Сестринский процесс при синдроме желтухи

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность

Когда человек без медицинского образования слышит слово "желтуха", чаще всего он подразумевает самостоятельное заболевание - гепатит или болезнь Боткина. Однако в медицине термин "желтуха" связан не только с гепатитами, но и с целым рядом патологических состояний не только печени, но и других органов.

Желтуха - это синдром, характеризующийся пожелтением кожи, склер и других тканей вследствие чрезмерного количества билирубина в крови и избыточного накопления его в тканях. В зависимости от причины повышения уровня билирубина в крови выделяют два основных вида желтухи: желтуха истинная и желтуха ложная.

Ложная желтуха (псевдожелтуха) - это желтушное окрашивание кожи вследствие накопления в ней каротиноидов при длительном и обильном употреблении в пищу сильно окрашенных овощей и фруктов (морковь, апельсины, тыква), а также возникающая при приеме внутрь некоторых лекарственных средств (акрихина, пикриновой кислоты и некоторых других препаратов). При псевдожелтухе уровень билирубина в крови не повышается и не происходит окрашивание слизистых оболочек, склеры глаз остаются белыми.

Истинная желтуха - это окрашивание в желтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина. Желтуха - один из характерных симптомов заболеваний печени, а также поражений желчных путей и нарушений в системе эритроцитопоэза. Причиной любого вида желтухи является нарушение равновесия между образованием и выделением билирубина.

При нарушении нормального метаболизма (превращения) билирубина его уровень в крови повышается. Однако это нарушение может быть на разных этапах превращения билирубина. Понимание этого очень важно, так как каждый вид желтухи требует разных лечебных мероприятий.

Таким образом, своевременное распознавание причины появления синдрома желтухи напрямую влияет на адекватное и успешное лечение заболевания, которое вызвало данную симптоматику. Поэтому я считаю актуальным изучение типов желтухи, их дифференциальную диагностику и основные направления лечения каждого.

С другой стороны, как будущая медсестра, я должна уметь оказать помощь пациенту с данной патологией, то есть правильно, своевременно и грамотно сформулировать и выполнить все этапы сестринского процесса.

Исходя из этого, поставим основные цели и задачи данной работы.

Цель исследования:

изучение сестринского процесса при синдроме желтухи.

Задачи исследования:

изучить:

· физиологическую норму билирубинового обмена;

· классификацию;

· клиническую картину;

· диагностику;

· особенности лечения;

· осложнения;

· профилактику;

проанализировать:

· случаи, иллюстрирующие тактику медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса при желтухе;

сделать выводы по осуществлению сестринского процесса у данных пациентов.



ГЛАВА 1 АНАТОМИЯ И ПАТОЛОГИЯ БИЛИРУБИНОВОГО ОБМЕНА

1.1 физиология билирубинового обмена

Билирубин - один из желчных пигментов желто-красного цвета.

Образование билирубина происходит, главным образом, из гемоглобина крови. Гемоглобин находится внутри эритроцитов (красных кровяных телец). Продолжительность жизни эритроцита составляет 110-120 дней. После этого эритроциты разрушаются и заменяются новыми, а высвободившийся гемоглобин утилизируется. Билирубин является одним из продуктов переработки гемоглобина. За сутки у человека происходит замена около 2*108 эритроцитов и высвобождается до 6г гемоглобина.

Преобразование гемоглобина в билирубин является сложным и многоступенчатым биохимическим процессом и проходит с образованием большого числа промежуточных веществ.

Билирубин в организме существует в двух основных формах:

· непрямой билирубин, он же свободный, он же неконъюгированный

· прямой билирубин, он же связанный, он же конъюгированный.

Общий билирубин как самостоятельное химическое соединение не существует. Это суммарная составляющая прямого и непрямого билирубина.

В цепочке биохимических реакций первым образуется непрямой (свободный) билирубин. Распад гемоглобина и превращение его в непрямой билирубин происходит, главным образом, в ретикуло-эндотелиальной системе:

· 80% всего количества - в куперовых клетках печени;

· в клетках костного мозга;

· в клетках селезенки;

· в гистиоцитах соединительной ткани всех органов (в небольшом количестве).

Из тканей непрямой, нерастворимый билирубин транспортируется к печени белками-альбуминами крови.

За сутки у взрослого человека образуется 300мкг билирубина. Весь билирубин подлежит выведению из организма, так как он является тканевым ядом. Однако слабая растворимость непрямого билирубина не позволяет его вывести в том химическом строении, в каком он есть. Для этого билирубин необходимо превратить в растворимую форму. Доставленный альбуминами в печеночные кровеносные капилляры, непрямой билирубин переходит в печеночные клетки, освобождаясь при этом от временной связи с белковой молекулой. Внутри печеночных клеток - гепатоцитов, на поверхности особых внутриклеточных образований - микросом, непрямой билирубин связывается с глюкуроновой кислотой и превращается в билирубин прямой, или связанный.

Прямой билирубин выводится желчью в кишечник. Поступив в кишечник связанный билирубин, под влиянием микрофлоры кишечника расщепляются на свободный билирубин и глюкуроновую кислоту. Освободившийся билирубин подвергается дальнейшим превращениям, опять же, под влиянием ферментных систем микрофлоры кишечника. Одним из этапов этих превращений являются мезобилирубин и уробилиноген. Из тонкой кишки уробилиноген поступает через систему воротной вены в печень, где в норме полностью расщепляется. Мезобилирубин в толстой кишке превращается в стеркобилиноген. Часть его в дистальном отделе толстой кишки всасывается по системе геморроидальных вен в общий круг кровообращения, током крови приносится к почкам и выводится с мочой наружу. При доступе кислорода воздуха и света стеркобилиноген превращается в стеркобилин -- пигмент, обуславливающий нормальный соломенно-желтый цвет мочи (рис.1).



1.2 виды желтух

Различают три основные патогенетические формы желтухи: печеночную (паренхиматозную, печеночно-клеточную), надпеченочную (гемолитическую) и подпеченочную (механическую) (рис.2).

В основе печеночной желтухи лежит нарушение захвата, конъюгации и экскреции билирубина из клеток печени, а также, возможно, его регургитация, а в основе подпеченочной желтухи - нарушение выделения билирубина через желчные протоки. При надпеченочной желтухе происходит избыточное образование билирубина. Однако нередко в развитии желтухи участвуют различные механизмы.

Желтухе при вирусном гепатите свойственны черты печеночной желтухи вследствие нарушения функции гепатоцита и признаки механической подпеченочной желтухи вследствие сдавления и отека внутрипеченочных желчных протоков. Течение гемолитической (надпеченочной) желтухи может приобретать характер механической (подпеченочной) вследствие развившейся обтурации желчных путей пигментными камнями, а печеночная желтуха может протекать с синдромами холестаза и гемолиза. Тем не менее, распознавание характера желтухи имеет важное значение при установлении диагноза.

§1 печеночная (паренхиматозная) желтуха

- обусловлена нарушением внутрипеченочного обмена (метаболизма и транспорта) билирубина в связи с изменением проницаемости мембран гепатоцита и повышением содержания в крови прямого билирубина. Различают три вида печеночной желтухи: печеночно-клеточную, холестатическую и энзимопатическую. Печеночно-клеточная желтуха развивается при остром вирусном гепатите, обострении хронического гепатита, циррозе печени, алкогольном поражении печени, при воздействии ряда токсических веществ (хлорированные углеводороды, бензол и его производные, фосфор, свинец, ртуть, мышьяк, ядовитые грибы), а также некоторых лекарственных препаратов. Печеночно-клеточной желтухе свойственна яркая желтушная окраска кожи и склер, отсутствие кожного зуда, наличие внепеченочных знаков («сосудистые звездочки», «печеночные ладони», гинекомастия), увеличение печени. Сыворотка крови имеет желтушный цвет. Нарушена функция гепатоцита, отмечается умеренное или резкое повышение уровня общего билирубина крови с преобладанием прямой фракции, снижение уровня холестерина и повышение активности аминотрансфераз, а также диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией и снижение уровня протромбина.

Трудность представляет распознавание заболеваний в дожелтушный период.

Для вирусного гепатита характерно наличие продромальных явлений в дожелтушном периоде: лихорадка, озноб, головная боль, общая слабость, нередко боль в суставах, катаральные явления в верхних дыхательных путях, тошнота, рвота, боль в животе, потеря аппетита. Пальпируется увеличенная и болезненная печень. Затем появляется желтуха.

Для лептоспироза характерно внезапное начало с высокой температурой, гепатолиенальным синдромом, миалгией, геморрагическими синдромом, увеличением СОЭ, лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, анемией и тромбоцитопенией. Печень увеличивается уже в первые дни болезни.

Клиническая картина острого токсического гепатита напоминает вирусный гепатит, но отсутствует продромальный период. Появляются тошнота, рвота, снижается аппетит. Интенсивность желтухи зависит от тяжести заболевания, развивается геморрагический синдром, характерно поражение почек. Заболевание может осложниться острой печеночной недостаточностью и комой.

Для острого алкогольного поражения печени характерно развитие желтухи с первых дней заболевания. Вместе с тем больных беспокоят тошнота, рвота, иногда частый, жидкий стул, нередко повышается температура, появляется боль в правом подреберье, иногда настолько интенсивная, что возникает картина острого живота. У некоторых больных появляется асцит. Почти всегда бывает лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ, что иногда приводит к неверному диагнозу острого холецистита (холангита).

При хронических заболеваниях печени желтуха сочетается с разнообразными клиническими проявлениями: болью в правом подреберье, увеличением печени и селезенки, носовыми кровотечениями, кожным зудом, периодическим повышением температуры, признаками портальной гипертонии (варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, венозная сеть на передней брюшной стенке, асцит), анемией, лейко- и тромбоцитопенией.

Холестатическая желтуха с внутрипеченочным холестазом развивается при лекарственных поражениях печени (аминазин, тестостерон, сульфаниламиды, хлорпропамид и др.), вирусном гепатите, хроническом гепатите, токсических поражениях печени, первичном билиарном циррозе печени, идиопатическом доброкачественном возвратном холестазе, холестатическом гепатозе беременных и др. В основе внутрипеченочного холестаза лежит нарушение метаболизма компонентов желчи или формирования ее мицелл, а также нарушение проницаемости желчных капилляров. Внутрипеченочный холестаз сопровождается, повышением уровня в сыворотке крови как прямой, так и непрямой фракции билирубина. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует, наблюдается билирубинурия.

В основе энзимопатической печеночной желтухи лежит недостаточная активность ферментов, ответственных за захват, конъюгацию и экскрецию билирубина. Примером этого типа желтухи служит доброкачественная гипербилирубинемия с наследственным дефектом в ферментной системе.

§2 механическая (подпеченочная) желтуха

- развивается в результате обтурации внепеченочных желчных протоков, препятствующей току желчи из желчных ходов в двенадцатиперстную кишку. Обтурация может быть обусловлена камнями, опухолью поджелудочной железы, печени, общего желчного протока, желчного пузыря, большого дуоденального сосочка, паразитами, рубцовыми изменениями, атрезией или гипоплазией желчных путей. Наиболее часто подпеченочная желтуха наблюдается при желчнокаменной болезни и новообразованиях гепатопанкреатодуоденальной зоны (рак головки поджелудочной железы и рак печени).

Механическая желтуха может проявляться приступообразной болью в правом подреберье или верхней половине живота, иррадиирующей в области правой лопатки и плеча, диспепсическими явлениями (рвота, тошнота, понос), снижением аппетита, похуданием, лихорадкой, кожным зудом. Зуд кожи возникает задолго до появления других симптомов, может быть упорным. При обтурации ниже впадения пузырного протока в общий желчный проток может выявляться увеличение желчного пузыря (симптом Курвуазье). Цвет мочи темный, кал обесцвечен.

Для механической желтухи характерны высокая гипербилирубинемия за счет прямого билирубина, значительно повышенная активность щелочной фосфатазы, при длительной обтурации - повышенная активность аминотрансфераз, диспротеинемия. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует, наблюдается билирубинурия. При полной обтурации желчных путей дуоденальное содержимое обесцвечено.

§3 гемолитическая (надпеченочная) желтуха

- обусловлена повышенным распадом эритроцитов и повышенным образованием билирубина, полностью экскретировать который печень не в состоянии. Надпеченочная желтуха может быть врожденной или приобретенной и развивается при таких заболеваниях, как микросфероцитарная наследственная анемия, гемоглобинопатии, первичная шунтовая гипербилирубинемия, эритробластоз новорожденных, острая посттрансфузионная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера, малярия, инфекционный эндокардит, инфаркт легкого, токсические воздействия (мышьяк, фосфор, сульфаниламиды, тринитротолуол), хронический лимфолейкоз, лимфосаркома и др.

Характерна умеренная желтушность и бледность кожных покровов и склер. Увеличение печени незначительное. Селезенка, как правило, увеличена. Определяется гипербилирубинемия с преобладанием непрямой фракции. При гемолизе гепатоциты не способны экскретировать весь захваченный и связанный билирубин, поэтому в крови определяется и связанная фракция (прямой билирубин). Желчные пигменты в моче не обнаруживаются, но при гемолитических кризах появляется уробилиноген. Содержание стеркобилина в кале резко повышено, что обуславливает его темный цвет. Характерны изменения эритроцитов: микросфероцитоз, макроцитоз, увеличение числа ретикулоцитов, снижение резистентности эритроцитов. При незначительном увеличении печени и сильном-селезенки, появляются распирающие боли в правом боку. Дополнительными симптомами можно выделить слабость, сонливость, быстрая утомляемость, головные боли, отдышка при небольшой физической нагрузке.

1.3 диагностика

сестринский билирубиновый желтуха вмешательство

Как уже говорилось выше, желтуха имеет несколько разновидностей: надпеченочную - нарушение распада эритроцитов, печеночную - поражение тканей самой печени, подпеченочную - нарушение оттока желчи через протоки из печени.

1. В зависимости от типа желтухи, различны и отклонения в анализах крови и мочи (табл.1): при напеченочной желтухе в крови увеличено содержание молодых форм эритроцитов - ретикулоцитов, непрямого билирубина. Количество гемоглобина в крови снижено. Моча содержит большое количество уробилиногена.

Печеночная форма характеризуется высоким содержание билирубина в крови, нарушением других биохимических показателей - повышением АЛТ и ГГТ, снижением альбумина. В моче определяется большое количество уробилиногена, иногда можно обнаружить билирубин.

Механическая желтуха проявляется высокими значениями прямого билирубина в анализе крови, повышением уровня ГГТ и щелочной фосфатазы, небольшим уровнем показателей АЛТ и АСТ. Анализ мочи демонстрирует отсутствие уобилиногена и значительное количество билирубина.

2. Анализ кала.

Диагностика желтухи при помощи анализа кала дает возможность оценить, почему возникло заболевание. Отсутствие в стуле пигмента, окрашивающего каловые массы, стеркобилина, указывает на механическую причину пожелтения кожи и слизистых. Когда желчные протоки закрыты камнем или сдавлены опухолью, билирубин не попадает в кишечник и цепочка превращения его в стеркобилин нарушается. Понять, что произошла механическая закупорка желчевыводящих протоков, порой можно и без анализа - кал становится серовато-белым. Кроме того, обесцвеченный стул, как правило, сопровождают и остальные видимые признаки желтухи и обструкции протоков - пожелтение кожи, глазных склер и слизистых, моча темного цвета.

3. УЗИ печени и желчных путей.

В первую очередь врач осматривает общий желчный проток. В зависимости от того, имеется ли его закупорка и где она расположена, можно определить и причины желтухи. Если выявлена обструкция в нижних отделах, у места впадения протока в 12-перстную кишку, это говорит о желчнокаменной болезни, опухоли или иной причине сужения самого протока, хронического панкреатита, опухоли головки поджелудочной железы.

Когда имеется обструкция у ворот печени, на УЗИ видно увеличение внутрипеченочных протоков, а общий желчный проток не изменяется. Если ни общий, ни внутренние протоки не изменен, а при исследовании визуализируются диффузные изменения печеночной ткани, это говорит о печеночной форме желтухи.

4. Томография и МРТ.

Диагностика желтухи при помощи томографии дает гораздо больше возможностей, чем ультразвуковое исследование. Томография позволяет сделать полный срез с шагом всего около 1 мм, а это увеличивает шанс не пропустить какое-либо образование в тканях печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Поглощение рентгеновских лучей разными тканями не одинаково, а потому МРТ и КТ могут четко визуализировать печень и желчные протоки. Дополнительно улучшить изображение позволяет контрастирование специальными веществами, которые вводят в кровь пациенту. С помощью КТ и МРТ можно диагностировать, как именно поражена печень (желтуха является механической, надпеченочной или паренхимотозной). На снимках будут видны диффузные изменения тканей, камни, полипы и сужения протоков. Кроме того, исследование дает возможность увидеть кисты, гематомы, опухоли и гнойные поражения.

5. Радиоизотопные методы исследования.

В комплексе современных средств диагностики и дифференциальной диагностики желтух немаловажное значение имеют радиоизотопные методы исследования. Они дают возможность определить положение, размеры, форму печени, поглотительно-экскреторную ее функцию, состояние желчного пузыря и проходимость желчевыводящих протоков. Наиболее часто с этой целью применяют коллоидные растворы радиоактивного золота 196Аu, бенгальский розовы, меченный 131I, и короткоживущий радионуклеотид технеция 99Те. Выбор препарата для исследования зависит от поставленных клинических целей.

Для выявления гепатоцеллюлярных изменений в печени или нарушения оттока желчи в кишечник применяется бенгальский розовый, меченный 131I, который из крови захватывается полигональными клетками и выводится с желчью в желчные протоки и кишечник без повторного всасывания в кишечном тракте. При обтурационных формах холестаза у большинства больных определяется умеренно выраженное нарушение поглотительной и резко выраженное нарушение экскреторной функции печени. При паренхиматозных формах желтухи нарушена как поглотительная, так и экскреторная функция печени, амплитуда гепатограммы бывает низкой, экскреторный сегмент выражен слабо и часто отсутствует.

1.4 лечение

В зависимости от причин и формы болезни различается и лечение желтухи. Если нарушение связано с генетически обусловленным дефектом распада эритроцитов, то может помочь удаление селезенки, в которой образуются элементы крови. Иногда помогает переливание кроови, но в этом случае его нужно проводить регулярно. Аутоиммунная форма лечится при помощи глюкокортикоидов. Когда причиной состояния является другое заболевание, а желтуха является лишь его симптомом, поможет лечение основной болезни.

Доброкачественная гипербилирубинемия, имеющая благоприятный прогноз, не требует основной терапии. Пациентам назначают только желчегонные средства, витамины и диету №5 во время обострения.

Печеночная желтуха, когда поражаются сами клетки печени, а в крови значительно повышается уровень билирубина, является, в основном, следствием других заболеваний. Лечение в данном случае заключается в терапии этих заболеваний: цирроза, вирусных гепатитов, рака, инфекционного мононуклеоза, токсического поражения печени.

Все виды лечения можно разделить на две группы: консервативное и радикальное.

Радикальное (трансплантация печени) применяется в тяжелых случаях, когда остальные средства уже испробованы.

Консервативная терапия направлена на исцеление от заболеваний, вызвавших желтуху:

- если это вирусный гепатит, то назначается противовирусное лечение;

- аутоиммунные заболевания требуют назначения гормонов;

- токсические поражения печени лечат детоксикационными мерами, гепатопротектерами, липотропными препаратами и аминокислотами.

Помимо основного лечения, заболевания желтухой печеночного типа требует назначение лекарств, которые уменьшают обмен веществ в печени: нужны витамины группы В, аминокислоты, аскорбиновая кислота.

Если состояния больного не поддается коррекции, то могут помочь гормональные препараты (глюкокортикоиды).

Для разрушения излишков билирубина иногда назначается фототерапия.

Механический вид желтухи лечат при помощи операции в два этапа: сначала устраняют давление на желчевыводящие пути посредством эндоскопического или чрескожного дренирования. Эндоскопический метод предполагает дренирование при помощи эндоскопа через большой дуоденальный сосок двенадцатиперстной кишки. Чрескожное дренирование означает, что доступ к желчным протокам осуществляется через прокол кожи и тканей специальными иглами. После проведения дренирования нужно убрать причину, из-за которой возникла механическая желтуха.

В основном, обструкция протоков происходит из-за камней, которые попадают туда из желчного пузыря, поэтому для профилактики рецедивов желтухи желчный пузырь удаляют. Если причину, по которой возникает обструкция нельзя устранить (например, при неоперабельной опухоли), в протоки устанавливают стенты - они позволяют обеспечить нормальный отток желчи.

Итак, Госпитализация больного желтухой вследствие вирусного гепатита должна осуществляться в инфекционное отделение. Больного механической желтухой направляют в хирургический стационар для обследования и решения вопроса об оперативном лечении. Больных гемолитической желтухой со спленомегалией направляют на лечение в терапевтической стационар. При хронических заболеваниях печени стабильная желтуха прогностически неблагоприятна, так как является признаком функциональной недостаточности печени. Всем больным хроническими заболеваниями печени с упорной печеночно-клеточной или холестатической желтухой показана плановая госпитализация в терапевтическое отделение.

1.5 осложнения

Последствия, которые вызывают заболевания, могут быть весьма серьезными. Так, если причина желтухи является гепатит В или С, то он может привести к циррозу. Это необратимое замещение паренхимы печени соединительной тканью. Перерождение тканей приводит к тому, сто печень перестает справляться со своими очищающими функциями. Тоже самое происходит при хронической алкогольной интоксикации.

Если причина желтухи - гемолитическая анемия, последствием могут стать почечная и сердечная недостаточность, разрыв селезенки и анемическая кома.

Если рассматривать негативное влияние билирубина само по себе, стоит отметить, что повышение его уровня до значительных цифр приводит к нарушению функций организма и поражению центральной нервной системы. Если не удается снизить содержание билирубина в крови, развивается печеночная энцефалопатия - нарушение в работе головного мозга, вплоть до наступления комы.



1.6 профилактика

Заразна ли желтуха? Желтуха - это общее название симптомов, которые могут быть при различных заболеваниях. Болезнь считается заразной, только если желтуха является симптомом инфекционных заболеваний: гепатита вирусного происхождения инфекционного мононуклеоза некоторых экзотических для России заболеваний - заразиться ими могут те, кто побывал в Африке (желтая лихорадка) лептоспироза. Самые известные болезни, при которых возникает «заразная» желтуха: гепатит типов А, В и С. Из них гепатиты В и С передаются, в основном, через кровь и половым путем. А вот гепатиты А (болезнь Боткина) и Е распространяются фекально-оральным путем, и защитить себя от них можно соблюдением личной гигиены. Широко распространен в России и мононуклеоз, который распространяется воздушно-капельным путем и очень заразен. Его симптомы маскируются под обычное ОРВИ, а желтушность кожи и слизистых бывает не всегда. Профилактика заболевания очень проста - нужно как можно меньше пользоваться чужой грязной посудой, так как слюна - основной способ заражения.

Основные правила профилактики желтухи. Очевидно, что после желтухи человека могут ожидать неприятные последствия - ведь она является не самостоятельной болезнью, а только симптомом других недомоганий, порой весьма тяжелых. Поэтому проще предупредить заболевания, чем лечить их последствия. Существуют следующие методы профилактики желтухи: чтобы не заразиться инфекционными гепатитами, которые передаются воздушно-капельным путем, нужно мыть руки перед едой и после туалета, хорошо промывать овощи и фрукты, по возможности не пить сырую воду. Для профилактики заражения гепатитами В и С нужно избегать контакта с кровью других людей. Поэтому не стоит пользоваться чужими маникюрными принадлежностями и бритвами, а косметические и медицинские манипуляции следует проводить только в проверенных местах, где следят за стерилизацией. Учитывая, что гепатиты В и С в редких случаях могут передаваться половым путем, при случайных связях лучше воспользоваться презервативом для профилактики желтухи, возникающей при инфекционном мононуклеозе, нужно ограничить поцелуи и пользование чужой посудой, так как на ней может содержаться слюна. Именно через слюну часто передается возбудитель заболевания.

Желтуха - симптом, красноречиво свидетельствующий о нездоровье печени, желчного пузыря и протоков. Если кожа пожелтела, немедленно стоит обратиться к врачу, чтобы установить причину. Никакой самостоятельный прием угля и сорбентов не поможет, если причина заключается, например, в постоянно перекрывающем желчный проток камне. А вот попасть в реанимацию с панкреатическим некрозом есть все шансы, ведь камень рано или поздно может закрыть проток поджелудочной железы, вызвать острый панкреатит и гибель клеток.



ГЛАВА 2. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС

Жалобы больного.

1. Боль в животе. При заболеваниях печени и желчных путей боли локализуются в правом подреберье. Боль часто носит постоянный, ноющий характер, усиливается после физической нагрузки или погрешностей в диете.

2. Тошнота.

3. Рвота (характер, частота, приносит облегчение или без эффекта).

4. Отрыжка (воздухом, свежей пищей, тухлым содержимым, кислым, желчью).

5. Изжога (частота, интенсивность).

6. Нарушение аппетита (пониженный, повышенный, извращение вкуса).

7. Понос (характер, цвет, запах, наличие слизи, крови, гноя).

8. Запор (продолжительность, форма, цвет кала).

9. Вздутие живота.

10. Кожный зуд.

11. Желтушность кожных покровов.

12. Повышение температуры тела.

13. Снижение массы тела.

14. Слабость.

История болезни.

1. Причины.

2. Начало.

3. Развитие.

4. Проводившееся лечение (частота госпитализаций, длительность, эффективность, лекарственные средства).

История жизни.

1. Перенесенные заболевания (наличие вирусного гепатита, желтухи). 2. Характер питания (нерегулярное, еда всухомятку, грубая пища). 3. Наследственность (благоприятная, неблагоприятная).4. Вредные привычки.5. Семейно-бытовые условия.6. Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний).7. Длительный прием гормонов, нестероидных противовоспалительных средств, противотуберкулезных препаратов.

Физикальное обследование.

1. Осмотр: может отмечаться желтушность склер, кожи, следы расчесов, снижение тургора кожи и тканей, сосудистые "звездочки", увеличение живота, отеки на ногах.

2. Пальпация: Живот может быть напряжен, болезненный локально или по всему животу, может определяться увеличенная болезненная печень, увеличенная селезенка.

Лабораторные и инструментальные методы исследования печени, желчевыводящих путей - УЗИ, холецистография, компьютерная томография, сканирование, пункционная биопсия печени, лапароскопия, дуоденальное зондирование. Биохимическое исследование крови: белковые фракции, протромбин, фибриноген, билирубин, холестерин, щелочная фосфатаза, трансаминазы, амилаза, липаза, ингибитор трипсина.

Проблема: Кожный зуд на фоне желтухи.

Цель:

1) краткосрочная: пациент отметит уменьшение зуда через 3 дня лечения.

2) долгосрочная: пациент отметит отсутствие зуда к моменту выписки.

Сестринские вмешательства.

План	Мотивация
1.Обеспечить питание в соответствии с щадящей диетой, ограничение режима.	Для улучшения функции печени
2.Обеспечить гигиену кожи (обтирание, душ).	Профилактика кожного зуда
3.Протирать кожу раствором антисептика	Уменьшение зуда, профилактика инфицирования расчесов
4.Следить за кратностью стула	Не допустить задержки стула
5.Наблюдать за состоянием пациента (пульс, АД, ЧДД)	Для своевременного распознавания и оказания помощи в случае возникновения осложнений
6.Своевременно и правильно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
7.Провести беседы: о необходимости соблюдения диеты и режима питания; о правилах приема лекарственных препаратов; о побочных эффектах лекарственной терапии	Для эффективного лечения и предупреждения осложнений
8.Обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям	Для правильно выполнения исследований

Оценка: через 3 дня лечения пациент отметил отсутствие кожного зуда. Цель достигнута.

Проблема: Дефицит знаний о своём заболевании.

Цель:

1) краткосрочная: обеспечить пациента достаточной информацией о своём заболевании.

2) долгосрочная: пациент не будет испытывать дефицита знаний о заболевании.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1.Провести санитарно-просветительную работу о данном заболевании	Для информирования пациента
2.Провести личную беседу или организовать беседу с врачом
3.Обеспечить пациента литературой о данном заболевании

Оценка: пациент достаточно знает о своем заболевании. Цель достигнута.

Проблема: Дефицит знаний о диете.

Цель:

1) краткосрочная: через 2-3 дня пациент продемонстрирует знания по диете №5

2) долгосрочная: к моменту выписки пациент будет строго соблюдать назначенную диету

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1.Провести беседу с пациентом об особенностях диеты	Информирование пациента
2.Убедить пациента в необходимости соблюдения диеты и рассказать о последствиях ее несоблюдения
3.Обеспечить литературой о диете
4.Обсудить данную литературу с пациентом	Убедиться в усвоении материала
5.Провести беседу с родственниками о том, какие продукты можно приносить	Информирование родственников
6.Проконтролировать передачу продуктов	Не допустить погрешностей в диете

Оценка: Пациент знает о диете и соблюдает ее. Цель достигнута.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Итак, изучив теоретические вопросы желтухи, можно выделить следующие основные моменты, которые необходимо знать медицинской сестре.

1. Желтуха является характерным симптомом заболеваний печени, желчных путей, а также болезней, протекающих с массивным гемолизом. Во всех случаях желтуха является результатом нарушения динамического равновесия между образованием и выделением билирубина.

Желтое окрашивание кожи, склер, слизистых оболочек является результатом избыточного накопления билирубина в крови и его отложения в тканях.

Интенсивность желтухи зависит от кровоснабжения органа или ткани. В начале обнаруживается желтое окрашивание склер, несколько позднее - кожных покровов. Накапливаясь в коже и слизистой, билирубин в сочетании с другими пигментами прокрашивает их в светло-желтый цвет с красноватым оттенком. В дальнейшем происходит окисление билирубина в биливердин, и желтуха приобретает зеленоватый оттенок. При длительном существовании желтухи кожные покровы приобретают черновато-бронзовую окраску. Таким образом, осмотр больного позволяет решить вопрос о длительности желтухи, что имеет большое дифференциально-диагностическое значение.

2. Различают три основные патогенетические формы желтухи:

надпеченочную (гемолитическую);

печеночную (паренхиматозную, печеночно-клеточную);

подпеченочную (механическую).

При надпеченочной желтухе происходит избыточное образование билирубина. Однако нередко в развитии желтухи участвуют различные механизмы.

В основе печеночной желтухи лежит нарушение захвата, конъюгации и экскреции билирубина из клеток печени, а также, возможно, его регургитация, а в основе подпеченочной желтухи -- нарушение выделения билирубина через желчные протоки.

3. Вопросы о госпитализации.

Больного желтухой вследствие вирусного гепатита должна осуществляться в инфекционное отделение.

Больного механической желтухой направляют в хирургический стационар для обследования и решения вопроса об оперативном лечении.

Больных гемолитической желтухой со спленомегалией направляют на лечение в терапевтической стационар.

При хронических заболеваниях печени стабильная желтуха прогностически неблагоприятна, так как является признаком функциональной недостаточности печени.

Всем больным хроническими заболеваниями печени с упорной печеночно-клеточной или холестатической желтухой показана плановая госпитализация в терапевтическое отделение.

Желтуха - симптом, красноречиво свидетельствующий о нездоровье печени, желчного пузыря и протоков. Если кожа пожелтела, немедленно стоит обратиться к врачу, чтобы установить причину. Никакой самостоятельный прием угля и сорбентов не поможет, если причина заключается, например, в постоянно перекрывающем желчный проток камне. А вот попасть в реанимацию с панкреатическим некрозом есть все шансы, ведь камень рано или поздно может закрыть проток поджелудочной железы, вызвать острый панкреатит и гибель клеток.

Выполняя данную работу, я еще раз убедилась в необходимости максимального понимания анатомии физиологических процессов в организме и патологии, которые ведут к возникновению синдрома желтухи. А также в необходимости максимально быстро провести дифференциальную диагностику и назначить адекватное лечение чтобы избежать возникновения осложнений, которые могут привести даже к летальному исходу. Так же в данной работе я рассмотрела сестринский процесс при синдроме желтухи, выявила приоритетные проблемы пациента и составила план сестринского вмешательства по ним. Это поможет мне более быстро и качественно выполнять свою профессиональную деятельность, которая заключается в физической и, что очень важно, моральной помощи пациенту преодолеть проблемы, возникшие при данной патологии.



СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1) В.Г.Лычев, В.К.Карманов Основы сестринского дела в терапии, Ростов-на-Дону, Феникс, 2011

2) Ослопов В. Н., Богоявленская О. В. Общий уход за больными в терапевтической клинике. - М.: Гэотар-Медиа, 2012.

3) Справочник практического врача под ред. А.И.Воробьева, Москва, БАЯН, 2011

4) Спутник терапевта под ред. Ю.Р.Ковалева, Санкт-Петербург, ИКФ "ФОЛИАНТ", 2011

5) Энциклопедический справочник медицинской сестры, фельдшера и акушерки под ред. В.И.Бородулина, Москва, ОНИКС-АЛЬЯНС-В, 2010

Размещено на Allbest.ru

...