Хроническая фибрилляция предсердий. Тахисистолическая форма. Гипертоническая болезнь

Размещено на http://www.allbest.ru/

Частное учреждение образовательная организация высшего образования

Медицинский университет «РЕАВИЗ»

История болезни

Хроническая фибрилляция предсердий. Тахисистолическая форма. Гипертоническая болезнь

Зав. кафедрой - профессор Манжос М.В.

Преподаватель-Асеева Е.В.

Выполнила: студентка 4 курса

факультета лечебное дело

очной формы обучения

Никитина Майя Игоревна

Самара 2016

Паспортные данные

отек артериальный одышка давление

Ф.И.О. М.В.В.

Пол: муж.

Возраст(полных лет):56

Постоянное место жительства: г.Самара

Образование: Среднее

Место работы, должность: безработный

Дата поступления: 25.11.2016

Дата курации:28.11.2016

Дата выписки: 06.12.2016

Жалобы больного:

Больной жалуется на одышку в покое, усиление отмечает особенно в ночное время, во время сна. Тяжесть в правом подреберье. Отеки на ногах. Повешения артериального давления, быструю утомляемость, мышечную слабость.

История настоящего заболевания:

Считает себя больным с 2015 года после ощущения перебоев в работе сердца и повышении артериального давления. Весной 2015 года находился в реанимации СОККД на протяжении месяца с диагнозом «ДКМП. Недостаточность АВ клапанов 2ст.» После чего развилась ХСН по NYHA 3фк. 2ст.» После выписки рекомендованного лечения не проводил.

Настоящее ухудшение связывает с появлением ночной одышки, точную дату появления пациент вспомнить не может.

Связать начало ночной одышки не может, за неделю стал чувствовать утомляемость и отек ног после рабочего дня поднимающиеся выше и усилившиеся каждый день.

В пятницу 25.11.2016 в 13:48 был доставлен машиной скорой помощи в стационар ГБ №9, с предварительным диагнозом «Фибрилляция предсердий. Гипертоническая болезнь 3 ст. риск IV»

История жизни:

Родился в городе Самара. Был 2 ребенком в семье. В 6 лет пошел в школу, учился удовлетворительно, не отставал в умственном и физическом развитии. Закончил 11 классов, с 19 лет пошел работать.

Работал на стройке - сторожем, затем разнорабочим. В недавнее время работал охранником в сети магазинов «Пятерочка». Работа при хороших условиях в основном в зарытых помещениях.

Проживает больной в благоустроенной квартире на четвертом этаже с семьей из 2х человек. В квартире имеется водопровод, электричество, канализация. Женат на протяжении 36 лет. Имеет 30-летнего сына. Полностью соблюдает правила личной гигиены. Питание сбалансированное, преимущественно домашней пищей. Воду из под крана употребляет после кипячения.

Служил в армии с 1978-1980 в войсках ПВО ВЧ 62 845 отделение ОХПТР. Звание рядовой.

Вредные привычки: курение с 27 лет. 1 пачка в 3 дня. Пристрастия к алкоголю не отмечает.

Половой жизнью проживает с 18 лет, случайных контактов не имелось.

В детстве переболел ветрянкой. Травм не было. Хронических заболеваний не отмечает. Сифилис, ВИЧ, туберкулез отрицает.

Гемотрансфузий не отмечает.

Семейный анамнез: Брат жив, заболеваний не отмечает. Отца не помнит, мать умерла в 2010 году от острой сердечной недостаточности.

Аллергологический анамнез: без особенностей.

Эпидемиологический анамнез:

Контакта с инфекционными больными не имел. За пределы Самары и области не выезжал.

Укусам животных и насекомых в течении полугода не подвергался.

Данные общего осмотра:

Состояние больного средней тяжести. Положение вынужденное. Телосложение правильное, гиперстеническое. Рост 185 см. Вес 110кг. Настроение подавленное.

Подкожно-жировая клетчатка выражена чрезмерно в основном в районе туловища.

Кожные покровы бледные, землистые. Тургор кожи без изменений.

Отеки на нижних конечностях до передней брюшной стенки.

Лимфатические узлы:

Затылочные лимфоузлы не пальпируются.

Заушные лимфоузлы не пальпируются.

Околоушные лимфоузлы не пальпируются.

Поднижнечелюстные лимфоузлы располагаются цепочкой вдоль внутреннего края челюсти. Их количеством 5 до до 5 мм. Безболезненные

Подбородочные лимфоузлы не пальпируются.

Шейные лимфоузлы прощупываются единичные лимфоузлы величиной до 5 мм.

Предгортанные лимфоузлы не пальпируются.

Подмышечные лимфоузлы. а в количестве 5, величина отдельных из них достигает 10 мм.

Надключичные и подключичные лимфоузлы не пальпируются.

Кубитальные лимфатические узлы не пальпируются.

Лимфатические узлы нижней конечности не пальпируются ввиду отечности.

Лицо спокойное,безразличное.

Веки слегка отечны

Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет.

Деформации костей, болезненности при ощупывании суставов нет.

Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме.

Органы дыхания:

Форма грудной клетки правильная, экскурсия грудной клетки одинаковая с обеих сторон. Дыхание глубокое, частота дыханий 21 в минуту. Выдох немного длиннее вдоха. Одышка экспираторного типа в покое. Тип дыхания смешанный, преимущественно брюшной.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание и брохофония одинаково с обеих сторон, ослаблено.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии определяется легочный звук над всей поверхностью легких. Небольшое притупление звука с левой стороны.

Топографическая перкуссия легких:

линия	справа	слева
l.parasternalis	5 ребро	-
l.medioclavicularis	6 ребро	-
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	9 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapulars	10 межреберье	10 межреберье
l.paravertebralis	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

	слева	справа
спереди	3,5 см	3,5 см
Сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

справа 4-6-4 см

слева 6-4 см

Аускультация легких: дыхание ослабленное, везикулярное. Со стороны правого легкого на вдохе выслушиваются сухие хрипы. Со стороны левого легкого полное отсутствие дыхательных звуков. Крепитация отсутствует.

Система органов кровообращения:

Пульс 96 в минуту, неритмичный, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. Пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей, а также на шее не ослаблен.

Артериальное давление 135/90 мм рт. ст.Сердечного горба нет, пульсация в эпигастрии не видны.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок смещен влево и вниз.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости:

граница	местонахождение
правая	на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя	в 3 межреберье у левого края грудины
левая	на 2 см кнаружи от среднекл. линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая	у левого края грудины в 6 межреберье
верхняя	у левого края грудины на 4 ребре
левая	На 2 см кнутри от среднекл. линии в 5 межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, «ритм галопа» за счет III тона на верхушке сердца. Выслушивается систолический шум. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. Шума трения перикарда не отмечается. Выслушивается тахикардия.

Система органов пищеварения:

Губы сухие, красная кайма губ бледная, язык влажный,обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная,розовая, чистая.

Осмотр живота: живот несимметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, ненапряженный. Пальпируется нижний край печени. Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.

Перкуссия: Тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация:

Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2 см. Подвижная, не урчащая, безболезненная.

Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Восходящая ободочная кишка не пальпируется.

Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.

Илеоцекальный угол не пальпируется.

Аускультация:

Желудок: методом аускульто-перкуссии границы желудка не определяются,отмечается шум плеска,видимой перистальтики не отмечается. Большая и малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

Гепатолиенальная система:

Пальпируется нижний край печени. Выступает из под реберной дуги на 1 см, при пальпации безболезненный, эластичной консистенции, с закругленным краем.

Перкуссия:

Границы печени по Курлову:

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница
Правая срединно-ключичная линия	VI ребро	На 1 см ниже края рёберной дуги
Передняя срединная линия	--	Средняя треть расстояния от пупка до мечевидного отростка
Левая рёберная дуга	--	Левая парастернальная линия

Симптом Ортнера отрицательный.

Размеры печени по Курлову:

Линии	Размеры
Правая среднеключичная	11 см
Передняя срединная	9 см
Левая рёберная дуга	7 см

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Керра и френикус-симптом отрицательны. Симптомы Ортнера, Василенко не выявляются.

Аускультация:Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Селезенка не пальпируется Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия:Продольный размер селезенки по X ребру - 7 см, поперечный - 5 см.

Аускультация:Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Поджелудочная железа не пальпируется.Болезненности в панкреатических точках Де-Жардена и Мейо нет. Симптом Кача и симптом Керте отрицательный.

Система органов мочеотделения:

Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 л. Полиурии, олигурии, анурии и ишурии нет.

Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. .Поллакиурии и ночного мочеиспускания нет.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.

Перкуссия:Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.

Пальпация:Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет

Эндокринная система:

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается.

Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка 7 шейного позвонка сзади - 40 см.

Симптом Грефе -отрицательный.

Симптом Кохера отрицательный.

Симптом акромегалического лица отрицательный.

Симптом Мари отрицательный.

Симптом Мебиуса и Симптом Штельвага отрицательный.

Нарушения роста нету.

Аппетит нормальный, мучающей жажды не наблюдается. ИМТ=32.

Изменений кожных покровов нет. Нарушения первичных и вторичных половых признаков нет. Волосяной покров соответствует полу и возрасту.

Нервная система:

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Контактен. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект средний. Мышление не нарушено. Поведение адекватное. Сон нарушен за счет ночной одышки.

При исследовании черепно - мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено.

Нарушений чувствительности не отмечается.

Симптом Кернига отрицательный.

Симптомы Брудзинского (верхний, нижний, щечный, лобковый) отрицательны.

Симптом Гиллена отрицательный.

Устойчив в позе Ромберга.

Предварительный диагноз

ДКМП. Недостаточность АВ клапанов. Хроническая фибрилляция предсердий.

Гипертоническая болезнь 3 ст. риск IV. ХСН 2б фк.3 по NYHA.

Диагноз поставлен на основании жалоб больного, данных анамнеза, и данных дополнительных обследований.

План обследования:

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови (билирубин (общий, прямой непрямой), АСТ, АЛТ, креатинин, остаточный азот. СРБ, общий белок + фракции, щелочная фосфатаза)

Глюкоза крови

Исследование крови на RW

Общий анализ мочи

Кал на яйца глист

ЭКГ

Эхокардиография

Рентгенография грудной клетки

Лабораторные и дополнительные исследования:

1. Общий анализ крови:

Эритороциты- 3,87 M/uL

Лейкоциты-6,6uL

Тромбоциты-93 тыс.

Гемоглобин-121 г/л

MCV-95,6 fl

MCHC-326 г/л

MCH-31пг

СОЭ-30 мм/ч

2. Из анализа крови на глюкозу выявлено нормальное значение глюкозы в крови равное 5,5

3. Биохимический анализ крови:

Показатель	Результат	Норма
Билирубин общий	27,5	8,0-20,5 мкмоль/л
Креатинин	143,8	50,0-140,0 мкмоль/л
Глюкоза	5,5	3,3-5,5 ммоль/л
Са	2,09	2,20-2,65 ммоль/л
Cl	101	98,0-106,0ммоль/л
Общий белок	69,2	65,0-85,0 г/л
Мочевина	7,4	2,5-8,3ммоль/л
Калий	4,2	3,5-5,0ммоль/л
Фибриноген	3,07	2-4 г/а
Na	139	136-146ммоль/л
ALAT	31,6	0,0-40,0 ME
ACAT	37,8	5,0-35,0 ME
Холистерин	232	<200мг%
ЛПВП	36,43	40-60 мг%
ЛПНП	169,39	0-160 мг%

4. Кровь на RW=A (II) Rh+

5. Из общего анализа мочи отмечается темно-желтый цвет мочи, нормальной удельной плотности, протеинурия, нормальной кислотности.

Уд.вес	Белок	Прозрач.	Сахар	Реакция	Лейкоцит	Эритроцит
1025	1,23	Прзч.	Отрц.	Кис	06.08.16	0

6. Яйца глист в кале не обнаружены.

7.Заключение ЭКГ:

-Отсутствие зубцов Р перед каждым комплексом QRS.

-Наличие f-форм

-Нерегулярность ритма сердца (разные по продолжительности интервалы R-R)

-Нерегулярность желудочковых комплексов QRS

-Q III,S I (-) T в отведениях V1-V5

8.Эхокардиография: Дилатация камер сердца, ЛА. Диффузное снижение сократительной способности ЛЖ. Относительная недостаточность АВ клапанов 2 степени. Расчетное систолическое давление ПЖ 39мм.рт.ст. Атеросклероз аорты с дегенеративными изменения аортального клапана. Диастолическая дисфункция ЛЖ по рестрективному типу.

9.Рентгенография грудной клетки: Легочные поля прозрачны. Сосудистый рисунок усилен. Корни легкого бесструктурные. По всем полям левого легкого снижение пневматизации по типу гиповентеляции. Справа легочные поля без особенностей. Синусы свободные. Тень сердца расширена влево и вправо. Диафрагма куполообразная, занимает обычное положение. Аорта уплотненна и расширена.

Заключение: Застойные явления в легких.

Клинический диагноз:

ДКМП. Недостаточность АВ клапанов. Хроническая фибрилляция предсердий.

Гипертоническая болезнь 3 ст. риск IV. ХСН 2б фк.3 по NYHA.

Диагноз поставлен на основании жалоб больного на одышку в покое, усиление во время сна. Тяжесть в правом подреберье. Отеки на ногах. Повешения артериального давления, быструю утомляемость, мышечную слабость.

Данных анамнеза: учащенный пульс 96 в минуту, неритмичный. Увеличенное артериальное давление 135/90 мм рт. ст. При пальпации в области сердца образование верхушечного толчка, который смещен влево и вниз. Увеличение границ сердца, расширение его размеров вправо и влево, что подтверждается и при рентгеновском исследовании.

При аускультация сердца приглушение тонов сердца, и образовании «ритма галопа» за счет III тона на верхушке сердца.

На основе данных дополнительных исследований, где выявлено повышение гемоглобина, тромбоцитопению, эриторпению увеличение СОЭ в общем анализе крови. Из биохимического анализа крови выявлено: увеличение билирубина, креатинина, общего белка, значений АСАТ и холистерина. Резкое увеличение ЛПНП. Дислипидемия.

По ЭКГ признакам:

-Отсутствие зубцов Р перед каждым комплексом QRS.

-Наличие f-форм

- Нерегулярность ритма сердца (разные по продолжительности интервалы R-R)

-Q III,S I (-) T в отведениях V1-V5

И по данным Эхо КГ: Дилатация камер сердца, ЛА. Диффузное снижение сократительной способности ЛЖ. Относительная недостаточность АВ клапанов 2 степени. Атеросклероз аорты с дегенеративными изменения аортального клапана. Диастолическая дисфункция ЛЖ по рестрективному типу.

Лист назначений:

Назначения	Дата назначения	Дата отмены назначения
Режим-постельный	25.11.16	06.12.16
Диета стол №10	25.11.16	06.12.16
Tab.Fosinoprili, по 10 мг 1 раз в день	25.11.16	06.12.16
Tab.Bisoprololi 10 мг Внутрь,1 раз в сутки	25.11.16	06.12.16
Tab.Torasemidi 10мг Внутрь, один раз в день, после завтрака.	25.11.16	06.12.16
Tab.Atorvastatini 10мг внутрь. Один раз в день.	25.11.16	06.12.16
Sol.Amidaroni 15мг/кг в/в болюсно	25.11.16	06.12.16
Tab.Spironolactoni 25мг внутрь 3 раза в день	25.11.16	06.12.16
Tab. Acidi acetylsalicylici 500мг внутрь 3 раза в сутки	25.11.16	06.12.16
Клексан в шприцах 40мг глубоко п/к	25.11.16	06.12.16

Дневник.

25.11.2016

17:00

Состояние больного стабильное, удовлетворительное. Жалобы на одышку, слабость.

Артериальное давление 130 и 80 мм. рт. ст. Пульс неправильный 86 уд. ЧДД 18 В мин. Тоны сердца приглушены. Ритм галопа сохраняется.

Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Наличие отеков на ногах до передней брюшной стенки.

26.11.2016

7:00

Ночь пациент провел спокойно,новых жалоб и ухудшение состояние не предъявил.

Мучила одышка во время сна. Артериальное давление в 120 и 80 мм.рт.ст. ЧДД 18 минуту. Пульс неправильный 98 в минуту. Ритм галопа сохраняется.

Отеки спали до бедер. Живот мягкий безболезненный.

28.11.2016

8:00

Одышка в покое уменьшилась. По прежнему сохраняется слабость. Состояние пациента удовлетворительное, стабильное. Тоны сердца приглушенные. Пульс неправильный 94 в мин.Ад 135 и 80мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный, диурез достаточный. Отёки на конечностях спали до колена.

30.11.2016.

8:00

Отмечает значительное уменьшение одышки. Сон стал более спокойным. Сохраняется по-прежнему небольшая слабость. Состояние пациента удовлетворительное. Пульс правильный хорошего наполнения 80 ударов в минуту. Артериальное давление 130 на 70 мм.рт.ст.

Живот мягкий безболезненный диурез достаточный отеки на конечностях практически не определяются.

2.12.2016

8:00

Отмечает полное исчезновение одышки в покое. Сохраняется одышка и лишь в ночное время во время сна. Чувство слабости прошло. Состояние пациента улучшилось. Пульс правильный хорошего наполнения 78 ударов в минуту. Артериальное давление 129 на 70 мм. рт. ст. Живот безболезненный. Диурез достаточный. Отеков нет.

Выписной эпикриз

Пациент М.В.В. 56 лет, находился в стационаре с 25.11.2016 по 6.12.2016. Поступил с жалобами на одышку в покое, усиление отмечает особенно в ночное время, во время сна. Тяжесть в правом подреберье. Отеки на ногах. С 2015 года после ощущения перебоев в работе сердца и повышении артериального давления находился в реанимации СОККД на протяжении месяца с диагнозом «ДКМП. Недостаточность АВ клапанов 2ст.» После чего развилась ХСН по NYHA 3фк. 2ст.» После выписки рекомендованного лечения не проводил.

Объективно: Увеличенное артериальное давление 135/90 мм рт. ст. Увеличение границ сердца, расширение его размеров вправо и влево, что подтверждается и при рентгеновском исследовании.

При аускультация сердца приглушение тонов сердца, и образовании «ритма галопа» за счет III тона на верхушке сердца.

На основе данных дополнительных исследований, где выявлено повышение гемоглобина, тромбоцитопению, эриторпению увеличение СОЭ в общем анализе крови. Умеренная анемия.

Из биохимического анализа крови выявлено: увеличение билирубина, креатинина, общего белка, значений АСАТ и холистерина. Резкое увеличение ЛПНП. Дислипидемия.

По ЭКГ признакам выявлена хроническая фибрилляция предсердий. Тахисистолическая форма.

И по данным ЭхоКГ: Дилатация камер сердца, ЛА. Диффузное снижение сократительной способности ЛЖ. Относительная недостаточность АВ клапанов 2 степени. Атеросклероз аорты с дегенеративными изменения аортального клапана. Диастолическая дисфункция ЛЖ по рестрективному типу.

За время проведения в стационаре было проведено следующее лечение: постельный режим, диета стол №10, медикаментозная терапия препаратами: Фозиноприл 10мг 1 раз в день, Бисопролол 10 мг, один раз в сутки. Торасемид 10мг с утра, Спиронолактон 25мг 3 раза в день, Аторвастатин 10мг 1 раз в день, Аспирин 500мг 3 раза в сутки. И внутривенное введение Амидарона и подкожные инъекции клексана.

За время нахождения в стационаре на фоне проведенного лечения отмечается улучшения состояния. АД снизилось до 130 и 90 мм рт ст, прекратилась одышка в покое, пульс стал правильного ритма. Отеки полностью сошли.

Выписан 06.12.2016 со следующими рекомендациями:

Рекомендовано наблюдение участкового терапевта, кардиолога, а также контроль АД. Гиполипидемическая диета с низким содержанием животных жиров и ограничение соли. Отказ от курения, снижение веса.

Под контролем участкового врача, продолжить прием препаратов рекомендованных стационаре со дня выписки из стационара.

Препараты: Фозиноприл 5 мг по 1/2 таблетки в 18:00 после еды.

Бисопролол 5 мг ? в 8:00 утра под контролем ЧСС не менее 50 ударов в минуту.

Торасемид 10 мг с утра после еды.

Аторвастатин 20 мг по 1 таблетке во время ужина для достижения целевых значений липидного профиля для уменьшения общего сердечно- сосудистого риска.

Список литературы

1) Атлас ЭКГ: учебное пособие / Ю.В. Щукин, Е.А. Суркова, В.А. Дьячков. - 2012. - 260 с.

2) Внутренние болезни в 2-х томах: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.

3) Внутренние болезни: учебник. - 6-е изд., перераб. и доп. / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. - 2012. - 768 с. : ил.

4) Схема написания истории болезни: Метод. Указания / Сост.: М.В. Манжос, Е. Ю. Сырцова. -- Самара, 2016. -- 24 с.

Размещено на Allbest.ur

...