Комплексне лікування хворих на піодермії з урахуванням показників системного імунітету та біоценозу кишечника

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Комплексне лікування хворих на піодермії з урахуванням показників системного імунітету та біоценозу кишечника

М.О. Дашко,О.І. Денисенко

Анотація

Мета роботи -- підвищити ефективність лікування хворих на піодермії з урахуванням показників системного імунітету та біоценозу кишечника.

Матеріали та методи. Спостерігали 77 хворих на глибокі та поверхневі хронічні форми піодермій (віком від 18 до 69 років), в яких визначали показники системного імунітету та біоценозу порожнини товстої кишки за відомими методами. У процесі лікування хворих було розподілено на три групи: І порівняльна -- отримали стандартну терапію з імунотропним препаратом «Імуномакс», II порівняльна -- додатково отримали пробіотик «Ентерожерміна», III основна, яким на тлі стандартної терапії застосовували імунотропний препарат «Імуномакс», пробіотик «Ентерожерміна» та комбіновану лазерну терапію (черезшкірне лазерне опромінення крові та диференційовану зовнішню лазерну терапію). Результати та обговорення. У хворих на глибокі та хронічні форми піодермій встановлено вірогідні зміни показників системного імунітету з виявами вторинного імунодефіцитного стану за Т-клітинною ланкою, а також дисбіоз порожнини товстої кишки І--IV ступеня. У хворих І групи у процесі лікування встановлено вірогідну позитивну динаміку окремих показників системного імунітету, у хворих II групи -- тенденцію до нормалізації імунних показників та стану кишкового біоценозу. Найбільш істотну позитивну динаміку імунних показників і біоценозу кишечника встановлено у хворих III основної групи з вірогідною їх різницею з аналогічними показниками у хворих І та II порівняльних груп, що доводить ефективність застосування у комплексній терапії глибоких та хронічних форм піодермій імунотропного засобу «Імуномакс», пробіотика «Ентерожерміна» та лазерної терапії.

Висновки. Призначення хворим на глибокі та хронічні форми піодермій комплексної терапії із включенням імунотропного препарату «Імуномакс», пробіотика «Ентерожерміна» та комбінованої лазерної терапії сприяє нормалізації або тенденції до нормалізації показників системного імунітету та біоценозу порожнини товстої кишки, а також скорочує тривалість лікування та сприяє зменшенню частоти рецидивів хронічних форм піодермій.

Ключові слова: Піодермії, системний імунітет, біоценоз кишечника, лікування.

імунітет піодермія пробіотик біоценоз

Піодермії -- група гнійничкових захворювань шкіри, що виникають у разі проникнення в шкіру піогенних збудників ззовні чи внаслідок активації аутохтонних мікроорганізмів, які заселяють шкіру та слизові оболонки [1, 2, 19]. Значна поширеність піодермій (близько ЗО% у структурі патології шкіри), тенденція до тяжчого клінічного перебігу на сучасному етапі з поширеним ураженням шкіри, розвитком глибоких та хронічних форм є причиною зниження або втрати хворими дієздатності та соціальної активності, що визначає важливе медичне та соціальне значення проблеми піодермій та обґрунтовує актуальність оптимізації лікування пацієнтів з цим дерматозом [6, 15].

Піодермії розвиваються внаслідок комплексного впливу екзо- та ендогенних чинників, серед яких істотну роль відіграють ендокринопатії, обмінні порушення, зниження імунологічної реактивності [4,13]. Як свідчать сучасні дослідження, важливе значення у забезпеченні гомеостазу та формуванні імунної відповіді організму відіграє мікрофлора кишечника [10, 16]. Виявлено взаємозв'язок між станом біоценозу товстої кишки та системного імунітету, а також тяжкістю клінічних виявів хронічних інфекційних дерматозів, що обґрунтовує призначення в комплексній терапії пробіотиків та імунотропних засобів [5, 11].

Відповідно до сучасних стандартів лікування піодермій є диференційованим. При гострих і поверхневих формах хворим призначають переважно зовнішню антибактеріальну або антисептичну терапію [9, 17], а у випадках глибоких та хронічних форм -- комплексне лікування, яке включає системну антибактеріальну, імунотропну, протизапальну терапію та засоби зовнішньої ДІЇ [1. 4]. Зниження ефективності лікування захворювань шкіри, зокрема і піодермій, на сучасному етапі пов'язують з формуванням резистентності до медикаментозних засобів [13, 18]. З огляду на це в дерматології нині широко застосовують немедикаментозні методи, зокрема низькоінтенсивну (потужністю 1--20 мВ) лазерну терапію, що виявляє протизапальну, антибактеріальну або бактеріостатичну дію, стимулює фактори імунного захисту, поліпшує обмінні й репаративні процеси в шкірі та не спричинює побічної дії і ускладнень [3, 12].

Мета роботи -- підвищити ефективність лікування хворих на піодермії з урахуванням показників системного імунітету та біоценозу кишечника.

Матеріали та методи

Під спостереженням перебували 77 хворих на піодермії віком від 18 до 69 років, з них 48 (62,3%) -- чоловічої статі, 29 (37,7%) -- жіночої. Критеріями включення у дослідження були: вік пацієнтів -- 18 і більше років; клінічні вияви первинних форм піодермії; глибокі чи поверхневі хронічні форми піодермій; відсутність хронічних соматичних захворювань або їх загострень на момент обстеження.

За клінічними ознаками [4] у 47 (61%) хворих діагностовано стафілодермії, з них у 29 -- глибокі хронічні форми (фурункульоз), у 18 -- поверхневі форми з хронічним перебігом (хронічні фолікуліти, вульгарний сикоз); у 17 (22,1%) -- стрептодермії, з них у 10 -- глибокі (вульгарна ектима), у 7 -- поверхневі рецидивуючі стрептодермії (імпетиго); у 13 (16,9%) -- глибокі та хронічні форми змішаних піодермій (виразкові та виразково-вегетуючі піодермії). Групу контролю становили 35 практично здорових осіб (донорів) подібного віку.

З метою оцінки стану системного імунітету в пацієнтів визначали відносну й загальну кількість загального пулу лімфоцитів, Т-лімфоцитів (CD3⁺), Т-хелперних (CD4⁺) і Т-цитотоксичних/ супресорних лімфоцитів (CD8⁺) та В-лімфоцитів (CD19⁺) методом непрямої імунофлуо-ресценції з моноклональними антитілами до диференційованих антигенів поверхні клітин, а також вміст сироваткових імуноглобулінів (Ig) класів М, G, А за відомими методиками [8]. Якісний та кількісний склад мікробіоти порожнини товстої кишки досліджували бактеріологічним методом шляхом засіву зависі випорожнень у стандартних розведеннях ізотонічного розчину натрію хлориду на стандартні диференційно-діагностичні та селективні живильні середовища, для оцінки ступеня дисбіозу кишечника застосовували відому класифікацію [10].

Статистичну обробку результатів досліджень здійснювали методами статистичного аналізу [7] з використанням комп'ютерної програми Sta- tistica 6.0, за вірогідну вважали різницю середніх величин при р<0,05. Для виявлення зв'язків між показниками застосовували непараметрич- ний дисперсійний аналіз Фрідмана з визначенням%², залежність між показниками вважали вірогідною, якщо його значення перевищувало критичне (х = 3,84).

Результати та обговорення

В обстежених пацієнтів з хронічними та глибокими формами піодермії перед початком лікування встановлено вірогідні зміни показників системного імунітету, а саме: зменшення відносної та абсолютної кількості загального пулу лімфоцитів -- відповідно на 24,1% ((27,5±0,945)%, у контрольній групі -- (36,2±0,912)%; р< 0,001) та на 19,5% ((1,94±0,055) Г/л, у контрольній групі -- (2,41±0,102) Г/л; р<0,001), Т-лімфоцитів -- відповідно на 22,6% ((45,1±0,682)%, у групі контролю -- ((58,3±1,09)%; р<0,001) та 38,5% ((0,885±0,032) Г/л, у групі контролю - (1,44±0,082) Г/л; р<0,001), Т-хелперних лімфоцитів -- на 24,3% (28,4±0,492)%, у групі контролю -- (37,5 ±0,912)%; р<0,001) і 23,0% ((0,613±0,022) Г/л, у контрольній групі -- (0,796± 0,054) Г/л; р<0,001), а також відносного числа Т-супресорних лімфоцитів -- на 22,3% ((16,7±0,251)%, у групі контролю -- ((21,5±0,934)%; р<0,001) на тлі збільшення відносної й абсолютної кількості В-лімфоцитів -- відповідно на 16,5% ((26,1±0,405)%, у контрольній групі -- (22,4±0,812)%;р< 0,001) і на 39,3% ((0,503±0,014) Г/л, у групі контролю -- (0,361±0,019) Г/л; р<0,001), рівня IgM -- на 37,5% ((1,98±0,069) г/л, у контрольній групі -- (1,44±0,060) г/л; р<0,001) та IgG - на 54,9% ((14,7±0,3) г/л, у контрольній групі -- (9,49± 0,342) г/л; р<0,001), що є свідченням формування у хворих на хронічні та глибокі форми піодермії вторинного імунодефіцитного стану за Т-клітинною ланкою на тлі адекватної відповіді системного гуморального імунітету.

Водночас у більшості обстежених (73, або 94,8%) встановлено дисбіоз порожнини товстої кишки І--IV ступеня, з них у 18 (23,4%) -- І ступеня, у 25 (32,5%) -- II ступеня, у 20 (26%) -- III ступеня, в 10 (12,9%) -- IV ступеня, а також взаємозалежність між ступенем кишкового дисбіозу, змінами показників системного імунітету та тяжкістю клінічного перебігу піодермій, що обґрунтовує доцільність призначення пацієнтам пробіотиків та імунотропної терапії.

З метою оптимізації лікування глибоких та хронічних форм піодермій, враховуючи зміни показників системного імунітету та біоценозу порожнини товстої кишки, розроблено комплексний метод лікування, який передбачає призначення на тлі стандартної терапії імунотропного препарату «Імуномакс», пробіотика «Ентерожерміна», комбінованої лазерної терапії -- через шкірного лазерного опромінення крові (ЧЛОК), диференційованої (залежно від клінічних виявів піодермій) зовнішньої лазерної терапії -- лазерної фотохіміотерапії (з 1% розчином метиленового синього як фотосенсибілізатора) та лазерного фотофорезу (з антибактеріальною маззю «Бактробан»),

Для визначення ефективності розробленого методу комплексної терапії взятих на облік пацієнтів з піодерміями у процесі лікування рандомізовано у три групи, подібні за віком, статтю та розподілом клінічних форм піодермій: І порівняльна -- 24 хворих, які отримали стандартну системну терапію, зокрема імунотропний препарат «Імуномакс» (по 200 МО в/м в 1--3-й та 8--10-й день), та зовнішню терапію (анілінові барвники, антибактеріальна мазь); II порівняльна група -- 27 осіб, які додатково приймали пробіотик «Ентерожерміна» (по 1 капсулі тричі на добу протягом 14 днів), III основна група -- 26 хворих, яким було призначено комплексне лікування, що включало імунотропний препарат «Імуномакс», пробіотик «Ентерожерміна» та комбіновану лазерну терапію: сеанси ЧЛОК (по 10 хв, один раз на два дні, на курс 8--10 процедур) та диференційовану зовнішню лазерну терапію: на пустульозні елементи -- лазерну фотохіміотерапію з 1% розчином метиленового синього та на ерозивні й виразкові елементи -- лазерний фотофорез з антибактеріальною маззю «Бактробан» (щоденні сеанси по 4--6 хв на 1 поле за сумарної експозиції 20--25 хв, на курс 10--15 процедур). Для проведення процедур лазерної терапії застосовували низькоінтенсивний напівпровідниковий лазерний апарат SM-2 PL Gurza з довжиною хвилі 0,65 мкм та потужністю лазерного випромінювання 10 мВт.

Результати різних методів терапії оцінювали на підставі аналізу динаміки показників клітинного та гуморального системного імунітету (табл. 1), стану біоценозу порожнини товстої кишки (табл. 2), а також тривалості лікування пацієнтів.

Таблиця 1. Динаміка показників системного імунітету у хворих на піодермії після застосування різних методів лікування (М ± т)

Примітка. Ступінь вірогідності різниці показників відносно контрольної групи: *р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001; рі_2, рі-3, р2-4 -- вірогідність різниці показників у хворих різних груп; р -- вірогідність різниці показників у групах хворих до і після лікування.

Таблиця 2. Стан біоценозу порожнини товстої кишки у хворих на піодермії у разі застосування різних методів лікування

Примітка, xn--i у x_N_m _V-- показник х² У хворих однієї групи з нормоценозом та дисбіозом кишечника І--II та III--IV ступеня до і після лікування X, ,_у-- показник х² У хворих однієї групи з дисбіозом кишечника І--II та III--IV ступеня до і після лікування; х,_2. х₂-з--показник х² У хворих різних групи з нормоценозом та дисбіозом кишечника різного ступеня до і після лікування

Як засвідчили результати досліджень (див. табл. 1), у хворих І порівняльної групи після застосування стандартної терапії з імунотропним засобом встановлено зростання щодо початкового рівня відносної кількості загального пулу лімфоцитів (на 15,6%; р<0,05) за тенденції лише до збільшення їх абсолютної кількості та зі збереженням вірогідної різниці з цими ж показниками в осіб контрольної групи (зменшення відповідно на 14,1%; р<0,001, і на 13,3%; р<0,05). У пацієнтів І групи також встановлено збільшення відносної та абсолютної кількості Т-лімфоцитів (відповідно на 10,3%, р<0,001, і на 20,1%, р<0,05), які, однак, зберігали вірогідну різницю з показниками осіб контрольної групи (зменшення відповідно на 13,9 та 27,1%; р<0,001). У хворих цієї групи констатовано збільшення відносної й абсолютної кількості Т-хелперної субпопуляції лімфоцитів (відповідно на 14,7%, р<0,001, та на 22,2%; р<0,05), проте зі збереженням вірогідної різниці їх відносної кількості з таким показником в осіб контрольної групи (зменшення на 12,8%; р<0,001), а також збільшення відносної кількості Т-супресорних лімфоцитів (на 8,3%; р<0,05) зі збереженням вірогідної різниці з показником осіб контрольної групи (зменшення на 14,9%; р<0,05). Водночас у хворих І групи зменшувалася відносна кількість В-лімфоцитів (на 9,4%; р<0,01) з наближенням до показника осіб контрольної групи, проте без вірогідних змін абсолютної їх кількості та концентрації в крові імуноглобулінів. Таким чином, стандартна терапія хворих на піодермії практично не забезпечила суттєвої імунореабілітації пацієнтів І групи.

У хворих на піодермії II порівняльної групи після застосування стандартної терапії, імунотропного препарату «Імуномакс» та пробіотика «Ентерожерміна» наприкінці лікування встановлено (див. табл. 1) вірогідне зростання відносної та абсолютної кількості Т-лімфоцитів (відповідно на 15,7%; р<0,001, та на 19,5%; р<0,05), однак без достовірних відмінностей з їх значеннями у хворих І групи та за збереження вірогідної різниці з такими показниками в осіб контрольної групи (зменшення відповідно на 11,3 та 25,7%; р<0,001). Також у пацієнтів цієї групи зросла відносна та абсолютна кількість Т-хелперних лімфоцитів (відповідно на 20,2%; р<0,001, та на 23,1%; р<0,01), проте без вірогідних відмінностей з їх значеннями у хворих І групи та зі збереженням вірогідної різниці відносної кількості Т-хелперних лімфоцитів з їх показником в осіб контрольної групи (зменшення на 9,6%; р<0,01). Водночас у пацієнтів ІІ групи констатовано зменшення відносної й абсолютної кількості В-лімфоцитів (відповідно на 9,9 та 12,4%; р<0,05) за збереження підвищеного рівня їх абсолютної кількості порівняно з показником осіб контрольної групи (на 26,9%; р<0,001). У хворих II групи також зменшилася концентрація IgM (на 16,8%; р<0,01) та IgG (на 25,1%; р<0,001) за тенденції до зменшення IgA, проте зі збереженням вірогідної їх різниці з показниками осіб контрольної групи (відповідно на 16,7%; р<0,01, та на 18,0 і 19,2%; р<0,001), що обґрунтовує доцільність застосування у комплексному лікуванні таких пацієнтів додаткових методів імунокорекції.

Аналіз показників системного імунітету в пацієнтів III основної групи виявив (див. табл. 1) збільшення відносної й абсолютної кількості загального пулу лімфоцитів (відповідно на 30,9%; р<0,001 та 12,2%; р<0,05 з наближенням до значень осіб контрольної групи) та Т-лімфоцитів (на 20,0 та 38,2%; р<0,001) з переважанням над їх кількістю у хворих І групи (на 9,2 та 16,2%; р<0,05) та зменшенням різниці з аналогічними показниками осіб контрольної групи (на 6,0 та 15,3%; р<0,05). Також у хворих основної групи наприкінці лікування зросла відносна та абсолютна кількість Т-хелперів (на 32,5 та 41,8%; р<0,001) з переважанням над їх показником в осіб І групи (на 11,0 та 18,9%; р<0,05) та їх відносної кількості у хворих II групи (на 7,1%; р<0,01), а також Т-супресорних лімфоцитів (на 18,7%; р<0,001, та на 13,7%; р<0,05) з переважанням їх відносної кількості порівняно зі значеннями цього показника у хворих І та II груп (відповідно на 10,9 та 10,3%; р<0,01). У пацієнтів III групи наприкінці лікування також зменшилося абсолютне та відносне число В-лімфоцитів (на 18,2 та 18,4%; р<0,001) зі збереженням різниці їх відносного числа порівняно з показником осіб контрольної групи (збільшення на 21,3%; р<0,05). Водночас у пацієнтів цієї групи зменшилася концентрація IgM (на 19,9%; р<0,01) та IgG (на 29,5%; р<0,001) з наближенням до рівня показників осіб контрольної групи, проте без істотних змін концентації IgA.

Таким чином, комплексне лікування глибоких та хронічних форм піодермій із застосуванням імунотропного препарату «Імуномакс», пробіотика «Ентерожерміна» та комбінованої лазерної терапії забезпечило найбільш істотну позитивну динаміку показників системного імунітету, хоча окремі з них так і не досягли значень осіб контрольної групи, що обґрунтовує проведення таким пацієнтам додаткового курсу імунотропної терапії.

Порівняльний аналіз стану біоценозу порожнини товстої кишки у хворих на піодермії до та після лікування (див. табл. 2) вірогідних змін показників кишкового біоценозу у хворих І групи не виявив. У пацієнтів цієї групи простежувалася тенденція до зменшення кількості біфідо- й лактобактерій та збільшення кількості умовно-патогенної флори і грибів роду Candida. У хворих II групи, які додатково приймали пробіотик «Ентерожерміна», збільшувалася кількість біфідо- й лактобактерій та кишкової палички на тлі зменшення умовно-патогенної і патогенної флори та грибів роду Candida, що сприяло зменшенню кількості хворих з дисбіозом II--IV ступеня. Шляхом застосування непараметричного дисперсійного аналізу Фрідмана встановлено, що між кількістю хворих II групи зі станом нормоценозу та дисбіозу товстої кишки до та після лікування є статистично вірогідна залежність (розрахункове значення% між кількістю хворих зі станом нормоценозу та дисбіозом І--II ступеня -- 5,39, з нормоценозом та дисбіозом III--IV ступеня -- 10,1, критичне значення -- 3,84).

Позитивна динаміка стану кишкового біоценозу до і після лікування простежувалася і в хворих III основної групи (див. табл. 2), причому встановлено статистично вірогідну залежність не лише між кількістю пацієнтів зі станом нормоценозу й дисбіозу І--II ступеня (x= 4,04) та III--IV ступеня (x= 10,8), а й хворими з дисбіозом І--II та III--IV ступеня (х = 4,34). Крім того, встановлено вірогідну відмінність між зміною кількості хворих зі станом нормоценозу кишечника до і після лікування у різних групах, а саме: І і II груп (х = 7,20) та І і III груп (х = 6,52), а також вірогідне зменшення кількості пацієнтів з дисбіозом III--IV ступеня серед хворих III основної та І порівняльної груп (х = 4,60), що свідчить про позитивну динаміку показників біоценозу товстої кишки у хворих на піодермії після застосування в комплексному лікуванні пробіотика «Ентерожерміна».

Також встановлено, що призначення хворим на поверхневі хронічні та глибокі піодермії комплексного лікування з імуномодулювальним засобом «Імуномакс», пробіотиком «Ентерожерміна» та комбінованою лазерною терапією сприяє швидшому регресу клінічних виявів дерматозів та скороченню термінів лікування (у середньому до (17,8 ± 0,65) дня) порівняно зі стандартною терапією ((21,9 ± 1,07) дня; р<0,01) або стандартною терапією у поєднанні з пробіотиком ((20,1 ± 0,87) дня; р<0,05), а також зменшує частоту рецидивів хронічних піодермій (в 1,67 разу, в І та II групах порівняння відповідно в 1,24 та 1,31 разу) протягом року.

Висновки

Застосування хворим на глибокі та хронічні форми піодермій, які перебігають на тлі вторинного імунодефіцитного стану та супутнього дисбіозу товстої кишки, комплексної терапії із включенням імунотропного препарату «Імуномакс», пробіотика «Ентерожерміна» та комбінованої лазерної терапії (через шкірне лазерне опромінення крові, зовнішня лазерна терапія) сприяє нормалізації або тенденції до нормалізації досліджуваних показників системного імунітету та біоценозу порожнини товстої кишки, а також вірогідно зменшує тривалість лікування (порівняно зі стандартною терапією або стандартною терапією в поєднанні з пробіотиком) та сприяє зменшенню частоти рецидивів хронічних форм піококових дерматозів.

Список літератури

1. «Цитеал» у терапії пацієнтів з інфекціями шкіри // Укр. жури, дерматол., венерол., косметол,-- 2014,-- № 2 (53).-- С. 77-82.

2. Ткач С.М., Пучков К.С., Сизенко А.К. Кишечная микробиота в норме и при патологии. Современные подходы к диагностике и коррекции кишечного дисбиоза,-- К., 2014,- 152 с.

3. Шупенько О.М., Степаненко В.І. Дисбактеріоз кишечника у чоловіків, хворих на вугрову хворобу, та його взаємозв'язок з тяжкістю клінічного перебігу захворювання // Жури, дерматовенерол. та косметол. ім. М.О. Торсуєва,-- 2013,- № 1-2 (ЗО).- 13-15.

4. Avci Р., Gupta A., Sadasivam М. et al. Low-level laser (light) therapy (LLLT) in skin: stimulating, healing, restoring // Semin. Cutan. Med. Surg.-- 2013.-- Vol. 32, N l.-- P. 41--52.

5. Bergler-Crop B., Brzezinska-Weislo L. Pyoderma gangrenosum in a patient with common variable primaty immunodeciency // Postep. Derm. Alergol.-- 2013,- Vol. 30, N З,- P. 188-191.

6. Caumes E., Le Maitre M., Gamier J.-M. et al. Tolerance clinique des antiseptiques cutanes chez 3403 malades en pratique de ville //Ann. de Dermatol, et de Venereolologie.-- 2013,- Vol. 133, N 10,- P. 755-760.

7. Chriba M., Skellett A.M., Levell N.J. Beclometasone inhaler used to treat pyoderma gangrenosum // Clinical and Experimental Dermatology.-- 2010,-- Vol. 35, N З,-- P. 337--338.

8. Flint H.J. The role of the gut microbiota in nutrition and health //Nat. Rew. Hastroenterol. Hepatol.-- 2012,--N 9,-- P. 577-589.

9. Fourtillan E., Tauveron V., Binois R. et al. Treatment of superficial bacterial cutaneous infections: A survey among general practitioners in France // Ann. Dermatol. Venereol.-- 2013,- Vol. 140, N 12,- P. 755-762.

10. Penera G., Hay R. A guide to antibiotic resistance in bacterial skin infections // Ini. of Eur. Acad. Dermatol. Venereol.-- 2005,- Vol. 19,- P. 531-545.

11. Whitehall J., Kuzulugil D., Sheldrick K. et al. Burden of paediatric pyoderma and scabies in North West Queensland // J. Paediatrics and Child and Health.-- 2013, Vol. 49, N 2,-- P. 141-143.

Размещено на Allbest.ru