Размещено на http://www.allbest.ru/

Оглавление

• Введение
• 1. Общие сведения и классификация
• 2. Этиология
• 3. Клиника и диагностика внематочной беременности
• 4. Лечение
• 5. Прогноз
• 6. Профилактика
• Заключение

Список литературы



Введение

В последние годы проблема внематочной беременности вновь стала актуальной для медицинской общественности. Это объясняется тем, что в последнее время всё больше возрастает количество женщин, страдающих этим видом патологии беременности.

Этому факту можно дать двоякое объяснение. С одной стороны, постоянно растет распространённость воспалительных заболеваний внутренних половых органов, увеличивается число хирургических вмешательств на маточных трубах, проводимых с целью регуляции деторождения, увеличение количества женщин, использующих ВМС. С другой стороны, улучшились методы диагностики, и это привело к возможности диагностирования ненарушенной и даже регрессирующей внематочной беременности.



1. Общие сведения и классификация

Внематочная, или эктопическая, беременность (graviditasextrauterina, S.ectopica) подразумевает развитие плодного яйца не в полости матки, а за ее пределами.В последние годы во всем мире отмечено увеличение частоты внематочной беременности (в разных странах от 1,4 до 13 %), которая является одной из причин материнской смертности.

По локализации: внематочный эктопический беременность

· Трубная -- 98,5%; имплантация плодного яйца в 43% -- в ампулярном отделе трубы, в 54% -- в истмическом отделе и в 3% -- в интерстициальном отделе трубы;

· Яичниковая -- встречается редко, в 0,10,2%;

· Брюшная -- в 0,3%;

· Шеечная - в 0,01%;

· Беременность в рудиментарном роге матки - в 0,5%.

· Интралегаментарная -- в связочном аппарате

При сроке гестации 4-6 недель происходит прерывание эктопической беременности:

-- по типу трубного выкидыша, которое обусловлено отслойкой и изгнанием плодного яйца и его частей в брюшную полость;

-- по типу разрыва трубы, вследствие разрушения стенки трубы и крупных сосудов за счёт воздействия протеолитических ферментов трофобласта.

Прерывание эктопической беременности сопровождается внутрибрюшным кровотечением различной степени интенсивности, развитием шока, анемии.



2. Этиология

Причиной внематочной беременности является либо замедленное продвижение яйцеклетки, либо ее ускоренное созревание. Этому способствуют следующие факторы:

ь воспалительные заболевания половых органов;

ь реконструктивно-пластические операции на маточных трубах;

ь экстракорпоральное оплодотворение;

ь опухоли и опухолевидные образования матки и ее придатков;

ь эндометриоз;

ь половой инфантилизм;

ь аномалии положения и развития половых органов;

ь нарушения миграции плодного яйца (migraciooviexternum);

ь повышенная протеолитическая активность трофобласта;

ь эндокринные заболевания.

3. Клиника и диагностика внематочной беременности

Прогрессирующая трубная беременность. При прогрессирующей трубной беременности женщина считает себя беременной, появляются сомнительные и вероятные признаки беременности (изменения вкуса и аппетита, тошнота, слюнотечение, рвота, нагрубание молочных желёз, задержка менструации). В анамнезе -- факторы риска развития ВБ: позднее становление и нарушения менструальной функции, воспалительные заболевания гениталий, осложнённые роды и аборты, операции на органах малого таза и брюшной полости, бесплодие, применение внутриматочной и гормональной контрацепции и др.

При гинекологическом обследовании -- цианоз преддверия влагалища и шейки матки, размягчение перешейка и увеличение тела матки. В области придатков с одной из сторон или кзади и сбоку от матки определяется опухолевидное образование овоидной формы, мягковатой консистенции, болезненное.

С целью диагностики необходимы дополнительные методы исследования:

-УЗИ (трансвагинальное);

-Определение ХГ (иммунологический экспресс-метод с гравимуном);

-Лапароскопия.

Эктопическая беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта.

Клинические симптомы:

-периодические приступообразные боли внизу живота схваткообразного характера с иррадиацией в прямую кишку, крестец, ногу, в область ключицы, плечо, лопатку;

-обморочное состояние (иногда повторяющееся), общая слабость, головокружение;

-сомнительные признаки беременности;

-мажущие кровянистые выделения из половых путей тёмно-коричневого цвета;

-постепенное нарастание анемии.

Объективно:

-бледность кожных покровов, цианоз губ;

-тахикардия, гипотония;

-вздутие живота, болезненность, напряжение мышц в большей или меньшей степени;

-положительный симптом Щёткина-Блюмберга (не всегда);

-притупление перкуторного звука в отлогих местах живота;

При гинекологическом исследовании:

-цианоз слизистой влагалища и шейки матки;

-болезненность влагалищного исследования, при смещении шейки матки;

-увеличение матки, несоответствие предполагаемому сроку беременности, размягчение её, повышенная подвижность («плавающая матка»);

-наличие болезненного ограниченно подвижного опухолевидного образования овоидной формы в области придатков матки, тестоватой консистенции, без чётких контуров;

-уплощение или выпячивание и болезненность заднего или заднебокового свода влагалища.

Дополнительные методы диагностики:

§ УЗИ - наличие плодного яйца вне матки и жидкость в брюшной полости (за маткой);

§ пункция брюшной полости через задний свод влагалища с визуальной и микроскопической оценкой пунктата (кровь со сгустками тёмного цвета). При оценке пунктата возможны трудности: при отсутствии эктопической беременности пункция может быть положительной (разрыв кисты, апоплексия яичника). При прервавшейся трубной беременности результат пункции может быть отрицательным (спаечный процесс в малом тазу, небольшое количество крови).

§ положительная реакция с ХГЧ;

§ лапароскопия - информативный метод вследствие прямой визуализации;

§ диагностическое выскабливание полости матки в случаях подозрения на прерывание маточной беременности (гистологически - децидуальная реакция эндометрия).

Трубная беременность, прервавшаяся по типу разрыва трубы

Клиника: -внезапная резкая боль внизу живота с иррадиацией в задний проход, ногу;

-обморочное состояние;

-тошнота, рвота;

-потеря сознания;

Объективно:

-выраженная бледность кожи и слизистых оболочек;

-акроцианоз;

-одышка;

-холодный пот;

-тахикардия, пульс слабого наполнения;

-снижение АД;

-вялость, адинамия, ступор;

-олиго-, анурия;

-резкое вздутие живота, ограничение движений при дыхательной экскурсии, напряжение, болезненность мышц живота, положительные симптомы раздражения брюшины;

-притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.

При гинекологическом исследовании:

-цианоз слизистой влагалища, шейки матки;

-резкая болезненность при смещении шейки матки (симптом Банки);

-увеличение, размягчение матки;

-повышенная подвижность матки («плавающая матка» - симптом Соловьёва);

-увеличение придатков с одной из сторон в виде образования овоиднойформы,тестоватой консистенции, болезненного, без чётких контуров;

-нависание заднебокового свода влагалища, болезненность заднего свода (симптом Пруста - «крик Дугласа»).

Диагностика обычно не вызывает затруднений в связи с типичной клинической картиной и необходимости в проведении диагностической пункции не возникает. Прерывание редких форм эктопической беременности, в большинстве случаев, напоминает описанную клиническую картину трубной беременности, диагноз устанавливается во время операции.



4. Лечение

Основной метод лечения внематочной беременности -- хирургический.

Внедрение в практику лапароскопической хирургии привело к снижению количества лапаротомических операций по поводу внематочной беременности от общего числа оперативных вмешательств. Объём оперативного вмешательства (туботомия или тубэктомия) в каждом случае решается индивидуально. При решении вопроса о проведении органосохраняющей операции необходимо учитывать следующие факторы:

§ характер оперативного доступа (лапароскопия или лапаротомия);

§ желание пациентки иметь беременность в будущем;

§ морфологические изменения в стенке трубы («старая» внематочная беременность, истончение стенки трубы на всём протяжении плодовместилища);

§ повторная беременность в трубе, ранее с органосохраняющей операцией;

§ локализация плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы;

§ выраженный спаечный процесс органов малого таза;

§ эктопическая беременность после реконструктивно­-пластических операций.

Основные операции на трубах при эктопической беременности:

Сальпинготомия.

Условия: -сохранение фертильности;

-стабильная гемодинамика;

-размер плодного яйца менее 5 см;

-плодное яйцо расположено в ампулярном, инфундибулярном или истмическом отделе.

Выдавливание плодного яйца производят при его локализации в фимбриальном отделе трубы. Рассечение маточного угла производят при локализации плодного яйца в интерстициальном отделе трубы.

Сальпингэктомия.

Показания:

-содержание ХГЧ более 15 000 МЕ/мл;

-эктопическая беременность в анамнезе;

-размер плодного яйца более 5 см.

Для исключения острой хирургической патологии показана консультация хирурга.

1 этап - операция, при необходимости параллельно проводят борьбу с шоком;

1 этап: при установлении диагноза прервавшейся ВБ показано экстренное оперативное вмешательство: лапаротомия, удаление маточной трубы. При массивном кровотечении реанимационные мероприятия по борьбе с геморрагическим шоком, кровопотерей начинают в приёмном покое и продолжают в операционной в сжатые сроки, до стабилизации состояния (одновременно с анестезиологическим пособием). Обезболивание - оптимальным считается многокомпонентный эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов.

2 этап: ведение послеоперационного периода:

Сроки нетрудоспособности зависят от оперативного доступа: после лапароскопии -- 5 дней, после лапаротомии -- 12 дней.

3 этап: реабилитация репродуктивной функции -- через 1 месяц после операции: -физиолечение;

-ферменты, гормональная контрацепция;

-санаторно-курортное лечение;

Повторные курсы реабилитации проводят через 3, 6, 12 месяцев после операции.



5. Прогноз

При своевременно оказанной медицинской помощи -- благоприятный.

6. Профилактика

На уровне женской консультации показано выявление женщин группы риска:

ь с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки;

ь с дисфункцией яичников;

ь имеющих в анамнезе внематочную беременность.

Внематочная беременность может в дальнейшем приводить к бесплодию и повторной внематочной беременности. Вероятность нормальной беременности и родов составляет около 50 %, повторной внематочной беременности -- около 20 %, бесплодия -- около 30 %. При лечении метотрексатом в сравнении с хирургическим, или при сохранении маточной трубы в сравнении с ее удалением вероятность бесплодия и повторной внематочной беременности меньше.



Список литературы

1. Айламазян, Э. К. Гинекология : учебник / Э. К. Айламазян. 2-е изд., испр. и доп. СПб : СпецЛит, 2013. 415 с.

2. Баранов, А. Н. Эктопическая беременность. Методические рекомендации / А.Н. Баранов, Н.Г. Истомина. М.: Н-Л, 2014. 104 c.

3. Радзинский В.Е. Гинекология: учебник / под ред. В. Е. Радзинского, А. М. Фукса. М. :ГЭОТАР-Медиа, 2014. 1000 с.

4. Савельева Г.М. Гинекология / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского, И.Б. Манухина М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. -1048

Размещено на Allbest.ru

...