. М'язова оболонка клубової кишки зазнала повного фіброзного перетворення. У коловому м'язовому шарі спостерігається значна кількість фібробластів, лімфоцитарна та поліморноклітинна інфільтрація. Ядра гладеньких міозитів просвітлені, еозинофілія цитоплазми знижена. Кровоносні судини клубової кишки різко розширені, спостерігається адгезія еритроцитів до стінок судин. У ділянках атрезії відбувається чергування фіброзу та некрозу, де неможливо встановити морфологічні параметри кишки. Розширення клубової кишки при атрезії можна пояснити більшою кількістю кишкового вмісту, ніж у товстій кишці. Стінка товстої кишки тонша, діаметр більший, і при тому самому об'ємі вмісту товста кишка розширюється менше.

Згідно з опрацьованою літературою і одержаними результатами ми майже одностайні в питанні етіології та патогенезу мембранної форми атрезії (I тип за класифікацією). При розтині клубової кишки мембрана виглядає як тонкий плівчастий утвір, що нагадує складку слизової оболонки кишки. Товщина мембрани клубової кишки досягає 0,5±0,01 мм. Загальноприйнято в даному випадку є теорія первинності порушень розвитку слизової оболонки кишки - порушення реканалізації кишкової трубки в ембріональному періоді [7, 8]. При атрезії з фіброзними тяжами преатретична ділянка клубової кишки закінчується сліпо, в певних ділянках зустрічається з обох боків сегмент кишки або два чи більше таких сегментів. Сліпо замкнені сегменти кишки сполучаються за допомогою брижі та її фіброзних тяжів (II тип за класифікацією), які являють собою тонкі струноподібні утвори, що йдуть від одного сліпо замкнутого сегмента кишки до іншого. Ці тяжі формують вільний край брижі й фактично є потовщеним вільним краєм дуплікатори вісцеральної очеревини. У випадках повного типу атрезії (III тип за класифікацією) сегменти кишки повністю відмежовані один від одного, не тільки вздовж довжини кишкової трубки, але й вздовж довжини брижі. При цьому відбувається не тільки порушення ангіогенезу кишки, але й самої дорсальної брижі. При множинній атрезії кишки (IV тип за класифікацією), що розвивається при синдромі “пагоди” одностайної думки відносно появи атрезії немає. Однак припускається про суттєве порушення розвитку брижових артерій, що пов'язано з генетичними порушеннями - ''судинна” теорія, а також виникнення атрезії внаслідок порушень повороту кишкової трубки [1, 5, 6]. Ділянки кишки виглядають як сегменто- вані множинні брижові тяжі, неуражені сегменти компенсаторно розширені та потовщені, деякі ділянки звужені, що вказує на їх функціональну ненавантаженість.

У преатретичному сегменті клубової кишки з боку слизової оболонки відмічається вкорочення ворсинок та розширення крипт. У деяких ділянках слизової оболонки відсутній епітелій. Клітини стають кубічними, висота клітин епітелію знижується. У м'язовій оболонці преатретичного сегмента клубової кишки спостерігається значна гіпертрофія м' язового шару (рис. 1).

Рис. 1. Преатретичний сегмент клубової кишки. Забарвлення гематоксиліном та еозином. Мікропрепарат. Об. 10х, ок. 10х

Для порівняння морфологічних параметрів клубової кишки наведені дані в нормі та при атрезії (табл. 1-5).

При морфологічному досліджені преатретичного сегмента клубової кишки з боку слизової оболонки відмічається вкорочення ворсинок та розширення крипт (табл. 1).

У преатретичному сегменті клубової кишки у м' язовій оболонці, спостерігається значна гіпертрофія колового м'язового шару у порівнянні з поздовжнім, гіперплазія гладеньких міоцитів, ділянки фіброзу, ділянки поліморфноядерної лейкоцитарної інфільтрації за ходом кровоносних судин. Відбувається розшарування м'язової оболонки, її набряк, розпадання м'язових шарів на окремі м'язові клітини. У порівнянні з будовою кишки новонародженого в нормі в м'язовій оболонці преатретичного сегмента клубової кишки спостерігається розширення дрібних судин м'язового типу з гіпертрофією їх стінки та розширення капілярів. У проміжках між коловим та поздовжнім м'язовими шарами виявлено значну кількість клітинних елементів сполучної тканини. Зміни м' язової оболонки клубової кишки підтверджуються даними морфометрії (табл. 2).

У преатретичних сегментах клубової кишки спостерігаються значні зміни з боку нервових клітин та їх відростків. Відбувається збільшення та зміна форми нейроцитів, потовщення їх відростків, виявлені значні потовщення на кінцях дендритів. Нервові волокна, що не зазнали розпаду , лише зрідка мають залишкові явища дисхромії та місцевого набряку. Приблизно в середній третині сегмента клубової кишки судинні клубочки гангліїв утворені густою сіткою.

Ділянки атрезії зазнають найбільш деструктивних змін як з боку нервового апарату, так і з боку гемоциркуляторного русла (табл. 3, 4, 5). У сегментах клубової кишки з атрезією виявлені суттєві зміни у гемомікроциркуляторному руслі та в її інтрамуральних нервових сплетеннях. Діаметри більшості інтрамуральних артеріол звужені до 16,70±1,0 мкм. Контури їх звивисті. Поблизу атретичного сегмента капіляри, що оточують нервові клітини, розширені та звивисті. Порівняно з нормою діаметр венул у преатретичному та постатретичному сегментах збільшений майже в 2 рази. Кількість артеріоловенулярних анастомо- зів зростає. Безпосередньо ділянки атрезії клубової кишки з множинними вогнищами фіброзу та некрозу вказують на можливу первинність порушень розвитку кровоносних судин, що зумовлено в даній ділянці ішемію з розвитком фіброзу (рис. 2, рис. 3).

У постатретичному сегменті клубової кишки відбуваються морфологічні зміни, а саме: слизова оболонка з підслизовою основою в стані набряку, у деяких ділянках вона відшарована. Наявні множинні ділянки десквамації епітелію. М'язова оболонка потоншена, спостерігається зменшення розмірів міозитів при збільшені їх кількості, що є ознакою гіперплазії м' язової оболонки. Морфологічні дані у постатретичному сегменті свідчать про його функціональну ненавантаженість, адже гіперплазія міоцитів не супроводжується збільшенням їх розмірів, наявний лише поділ.

Для клубової кишки характерний патогенетичний тип з первинними порушеннями розвитку судин брижі, що відповідає атрезії з фіброзними тяжами та повній формі атрезії із судинною ланкою в патогенезі. Було виявлено морфологічно візуально незмінену ділянку кишки - до початку преатретичного та після закінчення постатретичного сегмента на рівні брижових судин.

Морфометрична характеристика слизової оболонки преатретичного сегмента клубової кишки, M±m, мкм (P<0,01)

Таблиця 1

Морфометрична характеристика м'язової оболонки преатретичного сегмента клубової кишки, M±m, мкм (P<0,01)

Таблиця 2

Морфометрична характеристика артерій стінки преатретичного сегмента клубової кишки, M±m, мкм (P<0,01)

Таблиця 3

Морфологічна характеристика нервових елементів міжм'язового нервового сплетення преатретичного та постатретичного сегментів клубової кишки, M±m, мкм (P<0,001)

Таблиця 4

Морфологічна характеристика гемоциркуляторного русла преатретичного та постатретичного сегментів клубової кишки, M±m, мкм (P<0,001)

Таблиця 5

Рис. 2. Часткова атрезія стінки клубової кишки. Забарвлення гематоксиліном та еозином. Мікропрепарат. Об. 10^х, ок. 10^х

Рис. 3. Деструктивні зміни м'язової оболонки клубової кишки. Забарвлення гематоксиліном та еозином. Мікропрепарат. Об. 10^х, ок. 10^х

При патогенетичному типу атрезії клубової кишки з первинними порушеннями розвитку судин рекомендується проводити резекцію візуально нормальну ділянку кишки вище преатретичного та нижче постатретичного сегментів кишки до рівня найближчих клубовокишкових артерій.

Висновки

У клубовій кишці дистрофічні зміни будови стінки найбільш виражені у ділянці атрезії та преатретичному сегменті, менш - у постатретич- ному сегменті.

У ділянці атрезії виявлені множинні вогнища фіброзу та некрозу, розшарування оболонок клубової кишки, десквамація епітелію слизової оболонки, розширення судин підслизової оболонки, порушення ангіогенезу кишки.

У постатретичному сегменті відбувається потоншення слизової оболонки, атрофія м'язової оболонки, дезінтеграція нейросудинних сплетень та зменшення кровопостачання нервових вузлів, що є результатом функціональної ненавантажності даного сегмента.

Перспективи подальших досліджень. Отримані результати вказують на необхідність вивчення морфогенезу дванадцятипалої кишки при атрезії в новонароджених.

Література

Ахтемійчук Ю.Т. Органогенез заочеревинного простору / Ю.Т. Ахтемійчук. - Чернівці: Прут, 1997. - 148 с.

Єршов В.Ю. Зміни інтрамурального нервового апарату кишки при атрезіях у новонароджених / В.Ю. Єршов // Вісн. наук. досліджень. - 2006. - № 3. - С. 24-26.

Ковальський М.П. Досвід вивчення морфології атрезій кишечнику / М.П. Ковальський, Т.І. Даншин, В.Ю. Єршов // Клін. анат. та операт. хірургія. - 2004, - № 2. - С. 39-43.

Корнев М.А. Анатомия человека от эмбриогенеза до зрелости. Избранные разделы спланхнологии: Учебное пособие / М.А. Корнев, Т.Н. Надъярная. - СПб.: ООО “Изд-во ФОЛИАНТ”, 2002. - 232 с.

Лобко П.И. Физиологическая атрезия / П.И. Лобко, Р.М. Петрова, Е.Н. Чайка. - Минск: Беларусь, 1983. - 256 с.

Макар Б.Г. Атрезія і кишкова непрохідність / Б.Г. Макар, О.П. Антонюк, Л.В. Швигар // Бук. мед. вісник. - 2010. - Т. 14, № 2 (54). - С. 127-133.

Abdominalradiograph with intravesical air and possible small bowel atresia / M.S. Stewart, R.M. Dietz, M.P. Landman [et al.] // J. Pediatr. - 2014. - Уоі. 164 (5). - P. 1238-1238

Determination of the anatomical location of an antenatal intestinal occlusion toy magnetic resonance imaging / A. Benachi, P. Sonigo, J.-M. Jouannic [et al.] // Ultrasound Obster. Gynecol. - 2001. - Vol. 18, Issue 2. - P. 163-165.

Sai Prasad T.R. Intestinal atresia / T.R. Sai Prasad, M. Bajpai // In. J. Pediatr. Surg. - 2000. - Vol. 67, № 9. - P. 671-678.

Размещено на Allbest.ru