Пародонтальные способы местного обезболивания. Показания и противопоказания. Осложнения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра челюстно-лицевой хирургии и стоматологии

Реферат по дисциплине: «Местное обезболивание в стоматологии»

на тему: «Пародонтальные способы местного обезболивания. Показания и противопоказания. Осложнения»

выполнил:

студент 365 группы

стоматологического факультета

Горбушов Д.С.

проверила: ассистент кафедры

Грек Юлия Александровна.

Самара, 2017

Пародонтальные способы местной анестезии

Твёрдые ткани зуба являются основным объектом вмешательства в большинстве случаев амбулаторного лечения стоматологических заболеваний. При этом обезболивание мягких и твёрдых тканей, окружающих зубы, может быть не только необязательным, но и нежелательным.

В связи с этим разработаны способы местной анестезии, которые позволяют обезболить твёрдые ткани зуба и ограниченные участки тканей, окружающие его. К ним относятся следующие пародонтальные способы местной анестезии:

* интралигаментарная (внутрисвязочная) анестезия;

* интрасептальная (внутриперегородочная) анестезия;

* внутрикостная анестезия.

По механизму обезболивающего действия эти способы относятся к инфильтрационной анестезии. Как при интрасептальной и внутрикостной, так и при интралигаментарной анестезии основным путём распространения раствора до верхушки обезболиваемого зуба является костномозговое пространство. Раствор местного анестетика, введённый в костное пространство, распространяется двумя путями. Первый состоит в диффузии раствора в костной ткани, окружающей лунку зуба: по костномозговым пространствам межзубной перегородки и периапикальной области. Благодаря этому происходит блокада расположенных в этой ткани нервных волокон, которые иннервируют периодонт и пульпу зуба.

Величина зоны диффузии зависит в основном от давления и в меньшей степени от объёма вводимого раствора. При небольшом давлении весь введённый объём местноанестезирующего раствора будет концентрироваться в области места введения, что позволит создать высокую концентрацию анестетика и обеспечит эффективное обезболивание. Благодаря тому, что при любом из этих способов инъекция осуществляется в непосредственной близости от обезболиваемого зуба, достаточное обезболивание развивается при объёмах вводимого раствора в несколько раз меньших, чем при обычных способах: 0,2-0,6 мл. Поэтому эффективная анестезия развивается, как правило, в одном зубе при интралигаментарной анестезии или в двух соседних зубах с прилегающими к ним твёр- дыми и мягкими тканями при интрасептальной или внутрикостной анестезии.

Второй путь состоит в проникновении раствора в сосудистое русло. От места инъекции раствор по сосудам распространяется радиально к дну полости носа и гайморовой пазухе при введении на верхней челюсти или к нижнечелюстному каналу при введении на нижней челюсти. В этом вертикально-радиальном распределении можно выделить 3 яруса, где раствор распространяется преимущественно горизонтально. Первый горизонтальный ярус наслаивается на корни или коронки зубов и представлен крупными венами, соответствующими сосудам переходной складки слизистой оболочки полости рта. Второй горизонтальный ярус в виде мелкопетлистого сплетения располагается на уровне верхушек корней зубов, захватывая по одному зубу от места введения. Околозубное сплетение соединяется с третьим горизонтальным ярусом, представленным внутрикостными магистральными сосудами и сплетениями. На верхней челюсти эти сосуды расположены в области дна полости носа и гайморовой пазухи, на нижней - в нижнечелюстном канале. По сосудам первого и третьего ярусов осуществляется отток введенного раствора. Для снижения оттока по кровеносным сосудам при пародонтальных способах анестезии необходимо использовать местноанестезирующие растворы только с вазоконстрикторами, что снижает вводимые объёмы растворов.

Заполнение сосудистого русла происходит не только по ходу тока крови, но под действием высокого инъекционного давления и против хода, в результате чего раствор заполняет сосуды пульпы и внутрикостные артерии. Под влиянием такого распространения раствора происходит почти полное обескровливание пульпы и пародонтальных тканей, которое в такой степени не развивается при других способах анестезии, что клинически хорошо определяется по побелению слизистой вокруг места инъекции.

Показания к применению пародонтальных способов анестезии

* Удаление и лечение зубов, расположенных в различных отделах верхней и нижней челюсти. В большей степени это показание относится к зубам на нижней челюсти, так как на верхней челюсти достаточную эффективность имеет анестезия над надкостницей, при которой анестезируемая область практически настолько же ограничена, как и при пародонтальных способах анестезии.

* Лечение хирургических стоматологических заболеваний у детей с целью снижения риска самоповреждения мягких тканей в результате их прикусывания или ожога.

* Снижение риска осложнений у пациентов с сопутствующей патологией за счёт значительного снижения количества вводимых препаратов.

* Лечение хирургических стоматологических заболеваний у пациентов, которым противопоказана блокада нервов, например, у пациентов с гемофилией из-за возможности возникновения кровотечения при травме сосуда.

Техника выполнения каждого пародонтального способа анестезии требует специальных инструментов - шприцев, игл.

Интралигаментарная анестезия

Интралигаментарная, или внутрисвязочная, анестезия - способ местной анестезии, который состоит во введении местноанестезирующего раствора в периодонтальное пространство.

Особенностью интралигаментарной анестезии является тот факт, что обезболивающее средство инъецируется под более высоким давлением, чем при обычной анестезии. Если оно будет достаточным, то только незначительная часть раствора распределяется вдоль щелевидного периодонтального пространства, тогда как основная часть жидкости через отверстия lamina cribriformis проникает во внутрикостное пространство альвеолярной кости. Отсюда она распространяется до периапикальной области, что доказывает внутрикостный характер этой анестезии.

Особенности интралигаментарной анестезии

* латентный период минимальный: анестезия наступает на 1-й минуте с момента инъекции;

* максимальный эффект развивается сразу и держится до 20-й минуты;

* проведение интралигаментарной анестезии практически безболезненно;

* отсутствие онемения мягких тканей во время и после инъекции.

Последнее свойство очень важно не только для взрослых пациентов, профессиональная деятельность которых связана с речевой нагрузкой. Особенно рекомендуется этот способ использовать в детской практике, так как он:

* предотвращает образование гематомы и послеоперационное жевание онемевшей губы, языка или щеки;

* позволяет проводить коррекцию прикуса после терапевтических вмешательств относительно легче;

* позволяет снизить токсичность препаратов ввиду минимального количества используемого раствора.

Интралигаментарную анестезию безопаснее и легче проводить специальными инъекторами. Предъявляемые к ним требования должны быть следующими:

* создавать и поддерживать достаточно высокое давление во время инъекции;

* иметь систему дозированного выведения раствора (не более 0,06 мл раствора анестетика);

* иметь угловую насадку или поворотную головку для изменения угла наклона иглы по отношению к зубу;

* они должны быть выполнены из материала, выдерживающего различные способы стерилизации, должны быть лёгкими и удобными в работе. Применяемые инъекторы для анестезии используют мышечную силу руки врача, однако за счёт редуктора позволяют развивать сильное давление. К ним относятся шприцы STERINJECT и PERI-PRESS, шприцы CITOJECT и PAROJECT.

Показания к применению

пародонтальный анестезия внутрикостный моляр

Удаление зубов, лечение зубов по поводу кариеса и его осложнений, препарирование зубов под ортопедическую конструкцию.

Техника интралигаментарной анестезии

После удаления налёта и антисептической обработки всей поверхности зуба и десневой бороздки вокруг него раствор анестетика инъецируют под давлением в периодонтальное пространство. Игла скользит по поверхности зуба под углом 30° к центральной оси зуба, прокалывает десневую бороздку и проникает на глубину 1-3 мм до появления у врача ощущения сопротивления тканей. Затем развивается максимальное давление нажатием на рукоятку шприца в течение 7 с, под влиянием чего раствор инъецируется. На правильное размещение иглы указывает сильное сопротивление тканей.

В редких случаях при правильном введении иглы может отсутствовать ток жидкости из иглы. Это возможно при очень тугом прижатии иглы к поверхности корня или стенке альвеолы либо при закупорке иглы. В первом случае следует поменять положение иглы, во втором - проверить, поступает ли раствор через иглу. Очень важно следить за поступлением анестетика из иглы: если в области расположения иглы появилась капля анестетика, то это свидетельствует о неправильном расположении иглы и выходе раствора наружу. В этом случае надо изменить её положение. Клиническим признаком правильно проводимой анестезии является ишемия десны вокруг обезболиваемого зуба.

Число инъекций зависит от количества корней зуба. На обезболивание однокорневого зуба требуется 0,12-0,18 мл раствора. Основное требование - медленное введение раствора. При работе инъектором с дозатором 0,06 мл это количество раствора вводится в течение 7 с. На однокорневой зуб это введение повторяется 2-3 раза с интервалом 7 с. В конце инъекции иглу не рекомендуется убирать сразу, а следует подождать ещё 10-15 с для того, чтобы раствор не вышел обратно.

Анестезию проводят с апроксимальных поверхностей зуба (медиальной и дистальной), т.е. у каждого корня. Таким образом, для обезболивания однокорневого зуба достаточно 0,12-0,18 мл анестетика, для двухкорневых - 0,24-0,36 мл, а для трёхкорневых (для верхних моляров дополнительно вводят анестетик у нёбного корня) - 0,36-0,54 мл.

Интралигаментарная анестезия на нижней челюсти

Зона обезболивания ограничена зубом, в периодонтальную связку которого введен местный анестетик.

Преимущества

* Высокий процент успешного обезболивания от 89 % в терапевтической до 99 % в хирургической практике. Исключение составляет обезболивание клыков и иногда центральных резцов верхней челюсти.

* Безболезненное проведение анестезии.

* Анестезирующий эффект проявляется немедленно (через 15- 45 с), что экономит время врача и пациента.

* Продолжительность интралигаментарного обезболивания достаточна для проведения основных амбулаторных стоматологических вмешательств (от 20 до 30 мин).

* Минимальное использование анестетика (0,12-0,54 мл на обезболивание одного зуба) и вазоконстриктора, что особенно важно у лиц с сопутствующей патологией.

* Анестезия лишена недостатков, присущих проводниковой анестезии, таких как длительное нарушение проводимости нерва, длительный латентный период, контрактура и т.д.

* Возможность замены проводниковой анестезии при проведении вмешательств на фронтальных зубах нижней челюсти, не прибегая к проведению двусторонней проводниковой анестезии.

* Лечение в одно посещение зубов в четырёх квадрантах челюстей, используя при этом минимальный объём обезболивающего раствора, не вызывая дискомфорта у пациента при проведении инъекции.

Противопоказания

* Наличие пародонтального кармана, если только не требуется удаления зуба.

* Наличие острых воспалительных заболеваний тканей пародонта.

* Лечение и удаление зубов по поводу острого и обострения хронического периодонтита.

* Наличие в анамнезе у пациента эндокардита.

Интрасептальная анестезия

Интрасептальная (внутриперегородочная) анестезия является разновидностью внутрикостной анестезии и состоит во введении местноанестезирующего раствора в костную перегородку между лунками соседних зубов. Механизм её действия основан на распространении раствора двумя основными путями, как и при других внутрикостных способах анестезии. Этими путями являются:

* костномозговые пространства вокруг лунок зубов, включая периапикальные области, где расположены нервные волокна, иннервирующие периодонт и пульпу прилежащих к месту инъекции зубов; внутрисосудистое проникновение раствора и его распространение по кровеносным сосудам пародонта и костномозгового пространства.

Благодаря этому при интрасептальной анестезии происходит блокада нервных волокон костных и мягких тканей за счёт действия местного анестетика и обескровливание тканей пародонта. Обескровливание тканей, что клинически определяется побелением десны вокруг места инъекции, усиливает обезболивающий эффект вследствие дополнительной гипоксической блокады миелинизированных нервных волокон.

При интрасептальной анестезии развивается более глубокое обезболивание, чем при обычных способах анестезии. Кроме того, возникновение гемостаза создаёт дополнительные удобства при проведении кюретажа и других хирургических операций на твёр- дых и мягких тканях пародонта (лоскутные операции, операции имплантации).

При интрасептальной анестезии, как и при других способах внутрикостной анестезии, вводится небольшой объём раствора - 0,2-0,4 мл. Обезболивающий эффект развивается быстро (в течение не более 1 мин) и характеризуется редким возникновением местных и системных постинъекционных осложнений. В отличие от интралигаментарной анестезии этот способ можно использовать с меньшим риском инфицирования тканей.

Показания

Лечение зубов по поводу кариеса и его осложнений, удаление зубов, хирургические вмешательства на тканях пародонта.

Техника интрасептальной анестезии

Техника интрасептальной анестезии состоит во введении иглы в костную ткань перегородки. Для этого используют короткую иглу 27-го размера, которой под углом 90° к поверхности прокалывают десну. После введения небольшого количества анестетика (0,2 мл) её погружают до контакта с костью и затем, преодолевая сопротивление, вкалывают в костную ткань межзубной перегородки на глубину 1-2 мм. Медленно, чтобы максимально уменьшить область распространения анестетика, вводят 0,2-0,6 мл раствора

Интрасептальная анестезия на нижней челюсти

Зона обезболивания

Зона обезболивания ограничена и захватывает соседние с местом инъекции зубы и другие ткани пародонта. Непродолжительный период анестезии пульпы зубов, обусловленный быстрым рассасыванием небольшого количества вводимого раствора.

Особенности техники интрасептальной анестезии.

* Трудность в определении точки вкола, которая находится на равном расстоянии между соседними зубами, но по высоте должна соответствовать той, при которой вводимая игла попадёт в верхушку перегородки. Это обусловлено тем, что на нижней челюсти, где наиболее показано применение интрасептальной анестезии, кортикальный слой имеет наименьшую толщину на верхушке перегородки. Поэтому механическое сопротивление и требуемая глубина погружения в кость будет меньше именно в этом месте, что будет способствовать успешному выполнению способа. Как правило, костная ткань перегородки располагается на 2-4 мм ниже выступа десны, но из-за заболеваний пародонта это расстояние может изменяться в значительной степени. Для более точного определения расположения перегородки можно использовать рентгеновские снимки.

* При введении местноанестезирующего раствора должно ощущаться отчётливое сопротивление движению поршня, которое лучше выражено при использовании обычных шприцев. Наличие сопротивления является признаком того, что раствор вводится не в мягкие, а в костные ткани. Кроме того, во время введения раствор не должен попадать в полость рта пациента. Если это происходит, то следует перенаправить иглу и повторить её погружение на большую глубину. Этот способ анестезии эффективен, прост, малотравматичен и не сопровождается постинъекционной болью.

Внутрикостная (спонгиозная) анестезия

Внутрикостная (спонгиозная) анестезия показана, когда инфильтрационная или проводниковая анестезия малоэффективна при лечении, удалении зубов, при операциях на альвеолярном отростке.

Чаще всего внутрикостную анестезию применяют для обезболивания нижних моляров как альтернативную инфильтрационной и проводниковой (мандибулярной) анестезии. Спонгиозная анестезия заключается во введении обезболивающего раствора непосредственно в кость, между корнями зубов.

Техника выполнения внутрикостной анестезии

На месте прокола кости проводят инфильтрационную анестезию, рассекают слизистую оболочку, после чего на малых оборотах бормашины шаровидным бором трепанируют кортикальную пластинку кости сразу над межзубным сосочком (на верхней челюсти) или под ним (на нижней челюсти). Место перформации находится в вертикальной плоскости, разделяя межзубной сосочек пополам и на 2 мм ниже десневого края соседних зубов. Бор заглубляют в губчатую кость межзубной перегородки под углом 45° к продольной оси зуба на глубину до 2 мм

Через образованный канал иглу вводят в губчатое вещество кости в области межзубной перегородки и с определенным усилием продвигают на 1-2 мм в глубину(при склеротических изменениях в костной ткани это тяжело осуществить, но довольно легко выполнить в молодом возрасте) и медленно вводят от 0,5 мл (при применении сильного анестетика) до 1,5 мл раствора слабого анестетика. Сразу же наступает сильное обезболивание соседних зубов. Нужно отметить, что диаметр бора должен совпадать с диаметром иглы, иначе раствор анестетика вытечет в полость рта.

Модификации внутрикостной (спонгиозной) анестезии

1) ряд фирм изготовляет для спонгиозной анестезии инъекционную иглу с внешней резьбой, диаметром немного большим диаметра бора. Эту иглу ввинчивают в костный канал, сформированный бором, что обеспечивает плотную фиксацию иглы в кости и позволяет ввести анестетик в костную ткань под значительным давлением.

2) В костный канал, сформированный бором, вводят специальную пластмассовую канюлю. В отверстие указанной канюли продвигают караульную иглу (диаметр карпульной иглы отвечает диаметру отверстия канюли) и с помощью карпульного инъектора под давлением вводят раствор анестетика в костную ткань. При проведении внутрикостной анестезии у детей, костная ткань у которых менее плотная, чем у взрослых, можно просто проколоть кость

Положительная сторона внутрикостной (спонгиозной) анестезии -- качественное обезболивание с применением сравнительно небольшого количества (1,0--1,5 мл) даже слабого анестетика -- например, 2 % новокаина.

Недостатки: 1) сложная техника выполнения; 2) возможность возникновения общих осложнений при попадании раствора анестетика в кровяное русло. При формировании канала в кости возможно травмирование сосуда, а поскольку сосуд в костной ткани не спадается, то при введении анестетик может легко попасть в кровь. Для предупреждения этого осложнения необходимо: а) обязательно выполнить аспирационную пробу; б) медленно вводить раствор анестетика в течение 60-90 с.

Нужно признать, что эти виды спонгиозной анестезии не получили широкого применения в связи со сложной техникой выполнения. Это побуждает к разработке и внедрению более простых методов внутрикостного обезболивания. Предлагаем некоторые из них.

Спонгиозная интрасептальная анестезия нижних моляров по Кононенко--Иванову

Техника выполнения

Место укола кости находится на 7-9 мм ниже шейки зуба и расположено по оси зуба, которая проходит по средине коронки моляра. В месте укола предварительно обезболивают слизистую оболочку, в нее вводят 0,2-0,3 мл анестетика. Шприц с карпульной иглой длиной 10 мм и диаметром 0,3 мм держат под углом 60° к кости, прокалывают слизистую оболочку, корпус шприца фиксируют, съемный наконечник вместе с иглой поворачивают пальцами по часовой стрелке, при этом игла со срезом под углом 45° ввинчивается в кость (конструкция карпульного шприца позволяет это сделать). Иглу ввинчивают в костную ткань на 2-5 мм (при обезболивании первого моляра -- на 2 мм, второго -- на 3-4 мм, третьего -- на 4-5 мм). Ввинчиваясь, игла перфорирует кортикальную пластинку челюсти, при этом кончик иглы находится в межкорневой перегородке, куда и вводят 1-1,5 мл раствора анестетика. Через 3-5 мин наступает полное обезболивание соответствующего моляра, которое длится 1 ч и больше и значительно сильнее, чем при инфильтрационной анестезии. Иногда обезболивающий раствор диффундирует в нижнечелюстной канал и возникает проводниковое обезболивание нижнеальвеолярного нерва ниже места введения анестетика (рис. 69).

Спонгиозная интрасептальная анестезия нижних моляров

Внутрикостного обезболивания можно достичь путем применения безигольных инъекторов, которые вводят раствор анестетика под значительным давлением. В свое время широко применяли отечественный безигольный инъектор типа БИ-8, сейчас используют заграничные инъекторы, выпускающие струю анестетика под очень большим давлением, при этом раствор анестетика глубоко проникает в мягкую и костную ткань. Нужно отметить, что спонгиозная анестезия очень эффективна по своему действию, это -- перспективный вид обезболивания, он будет развиваться и в дальнейшем с развитием инъекционной техники. Всего 0,2 мл раствора анестетика при апикальной внутрикостной анестезии обеспечивают качественное обезболивание однокорневого зуба.

Выводы и практические рекомендации

1. При применении современных анестетиков под инфильтрационной анестезией выполняют 75--80% стоматологических вмешательств.

2. Основные положительные качества инфильтрационной анестезии: простота, безопасность, эффективность обезболивания.

3. Оптимальный инъекционный инструментарий для инфильтрационного обезболивания: караульный шприц с тонкой иглой диметром 0,3мм, длиной 10мм.

4. Выбор анестетика: а) при введении малых доз раствора анестетика -- 0,2--1,0 мл -- нужно применять стандартный сильный анестетик на основе 4% артикаина с адреналином 1:100 000 (типа ультракаин ДС форте); б) при введении больших доз раствора анестетика -- до 5-10 мл -- можно применять анестетики средней силы действия на основе лидокаина и мепивакаина и даже слабый анестетик новокаин.

5. Внутрислизистую и подслизистую анестезию применяют при незначительных вмешательствах. Небольшое количество стандартного сильного анестетика (в среднем 0,5 мл) обеспечивает качественное обезболивание.

6. Обезболивание на альвеолярном отростке:

а) плексуальную анестезию на верхней челюсти применяют при амбулаторных операциях и при вмешательстве на 2-3 зубах сразу. При плексуальной анестезии обезболивающий раствор вводят как под слизистую оболочку и мягкие ткани, так и под надкостницу. В среднем применяют 2-3 мл стандартного сильного анестетика, что обеспечивает 50-60 мин качественного обезболивания;

б) апикальную и параапикальную анестезию на верхней и нижней челюстях применяют для обезболивания одного зуба при лечении (депульпировании) и удалении. Анестетик, как правило, вводят под надкостницу в количестве 0,6-1,2 мл (для обезболивания нижних моляров -- до 2 мл анестетика). Анестезия обеспечивает 45-50 мин эффективного обезболивания.

Примечание: при проведении апикальной анестезии под надкостницу нужно продвигать иглу с точностью до 1 мм, при введении раствора анестетика -- дозировать его до 0,1 мл -- это обеспечит 100% обезболивание минимальным количеством анестетика.

в) введение анестетика в плотные ткани: десны дентальные вестибулярные и язычные, в зубной сосочек обеспечивает достаточное обезболивание при лечении пришеечного кариеса и как дополнительная анестезия при удалении зубов с применением в среднем 0,3 мл анестетика.

Примечание: введение анестетика в плотные ткани как под слизистую оболочку, так и под надкостницу обеспечивает оптимальное обезболивание. И, наоборот, анестетик, введен под слизистую оболочку, в рыхлую клетчатку, быстрее рассасывается и действует кратковременно. Поэтому рекомендуем применять анестезию в плотные ткани как безопасное и высокоэффективное обезболивание.

7. Интралигаментарная и внутрипульпарная анестезия, ее эффективное выполнение возможно только при применении инъектора типа ИС-01-1, что обеспечивает введение анестетика под большим давлением в периодонт и пульпу и достаточное обезболивание с применением 0,2 мл анестетика. Интралигаментарную анестезию применяют для лечения и удаления (чаще однокорневых) зубов, внутрипульпарную -- для ампутации и экстирпации пульпы.

8. Внутрикостную анестезию применяют как альтернативу проводниковой анестезии (в основном мандибулярной -- при вмешательстве на нижних молярах). Чаще всего применяют у детей в возрасте до 10 лет. У взрослых рекомендуем применять спонгиозную интрасептальную анестезию нижних моляров по Кононенко--Иванову, простую по технике выполнения и малотравматичную.

Список литературы

1. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии. Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П.; 2-е издание, перераб. и доп. --Москва: - издательство 'Книга плюс", 2004.

2. Рабинович С.А., Васильев Ю.Л. "Анатомо-топографические и инструментальные аспекты местного обезболивания в стоматологии" // Москва, 2011.

3. Хирургическая стоматология: Учебник/Под ред. Т.Г.Робустовой. -- 3-е изд., перераб. и доп. -- М.: Медицина, 2003.

Размещено на Allbest.ru