Инфаркт миокарда

Размещено на http://www.allbest.ru/

[Введите текст]

Оглавление

Введение

Глава 1. Инфаркт миокарда и его проявления

1.1 Характер и классификация инфаркта миокарда

1.2 Этиология инфаркта миокарда

1.3 Клиническая картина инфаркта миокарда

Глава 2. Диагностика, профилактика инфаркта миокарда

2.1 Диагностика инфаркта миокарда

2.2 Профилактика инфаркта миокарда

Глава 3. Планирование ухода за пациентом, страдающим острым инфарктом миокарда

3.1 Роль медицинской сестры в уходе за кардиологическими больными

3.2. Анкетирование пациентов

Заключение

Список литературы

Приложения



Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одно из основных заболеваний человека, значительно ухудшающее качество жизни и приводящее к летальному исходу. Статистические исследования свидетельствуют о том, что более 50% населения в возрасте от 65 лет страдают сердечно - сосудистыми заболеваниями. В России, по данным разных авторов, ежегодно ишемическая болезнь сердца диагностируется у 2,8-5,8 млн. человек, смертность же составляет до 30% общей.

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) - заболевание, которое может закончиться выздоровлением больного без вмешательства врачей, и наоборот, привести к смерти, несмотря на все их усилия. Однако между этими крайностями находится многочисленная группа больных, судьба которых зависит от своевременного вмешательства врача и использования современных методов лечения.

Все чаще инфаркт встречается в молодом возрасте. В возрасте от 35 до 55 лет у мужчин в 5 раз чаще, чем у женщин; в возрасте после 55 лет соотношение мужчина / женщина составляет 2:1, в возрасте старше 65 лет - примерно одинаково.

Самой опасной является ранняя фаза заболевания - первые часы, когда высок риск остановки сердца. Своевременная и адекватная медицинская помощь при ОИМ заключается в максимально раннем проведении процедуры тромболизиса, оптимально в течение первого часа от возникновения симптомов. Госпитализация пациента должна осуществляться в кардиореанимационное отделение, обладающее возможностью проведения ангиопластики и стентирования коронарных артерий. Чем раньше будет восстановлен кровоток в сосуде, тем больше шансов на благоприятный исход. Между тем, если симптомы заболевания нетяжелы или нетипичны, может пройти несколько часов, пока пациент обратится за помощью.

В Российской Федерации ситуация с заболеваемостью и смертностью от инфаркта миокарда стоит особенно остро. Ежегодно более 150 тысяч человек страдают данным заболеванием, а ещё около 40 тысяч человек переносят повторный инфаркт миокарда в течение первого года.

Современная кардиология имеет в своём распоряжении обширное количество методов диагностики и лечения инфаркта миокарда, которые позволяют уменьшить количество летальных исходов и улучшить качество жизни пациента.

Целью нашей работы является Изучить основные направления работы роль медицинской сестры кардиологического отделения у пациентов с острым инфарктом миокарда

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Произвести теоретическое осмысление проблемы.

2. Провести анкетирование пациентов с целью определения проблем

3. Произвести качественную и количественную обработку показателей.

4. Разработка памяток и буклетов

Гипотеза исследования - при оказании квалифицированной сестринской помощи пациентам с инфарктом миокарда улучшается качество жизни пациентов с данной патологией

Объект исследования - основные направления работы медицинской сестры кардиологического отделения

Предмет исследования - основные направления работы медицинской сестры кардиологического отделенияу пациентов с инфарктом миокарда

Методы исследования:

1. Статистический.

2. Библиографический.

3. Социологический (анкетирование).



Глава 1. Инфаркт миокарда и его проявления

1.1 Характеристика и классификация инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда - неотложное состояние, чаще всего вызванное тромбозом коронарной артерии. Риск смерти особенно очень велик в первые 2 часа от его начала и очень быстро снижается, когда пациент поступает в отделение реанимации и ему проводят растворение тромба, называемое тромболизисом или коронарную ангиопластику. Выделяют инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q и без него. Как правило, площадь и глубина поражения больше в первом случае, а риск повторного развития инфаркта во втором. Поэтому отдаленный прогноз примерно одинаковый.

В большинстве случаев инфаркт поражает людей, которые страдают от нехватки двигательной активности на фоне психоэмоциональной перегрузки.

Но «бич XXI века» также может сразить и тех, кто обладает хорошей физической подготовкой.

К главным причинам, которые способствуют возникновению инфаркта миокарда, относятся:

· эндокринные патологии (сахарный диабет)

· инфаркт миокарда в прошлом;

· пол (мужчины чаще, чем женщины);

· неправильное питание и переедание;

· переизбыток животных жиров в пище;

· гипертоническая болезнь;

· недостаточная двигательная активность;

· вредные привычки.

Опасное и смертельное заболевание классифицируют по размеру, глубине и локализации очага. Рассмотрим классы инфаркта миокарда:

Инфаркт миокарда -- это острое заболевание сердца, обусловленное развитием очагов омертвения в сердечной мышце вследствие резкого снижения кровотока по сосудам сердца и проявляющееся нарушением сердечной деятельности. Основу болезни составляет атеросклеротическое сужение коронарных артерий, питающих сердечную мышцу. Часто к этому процессу присоединяется закупорка сосудов в зоне поражения тромбами, в результате чего полностью или частично прекращается поступление крови к соответствующему участку мышцы сердца. Часто инфаркт миокарда развивается на фоне учащения приступов стенокардии, при которой резкое физическое или психическое перенапряжение может стать непосредственной причиной инфаркта миокарда.

В зависимости от симптомов инфаркта миокарда, различают следующие классификации.

Периоды ИМ:

1. Продромальный период (0-18 дней)- характеризуется появлением впервые или учащением и усилением привычных ангинозных болей, изменением их характера, локализации или иррадиации, а также изменением реакции на нитроглицерин. В этом периоде заболевания могут отмечаться динамические изменения ЭКГ, свидетельствующие об ишемии или повреждении сердечной мышцы

2. Острейший период (до 2 часов от начала ИМ) длится от начала болевого синдрома до появления признаков некроза сердечной мышцы на ЭКГ. АД в это время неустойчиво, чаще на фоне болей отмечается АГ, реже -- снижение АД вплоть до шока. В острейшем периоде наиболее высокая вероятность фибрилляции желудочков. По основным клиническим проявлениям заболевания в этом периоде различают следующие варианты начала болезни: болевой (ангинозный), аритмический, цереброваскулярный, астматический, абдоминальный, малосимптомный (безболевой).

3. Острый период (до 10 дней от начала ИМ) В это время формируется очаг некроза, происходит резорбция некротических масс, асептическое воспаление в окружающих тканях и начинается формирование рубца. С окончанием некротизации боль стихает и если возникает вновь, то лишь в случаях рецидива инфаркта миокарда или ранней постинфарктной стенокардии.

4. Подострый период (с 10 дня до 4-8 недель) Происходит организация рубца. Исчезают проявления резорбционно-некротического синдрома. Симптоматика зависит от степени выключения из сократительной функции поврежденного миокарда (признаки сердечной недостаточности и др.).

5. Период рубцевания (с 4-8 недель до 6 месяцев) период, когда окончательно формируется и уплотняется рубец, а сердце привыкает к новым условиям работы.

По анатомии и объему поражения:

1. Крупноочаговый. Имеет характерные признаки острого нарушения коронарного кровотока. Причиной его образования принято считать тромбоз артерии, возникающего в результате спазма или развития некроза. Название говорит о том, что образовывающийся тромб преимущественно имеет значительные размеры. Крупноочаговый также имеет название обширный инфаркт миокарда, так как происходит нарушение кровотока в целом. В итоге развивается рубец, основанный на отмирании клеток.

2. Мелкоочаговый. Причинами его образования являются мелкие ишемические повреждения сердечной мышцы. Характеризуется незначительным по размеру формированием тромба и лёгкой формой протекания недуга.

3. Микроинфаркт - очаги некроза видны только под микроскопом.

4. Передний инфаркт. Поражается преимущественно передняя стенка левого желудочка сердца.

5. Задний инфаркт. Обуславливается формированием тромба в области коронарной аорты. В следствии поражается задняя стенка левого желудочка сердца.

6. Нижний. Характеризуется поражением нижней стенки артерии левого желудочка сердца.

7. Циркулярный инфаркт миокарда носит преимущественно острую форму недуга. Относится к наиболее опасным видам, и характеризуется воздействием на всю стенку желудочка. Происходит поражение эпикарда и эндокарда. Преимущественно трансмуральный инфаркт миокарда всегда имеет крупноочаговую форму проявления. Под влияние попадают зачастую мужчины от 30 лет старше. У женщин данный вид встречается крайне редко. Окончанием этой формы является рубцевание очага и последующее отмирание тканей. Трансмуральный инфаркт миокарда практически не поддаётся лечению и наступает летальный исход.

8. Рецидивирующий. Возникает на основании образования тромбов при коронарном склерозе. Характеризуется наличием периодических повторений.

Каждая форма носит опасный и смертельный характер, но стоит выделить трансмуральный обширный инфаркт миокарда, который возникает резко и длится непродолжительно. Конечный исход в большинстве случаев смертельный.

Крупноочаговый инфаркт, трансмуральный (некроз, захватывающий все слои миокарда), Q-инфаркт.

Мелкоочаговый инфаркт (не Q-инфаркт).Выделяют два типа мелкоочагового инфаркта.

1. Интрамуральный- омертвление стенки миокарда, но при этом эндокард и эпикард не повреждены.

2. Субэндокардиальный- некроз участков сердца, прилегающих к эндокарду.

Локализация очага некроза.

1. Инфаркт миокарда левого желудочка (передний, боковой, нижний, задний).

2. Изолированный инфаркт миокарда верхушки сердца.

3. Инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки (септальный).

4. Инфаркт миокарда правого желудочка.

5. Сочетанные локализации: задне-нижний, передне-боковой и др.

По течению:

1. Моноциклическое

2. Затяжное

3. Рецидивирующий ИМ (в 1у коронарную артерию подсыпает, новый очаг некроза от 72 часов до 8 дней)

4. Повторный ИМ (в др. кор. арт.,новый очаг некроза через 28 дней от предыдущего ИМ)

1.2 Этиология острого инфаркта миокарда

В настоящее время является общепризнанным предположение о патофизиологической роли коронаротромбоза в развитии острого инфаркта миокарда, выдвинутое в 1909 г. Н.Д. Стражеско и В.П. Образцовым, а в 1912 г. J.B. Herrick. Причиной острого инфаркта миокарда, как и других форм, острый коронарный синдром, более чем в 90% случаев является внезапное уменьшение коронарного кровотока, вызванное атеросклерозом в сочетании с тромбозом, с наличием или без сопутствующей вазоконстрикции. Редко отмечают острый инфаркт миокарда как следствие септической (тромбо-)эмболии коронарной артерии или внутрикоронарный тромбоз как следствие воспалительного процесса в эндотелии сосуда при коронаритах различного генеза. Также описаны случаи острого инфаркта миокарда, развившиеся на фоне изолированного коронароспазмаинтактных артерий (чаще интоксикационной природы).

Среди этиологических факторов, способствующих развитию острого инфаркта миокарда, первое место занимает атеросклероз. Другие факторы риска инфаркта миокарда являются также факторами риска развития атеросклероза. К «большим» факторам риска относят некоторые формы гипер- и дислипопротеинемии, артериальная гипертония, курение табака, низкую физическую активность, нарушения углеводного обмена (особенно сахарный диабет II типа), ожирение, возраст пациента старше 50 лет (средний возраст госпитализированных больных с острым инфарктом миокарда в Италии составляет 67 лет). Действительно, нарушения липидного обмена диагностируют у больных с инфаркт миокарда значительно чаще, чем у здоровых людей (особенно дислипопротеинемииIIб и III типов). В то время как артериальная гипертония является доказанным фактором риска инфаркта миокарда, симптоматические формы артериальной гипертонии не сопряжены с высоким риском инфаркта миокарда. Это можно объяснить особенностями патогенеза артериальной гипертонии, которая, с одной стороны, способствует развитию атеросклероза, а с другой -- предрасполагает к локальным спазмам артерий.

Результаты обширных исследований свидетельствуют о повышении частоты инфаркт миокарда у курящих. Объясняют это тем, что вещества, образующиеся при сгорании табака (в первую очередь никотин), повреждают эндотелий сосудов и способствуют вазоспазму, а высокое содержание карбоксигемоглобина в крови курящих снижает способность крови к переносу кислорода. Избыточная масса тела является фактором риска прогрессирования атеросклероза и инфаркта миокарда, если протекает по типу абдоминального ожирения. У больных со сниженной физической активностью на фоне развития атеросклероза недостаточно эффективно происходит адаптивное развитие коллатералей в миокарде и толерантности кардиомиоцита к ишемии (феномен прекондиции). Кроме того, вследствие гиподинамии происходит неадекватное повышение тонуса САС в случае нерегулярных значительных физических и психоэмоциональных нагрузок. Хроническое повышение уровня глюкозы и продуктов незавершенного углеводного обмена в крови при сахарном диабете приводит к повреждению эндотелия и развитию полиангиопатии.

При сочетании двух и более указанных факторов степень риска повышается пропорционально. Кроме перечисленных, существует еще множество так называемых «малых» факторов риска (подагра, псориаз, дефицит фолиевой кислоты и др.), удельный вес которых в общей структуре заболевания относительно невелик.

Клинические проявления и исходы зависят от локализации обструкции, степени и длительности ишемии миокарда. В частности, существуют отличия в степени проявления болевого обусловливающей наличие гипертензии, тахикардии, гипергликемии, лейкоцитоза с анэозинофилией в первые часы заболевания. Характерно, что во время развития острого инфаркта миокарда со стойкой элевацией сегмента ST формируется так называемый «красный» тромб, который содержит значительно большее количество эритроцитов.

Такое отличие от «тромбоцитарного», или «белого», тромба, связанного с развитием ОКС без стойкой элевации сегмента ST, свидетельствует о более глубоком и длительном нарушении реологических и коагуляционных свойств крови и о более значительных стойких тромбогенных изменениях в эндотелии поврежденного участка коронарной артерии. Следовательно, при остром инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST развивается преимущественно окклюзивный и персистирующий тромбоз. Приблизительно в ?-ѕ случаев формированию коронарного тромба предшествует внезапный разрыв уязвимой бляшки (воспаленной, богатой липидами бляшки, покрытой тонкой фиброзной оболочкой). Другие случаи связывают с механизмами, не определенными до конца, такими как эрозия бляшки. В ѕ случаев бляшки, которые становились базисом для окклюзивноготромбообразования во время острого инфаркта миокарда, вызывали лишь незначительный или умеренный стеноз, что предшествовало развитию инфаркта. Впрочем, на фоне выраженного стеноза разрывы бляшек приводят к более частому развитию острого инфаркта миокарда (по сравнению с незначительными стенозами).

Инфаркт миокарда, вызванный полной окклюзией коронарной артерии, развивается через 20-30 мин после начала выраженной ишемии (отсутствие кровотока по артерии) и прогрессирует со временем от субэндокардиального к субэпикардиальному участку (феномен фронта волны). Реперфузия и вовлечение коллатералей могут предотвращать возникновение некроза или способствуют уменьшению его размера (сохраняя в среднем до 70% ишемизированного миокарда периинфарктной зоны). Наличие же длительной стенокардии перед острым инфарктом миокарда может способствовать формированию развитых коллатералей, что обусловливает сохранение или длительное поддержание жизнеспособности зоны ишемии (при коронарной ангиографии развитые коллатерали определяют в 30% случаев острого инфаркта миокарда).

У таких больных отмечена тенденция к менее выраженному повреждению миокарда, более редкому развитию сердечной недостаточности и меньшей летальности; в отдаленном периоде после острого инфаркта миокарда насосная функция сердца у них сохраняется в большей степени. При длительности коронарной окклюзии более 6 ч лишь небольшая часть (10-15%) ишемизированного миокарда остается жизнеспособной. Наличие субкритического, но стойкого кровотока может расширить временное окно для спасения миокарда путем полной реперфузии.

Патогенетические стадии атеросклероза

Ответ на разрыв бляшки является динамическим: аутогенные тромбоз и тромболизис, часто ассоциируемые с вазоспазмом, развиваются одновременно, вызывая преходящую обструкцию кровотока. В небольшом проценте случаев тромб, вызвавший развитие острого инфаркта миокарда, может быть разрушен в первые часы с начала заболевания собственной фибринолитической системой организма при содействии эндогенных вазодилататоров, устраняющих коронароспазм. В таком случае говорят о спонтанном (или аутогенном) лизисе тромба и реканализацииинфарктобусловившей коронарной артерии.

Еще одним неблагоприятным последствием разрушения атеросклеротической бляшки и коронарного тромбоза является дистальная эмболизация тромботическими и атероматозными массами, которая ведет к микрососудистой обструкции и может препятствовать успешной реперфузии миокарда на тканевом уровне, неcмотря на восстановление адекватной проходимости инфарктобусловившей артерии.

Развитие острого коронарного синдрома

Развитие окклюзии коронарного сосуда ведет к гибели кардиомиоцитов. От уровня и длительности окклюзии сосуда зависит величина очага некроза миокарда. Нарушение коронарного кровотока и развитие некроза миокарда запускают каскад нейрогуморальных реакций, воспалительного и пролиферативного процесса. Все эти структурно-функциональные и метаболические перестройки миокарда ведут к ремоделированию полости левого желудочка: дилатации полости левого желудочка, изменению его геометрии и развитию гипертрофии, что может вести к появлению сердечной недостаточности и определяет отдаленный прогноз у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда.

Патогенез постинфарктного ремоделирования полости ЛЖ (адаптировано по St. JohnSutton, 2000). ПНУП -- предсердный натрийуретический пептид; МНУП -- мозговой натрийуретический пептид; ММР -- матриксные металлопротеазы

В течение острого инфаркта миокарда можно выделить несколько патогенетических периодов. Продромальный период, или так называемое прединфарктное состояние, отмечают по разным данным в 30-60% случаев. Средняя длительность этого периода 7 дней, часто его начало сопряжено с физической или психоэмоциональной нагрузкой, причем наиболее неблагоприятными являются «малые», но регулярные стрессы, постоянное стрессовое состояние. Клинически его характеризуют возникновение или значительное учащение и усиление тяжести приступов стенокардии (так называемая нестабильная стенокардия), а также изменения общего состояния (слабость, утомляемость, снижение настроения, тревога, нарушение сна). Действие антиангинальных средств становится, как правило, менее эффективным.



1.3 Клиническая картина инфаркта миокарда

Острому инфаркту миокарда обычно предшествует стенокардия разной длительности течения, которая незадолго до развития инфаркта часто приобретает прогрессирующий характер: приступы ее учащаются, возрастает их продолжительность, они плохо купируются нитроглицерином. В ряде случаев инфаркт миокарда развивается внезапно у больных без клинически проявлявшегося заболевания сердца. Однако тщательный расспрос нередко позволяет и в подобных случаях установить, что за несколько дней до этого самочувствие больного ухудшилось: отмечались быстрая утомляемость, слабость, снизилось настроение, возникли неопределенные неприятные ощущения в грудной клетке.

Типичные проявления инфаркта миокарда -- ощущение сильного сдавления или боли за грудиной либо несколько левее или правее от нее. Боль чаще всего сжимающая, давящая, раздирающая (чувство кола в груди), иногда жгучая. Колющая или режущая ноющая боль не типичны. Характерна иррадиация боли в левые надплечье, плечо, руку, реже в шею и нижнюю челюсть, иногда в правую половину плечевого пояса, в межлопаточное пространство. Сравнительно редко (преимущественно при инфаркте задней стенки левого желудочка) боль локализуется в эпигастральной области.

Характеристика и иррадиация боли:

Болевой (statusanginosus)

- типичное клиническое течение, основным проявлением при котором служит ангинозная боль, не зависящая от позы и положения тела, от движений и дыхания, устойчивая к нитратам; боль имеет давящий, душащий, жгущий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей передней грудной стенке с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастальную область; характерны сочетание с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством.

Абдоминальный (statusgastralgicus)

- проявляется сочетанием эпигастральных болей с диспептическими явлениями - тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота; возможны ирадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии.

Атипичный болевой

- при котором болевой синдром имеет атипичный характер по локализации (например, только в зонах иррадиации - горле и нижней челюсти, плечах, руках и т.д.) и/или по характеру.

Астматический (statusastmaticus)

- единственным признаком, при котором является приступ одышки, являющийся проявлением острой застойной сердечной недостаточности (сердечная астма или отек легких).

Аритмический

- при котором нарушения ритма служат единственным клиническим проявлением или преобладают в клинической картине.

Цереброваскулярный

- в клинической картине, которого преобладают признаки нарушения мозгового кровообращения (чаще - динамического): обморок, головокружение, тошнота, рвота; возможна очаговая неврологическая симптоматика.

Малосимптомный (бессимптомный)

- наиболее сложный для распознавания вариант, нередко диагностируемый ретроспективно по данным ЭКГ.

Лицо больного в период боли имеет страдальческий вид, кожа обычно бледная, иногда с цианотичным оттенком. Кисти, стопы, а нередко и весь кожный покров холодные и влажные. Дыхание учащенное и нередко поверхностное. Артериальное давление в момент возникновения боли может повышаться, но вскоре падает до необычно низкого для больного уровня. Выявляется мягкий и частый пульс слабого наполнения. Тоны сердца ослаблены, иногда над верхушкой сердца и в четвертом межреберье слева от грудины выслушивается во время диастолы дополнительный третий тон (диастолический ритм галопа). У большинства больных можно выявить различные аритмии сердца. При неосложненном инфаркте миокарда возникновение шумов сердца незакономерно; у некоторых больных над верхушкой сердца определяется слабый систолический шум. Внезапное появление выраженного шума характерно для осложненного инфаркта миокарда (аневризма, разрыв перегородки, инфаркт сосочковой мышцы и др.). На 2 --5-й день болезни примерно у четверти больных над передней поверхностью сердца появляется шум трения перикарда вследствие развития фибринозного перикардита. Через несколько часов от начала заболевания повышается температура тела (редко превышая 38,5 °С), нормализующаяся обычно в течение последующих 5 дней.

Инфаркт миокарда может начинаться или сочетаться с картиной острой мозговой сосудистой катастрофы, спутанностью сознания, расстройствами речи В основе церебральной симптоматики лежат нарушения мозгового кровообращения вследствие уменьшения сердечного выброса и спазма сосудов мозга.

Клиническое течение инфаркта миокарда крайне разнообразно. Одни больные переносят его на ногах, у других он протекает хотя и с типичной клинической симптоматикой, но без серьезных осложнений, в ряде случаев -- как тяжелое длительное заболевание с опасными осложнениями, которое может привести к смертельному исходу. У некоторых больных в результате инфаркта миокарда наступает внезапная смерть.



Глава 2. Лечение, диагностика, профилактика инфаркта миокарда

2.1 Диагностика инфаркта миокарда

Постановка четкой диагностики инфаркта миокарда (на начальном этапе возникновения заболевания) представляется крайне затруднительной, из-за схожести клинической картины с клиникой нестабильной стенокардии. Поэтому в диагностике часто используют термин «острый коронарный синдром», включающий любые проявления, указывающие на инфаркт миокарда или стенокардию нестабильной формы. По размерам очагов поражения в сердечной мышце, инфаркт миокарда подразделяют на два общих вида: крупноочаговый и мелкоочаговый инфаркт. А также классифицируют локализацию и периоды развития заболевания.

Диагностика инфаркта миокарда на догоспитальном этапе основывается на общей клинической картине состояния пациента, выявлении и исключении других нарушений сердечнососудистой системы. Параметры физикального обследования - это лишь косвенные указатели, на которые может опираться диагностика инфаркта миокарда. Основным и наиболее распространенным признаком, типичным для инфаркта миокарда, является болевой приступ в области грудной клетки. Боль нарастает, может быть пульсирующей, отдающей в руки, спину, лопатки. Как правило, если это повторяющиеся болевые ощущения, то с каждым разом они становятся все более выраженными при инфаркте миокарда. Приступ длится продолжительное время - около 20-40 минут, при этом боль не стихает при приеме нитроглицерина и смене положения тела.

Ряд общих вопросов, помогающих на начальных этапах распознать инфаркт миокарда:

· время начала приступа и его продолжительность;

· принимались ли препараты для подавления боли, был ли от них положительный результат;

· изменяется ли боль от положения тела, при вставании, сидя, лежа, при ходьбе, при изменении дыхания;

· частота таких болевых приступов и их интенсивность, в случае неоднократного повторения.

В некоторых случаях приступ проходит без выраженных симптомов и диагностика инфаркта миокарда усложняется. У больных сахарным диабетом чаще наблюдается одышка, боль при ходьбе и признаки сердечной недостаточности. Помещение больного в стационар позволяет получить более точную информацию и назначить дальнейшее лечение.

Биохимические показатели, общий анализ крови.

Точная диагностика инфаркта миокарда невозможна без проведения специальных анализов крови. Количество нейтрофильных лейкоцитов растет в течение первых-вторых суток, на третьи сутки уровень лейкоцитов достигает своей высшей точки и спадает до нормального количества, при одновременном нарастании СОЭ. Это связано с возникновением воспалительных процессов и образованием рубца. Также, в первое время отмечается повышение ферментативной активности в тканях миокарда. Появление в сыворотке крови маркеров, указывающих на некротические изменения в мышцах сердца, дает основание предположить инфаркт миокарда. Тропонин, сократительный белок в нормальном состоянии не встречается в сыворотке крови, но всегда присутствует при инфаркте миокарда.

Рентгенография.

Снимок грудной клетки покажет возможный застой в легких как один из признаков осложнения при инфаркте миокарда.

Пациенту с подозрениями на инфаркт миокарда следует оказать экстренную помощь и в безотлагательном порядке поместить в стационар для дальнейшего наблюдения и лечения.

Электрокардиография.

Поначалу единственным признаком могут быть высокие остроконечные зубцы T. Электрокардиограмму следует повторять через 20--30 мин. Для решения вопроса о тромболизисе оценивают сегмент ST. Подъем сегмента ST на 1мм в двух и более смежных отведениях (например, II, III, aVF) подтверждает диагноз. Следует помнить, что при гипертрофии левого желудочка, синдроме Вольфа--Паркинсона--Уайта (WPW) и перикардите бывает «псевдоинфарктная кривая». При блокаде левой ножки пучка Гиса и типичных симптомах инфаркта миокарда тактика -- как при инфаркте миокарда. Если подъема ST нет или если ЭКГ интерпретация затруднена, используют задние грудные отведения. Иногда только таким образом удается распознать задний инфаркт миокарда, возникающий вследствие окклюзии огибающей артерии. Если ЭКГ сниматеся во время "электрокардиостимуляции" (ЭКС), стимулятор временно перепрограммируют на меньшую частоту. Это позволяет оценить ЭКГ на фоне собственного ритма.

Проводят при затяжном болевом синдроме и отсутствии типичных изменений ЭКГ. Нарушения локальной сократимости указывают на ишемию или инфаркт миокарда (перенесенный или острый). Истончение стенки левого желудочка указывает на перенесенный инфаркт миокарда. При хорошей визуализации (когда виден весь эндокард) нормальная сократимость левого желудочка почти исключает инфаркт миокарда.

Эхокардиография.

Экстренная коронарная ангиография

Проводится при наличии факторов риска ишемическая болезнь сердца и затяжном болевом синдроме, когда изменения электрокардиографии не дают полной уверенности в диагнозе (депрессия сегмента ST, инверсия зубца T).

Нарушения локальной сократимости левого желудочка (по данным вентрикулографии) и тромботическая окклюзия коронарной артерии подтверждают диагноз инфаркта миокарда.

Для восстановления перфузии можно быстро провести баллонную коронарную ангиопластику.

Коронарография.

Целью коронароангиографии является оценка наличия поврежденных венечных артерий, степени его тяжести и определение подходящего методалечения. Для этого используются специальные тонкие пластиковые зонды (или катетеры), которые вводятся внутрь в области паха через бедренную артерию.

Иногда процедура проводится через артерию запястья. Длинный тонкий зонд вводится в сердце, в места начала венечных артерий. Через катетер в венечные артерии вводится небольшое количество контрастного вещества - и кровеносные сосуды сердца делаются видимыми с помощью рентгеновских лучей. Эта процедура называется коронароангиографией.

Во время процедуры Вы лежите под рентгеновским аппаратом. Аппарат двигается вокруг Вас и делает снимки венечных артерий под разным углом. За ходом исследования можно наблюдать на экране.

Как подготовиться к исследованию:

* В случае плановой процедуры за 6 часов до исследования нельзя есть и пить.

* Спросите у своего врача, какие лекарства можно использовать в день исследования.

* Если Вы больны сахарным диабетом, то проконсультируйтесь со своим врачом об использовании антидиабетических лекарств.

Возможные осложнения:

* Перед процедурой врач объяснит Вам связанные с исследованием риск и возможные осложнения. Для проведения исследования необходимо Ваше согласие.

* Одним из наиболее частых осложнений при коронароангиографии является возникновение кровоизлияния в месте введения катетера (в паху). Обычно это не опасно, и кровоизлияние рассасывается само в течение 1-2 недель.

Проведение коронароангиографии:

* Во время исследования Вы лежите на специальном столе и находитесь в бодрствующем состоянии. Вы можете говорить с проводящим исследование врачом. При необходимости в малых количествах используется успокоительное лекарство.

* Для введения зонда в паховой области используется местное обезболивание.

* При введении контрастного вещества в венечные артерии Вы можете в течение нескольких секунд чувствовать в груди «горячую волну». Это не опасно. Врач может попросить Вас покашлять, это облегчает выведение контрастного вещества из кровеносных сосудов сердца.

* Если у Вас возникнет тошнота, боль в груди, зуд кожи или другое неприятное ощущение, то сразу скажите об этом врачу.

* Если исследование сделали через бедренную артерию, то после удаления катетера на это место в качестве тяжести будет наложен мешочек с песком сроком до 6 часов. Вы должны лежать до следующего утра.

Коронарная пластика.

Расширение венечной артерии - это лечебная процедура, во время которой суженную или закрытую венечную артерию расширяют с помощью специального баллона. Если во время коронароангиографии видна частично или полностью закрытая венечная артерия, то проводящий исследование врач решит, расширять ли это место с помощью катетера (это лечение не всегда оказывается возможным).

Процедура расширения венечной артерии схожа с коронароангиографией. Врач разъяснит цели и возможные осложнения процедуры расширения венечной артерии и спросит согласие на процедуру. Врач введет до суженного места зонд, на конце которого находится сложенный баллон. Баллон заполняется жидкостью, и суженное место в венечной артерии расширяется.



2.2 Профилактика инфаркта миокарда

Первичная профилактика острого инфаркта миокарда совпадает с мерами первичной профилактики других форм ишемической болезни сердца, а у больных с установленным атеросклерозом венечных артерий сердца включает также устранение или уменьшение влияния факторов риска развития острого инфаркта миокарда, что актуально и при вторичной профилактике (предупреждение повторного инфаркта миокарда). К главным факторам риска относят артериальная гипертония, гипер- и дислипопротеинемию, нарушения углеводного обмена (особенно сахарный диабет), курение, недостаточную физическую активность, ожирение. Больным с ишемической болезнью сердца необходимо постоянное активное лечение, предупреждающее приступы стенокардии и способствующее развитию коллатералей в системе венечных артерий.

Больные с артериальной гипертонией подлежат диспансерному наблюдению. Им проводят патогенетическую и антигипертензивную терапию, обеспечивающую оптимальный для каждого пациента уровень артериального давления и направленную на предупреждение гипертонических кризов. При наличии гиперхолестеринемии большое значение имеет диета, применяемая для лечения и профилактики атеросклероза.

Целесообразно использовать статины, фибраты, омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты, растворимую пищевую клетчатку. Длительное применение витаминов, в частности А, С, Е и никотиновой кислоты, не влияло на риск развития острого инфаркта миокарда и других сердечных событий. Диета с пониженным содержанием углеводов, а при необходимости и медикаментозная терапия показаны больным с пониженной толерантностью к глюкозе и явным сахарным диабетом, а также больным с ожирением.

Кардиологическая диспансеризация должна обязательно включать популяризацию среди населения здорового образа жизни с исключением курения, занятиями физической культурой и спортом. Достаточная физическая активность препятствует возникновению и развитию ишемической болезнью сердца, способствует развитию коллатералей в системе венечных артерий сердца, снижает склонность к тромбообразованию и развитию ожирения. Особое значение занятия физкультурой имеют для пациентов, двигательная активность которых недостаточна по условиям трудовой деятельности или иным причинам. Одна из важных составляющих профилактики острого инфаркта миокарда -- квалифицированное лечение больных с установленным диагнозом стенокардии и коронарного атеросклероза. Профилактические меры, применяемые у пациентов этой категории, существенно не отличаются от вторичной профилактики у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Курение

Опыт длительных наблюдений свидетельствует о том, что прекращение курения позволяет снизить смертность в течение следующих нескольких лет более чем вдвое. Потенциально это наиболее эффективное мероприятие из вторичной профилактики; следует приложить значительные усилия для отказа от курения. В острой фазе заболевания большинство пациентов не курят, в течение периода восстановления им нужно помочь преодолеть вредную привычку. Возобновление курения нередко отмечают по возвращении больного домой, поэтому во время периода реабилитации он нуждается в поддержке и советах.

Диета и пищевые добавки

Лионское исследование влияния диеты на сердце доказало, что средиземноморская диета понижает частоту рецидивов у пациентов, которые перенесли первый инфаркт миокарда, по крайней мере в течение 4 лет. Всем пациентам следует советовать средиземноморскую диету, которая характеризуется малым количеством насыщенных жиров, богата полиненасыщенными жирами, фруктами и овощами. Считают, что употребление в пищу жирной рыбы, по крайней мере дважды в неделю уменьшает риск реинфаркта и смерти.

Добавление к диете омега-3-полиненасыщенных жирных кислот из рыбьего жира (1 г в сутки), но не витамина Е ассоциировалось с достоверным снижением смертности от всех причин и вероятности внезапной смерти. Нет доказательств целесообразности применения после перенесенного инфаркта пищевых добавок, которые содержат антиоксиданты, однако добавление в рацион добавок, содержащих пищевую клетчатку (более 4,0 г растворимой клетчатки на 1,735 ккал рациона), снижало сердечно-сосудистую смертность. Назначение фолиевой кислоты целесообразно в случае повышения содержания в крови гомоцистеина.



Глава 3. Планирование ухода за пациентом, страдающим острым инфарктом миокарда

3.1. Роль медицинской сестры в уходе за кардиологическими больными

Инфаркт миокарда надо лечить исключительно в стационаре, так как полноценная терапия может осуществляться только в больнице. Уход за больным должен быть профессиональным и тщательным, а также заботливым и успокаивающим. Первые несколько дней после инфаркта человек вынужден соблюдать строгий постельный режим, поэтому уход за ним включает все меры по уходу за лежачими больными.Возвращение человека, перенесшего инфаркт миокарда, к обычной жизни происходит постепенно.

Медицинская сестра в критических для больного ситуациях должна проявлять выдержку, работать быстро, уверенно, без излишней поспешности и суетливости. От того, насколько грамотно медицинская сестра умеет распознавать характер болей в области сердца, зависит эффект лечения, а иногда и жизнь больного. Наряду с этим медицинская сестра не должна забывать, что она не просто медицинская сестра, а сестра милосердия.

В остром периоде болезни просто необходимо постоянное наблюдение опытного врача и сестринский уход, так как инфаркт требует серьезного подхода. Большинство лекарственных препаратов применяются для лечения инфаркта миокарда только под наблюдением специалиста. Также всегда надо помнить и то, что течение недуга может осложниться и опасным состоянием для жизни - нарушением ритма сердца, острой сердечной недостаточностью и другими патологиями.

Инфаркт миокарда - довольно грозное заболевание сердечной и сосудистой системы, даже если боль прошла, пациенту нужно получать особенный уход, который даже в домашней обстановке должен контролировать лечащий врач.

В течении болезни различают несколько основных этапов. Острый период инфаркта миокарда продолжается приблизительно пару недель. В это же время сердце больного только начинает свое восстановление и совершенно не может справляться с нагрузкой. Именно по этой причине для больного, который перенес инфаркт миокарда, важен покой, качественный уход и правильный режим.

Больным с таким недугом потребуется соблюдать постельный режим, не нагружать себя не только физически, но и морально. Так как в данный период движения ограничены, пациенту надо помогать переворачиваться в постели.

Сестринский уход при инфаркте миокарда подразумевает под собой контроль пульса, своевременную подачу питья и пищи, регулярное измерение артериального давления, проведение гигиенических процедур. О любых изменениях в состоянии больного должен знать врач, так как это могут быть признаки ухудшения состояния.

Особое внимание необходимо уделять функциям кишечника. Обезболивающие лекарства, а также постельный режим довольно часто становится причиной дискомфортного запора при инфаркте миокарда. Больным приходится тужиться, что в результате оказывает дополнительную нагрузку на сердце. Важно непрерывно следить за тем, чтобы опорожнение кишечника происходило каждый день, приблизительно несколько раз в сутки. Если самостоятельный стул отсутствует, слабительное лекарство или же очистительную клизму можно использовать только после назначения врача.

Постельный режим также может стать причиной возникновения образования тромбов в венах нижних конечностей больного. Даже незначительное сдавливание сосудов вызывает нарушение в кровотечении, в результате чего вероятно появление тромба. Уже на второй день после того как произошел инфаркт миокарда, немного приподнимайте ноги пациента, подкладывайте под его колени небольшую подушечку или же свернутое мягкое одеяло.

Строгий постельный режим при инфаркте может вызывать пролежни, особенно у больных с сахарным диабетом. Нужно ежедневно тщательно просматривать кожу больного и ухаживать за ней - массажи, антисептический раствор. Уход должен быть тщательным, чтобы в любой момент скорректировать режим. Такой сестринский подход является залогом здоровья пациента. Но не забывайте о том, что также и родственники должны быть рядом.

Любое переживание может вызвать нарушение в организме. Больным стоит быть огражденными от внешнего мира до того момента, пока сердце не окрепнет. Резкие и громкие звуки на улице или же в коридоре могут напугать человека, став причиной развития осложнений. Инфаркт - не приговор, поэтому пациенту рекомендуется вселять веру в лучшее будущее и скорое выздоровление.

Особое внимание и режим нужны пожилым людям. Некоторые из них попросту не осознают, насколько важно выполнять назначения врача и соблюдать важный режим, получая сестринский уход в больнице. Пенсионеры могут не принимать лекарства, посчитав, что они не нужны, или же забыть их принять. Важно постоянно следить, чтобы пожилой человек при инфаркте соблюдал режим, а на его тумбочке находились все препараты, прописанные специалистом.

Период рубцевания характерен для пациента нормализацией показателей крови (ферментов), температуры тела и исчезновение всех других признаков острого процесса: изменяется электрокардиография (ЭКГ), на месте некроза развивается соединительнотканный рубец. Субъективно больной чувствует себя здоровым.

Таким образом, медицинская сестра должна знать, что со 2-й недели происходит постепенное рубцевание некротизированного участка миокарда соединительной тканью. Этот процесс длится 4--5 недель. Со 2-й недели больному разрешают поворачиваться в кровати, затем садиться, вначале с помощью сестры, а затем самостоятельно. А также:

1. Сестра должна присутствовать при первых движениях больного, следить за его пульсом и общим состоянием. Начиная со 2--3-й недели больному назначают лечебную физкультуру, и массаж конечностей;

2. Начиная примерно с 3-й недели больному разрешают вставать с постели. Медицинская сестра должна находиться рядом с больным, который, в свою очередь, должен всегда иметь с собой нитроглицерин или валидол;

3. Больным, перенесшим инфаркт миокарда, регулярно (1 раз в 3 дня) определяют протромбин (показатель свертываемости крови), так как указанные больные длительное время получают антикоагулянты непрямого действия;

4. При малейших признаках появления кровоточивости (гематурия) сестра сообщает об этом врачу.

Рассмотрим действия медицинской сестры подробнее.

1. Постельный режим - больному запрещается вставать с кровати. Разрешается поворачиваться в кровати на бок, сгибать и разгибать конечности, поднимать голову, сидеть в кровати, частично осуществлять самоуход. Ухаживающий персонал обеспечивает кормление (подача еды и питья), личную гигиену (подача тазика с водой, расчески, зубной щетки и т.п.), помощь в отправлении физиологических потребностей (подача утки, судна).

2. Мониторинг показателей сердечной деятельности - это метод, который широко используется в кардиологии для диагностики деятельности сердечной системы. Важно знать самые главные показатели:

· частота пульса - число сокращений сердца в единицу времени, которое практически всегда определяют в минуту;

· частота дыхания - число дыхательных движений (циклов вдох-выдох) за единицу времени (обычно минуту);

· значения артериального давления - это общее давление в артериях, которое в разных кровеносных сосудах бывает разным: чем ближе сосуд расположен к сердцу и шире его диаметр, тем выше артериальное давление.

3. Следить и принимать участие в составлении правильно подобранного рациона - питание должно быть частым, но небольшими порциями, примерно, 100-150 грамм пищи на один прием. Она должна быть легкоусвояемая, а также не перегружать кишечник.

4. Соблюдение правил гигиены - совокупность гигиенических правил поведения человека. Выполнение правил личной гигиены способствует сохранению и укреплению здоровья человека.

5. Подробнее хотелось бы остановиться на «выполнение массажа». А это первая физическая нагрузка для пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Неподвижное положение - это неестественное для человека состояние. Даже у здоровых людей это может привести к появлению проблем со здоровьем. О больных не стоит и говорить. При полном отказе от каких-либо нагрузок у пациентов после инфаркта чаще развиваются тромбоэмболические осложнения, застойная пневмония и прочие опасные состояния. И, напротив, адекватные нагрузки на сердечную мышцу помогают сердцу «прийти в себя», компенсировать ущерб, нанесенный заболеванием, и максимально улучшить качество кровообращения.

Таким образом, нагрузки имеют большое значение не только для улучшения физического состояния, но и как фактор психологического воздействия на человека. Возможность и даже необходимость двигаться ободряют, дарят надежду на выздоровление. Они заставляют стремиться к возвращению к обычной жизни, строить планы на будущее, мотивируют к дальнейшим успехам. миокард медицинский инфаркт анкетирование

Осложнения острого приступа:

- кардиогенный шок - комплекс патологических состояний в организме, связанный с резким снижением сократительной функции сердца;

- острая недостаточность левого желудочка вплоть до отека легких;

- тяжелые аритмии со снижением артериального давления;

- внезапная смерть.

В остром периоде инфаркта миокарда наблюдаются артериальная гипертония, исчезающая после стихания болей; учащение пульса; повышение температуры тела (2-3 сутки) и числа лейкоцитов сменяющееся повышением скорости оседания эритроцитов (СОЭ); увеличение активности ферментов креатинфосфокиназы (КФК), аспартатаминотрасферазы (АСТ) и др. Может возникнуть эпистенокардитический перикардит (боль в области грудины, особенно при дыхании, нередко выслушивается шум трения перикарда).

К осложнениям острого периода относят, кроме вышеперечисленных:

- острый психоз;

- рецидив инфаркта;

- острая аневризма левого желудочка (выпячивание его истонченной некротизированной части);

- разрывы - миокарда, межжелудочковой перегородки и папиллярных мышц;

- сердечная недостаточность;

- различные нарушения ритма и проводимости;

- кровотечения из острых язв желудка и др.

При благоприятном течении процесс в сердечной мышце переходит в стадию рубцевания. Полноценный рубец в миокарде формируется к концу 6 месяца после его инфаркта.

3.2 Анкетирование пациентов с целью улучшения качества их жизни

Вторым этапом нашей исследовательской работы было анкетирование пациентов с инфарктом с целью выявления их проблем и улучшению качества жизни.

Анкета

Ваш пол?

Рис.1 Пол респондентов

На вопрос: Укажите Ваш пол - 65% указали «мужской» и 35- «женский»

Рис.2 В каком возрасте случился инфаркт

На вопрос:В каком возрасте случился инфаркт? - 60% отметили возраст 50-60 лет. 20% - до 50 лет и 20% после 60 лет

Рис.3 Сколько приступов инфаркта у Вас было?

На вопрос: Сколько приступов инфаркта у Вас было? - 70% ответили -1 приступ, 10% - 3 приступа и 20% - 2 приступа.

Рис. 4 Курение респондентов

На вопрос: Курите ли Вы? 40% дали положительный ответ и 60% не курят

Рис.5 Лишний вес.

На вопрос: Есть ли у Вас лишний вес и принимаете ли Вы меры по его снижению? 60% ответили нет, 40% имеют лишний вес и принимают меры по снижению веса

Рис.6 Изменение АД

На вопрос: Следите ли Вы за изменением АД? 80% - дали положительный ответ, 10% - отрицательный и 10% - не регулярно

Рис.7 Стрессы

На вопрос: Подвергаетесь ли Вы стрессам? 30% дали положительный ответ, 50% - отрицательный и 20% подвергаются стрессу иногда

На основе анализа проведенного анкетирования, медицинская сестра исследовала проблемы пациента и определила недостаточно высокий уровень информирования пациентов о здоровом образе жизни и профилактических мероприятиях ОИМ.

После проведенной работы в результате повторного опроса пациенты,относившиеся к своему здоровью легкомысленно, после перенесенного инфаркта часто пересматривают свой образ жизни, режим питания, искореняют некоторые не очень хорошиепривычки с цельюпрофилактики повторения острой сердечно - сосудистой патологии.

Также для повышения уровня информированности по вопросам профилактики инфаркта миокарда нами были разработаны памятники и буклеты которые распространялись в отделениях КГБУЗ ЛМБ.



Выводы

В результате проведенной работы мы пришли к следующим выводам:

1. Изучив литературу по теме исследования, мы охарактеризовали инфаркт миокарда, определили классификацию методы лечения и профилактики.

2. По результатам анкетирования пациентов мы исследовала проблемы пациента и определила недостаточно высокий уровень информирования пациентов.

3. После проведенной работы в результате повторного опроса пациенты, относившиеся к своему здоровью легкомысленно, после перенесенного инфаркта часто пересматривают свой образ жизни, режим питания, искореняют некоторые не очень хорошие привычки с целью профилактики повторения острой сердечно - сосудистой патологии.



Заключение

Около 15--20% больных инфарктом миокарда погибают на догоспитальном этапе, еще 15% -- в больнице. Общая летальность при инфаркте миокарда -- 30--35%. Большая часть больничной летальности приходится на первые двое суток, поэтому основные лечебные мероприятия проводят именно в этот период. Контролируемые испытания показали, что восстановление перфузии в течение первых 4--6ч инфаркта миокарда способствует ограничению его размеров, улучшению локальной и общей сократимости левого желудочка, снижению частоты больничных осложнений (сердечной недостаточности, ТЭЛА, аритмий) и летальности. Восстановление перфузии в течение первых 1--2ч инфаркта миокарда особенно благоприятно. Позднее восстановление перфузии также сопровождается увеличением выживаемости, что связывают с улучшением заживления миокарда и уменьшением частоты аритмий (но не ограничением размеров инфаркта).

...