Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортная часть

Фамилия Имя Отчество: иванова и.и.

Возраст: 87лет

Пол: женский

Профессия: пенсионер

Отделение: 11 неврологическое

Жалобы

Жалобы в настоящее время: Больная жалуется на боль в пояснице с иррадиацией в обе ноги, больше в правую, усиливающуюся при подъеме с кровати, передвижении.

-На эпизоды головокружения несистемного характера, шаткость и неустойчивость при ходьбе.

-На снижение памяти. периодический шум в голове.

-На тяжесть в ногах, периодические отеки нижних конечностей, онемение стоп.

-На периодически возникающие боли в области сердца колющего характера, проходящие самостоятельно или после приема валидола.

История настоящего заболевания (ANAMNESIS MORBI)

Возникновение данного заболевания больная связывает с переохлаждением, вынужденным положением тела во время работы . Первые симптомы данного заболевания проявились в виде тупых болей в поясничной области, иррадиирующих в ногу, усиливающиеся при ходьбе и поднятии тяжёлых предметов. Болеет около 10 лет. Обратилась в поликлинику, где было назначено амбулаторное лечение. Амбулаторно получала ежедневно НПВС, кеторол инъекционно, далее диклофенак в таблетках с незначительным эффектом. Госпитализирована для курса плановой терапии.

История жизни (ANAMNESIS VITAE)

Родилась в деревне Марковичи Витебской области, является третьим (младшим) ребёнком в семье. Общее состояние здоровья и физическое развитие соответствовало возрастной норме. В школе училась хорошо. По окончанию школы поступила в педагогический университет, после учебы работала учительницей русского языка и литературы в средней школе. Личную гигиену тела соблюдает.

В 26 лет вышла замуж, родилось двое детей, состояние их здоровья в норме. Родители и ближайшие родственники наследственными или подобными, как у больной заболеваниями больны не были. Туберкулёз, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. Курение, употребление алкоголя, наркотиков отрицает. Основных проявлений аллергии ( появления сыпи на коже, слезотечения, зуда, затруднения дыхания и т. д.), в том числе и на введение лекарственных веществ, а также аллергологических заболеваний у больной не выявлено. У родственников аллергологических заболеваний не выявлено. Оперативные вмешательства: экстрипация матки в 1997г, лучевая терапия по поводу глаукомы ,катаракты , в 2003 году остеосинтез по поводу в/суставного перелома левого коленного сустава.

Настоящее состояние больного: (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Выражение лица: спокойное. Нормостенического телосложения. Рост 169 см., вес 70 кг.

Кожные покровы:

На момент осмотра: кожа бледная.

Влажность и эластичность кожных покровов в норме. Окраска видимых слизистых -- розовые. Гиперемия кожи поясничного отдела позвоночника.

Подкожная клетчатка:

Развита равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 1-2 см. Подкожно-жировой слой развит равномерно.

Лимфатическая система:

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.

Мышечная система:

Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации. Снижение тонуса мышц правого бедра. Повышенный тонус мышц поясницы. Остальные мышцы нормального тонуса.

Костная система и суставы:

Выпрямление поясничного лордоза. Снижение активных движений в позвоночнике. Других патологических изменений не выявлено. Движения в конечностях свободные. Суставы по форме не изменены.

Сердечно-сосудистая система

Жалобы:

На момент осмотра больная жалоб не предъявляла

Исследование ССС:

Отсутствие видимой пульсации. Пульс ритмичный, одинаковый на обеих руках, хорошего наполнения и напряжения, частота - 59 в 1 минуту. Верхушечный толчок виден, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см правее срединно - ключичной линии, умеренный силы, резистентный, не разлитой.

Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины в 4 межреберье, верхняя - по верхнему краю 3 ребра по дополнительной линии, левая - на 1,0 см правее срединно- ключичной линии в 5 межреберье. Поперечник относительной тупости сердца - 10 см.

Границы абсолютной тупости сердца: правая - левый край грудины в 4 межреберье, верхняя - верхний край 4-го ребра по дополнительной линии, левая - на 1,5 см правее срединно-ключичной линии. Левая граница сосудистого пучка - по левому краю грудины, правая - по правому краю грудины, ширина сосудистого пучка - 6 см.

Аускультация сердца: ритм сердечных сокращений правильный, тоны сердца приглушены.. Экстратонов и шумов не выслушивается. Шумов на сонных артериях, на бедренных артериях не определяется.

Дыхательная система

Жалобы:

На момент осмотра жалоб указывающих на патологию органов дыхания не предъявлялось.

Верхние дыхательные пути:

Дыхание через нос свободное. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.

Осмотр грудной клетки:

Грудная клетка: нормостенического типа, конической формы, (надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, эпигастральный угол ~ 90, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление.). Деформации грудной клетки не отмечается.

Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. ЧДД 18 в 1 мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный.

ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

в покое 95 см.,

при глубоком вдохе 100 см.,

при максимальном выдохе 90 см.

Дыхательная экскурсия грудной клетки: 10 сантиметра.

Пальпация:

При пальпации болезненности не выявлено, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон.

Перкуссия:

А) сравнительная:

Над всем легочным полем слышен легочный звук с коробочным оттенком с обеих сторон.

В) топографическая:

	Справа	слева
Верхняя граница
Спереди (над ключицей)	3 см	3 см
Сзади	Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка	Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка
Поля Кренига	3,5 см	3 см
Нижняя граница
Окологрудинная линия	5 межреберье	----
Средне-ключичная линия	6 межреберье	----
Передняя подмышечная линия	7 межреберье	7 межреберье
Средняя подмышечная линия	8 межреберье	8 межреберье
Задняя подмышечная линия	9 межреберье	9 межреберье
Лопаточная линия	10 межреберье	10 межреберье
Околопозвоночная линия	Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка	Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего края
	На вдохе	На выдохе	Суммарная	На вдохе	На выдохе	Суммарная
Средне-ключичная линия	2 см.	2 см.	4 см.	----	----	----
Средняя подмышечная линия	2 см.	3 см.	5 см.	2 см.	3 см.	5 см.
Лопаточная линия	2,5 см.	2,5 см.	5 см.	2,5 см.	2,5 см.	5 см.

Аускультация:

Над всем легочным полем наблюдается везикулярное дыхание с жестким оттенком. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.

Система пищеварения

Жалобы:

На момент осмотра больная жалоб не предъявляла. Аппетит на момент осмотра удовлетворительный, жажды нет. Жевание и глотание пищи не нарушено. Отрыжки, изжоги, тошноты рвоты нет. Стул ежедневный, не изменен.

Исследование органов пищеварения:

Полость рта: запах обычный.

Язык: розового цвета, налета нет. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.

Зубы: Зубы на момент осмотра санированы.

Десны: розового окраса. Гнойных выделений, пигментаций нет.

Зев: слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.

Исследование живота:

Живот обычной конфигурации, в акте дыхания участвует симметрично. При пальпации - безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет.

Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцов нет.

Перкуссия:

При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах, в области печени и селезенки - бедренный звук. Асцита нет.

ПАЛЬПАЦИЯ:

А) Поверхностная:

При поверхностной, ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Мышцы передней брюшной стенки не напряжены. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено.

Б) Глубокая:

- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 4 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

- восходящий и нисходящий отделы толстой кишки - пальпируются в виде цилиндров диаметром 4 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащие.

- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Исследование печени и желчного пузыря

ГРАНИЦЫ И РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница	Высота печеночной тупости
Передне-подмышечная правая Средне-ключичная правая Окологрудинная правая Передняя срединная	VII межреберье VI межреберье V межреберье ---------------------	X ребро По краю реб. дуги 2 см. ниже р. дуги 3,5 см. ниже осн. мечевидн. отр-ка	10 см. 11 см. 9 см. ----------------------
Граница левой доли	Не выступает за левую окологрудинную линию
	ПО КУРЛОВУ
	I размер (прямой)	II размер (прямой)	III размер (косой)
Размеры	11 см.	8 см.	7 см.

Пальпация:

Нижний край печени закругленный, плотный, безболезненный, поверхность гладкая.

Исследование селезенки:

Верхняя граница селезенки: верхний край IX ребра

Нижняя граница селезенки: ниже нижнего края XI ребра на 3 см.

Длинник селезенки: 14 см.

Поперечник селезенки: 6 см.

Пальпация:

Пальпируется нижний полюс селезенки, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, умеренной болезненности.

Аускультация живота:

По всей поверхности живота выслушиваются нормальные кишечные шумы.

Система мочеотделения

Жалобы:

На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов мочеотделения, не предъявлялось.

Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Дизурических расстройств не выявлено.

Осмотр: Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.

Исследование почек:

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

При пальпации нижний полюс правой почки ниже нижнего полюса левой почки. Пальпация почек безболезненна, почки легко смещаются, эластичной консистенции. При аускультации шум почечных артерий не выслушивается.

Эндокринная система

Жалобы: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов эндокринной системы, не предъявлялось.

Щитовидная железа:

Не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка сзади - 34 см.

Неврологический статус

Высшая нервная деятельность: сознание сохранено, умственное развитие со-ответствует возрасту, внимание устойчивое, ориентирована в месте, пространстве, во времени и собственной личности: есть незначительные нарушения памяти на текущие и отдалённые события, мышление последовательное, не замедленное; речь последовательная, обращённую речь понимает; письмо, чтение, счёт сохранены; ориентированность в топографии частей собственного тела сохранена, к выполнению сложных целенаправленных движений способна, сон не нарушен, бессонницей не страдает.

* Черепные нервы:

1-ая пара - обонятельный нерв: обоняние сохранено, обонятельные галлюци-нации отсутствуют.

2-ая пара - зрительный нерв: visus OD- (-2),visus OS-(-2), поля зрения не изме-нены, цветоощущение не нарушено, состояние глазного дна без особенностей, зрительные галлюцинации отсутствуют.

3-я пара - глазодвигательный нерв: ширина глазной щели нормальная (птоз отсутствует), подвижность глазного яблока вверх, вниз, внутрь и вверх кнаружи сохранена (парез взора, страбизм, диплопия отсутствуют), форма зрачков круглая, размеры одинаковые, реакция зрачка на свет прямая и содружественная определяется, реакция зрачка на аккомодацию и конвергенцию определяется.

4-ая пара - блоковый нерв: возможность движения глазного яблока вниз кнаружи сохранена, диплопия отсутствует.

5-ая пара - тройничный нерв: поверхностная чувствительность на лице, слизи-стых рта не изменена, болезненность при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва на лицо не определяется, функция жевательных мышц со-хранена.

6-ая пара - отводящий нерв: возможность движения глазного яблока кнаружи сохранена (парез взора, страбизм, диплопия отсутствуют).

7-ая пара - лицевой нерв: функция мимической мускулатуры сохранена (мор-щит лоб, хмурит брови, зажмуривает глаза, оскаливает зубы, надувает щёки, свистит); сухость глаза и слезотечение отсутствуют, вкус на передних 2/3 языка не нарушен, гиперакузис и сухость во рту отсутствуют.

8-ая пара - преддверно-улитковый нерв: имеются нарушения остроты слуха, жалуется на звон и шум в ушах; слуховые галлюцинации отсутствуют.

9-ая и 10-я пары - языкоглоточный и блуждающий нервы: подвижность мягкого нёба, язычка, глотание, звучность голоса не нарушены, нёбный и глоточный рефлексы сохранены. Вкус на задней 1/3 языка не нарушен.

11-ая пара - добавочный нерв: наклон и повороты головы, поднятие надплечий, подъём рук выше горизонтали возможны, гипотрофии и фибрилляции в кивательных и трапециевидных мышцах отсутствуют.

12-ая пара - подъязычный нерв: внешний вид языка не изменён (гипотрофия, фибриллярные и фасцикулярные подёргивания отсутствуют), его подвижность и артикуляция не нарушены.

* Двигательная сфера: мускулатура тела не изменена (псевдогипертрофия, гипотрофия, фибриллярные и фасцикулярные подёргивания отсутствуют). Объём активных и пассивных движений в правом тазобедренном суставе снижен, в остальных суставах на правых и левых конечностях не изменён. Мышечный тонус при пассивном движении конечности не изменён (гипо-, атония, гипертония спастическая, пластическая, симптом «зубчатого колеса», «складного ножа» не выявлены). Сила мышц в правой ноге снижена (бедро - 4 балла, голень - 5 баллов, стопа - 5 баллов), в левой руке и в правых конечностях не изменена. Проба Барре верхняя и нижняя отрицательная. Гиперкинезы и судороги отсутствуют.

* Исследование рефлексов: сухожильно-периостальные рефлексы (биципиталь-ный, триципитальный, карпорадиальный, надкостничный, коленный, ахиллов) - умеренной живости, на левых и на правых конечностях выражены одинаково. Поверхностные (кожные) рефлексы (брюшные - верхний, средний и нижний, кремастерный, подошвенный, анальный) умеренной живости, равные на правой и левой половине тела. Патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Бехтерева-Менделя, Жуковского, рефлексы спинального автоматизма на верхних и нижних конечностях, хватательный рефлекс Янишевского, дистантный хватательный рефлекс, рефлексы орального автоматизма - хоботковый, назолабиальный, сосательный, ладонно-подбородочный рефлекс Ма-ринеску-Радовичи, дистанс-оральный рефлекс Карчикяна) не определяются.

*Исследование функций мозжечка: походку с открытыми и закрытыми глазами по прямой линии, фланговую походку, пальценосовую, пяточно-коленную и пальце-указательную пробу, пробу на диадохокинез, пяточно-коленную пробу, пробу Ромберга выполняет уверенно; пронаторная проба Тома, проба Стюарта-Холмса, проба Бабинского, проба Шиллера отрицательные; почерк не нарушен, гиперкинезы, тремор, миоклонии, гипотония мышц отсутствуют.

* Исследование экстрапирамидной системы: синдром поражения бледного ша-ра и чёрной субстанции («феномен зубчатого колеса», олигокинезия и бради-кинезия, поза «восковой фигуры», синкинезии, ахейрокинез, «шаркающая» походка, пропульсия, монотонная, тихая, затухающая речь, персеверации, микрография, гипомимия, тремор дистальных рук по типу «счёта монет», го-ловы, нижней челюсти, парадоксальные кинезии, сальность кожи лица, гиперсаливация, гипергидроз, изменение эмоциональной сферы и характера, нарушение когнитивной функции), синдром поражения полосатого тела (дистония, гиперкинезы, торсионная дистония, миоклонии, миоритмии, тики, лицевой параспазм, гемибаллизм) не выявлены.

* Менингиальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского, симптом Бехтерева, симптом подвешивания Лассажа, менингиальная поза, общая гипертензия к шуму, громкому разговору, яркому свету не выявлены.

* Чувствительная сфера: поверхностная(гипо-, гипер-, анестезия отсутствуют), глубокая, сложные виды чувствительности не нарушены; качественные и субъективные расстройства чувствительности, сенситивная атаксия отсутству-ют.

* Ортопедо-неврологическое обследование: наблюдается ограничение объёма активных и пассивных движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, болезненность паравертебральных точек и остистых отростков в поясничном отделе позвоночника, сглаженность пояснично-крестцового лордоза, положительные справа симптомы Лассега (сгибание 40о), Нери, Дежерина,

* Исследование вегетативной нервной системы: симпатическая реакция при хо-лодовой пробе, парасимпатической реакции при глазосердечном рефлексе Даньини-Ашнера, солярном рефлексе, время ортоклиностатической пробы 3 мин.; цвет кожи бледный, сосудистый рисунок не выпажен, сальность нормальная, сухость нормальная, дермографизм красный, умеренно выраженный, не распространённый, появляется через 30 сек., исчезает через 2-3 мин., температура кожи постоянная, пигментация снижена, температура тела постоянная, переносимость холода и жары удовлетворительная, склонности к похуданию или к увеличению массы тела не выявлено, аппетит хороший; зрачки, глазные щели нормальные, пульс ритмичный, 80 уд. в мин., АД высокое нормальное 130/85 мм.рт.ст., ЭКГ в норме,головокружение не характерно, частота дыхания нормальная 18 дыханий в минуту, слюноотделение достаточное, кислотнсть желудочного сока нормальная, моторика кишечника в норме, мочеиспускание постоянное, пиломоторный рефлекс нормальный, аллергические реакции отсутствуют, психическая сфера: внимание удовлетворительное, активность выше в первой половине дня, физическая работоспособность снижена,

План обследования больного

Клинический анализ крови. Для определения общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансфераз, количества сахара, для выявления сопутствующих заболеваний и предупреждения осложнений при обезболивании.

Биохимический анализ крови. Назначаем для выявления признаков острого воспаления (лейкоцитоза). Также нас интересует нет ли заболеваний крови - это также может ухудшить прогноз лечения.

Общий анализ мочи. В нем нас интересуют показатели количества мочи. Назначаем для выявления сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы и симптомов воспаления.

Рентгенологическое исследование

Очень важным методом исследования больных с данной патологией является рентгенография. Состояние позвоночника изучается на рентгенограммах, сделанных в двух взаимно перпендикулярных плоскостях - прямой и боковой, а также в двух косых проекциях. Рентгенограмма позвоночника производится в положении больного стоя и лежа. Принято исследовать каждый отдел позвоночника отдельно. Кроме обычных снимков, функциональное рентгенологическое исследование - в положении сгибания, разгибания 4 боковых наклонов. При необходимости исследование дополняется томографией пораженного отдела позвоночника.

5. Ангиография. Под местной анестезией с помощью специальной иглы, проводника и зонда под рентгеновским контролем в сонную или позвоночную артерию вводят 10-15 мл контрастного вещества в течении одной-двух секунд. В этот промежуток времени производится серия рентгенограмм в двух проекциях с частотой 6-9 снимков в секунду. На ангиограммах четко выявляется сдавление артерий.

6) МРТ пояснично-кресцового отдела позвоночника. Данный метод дает возможность получения четких послойных снимков для постановки точного диагноза

Результаты лабораторно-инструментальных исследований

Результаты лабораторных исследований:

Клинический анализ крови.

Эритроциты- 3,9х10¹²/л

Hb- 125 г/л

Цвет. показатель- 0,98

Лейкоциты- 6х10⁹/л

эозинофилы- 3%

палочкоядерные- 1%

сегментоядерные- 51%

Лимфоцитов- 43%

Моноцитов- 2%

CОЭ- 12 мм/ч

Биохимический анализ крови.

Общ. белок 81 г/л

Билирубин общ. 13 мкмоль/л АСТ 0,39 ммоль/л

АЛТ 0,92 ммоль/л

амилаза 27 г/л/ч

Билирубин общ. 13 мкмоль/л

Сахар 5,4 ммоль/л

группа крови А(2) Rh-

Анализ мочи.

Цвет светло-желтый Белок 0 г/л

Прозрачная Сахар 0

Реакция кислая Уробилин (-)

Уд. вес 1,025 Желч. пигменты (-)

Лейкоциты 5-8 в поле зрения

Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

Рентгенограмма: Уменьшение высоты межпозвоночных дисков поясничного отдела (L4-L5); выпрямление поясничного лордоза.

МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. МР-картина дегенеративно- дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника. Протрузия диска L4-L5.

Дифференциальный диагноз окончательный клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз: Дорсопатия. Хроническая вертеброгенная люмбоишалгия. Стадия затянувшего обострения. Остеохондроз и деформирующий спондилез позвоночника (L4-L5), Инволютивный остеопороз.

Обоснование клинического диагноза: На основании жалоб больного на боль в позвоночнике, преимущественно в поясничном отделе. Боль «простреливающая», распространяется в левую ногу. Снижение мышечной силы в ноге. Заболевание периодически обостряется на фоне статодинамического напряжения, переохлаждения. Положительные симптомы Лассега, Нери, Вассермана, Штрюмпеля-Мацкевича. На основании данных дополнительных методов исследования: Мрт поясничного отдела позвоночника. Рентгенографическое исследование можно поставить клинический диагноз : Дорсопатия. Хроническая вертеброгенная люмбоишалгия. Стадия затянувшего обострения. Остеохондроз и деформирующий спондилез позвоночника (L4-L5), Инволютивный остеопороз.

Дифференциальный диагноз

Данную патологию позвоночника следует дифференцировать с люмбалгиями при почечных заболеваниях, желудочно-кишечных заболеваниях и гинекологической патологии; с люмбалгиями при воспалительных и невоспалительных заболеваниях позвоночника, в том числе метаболическими поражениями позвоночника с экстрамедуллярной опухолью поясничного отдела позвоночника (невриномой). Общее: наличие болевого синдрома, корешкового синдрома, включающего в себя двигательные, чувствительные и вегетативные нарушения. Отличия: для экстрамедуллярной опухоли характерна стадийность развития процесса: появляющиеся в начале корешковые боли, сменяемые затем синдромом частичного, а затем полного сдавления спинного мозга. Для стадии корешковых болей типичны боль, гиперальгезии в зоне иннервации пораженного корешка. Боли вначале имеют односторонний характер, характерен симптом ликворного толчка. Вторая стадия проявляется синдромом Броун-Секара. В третьей стадии появляются спастические парезы и параличи, защитные рефлексы, расстройство всех видов чувствительности и деятельности тазовых органов. Расстройства чувствительности начинаются с пальцев стопы и по мере роста опухоли поднимаются вверх. Поясничный остеохондроз проявляется быстро и остро. Расстройства чувствительности начинаются в зоне иннервации определенного сегмента на всем его протяжении, а не с пальцев стопы. Имеет рецидивирующее течение, а не прогрессирующее; не развивается синдром Броун-Секара; не характерны параличи и расстройства функции тазовых органов.

Этиология и патогенез

Поражение корешков спинномозговых нервов может иметь различную этиологию. Наиболее частой причиной являются: остеохондроз позвоночника, дискоз, грыжа диска, травма, воспаление и опухоли. Травматические поражения обусловлены повреждением позвоночника или межпозвоночных дисков. Воспалительные поражения корешков возникают при менингитах, сифилисе, нейроаллергических процессах. В настоящее время установлено, что в развитии остеохондроза большая роль принадлежит аутоимунным процессам. В первую очередь страдает студенистое ядро, которое постепенно теряет влагу, становиться крошкообразным. Затем дегенеративный процесс развивается и в фиброзном кольце диска. Оно разволокняется, в нем появляются трещины, исчезает упругость, в результате чего суживается межпозвоночная щель. В связи с этим увеличивается нагрузка на суставные отростки позвонков. В образовавшиеся щели фиброзного кольца выпадают фрагменты студенистого ядра и образуются грыжи диска. Если грыжа направляется кзади, она может сдавливать корешки спинномозговых нервов, приводя к развитию клиники спинномозговой радикулопатии. При латеральной локализации грыжи происходит сдавление одноименного корешка в межпозвоночном отверстии. Заднелатеральная локализация сопровождается сдавлением нижележащего корешка. При парамедианной локализации грыжи может сдавливаться один или несколько нижележащих корешков. Грыжи срединной локализации приводят к поражению нижележащих корешков конского хвоста. Обычно к развитию или обострению радикулита приводит механическая нагрузка на позвоночник: поднятие тяжести, резкое движение. В тех случаях, когда вертебральные факторы воздействуют на другие структуры, богатые рецепторными окончаниями, в первую очередь продольные связки, окончания возвратных спинномозговых нервов, возникают рефлекторные синдромы. В результате возникает рефлекторное напряжение мышц, рефлекторные вазомоторные или вегетативно-трофические нарушения, постоянные разлитые боли.

План лечения курируемого больного и его обоснование

Консервативное лечение

С целью уменьшения болевого синдрома назначаются нестероидные противоспалительные средства, которые ещё называются ненаркотические анальгетики. Это очень большая группа лекарственных средств. Выбор конкретного препарата зависит от выраженности болевого синдрома, наличия сопутствующих заболеваний, индивидуальной непереносимости препарата. К этой группе лекарств относятся: анальгин, парацетамол, аспирин, бутадион, бруфен, реопирин, ортофен, индометацин, темпалгин, баралгин. Поскольку болевой синдром приводит к невротизации больных, рекомендуется применение седативных средств в течении 1-3 недели. В частности: настойка валерианы, настойка пустырника, элениум, нозепам. Используют также спазмолитики и ганглиоблокаторы (платифиллин, пахикарпин)

Rp.: Tab. Platyphyllini hydrotartratis 0,005 N. 6

D.S. По 1 таблетке 2 - 3 раза в день.

Десенсебилизирующая терапия - тавегил, диазолин, димедрол..: Таb. Suprastini 0,025 N. 20.S. По 1 таблетке 2 - 3 раза в день

Для стимулирования репаративных процессов применятся: - румалон (препарат, являющийся вытяжкой из хряща и костного мозга молодых животных, нормализует синтез мукополисахаридов в хряще. На курс применяется 2-5 инъекций по 1 мл подкожно ежедневно. Однако рекомендуется применение только вначале заболевания, в запущенных стадиях вызывает рост хондром) ; - биогенные стимуляторы - алоэ (экстракт листьев алоэ, вводят ежедневно по 1 мл 30-50 дней) ; гумизоль (препарат из морской лечебной грязи, применяют внутримышечно по 2 мл 1 раз в день в течении 20-30 дней или путем электрофореза) ; стекловидное тело (препарат из стекловидного тела глаза скота, вводят подкожно ежедневно по 2 мл в течении 8-10 дней) ; - анаболические препараты: оротат калия (по одной таблетке или 0,5 грамм два раза в день в течении 20-40 дней) ; ретаболил (сильный длительно действующий анаболический стероид, после инъекции эффект продолжается не менее 3 недель, вводится внутримышечно по 1 мл 5% раствора 1 раз в 2-3 недели) .

При раздражении рецепторов синувертебрального нерва за счет сосудистых нарушений назначают средства улучшающие кровообращение: эуфиллин, ксантинола никотинат, трентал.

При поражениях межпозвонкового диска с целью укрепления его и предотвращения дальнейшего развития грыжевых выпячиваний вводят внутрь диска растительный протеолитический фермент папаин.

При корешковых синдромах вызванных аутоиммунным воспалением, наблюдается эффект от применения глюкокортикостероидов (гормоны коры надпочечников и их синтетические аналогии) : кортизон, гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон. Они оказывают сильное противоспалительное и антиаллергическое действие, подавляют аутоиммунные реакции. При лечении неврологических проявлений остеохондроза позвоночника также широко используются витамины группы В: В 1 (тиамин) ; В 6 (пиридоксин) ; В 12 (цианокабаламин) и другие.

Пракционное лечение, или лечение вытяжением

В процессе вытяжения происходит растягивания околопозвоночных тканей, связок, мышц, в результате чего расстояние между отдельными позвонками увеличивается на 1-4 мм (в среднем на 1,5 мм) . В случае компрессии нервного корешка или кровеносных сосудов в позвоночном канале грыжей диска или остеофитом вытяжение способствует уменьшению сдавления или его полному устранению, уменьшению отёка, нормализации кровообращения. При вытяжении позвоночника происходит также уменьшение внутридискового давления и как бы обратный отсос грыжевого выпячивания, увеличение межпозвонкового отверстия, уменьшения мышечных контрактур и напряжения мышц.

Существуют различные виды вытяжения: вертикальное или горизонтальное сухое вытяжение, собственным весом по наклонной плоскости, вертикальное или горизонтальное подводное и другие виды. Сила вытяжения варьирует от 2 до 40 кг, а продолжительность от 1 мин до 2 часов. Курс лечения состоит обычно из 10-20 процедур.

При ослаблении фиксационных свойств связочно-суставного аппарата позвоночника назначают мероприятия, направленные на его стабилизацию. На этапе прогрессирования назначают мероприятия, направленные на создание пассивной стабилизации в заинтересованном отделе позвоночника. Она осуществляется путем создания охранительного режима, применения фиксирующих устройств (корсетов, воротников, повязок и т.д.) . Фиксирующие повязки и корсеты применяют тогда, когда нет благоприятного прогноза в отношении формирования мышечной фиксации и наступает необходимость в её разрушении. Однако при использовании наблюдается ослабление мышц из-за ограничения их активности. А больным с остеохондрозом позвоночника крайне важно в перспективе укрепить свой собственный мышечный “корсет” . Мышечную фиксацию создают при помощи лечебной гимнастики, рефлексотерапии, физиотерапевтических методов, массажа.

Рефлексотерапия - это лечебные методы, основанные на раздражении так называемых биологически активных точек: корпоральных (расположенных на теле) и аурикулярных (активные точки ушной раковины) . В народной медицине давно использовались для этой цели раздражающие средства. В настоящее время с этой целью применяются следующие препараты: - перцовый пластырь; - горчичники; - иглоиппликатор Кузнецова; - баночный массаж; - йодная сетка; - препараты пчелиного и змеиного яда (вирапин, випросол) .

Для лечения остехондрозов широко применяются физиотерапевтические процедуры, они уменьшают боль и отек тканей, улучшают кровообращение, стимулируют мышечную фиксацию. Вид процедуры, её параметры, длительность воздействия, количество сеансов назначаются в зависимости от стадии заболевания, выраженности болевых ощущений, основных клинических синдромов, индивидуальной непереносимости, возраста: - ультрафиолетовое облучение; дарсонвализация; - электрофорез новокаина, эуфиллина, лидазы, препаратов пчелиного яда; - фонофорез гидрокартизона, анальгина; - воздействие магнитного поля; - ультразвук; - диадинамические токи (токи Бернара) ; - подводный душ массаж; - радоновые, сульфидные, сероводородные, скипидарные и др. ванны; тепловые процедуры; - грязевые, озокеритные, парафиновые аппликации.

Успешно применяется сауна, лечебное действие также оказывают травяные ванны: с отварами плодов каштана, дубовой и еловой коры, с настоями ромашки, шалфея, крапивы, лопуха, душицы, можжевельника, пижмы и другие.

Лечебная гимнастика

В комплексном лечении неврологических проявлений остеохондроза лечебной физкультуре отводится очень важное место. А в профилактике, то есть предупреждении обострения болезни, она играет главную роль. Лечебная физкультура уменьшает нагрузку на пораженные межпозвонковые диски, снимает напряжение мышц, улучшает их питание, приток крови и особенно отток, улучшает обмен веществ в ткани, оказывает тонизирующие влияние на психику больного. В целом под влиянием физических упражнений уменьшается выраженность воспалительных и дегенеративно-дистрофических изменений в опорно-двигательном аппарате.

Хирургическое лечение

Если больной в течение трех-четырех месяцев лечится в стационаре, использованы всевозможные способы лечения, а выраженная боль, искривление позвоночника не исчезают, то больной должен быть проконсультирован нейрохирургами для решения вопроса о целесообразности проведения операции. Около 1-3% больных из общего числа страдающих остеохондрозом позвоночника подвергаются оперативному лечению. Существенность операции обычно состоит в удалении выпавших в позвоночный канал межпозвонковых дисков. Добраться до грыжи диска довольно сложно, поскольку сзади позвоночный канал закрыт костными структурами: дужками и остистыми отростками. Существует классический метод доступа и более современный - микрохирургический. При микрохирургической методике операция делается через разрез около 2 сантиметров. Грыжу удаляют при помощи специальных инструментов, иногда даже не трогая задних костных структур. На второй день после операции больной может ходить, в течении месяца нельзя сидеть и полгода нельзя поднимать тяжести. При классическом способе операции делается разрез около 10-12 сантиметров и убирается часть костных структур. После такой операции больной нуждается в постельном режиме, иногда в течении месяца. В комплекс восстановительного послеоперационного лечения входят: средства нормализующие обменные процессы в нервной и мышечной ткани (АТФ, глютаминовая кислота) , улучшающие проводимость нервных импульсов (прозерин) , способствующие снятию спазма периферических сосудов (никотиновая кислота, мидокалм, но-шпа) , глюкокортикоиды, биостимуляторы (алоэ, седативные средства, психотерапия, физиотерапевтические методы, массаж) .

Прогноз

Прогноз в отношении жизни благоприятный.

Прогноз для полного выздоровления -неблагоприятный - заболевание хроническое.

Прогноз в отношении трудоспособности сомнительный.

Профилактика

1.Научиться уменьшить нагрузку на позвоночник в повседневной жизни: правильно стоять, сидеть, лежать, поднимать тяжести.

2. Обязательно заниматься ежедневно лечебной физкультурой для укрепления мышц спины и брюшного пресса, поддерживающих позвоночник и берущих на себя часть нагрузки.

3. Избегать переохлаждений, пребывания в сырости и на сквозняках. При необходимости утеплять поясницу.

4. Избегать интоксикаций, снижающих защитные силы организма: курение, потребление спиртных напитков, грипп, ангина и др.

5. Следить за массой тела, не переедать.

6. Ежедневно посещать баню, являющуюся прекрасным способом очищения организма. Ежемесячно проводить профилактический курс 7-10 дней самомассажа спины.

пациент остеохондроз спондилез позвоночник

Эпикриз

Больная поступила в неврологическое отделение 27.01.2017 г с жалобами на боль в позвоночнике, преимущественно в поясничном отделе. Боль в поясничной области «простреливающая», распространяется в левую ногу, онемение левой ноги. Снижение мышечной силы в левой ноге. При объективном исследовании обнаружено: тактильная чувствительность сохранена; гипестезия по задненаружной поверхности левого бедра; гипестезия по задненаружной поверхности левой руки. болевая сохранена; температурная сохранена; вибрационная сохранена; суставно-мышечное чувство без патологии. Сложные виды чувствительности: стереогноз не нарушен; чувство локализации не нарушено. Положительные симптомы Ласега, Нери, Дежерина. Инструментальное исследование. Заключение Остеохондроз и деформирующий спондилез позвоночника (L4-L5), На основании этих данных больному был поставлен клинический диагноз Дорсопатия. Хроническая вертеброгенная люмбоишалгия. Стадия затянувшего обострения. Остеохондроз и деформирующий спондилез позвоночника (L4-L5), Инволютивный остеопороз.

Проводилось лечение: стол 15, режим общий.

Ortopheni 0,05, 2 - 3 раза в день.

Sol. Суаnосоbаlаmini 0,01 % 1 ml

Таb. Ас. nicotinici 0,05 2 раза в день

Тrохеvаsini 10% -5 ml

Sol.Rheoglumani 400,0 в/в капельно.

На фоне проводимого лечения отмечается положительной динамика.

Литература

1. Михеев В.В., Мельничук П.В. «Нервные болезни»

2. Гусев Е.И., Гречко В.Е. «Нервные болезни»

3. Лекционный материал

Размещено на Allbest.ru

...