Роль генетичних предикторів в ґенезі невиношування вагітності

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

Роль генетичних предикторів в ґенезі невиношування вагітності

І.Б. Венцківська, О.М. Прощенко,

О.С. Загородня

Резюме

У статті продемонстровано результати молекулярно-генетичного тестування поліморфізму генів MTHFR С677Т, FV (Leiden) G1691A, FII G20210A і PAI-1 675 5G/4G жінок з невиношуванням вагітності, проведено оцінку частота різноманітності генотипів цих генів. Приведений аналіз клініко-лабораторних даних обстежених жінок з різним числом викиднів в анамнезі. Визначено прогностичну роль генетичних предикторів у розвитку невиношування вагітності при аналізі частот алелів і генотипів між обстеженими жінками і контрольною групою, проведено оцінку ризику повторних репродуктивних втрат у жінок невиношуванням вагітності.

Ключові слова: тромбофілія; невиношування вагітності; поліморфізм генів MTHFR С677Т, FV (Leiden) G1691A, FIIG20210A і PAI-1 675 5G/4G.

генетичний невиношування вагітність поліморфізм

У наш час частота невиношування вагітності (НВ) коливається від 10 до 25 %, а у I триместрі вона сягає 50 %. Незважаючи на тривале вивчення проблеми НВ, етіологічні чинники, патогенетичні механізми самовільного викидня досі повністю не з'ясовані [1]. У клінічній практиці протягом багатьох років у 45-50 % жінок не вдавалося встановити справжню причину самовільного переривання вагітності; після виключення всіх можливих причин до 20 % повторних викиднів залишаються невідомими. Ці пацієнтки складали групу так званого «нез'ясованого» невиношування. Епідеміологічні дослідження останніх десятиліть демонструють, що спадкові та набуті тромбофілії матері призводять до розвитку патогенетичних механізмів цього стану [2]. Згідно сучасним уявленням, тромбофілія - це підвищена схильність організму до розвитку тромбозів, яка обумовлена порушеннями регуляторних механізмів різних компонентів системи гемостазу; різних дефектів (точкових мутацій) одного й того ж компоненту; здатної варіювати за ступенем вираженості залежно від гетерочи гомозиготної форми мутації; поєднуватися з іншими генетичними чи набутими дефектами та чи факторами ризику [5]. Серед багатьох спадкових форм тромбофілії важлива роль в структурі репродуктивних втрат і акушерських ускладнень належить таким основним генетично обумовленим формам тромбо- філії: поліморфізм генів ферментів фолатного циклу (5,10-метилентетрагідрофолатредуктази MTHFR C677T); системи згортання крові (мутація генів протромбіну FII G20210A, фактору V FV (Leiden) G1691A); системи фібринолізу (поліморфізм гену інгібітору активатора плазміногену 1 PAI-1 675 5G/4G) [6].

MTHFR - це фермент, що відноситься до групи флавопротеїнів, дефіцит якого пов'язаний з порушеннями обміну гомоцистеїну. MTHFR відновлює 5,10-метилентетрагідрофолат до 5-метилтетрагідрофолату. Носійство алелю 677T призводить до термолабільності ферменту і зниження його активності приблизно до 35 % від середнього значення. В результаті підвищується рівень гомоцистеїну [8]. Патогенетичні механізми розвитку ускладнень при гіпергомоцистеїнемії наступні: пошкодження та активація ендотелію судин; мікротромбоутворення і порушення циркуляції, що призводять до порушення інвазії трофобласту, плацентації і фетоплацентарного кровообігу [9]. Гомоцистеїн вільно переходить через плаценту і може зумовлювати тератогенну і фетотоксичну дію [10].

Основним ендогенним механізмом, що запобігає тромбоутворенню, є фібриноліз. Інгібітор активатора плазміногену 1 (РАІ-1) є центральним компонентом фібринолітичної системи, утворюється в ендотеліальних клітинах, гепатоцитах. Пригнічення фібринолізу, викликане поліморфізмом генів PAI-1 (у більшості випадків гомозиготні форми), як відомо, порушує імплантацію бластоцисти до ендометрію і формування системи мати-плацента-плід, що з одного боку є причиною безпліддя і ранніх преембріонічних і ембріонічних втрат, а з іншого - призводить до плацентарних аномалій і складає патогенетичний механізм акушерських ускладнень - самовільних викиднів (ранніх і пізніх), антенатальної загибелі плоду.

Однією з мутацій, асоційованих з тромбофіліями, що найчастіше зустрічається в європейській популяції, є мутація FV Leiden, що призводить до заміни нуклеотиду А1691Т в гені фактору, що, у свою чергу, супроводжується заміною залишку аргініну на залишок гліцину в поліпептидному ланцюгу фактору V в положенні 506. Наслідком мутації FV Leiden стає порушення функціонування протеїну С як найважливішого представника природного антикоагулянтного шляху [11]. Наявність цієї мутації підвищує вірогідність розвитку цілого ряду ускладнень вагітності: невиношування вагітності (ризик підвищується в 3 рази), відставання розвитку плоду, гестозу, фетоплацентарної недостатності[12].

Протромбін (коагуляційний фактор II або F2), який синтезується у печінці за участі вітаміну К, є одним з головних компонентів системи згортання крові. У ході ферментативного розщеплення протромбіну утворюється тромбін. Мутація гена протромбіну G20210A характеризується заміною нуклеотиду гуаніну нуклеотидом аденін в позиції 20210. [18]. При поліморфізмі гена рівень протромбіну в плазмі крові може бути підвищеним на 30 % за рахунок більш стабільної мутантної матричної РНК, що провокує появу надмірної кількості фібринових згустків та підвищує ризик розвитку венозних тромбозів і призводить до втрат плода переважно у І триместрі [14]. За даними літератури, гетерозиготне носійство мутації F2 G20210A асоціюється з порушеннями плацентації та зростанням ризику НВ до 12 разів [15].

Таким чином, проблема невиношування вагітності залишається однією з найактуальніших у сучасному акушерстві. Відкриття ряду досить поширених генетичних форм тромбофілії сприяло появі нових поглядів на причини і патогенез репродуктивних втрат. Тромботичні тенденції порушують процес імплантації, інвазії трофобласту і подальше функціонування плаценти, що дозволяє розглядати тромбофілію як причину НВ.

Мета дослідження

Зниження частоти невиношування вагітності шляхом вивчення і прогнозування впливу генетичних та гемостазіологічних предикторів.

Матеріали і методи дослідження

Нами було обстежено 280 жінок, з них 256 з НВ, з числа яких у 84 (32,8%) було виявлено наявність спадкової мутації: вони склали основну групу обстежених жінок. У залежності від форм НВ пацієнтки основної групи були розділені на дві групи: І група - 39 пацієнток з 1 викиднем, ІІ група - 45 пацієнток з 2 і більше викиднями в анамнезі. Контрольну групу склали 37 вагітних жінок з фізіологічним перебігом вагітності. Всі жінки проходили комплексне обстеження, що включало: клінічні методи дослідження, лабораторні: визначення гормонального статусу, інфекційний скринінг, визначення рівня гомоцистеїну і молекулярно-генетичне тестування мутації генів MTHFR С677Т, FV (Leiden) G1691A, FII G20210A і PAI-1 675 5G/4G. Також в крові визначали антифосфоліпідні антитіла (антикардіоліпінові й антитіла до вовчакового антикоагулянту), антитіла до ХГЛ, прогестерону.

Статистичну обробку результатів проводили з використанням статистичних пакетів IBM SPSSStatistics (ver. 21) та статистичного середовища R (ver. 3.1). При порівнянні частот генотипів використовували стандартний критерій х2на рівні статистичної значущості р<0,05 та застосовували точний критерій Фішера. Величину ефекту визначали за величиною співвідношення шансів (OR, 95% довірчий інтервал). Найкращу генетичну модель вибирали за інформаційним критерієм Айкайке. При найменшому значенні цього інформаційного критерію, генетична модель вважалася найкращою.

Результати та їх обговорення

В результаті проведеного молекулярно-генетичного аналізу мутацію MTHFR С677Т виявлено у 32 жінок (38,1%), поліморфізм гену PAI- 1 675 5G/4G у 16 (19,0%), FV (Leiden) G1681A у 7 (8,3%), FII G20210A у 1 (1,2%) і комбінації мутацій у 28 (33,3%). Для виявлення можливих асоціацій поліморфізмів генів з НВ нами був проведений порівняльний аналіз частот алелів і генотипів між пацієнтками з різним формами НВ і контрольною групою, який показав наступні статистично значущі відмінності (табл. 1). Згідно з отриманими даними частоти різноманітності генотипу мутації гена MTHFR C677T встановлено, що у жінок основної групи гетерозиготний генотип (51,2%) зустрічався частіше порівняно з контрольною групою (13,5%), а частка гомозиготних носіїв мутації гена MTHFR C677T була втричі більшою за показник контрольної групи (5,4%). Слід відмітити, що серед жінок І групи генотип MTHFR C677T Т/Т (17,9%) зустрічався частіше порівняно з ІІ групою (13,3%). Частка поліморфного алеля Т з найбільш високою частотою діагностувався в групі П (38,9%), що майже вчетверо більше порівняно з контрольною групою (12,2%, р <0,05). Аналіз мутації гену PAI-1 675 5G/4G у групі жінок з НВ показав зниження частки нормального генотипу 5G/5G у жінок як з 1, так із 2 і більше викиднями в анамнезі (54,8%), порівняно з контрольною групою (75,7%, р<0,05). Водночас частка гетеро- та гомозиготних носіїв генотипів була вищою у порівнянні з контрольною групою (25,0% і 20,2%, проти 18,9% і 5,4%). У групі жінок з НВ виявлено вищу частоту гетеро- і гомозиготної мутації FV (Leiden) G1691A (12,8%, 2,6%) у порівнянні з даними контрольної групи (2,7%, 0%). Середня частота гетеро- і гомозиготних носіїв мутації FV (Leiden) G1691A серед жінок із ЗНВ становить 15,6% і 6,7% відповідно, що дещо більше порівняно з І групою і майже вп'ятеро перевищує аналогічні показники групи контролю. Частка поліморфного алеля А найбільша в групі жінок із ЗНВ (14,4%).

Таблиця 1. Частота різноманітності поліморфізму генів MTHFR С677Т, FV (Leiden) G1691A, FII G20210A і PAI-1 675 5G/4G

Примітка:* вірогідні відмінності в порівнянні з контролем р<= 0.05

Проводячи аналіз екстрагенітальної патології в групах обстежених встановлено, що найбільш широко була представлена серцево-судинна патологія, яка мала місце у 15,6% жінок І групи і 33,3% ІІ групи. Серед якої поширеними виявилися вегето-судинна дистонія за гіпертонічним типом і варикозна хвороба. Висока частота даної патології серед жінок ІІ групи можна пояснити їх віковою категорією - жінки старшого репродуктивного віку склали абсолютну більшість (27,0 - 60,0 %). Статистично значимих відмінностей, за винятком автоімунного тиреоїдиту і тромбозів в анамнезі не відзначалося. Автоімунний тиреоїдит вірогідно частіше зустрічався в групі жінок порівняно з контрольною групою (12,8% і 0% відповідно). Серед 84 жінок майже у кожної третьої пацієнтки (27,4%) в анамнезі відзначалися різні тромбоемболічні ускладнення. Майже вдвічі частіше серед цих жінок зустрічався гомозиготний генотипом. Слід зазначити, що у цих жінок мало місце поєднання спадкових мутацій генів гемостазу і АФС.

При аналізі гормонального фону встановлено, що у жінок з мутацією генів MTHFR С677Т, FV (Leiden) G1691A, FII G20210A і PAI-1 675 5G/4G як з 1, так із 2 і більше викиднями мала місце тенденція до зниження показників концентрації прогестерону в плазмі крові та ця різниця не мала статистично значущого рівня.

Оцінюючи рівень естрадіолу у обстежених жінок встановлено, що показники статистично значуще не відрізнялись між собою, спостерігалась тенденція до їх зниження у носіїв гомозиготного генотипу без суттєвої різниці серед жінок із різним числом абортів. Рівень пролактину відповідав нормі і коливався в межах 33 - 164 нг/мл. Всі жінки мали регулярний 25-32-денний менструальний цикл, тривалість менструації склала 3-9 днів, що опосередковано характеризує в них нормальний гормональний фон.

Позитивні тести на ВА і АФА в поєднанні з клініко-анамнестичними даними дозволили діагностувати у даної групи обстежених АФС. У ході проведених досліджень виявлена висока частота пацієнток (27 - 32,1%) з наявністю антифосфоліпідних антитіл у крові в кожній групі, але найбільш високий рівень відзначений у жінок із ЗНВ (16 - 59,3%). Знаковим виявилося те, що у (66,7%) жінок із підтвердженим АФС були присутні антитіла до ХГЛ і прогестерону, що вказує на аутосенсибілізацію. Наші дані дозволяють відзначити роль імунологічних факторів у патології НВ не тільки при повторних викиднях, але й з єдиним викиднем. Це вказує на важливість проведення додаткових обстежень у цій групі жінок.

При гемостазіологічному обстеженні було проведено дослідження рівня молекулярних маркерів тромбофілії (комплексів тромбін-антитромбін і Д-димер). У всіх пацієнток з гомозиготною мутацією генів MTHFR С677Т, FV (Leiden) G1691A, FII G20210A і PAI-1 675 5G/4G була виявлена активація внутрішньосудинного згортання крові. Аналіз перебігу вагітності при гетерозиготному типі спадкових мутацій гемостазу, показав, що при ізольованій мутації у даної групи жінок показники гемостазу коливалися в допустимих межах, у той час як при поєднанні з АФС відбувалася активація внутрішньосудинного тромбогенезу за даними рівня молекулярних маркерів тромбофілії.

У переважної більшості обстежених жінок як в І, так і в ІІ групі (відповідно 74,4% та 66,7%) мимовільний викидень стався в терміні вагітності до 10 тиж., у решти до 17 тиж. (табл.2). Звертає на себе увагу той факт, що репродуктивні втрати у жінок з гетерозиготним станом переважно були в терміні після 10 тиж.

Таблиця 2. Особливості перебігу даної вагітності у жінок з мутацією генів генів MTHFR С677Т, FV (Leiden) G1691A, FII G20210A і PAI-1 675 5G/4G

Примітка:* вірогідні відмінності в порівнянні з контролем р<= 0.05

** вірогідні відмінності в порівнянні між І і ІІ групами р<= 0.05

У жінок з НВ і тромбофілією статистично значуще частіше виявлялася загроза переривання вагітності порівняно з жінками з контрольної групи (56,4%, 57,8% і 13,5% відповідно). Слід зазначити, що ретрохоріальні/ретроамніотичні гематоми зустрічалися серед носіїв поліморфізму РАІ-1 675 5G/4G (4G/4G і 5G/4G) (57,1% і 55,6%) як з одним, так і з 2 і більше викиднями майже у 2 рази частіше (30,8% і 24,4%), ніж у жінок із поліморфізмом інших генів і в групі контролю (8,1%). ВВР були діагностовані у групі жінок з НВ (15,4%), що достовірно частіше аналогічних показників в групі пацієнток з ЗНВ (8,9%). Звертає на себе увагу, що в групі I серед ВВР у половині випадків виявлені різні форми дефектів незарощення невральної трубки, а у ІІ групі в 25 % випадків було діагностовано синдром затримки розвитку плода на ранніх термінах.

При гістологічному дослідженні в препаратах виявляли децидуальні тромбози, облітеруючу децидуальну васкулопатію і зменшення загального числа судин в хоріоні. Одночасно відзначали різке зменшення кількості синцитіо-васкулярних мембран, збільшення числа синцитіальних вузликів. Ці ознаки значно частіше зустрічаються у жінок з АФС як в І, так і в ІІ групі. Виявлені зміни характеризувалися пікнозом ядер, коагуляційним некрозом цитоплазми і реактивною проліферацією клітин. Між ураженими клітинами розташовувалися тромби. Рідко зустрічалися периваскуляр- ні лімфо-плазмоцитарні інфільтрати; деструкція або запальна інфільтрація була відсутня. При огляді плаценти мимовільних абортів на пізніх термінах гестації було видно поширені інфаркти, що чергувалися з ділянками некрозу і склерозу.

На основі проведеного нами аналізу методу логістичної регресії виявлено асоціації поліморфізмів генів MTHFR С677Т, FV (Leiden) G1691A і PAI-1 675 5G/4G з ризиком розвитку НВ. Контрольна група склала 37, а дослідна - 84. Використавши тест хі-квадрат із 2 ступенями свободи нам вдалося знайти статистично значущі відмінності у розподілі генотипів в групі жінок з НВ та в контрольній групі (p< 0.05). Проаналізувавши усі моделі успадкування, ми вибрали найкращу модель із найнижчим інформаційним критерієм Айкайке. Такою моделлю виявилася домінантна модель (табл. 3) для поліморфізму генів МТНFR С677Т і FV (Leiden) G1691A і адитивна модель для PAI-1 675 5G/4G (табл. 4).

Таблиця 3

Домінантна модель розрахунку відношення шансів репродуктивних втрат у жінок з поліморфізмом генів МТНFR С677Т і FV (Leiden) G1691A

Таблиця 4

Адитивна модель розрахунку відношення шансів репродуктивних втрат
у жінок з поліморфізмом гена PAI-1 675 5G/4G

Розрахований коефіцієнт співвідношення шансів показав підвищення ризику повторних викиднів у 8 разів у жінок - носіїв мутації генів MTHFR С677Т (8.57; 95% ДІ: 3.51 - 23.48), FV (Leiden) G1691A (8.47; 95% ДІ: 1.63 - 35.94). Ризик НВ при мутації PAI-1 675 5G/4G склав 2.11; 95% ДІ: 1.17 - 4.18.

Висновки

Отримані результати свідчать про доцільність молекулярно-генетичного тестування поліморфізму генів MTHFR С677Т, FV (Leiden) G1691A, FII G20210A і PAI-1 675 5G/4G в алгоритмі обстеження жінок з НВ.

Своєчасне виявлення генетичних предикторів тромбофілії у жінок з НВ дозволить оптимізувати преконцепційну підготовку до наступної вагітності для зниження ризику репродуктивних втрат і акушерських ускладнень.

Література

Okada H. Habitual abortion / H.Okada, H.Kanzaki // Nihon. Rinsho.- 2006.- Vol. 2. - P. 422-425.

Айламазян Э. К. Наследственная тромбофилия: дифференцированный подход к оценке риска акушерских ослонений / Э. К. Айламазян, М. С. Зайнулина // Акушерство и гинекология.-2010.-№3. - Р 3-9.

Петрейков Е. Клиническая эффективность предгравидарной подготовки пациенток с синдромом потери плода и тромбофилией / Е. Петрейков // Врач.- 2008.-№1. - P. 66-70.

Bura-Riviere A. Thrombophilia and pregnancy / Bura-Riviere A. // Rev. Prat. -2012.- Vol. 62, №7. - P. 937-942.

Bates S. M. Consultative hematology: the pregnant patient pregnancy loss Hematology / S. M. Bates // Am. Soc. Hematol. Educ. Program. - 2010.- Vol. 2010. - P. 166-172.

Incidence of hereditary thrombophilia in women with pregnancy loss in multi-center studies in Poland / J. Skrzypczak, M. Rajewski, P. Wirstlein [et al.] // Ginekol. Pol.- 2012.-Vol.83, №5. - P. 330-336.

Homocysteine, folate and pregnancy outcomes / M. W. Kim, S. C. Hong, J. S. Choi [et al.] // J. Obstet. Gynaecol. - 2012.- Vol. 32, № 6. - P. 520-524.

Bogolub C. Elevated homocysteine insider testing for folate metabolism gene variants / C. Bogolub // Minn. Med.-2012.-Vol. 95, №12. - P 39-42.

Запорожан В. М., Лінніков В. І. Гіпергомоцистеїнемія і ускладнений перебіг вагітності / В. М. Запорожан, В.

Лінніков // Одес. мед. журнал.-2012.-№3. - C. 52-54.

Murphy M. M. Homocysteine in pregnancy / M. M. Murphy, J. D. Fernandez-Ballart // Adv. Clin. Chem.- 2011.-Vol. 53. - P. 105-137.

An improved algorithm for activated protein C resistance and factor V Leiden screening // A. Z. Herskovits, E. A. Morgan, S. J. Lemire [et al.] // Am. J. Clin. Pathol. -2013.-Vol. 140, №3. - P. 379-386.

Factor V Leiden mutation and its impact on pregnancy complications / L. Hammerova, J. Chabada, J. Drobny [et al.] // Acta Medica.- 2011.-Vol.54, №3. - P 117-121.

Association between adverse pregnancy outcomes and maternal factor V G1691A (Leiden) and prothrombin G20210A genotypes in women with a history of recurrent idiopathic miscarriages / T. Mahjoub, N. Mtiraoui, H. Tamim [et al.] // Am. J. Hematol. - 2005.-Vol.80, №1. - P. 12-19.

Корнюшина Е. А. Нарушения системы гемостаза, методы их коррекции и исходы беременности у больных с невынашиванием и тромбофилией / Е. А. Корнюшина, М. С. Зайнулина // Журн. акушерства и жен. болез- ней.-2008.-№4. - P. 89-95.

Макацария А. Д. Тромбозы и тромбоэмболии в акушерско-гинекологической клинике. Молекулярно-генетические механизмы и стратегия профилактики тромбоэмболических ослонений: руководство для врачей / А. Д. Макацария, В. О. Бицадзе, С. В. Акиньшина. - М.: МИА, 2007.-1059 с.

Размещено на Allbest.ru