Оценка влияния социальных и экономических факторов на состояние заболеваемости туберкулезом

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ И ЭКОНОМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА СОСТОЯНИЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ТУБЕРКУЛЁЗОМ



Содержание

туберкулез болезнь заболеваемость программа

Введение

1. Туберкулез, этиология, национальная программа борьбы с туберкулезом в Российской Федерации

1.1 Этиология туберкулеза

1.1.1 Возбудитель туберкулеза

1.1.2 Строение микобактерий

1.1.3 Резистентность штаммов антибиотиков к микобактерии туберкулеза

1.2 Национальная программа по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации

1.3 Социально - экономические факторы влияющие на распространение болезни

2. Материалы и методы исследования

2.1 Материалы исследования

2.2 Методы исследования

3. Результаты исследования и их обсуждение

3.1 Возрастная динамика на заболеваемости туберкулезом в г.Санкт Петербурге

3.2 Оценка влияния социальных факторов на заболеваемость туберкулезом в г.Санкт Петербурге

Заключение

Список литературы



Введение

Согласно официальным статистическим данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 1/3 населения планеты, а это около 2 млрд. человек инфицировано туберкулезом. Приблизительно у 10 % инфицированных людей выявлена множественная лекарственная устойчивость. Ежегодно 8 - 9 миллионов людей планеты заболевают активной формой туберкулеза, из них 2 - 3 миллиона умирают. От туберкулеза погибает 5000 человек ежедневно. Глобальной проблемой считается рост туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и заболеваний сочетанный с ВИЧ инфекцией. У лиц, пребывающих в местах лишения свободы, туберкулез в 50 раз, а смертность в 28 раз выше, чем в гражданском секторе, что представляет реальную угрозу эффективному контролю над туберкулезом. Довольно остро стоит вопрос о межгосударственной миграции населения и организации обследования мигрантов. Характерной чертой трудовой миграции в России является значительное количество мигрантов с неурегулированным статусом или работающих без разрешительных документов (Всемирная организации здравоохранения, 2016).

По данным комитета здравоохранения в г. Санкт Петербурге на 2013г. заболеваемость постоянного населения составила 30,7 на 100 тыс. населения. В настоящие время фтизиатрическая служба города оценивает ситуацию как напряженную. Главной причиной инфицированность и заболевания туберкулезом является воздействие на их организм ряда неблагоприятных факторов. При этом ведущими являются социальные факторы (миграция, неблагоприятные социально бытовые условия, неквалифицированный труд родителей, проживание в малообеспеченных, неполных, многодетных, социально - дезадаптированных семьях) и эпидемиологические факторы (контакт с туберкулезными больными). В 2015 году Росстат констатирует изменение структуры миграционного прироста прибывших на постоянное место жительство или работу в г. Санкт - Петербург из стран СНГ и Балтии: увеличилась доля прибывших их Казахстана (с 11% до 15%) и Средней Азии (с 19% до 21%, сократилась доля представителей Украины (с 24% до 20%), Закавказья (с 21% до 18%), Молдавии (с 15% до 14%) (Описание миграционной ситуации в Санкт-Петербурге…, 2016).

Вместе с тем, по данным ВОЗ страны Балтии и Средней Азии находятся в зоне высокого туберкулезного риска. Учитывая увеличение притока мигрантов из стран Средней Азии, изучение влияния социальных и экономических факторов на состояние заболеваемости туберкулёзом в Санкт-Петербурге является актуальным.

Цель исследования: оценка влияния социальных и экономических факторов на состояние заболеваемости туберкулёзом в г. Санкт-Петербурге.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить научную и научно-методическую литературу о влиянии социальных и экономических факторов на заболевание туберкулёзом.

2. Выявить основные факторы влияния на заболеваемость туберкулезом.

3. Провести мониторинг состояния эпидемиологической напряженности по туберкулезу в г. Санкт Петербурге.

4. Проанализировать влияние социальных и экономических факторов на состояние заболеваемости туберкулёзом в г. Санкт-Петербурге.

Объектом исследования является заболеваемость населения г. Санкт- Петербурга туберкулёзом.

Предмет исследования - влияние социальных и экономических факторов на состояние заболеваемости туберкулёзом в г. Санкт-Петербурге.

Исследования проводили на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения г. Санкт Петербург Поликлинического отделения № 109 в течение 3 лет с 2013-2015 год.



1. Туберкулез, этиология, национальная программа по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации

Туберкулез - это заболевание известно с глубокой древности. Классические описания легочного туберкулеза были сделаны такими античными авторами, как Аретэй Каппадонкийский, Гиппократ и др. Абу Али Ибн Сина перечислил основные клинические признаки туберкулеза - кашель, мокроту, кровохарканье, истощение, - но считал его наследственным заболеванием. Первым в истории прямо указал на инфекционную природу туберкулеза Джироламо Фракасторо, а Сильвий отметил связь лёгочных бугорков с легочной чахоткой. Многообразие клинических проявлений туберкулеза обусловило большое количество ошибочных представлений;

Р. Лаэннэк относил легочные бугорки к злокачественным новообразованиям, а Рудольф фон Вихров не связывал казеозный некроз с туберкулезным процессом. Рост городов, скученность населения и низкая санитарная культура привели к тому, что в 18 - ом - 19ом веках туберкулез собирал обильную жатву среди разных слоев населения.Более того, «чахоточный» вид даже вошел в моду, и дамы до невозможного затягивались в корсеты, пили уксус для томной бледности и закапывали экстракт белладонны в глаза для «лихорадочного» блеска. Нашему соотечественнику хирургу Н.И. Пирогову принадлежит сделанное в 1852 г. описание гигантских клеток, содержащихся в туберкулезном бугорке. Инфекционную природу заболевания впервые доказал Антуан Вильмен (1865г.). Следующий важнейший этап туберкулеза и совершенствования мер борьбы с ним доклад «Этиология туберкулеза», сделанный немецким бактериологом Робертом Кохом на заседании Берлинского физиологического общества 24 марта 1882 г. и позволивший все миру узнать о возбудителе этого заболевания. В 1982 г. (в 100 - летнюю годовщину этого открытия) ВОЗ и Международный Союз борьбы с туберкулезом и заболеваниями легких (IUATLD) спонсировали проведение первого Всемирного дня борьбы с туберкулезом (World TB Day) для привлечения внимания общественности к этому заболеванию. В 1998 г. этот день отмечали уже как официальное событие в рамках ООН.

В 1890г. Р.Кох сообщил миру, что создал «водно - глиценовую втяжку туберкулезных культур», помощью которой предложил лечить туберкулез. Это был туберкулин, введение которого приводило к прогрессированию заболевания и даже гибели многих пациентов; сейчас этот препарат применяют в диагностических целях. Открытие В.К. Рентгеном в 1895 г. Х- лучей дало возможность объективной диагностики туберкулеза внутренних органов и костей. Первая постоянная комиссия по изучению туберкулеза в России была создана в 1900г. на седьмом Пироговском съезде врачей в Казани.

В 1907 г. детский врач Чезенатико Клеменс фон Пирке предложи использовать туберкулин Коха (АТК) для проведения накожной пробы с целью выявления инфицирования человека микобактерией туберкулеза. И только в 1911г. открытие Кохом микобактерии туберкулеза получило мировое призвание и было отмечено Нобелевской премией. В 1919г. французы Альберт Кальметт и Камилль Герен, сделав 230 пересевов микобактерий бычьего типа, вывели ослабленный штамм, названный впоследств вакциной БЦЖ (от BGQ - bacillus Galmtte - Guerin). Первую прививку БЦЖ новорожденному произвели в 1921 г.

Туберкулез, как социальное бедствие, требовал хорошей организованной борьбы с ним и участия общественности. Первый туберкулезный диспансер, открыт в 1887г. в Шотландии (Эдинбург), стал местом оказания как медицинской, так и социальной помощи больным. В Москве первая бесплатная амбулаторная лечебница для больных туберкулезом была открыта в 1909 г. В 1911г. в России по предложению

А.А. Владимирова был проведен день борьбы с туберкулезом, или «День Белой Ромашки». Тогда только в Москве для нужд больных туберкулезом было собрано более 150 000 рублей. С тех пор белая ромашка стала символом фтизиатрии. И ныне система диспансеров - основа противотуберкулезной службы в Российской Федерации, а в Казани Фонд Белой Ромашки возрождён в 1998 г.

Международный символ фтизиатрии - крест, изображенный на обложках ведущих журналов по лёгочной патологии. Туберкулез лечили при монастырях, здесь неимущим больным могли обеспечить уход. Лечение туберкулеза начинали с хорошего питания, отдыха « на водах» и в горных санаториях. Более радикальные методы стали применять позже, в 1882г. итальянец Форланини предложил вводить воздух в плевральную полость больных туберкулезом - накладывать пневмоторакс. В России пневмоторакс был внедрен А.Н. Румбелем в 1910г. Переломным моментом в борьбе с туберкулезом стало открытие в 1944 г. стрептомицина американским бактериологом Селманом Ваксаманом, за что в 1944г он был удостоен нобелевской премии. Но не все препараты так скоро находили применение в практике, ведущий противотуберкулёзный препарат - был синтезирован в 1912г. но понадобилось 40 лет, чтобы установить его эффективность при лечении туберкулеза. С появлением противотуберкулезных антибиотиков и химиопрепаратов возникла реальная возможность контроля над этим заболеванием.

Туберкулез (tuberculosis) - инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (Mycobaclerium tuberculosis) и характеризующееся образованием специфических гранул в различных органах и тканях (легких, почках, лимфатических узлах, костях, суставах и др.), а также полиморфной клинической картиной (Перельман, 1999).

Название болезни происходит от латинского слова tuberculum - бугорок. Старые названия этого заболевания - бугорчатка и чахотка. От термина чахотка произошло и название науки о туберкулезе - фтизиатрии, именуемой иногда фтизиологией (если чахотка образована от русского глагола чахнуть, то фтизиатрия от греческого phtisis - истощение). На ряду с инфекционной природой, туберкулез имеет социально - экономические предпосылки к распространению. Вспышки туберкулеза всегда были характерны для войн и эпох перемен. Во время Первой мировой войны в Европе смертность от туберкулеза была выше, чем смертность от ранений. В развитых странах туберкулезом страдали преимущественно иммигранты и низшие социальные слои населения. Всегда считалось что туберкулез - болезнь бедных. Актуальны ли эти выводы в наши дни и если нет, что послужило катализатором для таких изменений? Ответ на этот вопрос я пытаюсь найти в моей дипломной работе.

1.1 Этиология туберкулеза

1.1.1 Возбудителем туберкулеза

Возбудителем туберкулеза является микобактерия туберкулеза (M.Tuberculosis), ее открыл ученый Р. Кох в 1882 году. В то время болезнь была широко распространена и являлась основной причиной смертности. Близость клиники Шарите, заполненной туберкулезными больными облегчало ему задачу,- он ежедневно рано утром приходил в больницу где получал материал для исследований: мокроту или кровь чахоточных больных. Но, несмотря на большое количество материала, так и не удавалось найти возбудителя. Вскоре он понял, что помочь могут красители. К сожалению, обычные красители оказались слишком слабыми, но спустя несколько месяцев работы ему все же удается найти нужное вещество.

Растертую туберкулезную ткань Кох окрашивает в метиловой синьке, а затем в едкой красно - коричневой краске используемой в отделке кожи и обнаруживает крохотные, слегка изогнутые, ярко - сине окрашенные палочки. 24 марта 1882г. Кох объявил, что нашел бактерию являющуюся возбудителем туберкулеза.

Палочка Коха является микобактерией вызывающей туберкулез у человека в 92% случаев, но есть и другие возбудители, например:

M.bovis - вызывает туберкулез как у крупного рогатого скота, так и у человека. В таблице № 1 представлены патогенные для человека микобактерии и их свойства.

Таблица 1

Патогенные для человека микобактерии и их свойства

Вид	Резервуар	Патогеннос ть для человека.	Основные поражения	Возможност ь передачи от человека человеку.
M.Tuberculosi s	Человек	+++	Туберкулез	Да
M. bovis	Животные	+++	Туберкулез	Редко
M. kansail	объект окружаю щей среды	+	Туберкулезоподоб - Ные	Очень редко
M. scrofulaceum	объект окружаю щей среды	+	Лимфадениты	Нет
M. avium- intracellulare	объект окружаю щей среды, птицы	+	Туберкулезоподоб - ные при СПИДе	Нет
M. fortuitum	объект окружаю щей среды	+	Кожные абсцессы	Нет
M. taripit	Вода, рыба	- +	Кожные гранулемы	Нет
M. ulcerans	объект окружаю	-+	Кожные язвы
	щей среды
M. leprae	Человек	+++	Лепра	Да

Методы выявления микобактерий.

Микобактерии обнаруживают бактериоскопическим методом, при помощи посева и биологическим методом( заражением чувствительных к туберкулезу животных: морских свинок, китайских хомяков и кроликов).При окрашивании исследуемого материала флуоресцентным красителем ауромином - родамином бактерии можно видеть при неиммерсионном 100 кратном увеличении. Более точный результат получается при окрашивании по Цилю - Нильсену карболфуксином и иммерсионной микроскопии при 1000 кратном увеличении.



1.1.2 Строение микобактерий

Микобактерии туберкулеза - тонкие, прямые или незначительно изогнутые палочки длинной 1- 10 (чаще 1-4) мкм, шириной 0,2 - 0,6 мкм гомогенные или зернистые со слегка закругленными концами. Они не подвижны, не образуют эндоспор, конидий и капсул. Морфология и размеры незначительно колеблются и зависят от возраста клеток и особенно от условий существования и состава питательной среды. С помощью электронной микроскопии выделены основные структурные элементы микобактерий туберкулеза:

Клеточная стенка

Цитоплазматическая мембрана Мезосома

Цитоплазма

Ядерное вещество Нуклеотид

§ Клеточная стенка ограничивает клетку снаружи,обеспечивая механическую и осмотическую защиту. Электронно - микроскопически в клеточной стенке выделяют три слоя толщиной по 10 нм,поверхностный - микрокапсула - состоит из полисахаридов и играет важную роль в жизнедеятельности микобактерий, в том числе обеспечивает их устойчивость к неблагоприятным воздействиям. В клеточной стенке находятся видоспецифические антигены. Вакцины приготовленные из клеточных стенок микобактерий туберкулеза, имеют разные вирулентность и иммуногенность. Наиболее выраженный иммунитет вызывают вакцины из клеточных стенок высоковирулентных микобактерий. Клеточные стенки вызывают в организме здоровых животных развитие повышенной чувствительность замедленного типа (ПЧЗТ), антителообразование. Однако их сильные сенсибилизирующие свойства и наие в них токсического кордфактора(фактора вирулентности) значительно осложняют гипериммунизацию этой фракцией бактерий туберкулеза. Задача заключается в выделении из фракций клеточных стенок компонентов, обладающих высокой протективной активностью.

§ Цитоплазматическая мембрана. Согласно современным представлениям, в состав цитоплазматической мембраны, расположенной под клеточной стенкой входят липопротеидные комплексы. С ней связаны различные ферментные системы,в частности окислительно - восстановительные. В цитоплазматической мембране осуществляются процессы, ответственные за специфичность реакции микобактерии на окружающую среду.

§ Цитоплазматическая мембрана микобактерий туберкулеза путем инвагинации в цитоплазму формирует внутрицитоплазматическую мембранную систему, или мезосому. Мезосомы полифункциональные. С ними связана локализация многих ферментных систем, они участвуют в синтезе материала клеточной стенки, выполняют роль посредника между ядром и цитоплазмой. Отмечено слабое развитие или отсутвие мезосом у авирулентных штаммов микобактерий туберкулеза и их L - форм.

§ Цитоплазма микобактерий туберкулеза состоит из гранул и вакуолей различной величины. Основная часть мелкогранулярных включений представлена рибосомами, на которых синтезируется специфический белок.

§ Ядерная субстанция микобактерий туберкулеза определяет специфические свойства клетки, важнейшими из которых являются синтез белка и передача наследственных признаков потомству. Установлено, что основным способом размножения этих бактерий является деление материнских клеток на две дочерние.

Установлено, что носителем генетической информации бактерий являются не только хромосомы, но и плазмиды. Основное различие между хромосомами и плазмидами заключается в их размерах. Хромосома во много раз крупнее плазмиды и соответственно несет большое количество генетической информации. Возможно взаимодействие плазмид с хромосомой. Плазмиды благодаря малому размеру хорошо приспособлены к переносу из клетки в клетку. Исследования плазмид имеют не только теоретическое, но и практическое значение. Существует мнение, что гены устойчивости микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам локализованы как на хромосоме, так и на плазмиде.

§ Описаны многочисленные морфологически варианты микобактерий: гигантские формы с колбовидно утолщенными разветвлениями, нитевидные, булавовидные, дифтероидные и актиномикотические формы.

Микобактерии туберкулеза могут быть длиннее и короче, толще и тоньше обычных. Уже в 1888 г. И.И. Мечников сообщил, что в культурах, кроме типичных палочек Коха, встречаются и полиморфные формы этих микроорганизмов в виде коротких, соединённых по звеньев и гигантских образований с колбовидными разветвлениями. Первое сообщение о возможности существования у микобактерий фильтрующихся форм относится к 1910г. При химиотерапии экспериментального деструктивного туберкулеза а также после ее прекращения в гомогенатах из стенки каверны, пропускаемых через бактериальные фильтры с размером пор 0,2 мкм, были обнаружены очень мелкие, с упрощенной структурой формы возбудителя туберкулеза, названные ультрамелкими. Затем было доказано, что эти формы путем многократных биологических пассажей способны реверсировать в классическую палочковидную форму.

Микобактерии туберкулеза считаются аэробами, хотя имеются сведения, что некоторые их виды можно рассматривать как факультативные анаэробы. Размножаются эти бактерии очень медленно (одно деление клетки происходит за 14 - 18 ч.). Микроскопически видимый рост микроколоний, культивируемый на жидких средах при температуре 37 С, выявляется на 5 - 7 - е сутки, видимый рост колоний на плотных средах, культивируется при той же температуре - на 14 - 20 - е сутки.



1.1.3 Резистентность штаммов антибиотиков к микобактериям туберкулеза

Несмотря на десятки лет, потраченных на разработку и клинические испытания антибактериальных препаратов, уничтожающих M.Tuberculosis - число штаммов, устойчивых к действию этих препаратов, постоянно увеличивается. В результате терапевтические подходы к лечению пациентов с туберкулезом становятся неэффективными. Так, в 2010 г. было зарегистрировано 650 тыс. клинических случаев, при которых возбудители заболевания были резистентные к действию двух самых эффективных антибиотиков, относящихся к терапии первой линии. В 2012г. полностью резистентные штаммы микобактерий, уничтожить которые практически невозможно, были обнаружены в Индии.

Недавно две научные группы, осуществили полногеномное секвенирование сотен бактерий, опубликовали огромные списки мутаций, обуславливающие резистентность M.Tuberculosis к действию антибиотиков. Данные полученные в результате исследования позволяют изучить способы, позволяющие бактерии избегать действия самых мощных препаратов.

Таким образом, туберкулез чрезвычайно распространенная инфекционная болезнь. Возбудитель болезни - микобактерия туберкулеза. Несмотря на то что ученые разработали эффективную в прошлом антибактериальную терапию, в наше время число штаммов устойчивых к действию этих препаратов постоянно растет. Устойчивые формы туберкулеза это и есть основная проблема современной фтизиатрии.

1.2 Национальная программа по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации

Противотуберкулезная помощь является совокупностью социальных, медицинских, санитарно - гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление, обследование и лечение, в том числе диспансерное наблюдение и реабилитация больных туберкулезом.

С 24 по 26 марта 2015 года в г. Воронеже прошел X - съезд фтизиатров России с международным участием «Актуальные вопросы противотуберкулезной помощи в Российской Федерации», в работе которого приняла участие заместитель главного врача по медицинской части Сираева Т.В. На съезде подведен анализ итогов деятельности фтизиатрической службы страны за период 2011 - 2014 гг., стратегия по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации на период до 2020г. обсуждалась эпидемическая ситуации по туберкулезу в РФ, распространенность туберкулеза с МЛУ (форма туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.) / ШЛУ(форма туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью) возбудителя. Уделено внимание и инновациям в диагностике и лечении туберкулеза, высокотехнологичным методам лечения больных туберкулезом. Не остались в стороне и вопросы сочетания туберкулеза и ВИЧ - инфекции, проблемы внелегочного туберкулеза, туберкулеза у детей и подростков, современные организационные формы оказания противотуберкулезной помощи населению. Обсуждены новые законодательные и нормативно - правовые документы, регламентирующие противотуберкулезные мероприятия.

Исходя из вышеизложенного, считаю нужным поподробнее описать МЛУ/ШЛУ формы туберкулеза.

ШЛУ - ТБ

Это сокращенное название туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью. Каждый третий человек в мире инфицирован «дремлющими» микобактериями туберкулеза. Люди заболевают туберкулезом только тогда, когда бактерии становятся активными. Происходит это при снижении иммунитета, по каким - либо причинам, например, в результате ВИЧ, старения или каких - либо заболеваний. Как правило, туберкулез можно излечить с помощью четырёх стандартных противотуберкулезных препаратов, или препаратов первой линии. При неправильном употреблении этих лекарств может развиваться туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ - ТБ). Для лечения МЛУ - ТБ требуется более длительная терапия препаратами второй линии, которые стоят дороже и вызывают больше побочных эффектов. ШЛУ - ТБ может развиваться в том случае, когда эти препараты второй линии также неправильно применяются или назначаются и, поэтому, становятся неэффективными. В связи с тем, что ШЛУ - ТБ устойчив к препаратам и первой и второй линии, выбор терапии существенно ограничен. Поэтому, жизненно важно проводить борьбу с туберкулезом надлежащим образом.

МЛУ - ТБ

Это туберкулез с множественной лекарственно устойчивостью, является особой формой туберкулеза с лекарственной устойчивостью. Он развивается в случае устойчивости микобактерий туберкулеза,как минимум, к изониазиду и рифампицину - двум самым мощным противотуберкулезным препаратам

Таблица 2

Основные проблемы борьбы с туберкулезом (Global TB report, WHO, 2014)

МЛУ/ШЛУ туберкулез	Туберкулез/ВИЧ
МЛУ ТБ был выявлен примерно у 480 000 человек в 2013 году, среди них 3,5 % новых и 20,5 % ранее леченых случаев туберкулеза.	1,1 млн.(13%) заболевших ТБ и 360000 (24%) умерших от ТБ в 2013 году были ВИЧ положительными.
Страны с наибольшим бременем МЛУ ТБ: Индия, Китай и Российская Федерация.	Страны с наибольшим бременем ТБ/ВИЧ : ЮАР, Нигерия и Индия.

Доля больных ВИЧ среди всех больных туберкулезом, состоявших на диспансерном учете на 31.12 2012 составляла 9 %, на 31.12.2013 - 10,7 %, на 31.12.2014 - 12,7 %.

Доля впервые выявленных больных ВИЧ/ТБ среди впервые выявленных больных туберкулезом в 2012 году составляла - 10,7 %, в 2013 году - 12,5%, а в 2014 году уже - 15,1 %.(источник форма № 33).

Смотря на эти показатели, мы наглядно видим, что из года в год эти отметки растут, и это тревожный знак для нашей страны. Такой же рост мы видим, смотря на показатели по МЛУ - ТБ. Например доля впервые выявленных больных туберкулезом легких с МЛУ- ТБ в 2012 году 19,8 %,в 2013 году - 21,1%,а в 2014 году показатель достиг отметки в 24,5 %.(источник данных форма № 7 ТБ)

Итак, выделим основные проблемы:

Недостаточное выявление активного туберкулеза путем массовых флюорографических осмотром населения.

Недостаточное Размещено на http://www.allbest.ru/

качество лабораторной диагностики туберкулеза.

Низкая Размещено на http://www.allbest.ru/

эффективность лечения больных туберкулезом.

Увеличение числа больных МЛУ ТБ Увеличение числа больных ТБ/ ВИЧ

Низкий уровень организации инфекционного контроля в медицинских организациях по профилю «Фтизиатрия»

Глобальная стратегия и цели в области профилактики, лечения и борьбы с туберкулезом на период после 2015 года.

Видение: Мир без туберкулеза.

Цель: Остановить глобальную эпидемию туберкулеза. Цели к 2025г:

Снижение смертности на 75%(по сравнению с 2015г.)

Снижение заболеваемости на 50 %(по сравнению с 2015 г.)(менее 55 на 100000 населения)

Нет семей, разорившихся из за туберкулеза. Цели к 2035году:

Снижение смертности на 95%(по сравнению с 2015г.)

Снижение заболеваемости на 90% (по сравнению с 2015г.)

Ни одна из семей не несет катастрофических расходов в связи с туберкулезом.

Цель стратегии борьбы с туберкулезом в Российской Федерации на период до 2020г:

Повышение качества и экономической эффективности противотуберкулезных мероприятий на основе современных научно - обоснованных подходов к профилактике, выявлению, диагностике и лечению туберкулеза, в т.ч. МЛУ туберкулеза и туберкулеза сочетанного с ВИЧ - инфекцией.

Вывод: Таким образом, несмотря на в целом успешное применение рекомендаций ВОЗ, в Российской Федерации сохраняются как трудности выявления туберкулеза в общей лечебной сети, так и низкая эффективность лечения этого заболевания, в том числе и МЛУ/ШБУ туберкулез и туберкулез в сочетании с ВИЧ - инфекцией. Необходим новый подход к организации медицинской помощи больным туберкулезом на основе принципа комплексной оценки ситуации. Требуется принятие кардинальных организационных мер для снижения заболеваемости, инвалидности и смертности от туберкулеза, включая улучшение качества диагностики, лечения и профилактики.

1.3 Социально-экономические факторы влияющее на распространение болезни

Группа канадских ученых провела секвенирование генома 163 штаммов микобактерии туберкулеза. Эта микобактерия вызывает туберкулез - заболевание, которым в районе Нунавик болеют в 50 раз чаще, чем в среднем по всей Канаде. Впервые штамм микобактерии появился в Нунавике в начале ХХ века. С тех пор он широко распространялся по соседним деревням. И виной этому были в первую очередь социальные факторы, а не популяционная устойчивость, говорят ученые. Подробнее почитать об этом можно в журнале Proceedings of the National Academy of Sciences, сообщаетГазета.ру.

Какие же социально экономические факторы влияю в наше время на распространение туберкулеза?

Войны и военные конфликты Отсутвие нормального жилья Экономический кризис

Плохие условия труда и быта Недостаточное питание

Низкий уровень культуры

Низкий уровень санитарной грамотности. Чрезмерная плотность населения

Низкий уровень здравоохранения и доступности медицинской помощи

В последние время рост международных миграций вызывает повышение заболеваемости туберкулезом в развитых странах. Определенные группы населения имеют повышенный риск заболевания туберкулезом.

Это так называемые группы Риска. Существуют так же факторы риска которые условно можно назвать медико-биологические:

ВИЧ инфекция Алкоголизм

Наркомания

Таким образом, здоровье населения зависит от влияния социально - экономических факторов и медико-биологических факторов. Обеспеченность жилой площадью (не менее 9 кв.м на одного человека), месячный доход выше прожиточного минимума - раньше все это казалось панацей от туберкулеза. Но в наше время в развитых странах наблюдается увеличение числа впервые заболевших лиц, которые не попадают в эти группы риска.



2. Материалы и методы исследования

2.1 Материалы исследования

Исследования проводили на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения г. Санкт Петербург Поликлинического отделения № 109 в течение 3 лет с 2013-2015 год. В нем участвовали пациенты терапевтического отделения №4 (участки, относящиеся к нему представлены в таблице №2.).Все пациенты проходили флюрографическое исследование, как в рамках диспансеризации так и по другим показаниям, после чего те пациенты у которых были выявлены паталогические изменения были направленны для прохождения дальнейшего обследования и лечения в ГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер № 17» Фрунзенского района города Санкт Петербург.

Таблица № 2

Участки, относящиеся к терапевтическому отделению №4 СПб ГБУЗ ПО № 109

№ Участка	Адрес
43	М. Балканская 30/3 О. Дундича 5,7 - 1,2
44	М. Балканская 32,34,36 О. Дундича 9,7 - 3
45	О. Дундича 11 Купчинская 33 М. Балканская 38,40
46	Купчинская 34,36 М. Балканская 42-1,3
47	О. Дундича 19-1,3,4,5
48	М. Балканская 46 Будапештская 101,103,99,97
49	Будапештская 110 О. Дундича 25 - 2
50	Загребский 37 О. Дундича 25 - 1,3,4
51	Будапештская 114 Будапештская 112-1,2
52	М. Балканская50-1,2,3,4 М. Балканская52 (общ.) Загребский 39,43-а
54	О. Дундича 35 - 1 Бухарестская 146 - 1
55	О. Дундича 35 - 3 Бухарестская 146 - 3 Бухарестская 152 - 2
56	Бухарестская148,156 - 1 М. Балканская 58
57	М. Балканская 60,62 Бухарестская 150 (общ.)

Анкета направленная на выявление социальных и экономических факторов влияющих на состояние заболеваемости туберкулезом.

1. Фамилия Имя Отчество

2. Дата Рождения

3. Место Рождения

Место прописки(регистрации)

4. Место проживания.

5. Условия проживания (Тип жилья(квартира(студия, однокомнатная, двух комнатная и т.д.) общежитие, коммунальная квартира и т.п. )

6. Состоите ли вы в браке?

7. Есть ли у вас дети?

8. С кем проживаете совместно?

9. Являетесь ли вы владельцем недвижимости? 10.Место работы?

11 .Сколько раз в год отдыхаете? И где?

12 .К какой социальной группе населения вы себя относите, укажите: Высший класс

Средний класс Рабочий класс Низший класс

Благодаря сбору этих статических данных всех пациентов разделили на группы:

1. По возрастной категории.

2. По социальному статусу

Таблица № 3

Разделение пациентов СПб ГБУЗ ПО № 109 терапевтического отделения №4 заболевших туберкулёзом на группы

По возрастной категории.	По социальному статусу.
1.С 18 до 35 лет. 2013 год - 8 чел. 2014 год -10 чел. 2015 год - 13 чел.	1.Высший класс 2013 год - 0 чел. 2014 год -0 чел. 2015 год -0 чел.
2.С 36 до 55 лет. 2013 год - 8 чел. 2014 год - 13 чел. 2015 год -18 чел.	2.Средний класс 2013 год - 6 чел. 2014 год -18чел. 2015 год -27 чел.
3.От 56 до 70 лет. 2013 год - 5 чел. 2014 год -8 чел. 2015 год -10 чел.	3.Рабочий класс 2013 год - 8 чел. 2014 год -11 чел. 2015 год -12 чел.
4.От 71 и старше 2013 год - 4 чел. 2014 год -7 чел. 2015 год -9 чел.	4.Низший класс 2013 год - 11чел. 2014 год -9 чел. 2015 год -11 чел.
Всего пациентов СПб ГБУЗ ПО № 109 терапевтического отделения № 4 с подтвержденным диагнозом туберкулез: в 2013году - 25,в 2014 году - 38,в 2015 году - 50 человек.



2.2 Методы исследования

2.2.1 Выявление туберкулеза флюорографическим методом

Флюорография - распространенный диагностический метод, который применяется для выявления туберкулеза. Основной задачей флюорографического исследования является проведение массовых обследований населения для выявления, скрыто протекающих заболеваний. Раньше методика флюорографии заключалась в фотографирование на пленку изображения, полученного на флюоресцирующем экране, которое возникает при рентгеновском излучении из трубки аппарата, проходящем через ткани пациента. С экрана, при помощи специальной оптики, изображение передавалось на пленку в уменьшенном виде. Полученные изображения исследовались врачом-рентгенологом через увеличительную технику. В наше время трансформация методики связана с развитием малодозовой цифровой флюорографии. С внедрением цифровой флюорографии в разы снизилась доза облучения, а также значительно расширились возможности врача-диагноста. Теперь изображение в виде цифрового фото передается на компьютерный монитор, может быть распечатано на бумаге, подвергаться корректировке с помощью различных фильтров (регулировке контрастности, яркости, размера), а также архивироваться и храниться на электронных носителях длительное время.

В нашем исследовании мы использовали методику цифровой флюорографии. Основными ее преимуществами является:

1. Высокая информативность изображения.

2. Удобство архивирования и извлечение данных

3. Отсутствие рентгеновской пленки и химикатов

4. Высокая пропускная способность аппаратуры.

5. Низкая стоимость одного обследования.

Применяем цифровой флюорографический аппарат ОКО(страна : Россия, производитель/торговая марка: ЭЛЕКТРОН НИПК).(рис. 1)

Рисунок 1 Россия, торговая марка: ЭЛЕКТРОН НИПК

В цифровом флюорографе, в отличие от экранно-пленочной техники (как с усилителем рентгеновского изображения, так и без него), энергия рентгеновских фотонов, прошедших через объект исследования (речь идет, конечно же, о теле человека), воспринимается одной из систем для оцифровки изображения. Это происходит так же, как в цифровой рентгенографии в целом.

Мы использовали методику фокусировки оптического сигнала с флуоресцентного экрана на специальную матрицу - датчик (ПЗС). ПЗС-матрица - это аналоговое устройство: электрический ток возникает в каждой чувствительной точке в прямом соотношении с интенсивностью падающего света. Чем выше плотность пикселей (чувствительных точек) в ПЗС-матрице, тем более высоким будет разрешающая способность изображения.(рис 2)



Рис. 2 Методика фокусировки оптического сигнала с флуоресцентного экрана на специальную матрицу - датчик (ПЗС).(рисунок Левиной А.В.)



3. Результаты работы и их обсуждение

3.1 Возрастная динамика заболеваемости туберкулезом в г. Санкт Петербурге

Все пациенты были разделены на 4 группы по возрасту. Первую группу составили люди, чей возраст на момент заболевания был в рамках от 18 до 35 лет. Процент заболеваемости таких пациентов составил на 2013 год 32 % от общего число испытуемых за 2013г(8чел). В 2014 году процент больных этой возрастной группы 26,3%( 10 чел), а в 2015 - 26%(13чел). Таким образом, не смотря на рост численности этой группы каждый год, мы видим, что число заболевший пациентов молодого возраста уменьшается и процентные показатели это ярко иллюстрируют.

Вторая группа пациентов - это были люди, имеющие диагноз туберкулез в возрасте от 36 до 55 лет. Процент заболеваемости таких пациентов на 2013 год составил 32%(8 чел.), на 2014 год 34,2 %(13чел.). А на 2015 год значение выросло до 36 %(18 чел.). В этой возрастной категории мы видим тенденцию роста заболеваемости от 2013 к 2015 году, разница составила 4 %.

Третья группа - люди, чей возраст на момент заболевания составил от 56 до 70 лет. В 2013 году это 20 %(5 чел.), в 2014 году - 22%(8 чел.), а в 2015 процент больных этой возрастной группы составил 20%(10 чел.) от общего числа заболевших. Не смотря на очевидное численное возрастание пациентов этой группы каждый год, процентная кривая не показывает значительных перемен. Все три года проценты держатся на одном уровне.

И четвертая группа это пациенты от 70 лет и старше и она самая малочисленная. В 2013 году процент заболевших этой возрастной категории составил - 16 %(4 чел.), в 2014 году - 18,4% (7 чел.), в 2015 году - 18 % (9 чел.). В этой группе, как и в третьей, мы не видим больших скачков и провалов, именно поэтому можем сказать - все три года она показывает относительное постоянство.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диаграмма 1 Возраст пациентов СПб ГБУЗ ПО № 109 терапевтического отделения №4 заболевших туберкулезом за 2013,2014,2015 год

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диаграмма 2 Возраст пациентов СПб ГБУЗ ПО № 109 терапевтического отделения №4 заболевших туберкулезом за 2013,2014,2015год, в процентном соотношении

По итогам исследования мы можем сделать вывод, что самая многочисленная возрастная категория заболевших пациентов, это люди в возрасте от 36 до 55 лет. То есть пациенты этого возраста, по каким либо причинам оказались наиболее подвержены туберкулезу. Не только процентная диаграмма (диаграмма 2) четко показывает рост численности этой группы из года в год. Так же на диаграмме 1,мы совершенно четко видим, что лидирующее позиции все три года (2013,2014,2015) занимает именно вторая возрастная категория.

3.2 Оценка влияния социальных факторов на заболеваемость туберкулезом в г. Санкт Петербурге (на примере пациентов СПб ГБУЗ ПО № 109 терапевтического отделения №4 заболевших туберкулезом за 2013 - 2015 годы)

По результатам проведенного нами анкетирования (глава 2), всех пациентов в зависимости от их социального положения распределили на 4 группы.

В первую группу должны были попасть пациенты терапевтического отделения №4 СПб ГБУЗ ПО № 109, образ жизни которых позволяет их отнести к высшему классу общества. Согласно литературным источникам в современной России к высшему классу относятся: правящая элита - это высокопоставленные чиновники президентских, парламентских, правительственных структур как федерального, так и регионального уровней, крупные бизнесмены, преуспевающие представители творческой интеллигенции (писатели, артисты, ученые и т.д.), а также именитые, известные специалисты в различных областях (Социальная стратификация общества, 2016). Таких пациентов не оказалось, Возможно это связано с тем, что пациенты имеющее такой уровень жизни, не обращаются за медицинской помощью в городские поликлиники.

Во вторую группу попали пациенты терапевтического отделения №4 СПб ГБУЗ ПО № 109, заболевшие туберкулёзом, принадлежащие к среднему классу общества. По имеющимся литературным данным средний класс - это социальная группа обладающая набором характеристик: определённый уровень доходов, высшее образование, владение недвижимостью, наличие своего дела, относительная удовлетворенность своим статусом; субъективная идентификацию себя со средним классом (Социальная стратификация общества, 2016).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диаграмма 3 Влияние социальных факторов на рост заболеваемости туберкулезом. На примере СПб ГБУЗ ПО № 109 терапевтического отделения № 4



Размещено на http://www.allbest.ru/

Диаграмма 4 Влияние социальных факторов на рост заболеваемости туберкулезом. На примере СПб ГБУЗ ПО № 109 терапевтического отделения № 4. В процентном соотношении

Из диаграмм 3 и 4 следует, что заболевают туберкулезом все больше людей принадлежащих к среднему классу. В 2013 - 24 % (6 чел.); в 2014 это уже - 47 %(18 чел), а к 2015 году - 54% (27 чел.) от общего числа заболевших. На диаграмме 3 отражает количественный состав пациентов, включенных в исследования, на диаграмме 4 наглядно проиллюстрировано процентное увеличение заболеваний среди людей среднего класса с 2013 - 2015 год.

В третью группу были отнесены пациенты, относившие себя по результатам анкетирования к рабочему классу. Рабочий класс это - класс наемных рабочих, лишённых денежных средств необходимых для нормального существования и имеющий ряд характеристик: средне - профессиональное образование; съёмное жилье, скученное проживание, плохое питание, возможно наличие автомобиля в семье; обычно нет возможности для отдыха и путешествий (Социальная стратификация общества, 2016). В этой группе по результатам исследования мы не наблюдаем роста заболеваемости, а наоборот видим не большое снижение от 2013 к 2015 году. На 2013 год число заболеваний выпадающих на долю среднего класса - 32% (8 чел.), 2014 - 29 %(11 чел.), а в 2015 - 24% (12чел.) от общего числа заболевших за год.

К четвертой группе были отнесены пациенты, заболевшие туберкулезом, и по результатам анкетирования, определившие себя, как низший класс (имеющие физическую способность к труду, то есть способность выполнять работы, не требующие высокой квалификации). Отличительной особенностью этой группы является, тот факт, что большинство из пациентов - этот мигранты из республик бывшего СССР - Узбекистана, Таджикистана, Украины и Киргизии, а также Китая. В нее же попали лица, отбывавшие наказание в местах лишения свободы. Условия жизни таких людей в общежитиях обычно очень тесных и скученных помещениях, питание плохое, не нормативный рабочий день. Все это приводит к высоким процентам заболеваемости среди них. Наше исследование показало, что с 2013 года процент заболеваемости среди населения этой группы упал. На 2013 год - 44% (11 чел.),на 2014 - 24% (9 чел.), а в 2015 снизилось до - 22 % (11чел.) (диаграмма 3,4).

Таким образом, по результаты проведенного нами исследования показали увеличение заболеваемости туберкулёзом среди возрастной группы 36-55 лет и относящих себя по итогам анкетирования к среднему классу населения. Учитывая тот факт, что туберкулез - это социальное заболевание, которое распространяется среди лиц, имеющих низкий уровень жизни, плохое питание и условия проживания, можно заключить, что «заболевание, выходит из своей экологической ниши» и поражает наиболее работоспособную часть населения, что может повлечь серьезные экономические последствия.



Заключение

Изучив научную и научно-методическую литературу о влиянии социальных и экономических факторов на заболевание туберкулёзом, мы выяснили, что туберкулез это социальная болезнь. По мнению многих ученых на распространение туберкулеза влияет низкий уровень жизни, плохое питание, плохие условия проживания. На протяжении трех лет с 2013 по 2015 мы видим, что у группы 4 пациенты ( низшей класс) цифры заболеваемости стабильно снижаются, а вот пациенты из группы 2 (средний класс) имеют высокие показатели, которые росли с каждым годом. Это означает, что результаты исследования показали совсем иной взгляд на болезнь туберкулез как на социальную проблему.

Проанализировав влияние социальных и экономических факторов на состояние заболеваемости туберкулёзом в Санкт-Петербург и опираясь на результаты исследования, я пришла к выводу, что загрязнение атмосферы оказывает негативное влияние на здоровье населения. Считается, что на человека, проживающего в промышленном районе, потенциально может воздействовать до нескольких сотен химических веществ. По данным комитета здравоохранения Санкт Петербурга - максимальные концентрации примесей в атмосфере ежегодно превышают нормы предельно допустимых концентраций (ПДК) в 10 раз. Валовый выброс в атмосферу стационарных и передвижных источников загрязнения составляет 127,9 тыс. тонн за год. Огромный вклад в это вносит автотранспорт (74%), выбросы теплоэнергетики (ТЭЦ). Превышение норм предельно допустимых концентраций в нашем городе идет по следующим показателям: пыль (на 7,9% от ПДК), оксид углерода (на 4,7%), диоксид азота (на 12%), этилбензол (на 7,6%), фенол (на 6,1%), аммиак (на 1,9%) и др.

Исходя из вышеописанного мы можем сделать вывод,что рост заболеваний туберкулезом среди людей относящихся к среднему социальному классу связан с загрязнением атмосферного воздуха города. Это резко ухудшает санитарные условия жизни населения. Так же на это влияет слишком плотное заселение городской территории, увеличение миграций в большие города. Существует необходимость проведения профилактических мероприятий:

Охрана окружающей среды, благоустройство населенных мест, совершенствование технологий производства и переработки отходов, рациональное размещение предприятий.

Строгий контроль за приемом противотуберкулезных препаратов для исключения и уменьшения возникновения форм туберкулеза с лекарственной устойчивостью.

Отслеживание и искоренение нелегальной миграции с целью предоставление всем пациентом доступной медицинской помощи. Для предотвращения распространения заболевания.

Выводы

1 .Изучив научную и научно-методическую литературу о влиянии социальных и экономических факторов на заболевание туберкулёзом, установлено, что туберкулез - это социальная болезнь.

2 .Анализ литературных данных показал, что основными факторами, влияющими на заболеваемость туберкулезом являются не только низкий уровень жизни, плохое питание и условия проживания, но и загрязнение атмосферы оказывает негативное влияние на здоровье населения.

3. На основе данных мониторинга состояния эпидемиологической напряженности по туберкулезу в г. Санкт Петербурге установлено, что заболеваемость постоянного населения составила 30,7 на 100 тыс. населения. В настоящие время фтизиатрическая служба города оценивает ситуацию как напряженную.

4. Проведенное нами предварительное анкетирование и анализ заболеваемости туберкулезом по участкам, относящимся к терапевтическому отделению №4 СПб ГБУЗ ПО № 109 показали, что за последние три года на 30% увеличилось заболеваемость среди пациентов, относящих себя к среднему классу. Это по- видимому связано с загрязнением атмосферного воздуха город, что ухудшает санитарные условия жизни населения. Так же обусловлено плотным заселением городских территорий и увеличением мигрантов в больших городах.



Список литературы

1. Визель А.А., Гурылева М.Э. Туберкулез / Под ред. М.И. Перельмана. М., 1999.

2. Кошечкин В.А., Иванова З.А. Туберкулез: Tuberculosis: Учебное пособие. М.: Изд-во РУДН, 2006. 276 с.: ил. (на рус. и англ. яз.).

3. Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова А.В. Фтизиатрия: Учебник. М., 2004.

4. Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 512 с. (Серия «Национальные руководства»).

5. Алекса, В. И. Практическая пульмонология [Текст] / В. И. Алекса, А. И. Шатихин. М.: Триада-Х, 20: ил. Предм. указ.: с. 678-692.

6. Браженко, Н. А. Фтизиопульмонология [Текст]: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений / Н. А. Браженко, О. Н. Браженко. М.: Академия, 20с.: ил. (Высшее профессиональное образование). Библиогр.: с. 359.

7. Власов, П. В. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной полости [Текст] / П. В. Власов ; под общ. ред. Г. Г. Кармазановского. М.: ВИДАР, 20с.: ил. (Классическая рентгенология). Библиогр. в конце глав.

8. Лекции по фтизиопульмонологии [Текст]: учеб. пособие / В. Ю. Мишин [и др.]. М.: МИА, 20с. Библиогр.: с. 552-554.

9. Поздеев, О. К. Медицинская микробиология [Текст]: учеб. пособие для вузов / О. К. Поздеев ; под ред. В. И. Покровского. 4-е изд.

10.Пульмонология : клин. рек. / гл. ред. А. Г. Чучалин.

11 .Белоусова, А. К. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии [Текст]: учеб. / А. К. Белоусова, В. Н. Дунайцева ; под ред. Б. В. Кабарухина. Ростов н/Д: Феникс, 20с.: ил.

12 .Учебные материалы по туберкулезу. [Электронный ресурс]. Режим доступа: www.med.pfu.edu.ru. Дата обращения: 01.04.2016.

13. Тихонова Н.Е. Низшие классы в России. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.hse.ru/pubs/share/direct/document/62175145. Дата обращения: 01.04.2016.

14.Социальная стратификация современной России.. [Электронный ресурс] Режим доступа: http://www.vevivi.ru/best/Sotsialnaya-stratifikatsiya- sovremennoi-Rossii-ref137748.html. Дата обращения: 01.04.2016.

15. Stop TB, сервер Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), посвященный туберкулезу. [Электронный ресурс]. Режим доступа: www.stoptb.org/home.html. Дата обращения 03.03.16.

16 .Центры по контролю и профилактике заболеваний, отдел борьбы с туберкулезом. [Электронный ресурс]. Режим доступа: www.cdc.gov/nchstp/tb/. Дата обращения: 01.12.2015

17 .Международный союз по борьбе с туберкулезом (IUATLD). [Электронный ресурс]. Режим доступа :www.iuatld.org. Дата обращения: 04.01.2016.

18 .Интернет-лаборатория по патологии Университета Юта, США. [Электронный ресурс]. Режим доступа:http://www- medlib.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/MTB/ MTB.html Дата обращения: 02.02.16.

19 .Электронная медицинская библиотека. [Электронный ресурс]. Режим доступа :www.medicalstudent.com. Дата обращения: 03.04.16.

20 .Сайт Всемирной организации здравоохранения. [Электронный ресурс]. Режим доступа:http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/ru/ Дата обращения.17.04.16.

21 .О проблемах заболеваемости туберкулезом в Санкт Петербурге.. [Электронный ресурс]. Режим доступа - http://www.eco.nw.ru/lib/data/10/05/030510.htm . Дата доступа 12.04.16.

Размещено на Allbest.ru

...