Заглоточный абсцесс

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Сеченовский университет

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра факультетской терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнила: студентка 4 курса ЛФ 28 группы

Давлятова Азиза

Преподаватель: Шадыев Тимур Хаитович

Больная А., 79 лет

Дата рождения: 1938г

Семейное положение: замужем

Место работы: ГБОУ

Выполняемая работа или должность: учитель начальных классов

Домашний адрес: г. Одинцово

Время поступления в клинику: 13.02.2017

Жалобы больного при поступлении в клинику

Резкая боль при глотании, гипертермия (до 39-40 °С); головная боль, вялость, недомогание, потливость; повышенное слюноотделение; боль при открывании рта, ограничение открывания; затруднение дыхания через нос, гнусавый оттенок голоса, хрипящее дыхание, одышка.

История жизни больного

Родилась в срок (40 недель), возраст родителей - мать (25 лет), отец (27 лет). Третий ребенок в семье, вскармливалась грудным молоком. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Начала ходить в возрасте 1 год, говорить в возрасте 1 год 8 месяцев. Рахит не наблюдался. Начала учиться в возрасте 6 лет, окончила 11 классов. Получила 2 высших профессиональных образования в ВУЗе (по 5 лет). Замужем, социально-бытовые условия оптимальные.

В настоящее время работает. С 1960г. и до наших дней работала учительницей начальных классов.

Гинекологический анамнез

Менструации начались в возрасте 12 лет, обильные, безболезненные, регулярные. Закончились в возрасте 55 лет. Климактерический период протекает спокойно, без осложнений. Количество беременностей - 3. Первая беременность протекала нормально, ребенок (дочь) родилась в срок (40 недель). Роды прошли без осложнений, беременность протекала спокойно. Две последующие беременности были прерваны, не в медицинских учреждениях, не по медицинским показаниям.

Семейный анамнез

Замужем 55 лет. Бытовые условия оптимальные, питание нерегулярное. Диету не соблюдает.

Режим внерабочего времени

Время для отдыха не выделяет, совершает пешие прогулки. Физкультурой и другими видами спорта не занимается.

Санитарная характеристика работы

Отапливаемое рабочее помещение, больших размеров, чистое, освещенное, с хорошей вентиляцией. Вредные моменты - постоянные стрессы, длительное стояние на ногах, большие перерывы между приемами пищи. Продолжительность рабочего дня - 9 часов, с перерывом на обед, но пациентка обедает редко, чаще - после окончания рабочего дня, перерыв между приемами пищи около 9 часов, вечерний прием пищи - обильный.

Вредные привычки

· Курение: 1956-1988гг, по 1-2 сигареты в день. ИКЧ: 3,2

· Алкоголь:

водка - 150-200 мл 3 раза в месяц

коньяк - 200-250 мл 2 раза в месяц

· Наркотики: отрицает

Перенесенные заболевания

Детские инфекции: корь, ангина. Периодические ОРВИ.

С 1989г. - ЯБ 12-перстной кишки. Частые боли в эпигастральной области. ЭГДС проводилось один раз в 2013г. Возникают после приема жирной пищи, в стрессовых ситуациях. Купируются препаратами: Маалокс, Фосфалюгель. Боли имеют сезонный осеннее-весенний характер, часто - ночные. Последнее обострение - октябрь 2016г.

С 2000г. - варикозное расширение поверхностных вен левой голени.

В 2016г - пневмония. Лечение: Амоксициллин, а также бронхолитические, противокашлевые, отхаркивающие препараты. После выписки респираторные симптомы не беспокоили.

Перенесенные операции

1985г. - удаление доброкачественной опухоли молочной железы

1985г. - удаление образований в щитовидной железе

2002г. - пластика поверхностных вен нижней конечности

Аллергологический анамнез

Непереносимость лекарственных средств, пищевых продуктов и других органических и неорганических веществ не отмечается.

Наследственность

Мать - умерла в возрасте 76 лет от рака забрюшинного пространства.

Отец - умер в возрасте 78 лет от трансмурального инфаркта миокарда, страдал ГБ.

Сестра - умерла в возрасте 78 лет от злокачественного новообразования передней брюшной стенки.

Сестра (86 лет) - страдает ГБ, ИБС, СД 2 типа, доброкачественными опухолями молочных желез. В 2016г. перенесла инсульт.

Дочь (55 лет) - страдает хроническим бронхитом.

История настоящего заболевания

Ела рыбу 10.09.2017, почувстовала как рыбная кость поцарапала глотку. В течении 3 дней болело горло - принимала антибиотик амоксиклав, обезболивающее нурофен, полоскала горло мирамистином. На 4 день самочувствие ухудшилось. На пятый день госпитализирована.

Заключение к 1 этапу диагностического поиска

Предположительно: Паратонзиллит, заглоточный абсцесс, окологлоточный абсцесс, натечник при туберкулезном или сифилитическом спондилите шейного отдела позвоночника.

Физическое обследование

Настоящее состояние больного:

Общее состояние: не удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больного: вынужденное - голова отклонена в больную сторону, назад.

Выражение лица: страдальческое.

Телосложение: нормостеническое.

Рост: 163 см.

Масса тела: 85 кг.

ИМТ: 31,9 м²

Кожные покровы:

Покраснение кожных покровов, патологические пигментации и участки депигментации. Кожные покровы чистые, влажность кожных покровов повышена. Снижена эластичность кожи. Рост волос не нарушен. Овальные ногти здорового цвета.

Подкожная клетчатка:

Избыточность подкожного жирового слоя (складка кожи на животе толщиной более 3 см), распределен равномерно. Отеки голеней - наблюдаются следы от носков, а также образовывается ямка при надавливании.

Лимфатическая система:

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с горошину, мягкой консистенции, подвижные, болезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узловтак же пальпируются, болезенны в зачелюстной области, также боковых верхних шейных.

Мышечная система:

Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы - удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц снижен. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетические расстройства выявлены.

Костная система:

При исследовании костей черепа, грудной клетки, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. При пальпации позвоночника отмечается боль по паравертебральной линии на уровне IX грудного позвонка и при сгибании позвоночника.

Исследование суставов:

Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Система дыхания

Исследование верхних дыхательных путей:

Дыхание через нос затруднено. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается.

На слизистой оболочке задней стенки глотки определяется шарообразное выпячивание, мягкое, флюктуирующие, болезненное при пальпации. Голос гнусавый. Хрипящее дыхание. Боль при глотании и открывании рта.

Осмотр и пальпация грудной клетки:

Грудная клетка конической формы, без деформаций. Правая и левые половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо. Одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания - преимущественно грудной. Частота дыхания - 16/мин. Ритм дыхания правильный.

Дыхательная экскурсия = 7 см

· при обычном дыхании - 120 см

· при глубоком вдохе - 125 см

· при глубоком выдохе - 118 см

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Сравнительная и топографическая перкуссия легких:

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Высота стояния верхушек

	Справа	Слева
Спереди	3 см выше уровня ключицы	3,5 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	0,5 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	5 см	5,5 см

Нижняя граница

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	VI межреберье	-
Срединно-ключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI гр. позвонка	Остистый отросток XI гр. позвонка

Подвижность нижних краев легких, см

	Справа	Слева
Топографическая линия	На вдохе	На выдохе	Суммарно	На вдохе	На выдохе	Суммарно
Среднеключичная	2	2	4	-	-	-
Средняя подмышечная	3	3	6	3	3	6
Лопаточная	2	2	4	2	2	4

Аускультация легких:

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Система кровообращения

Осмотр области сердца и крупных сосудов:

При осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий.

Грудная клетка в области сердца не изменена.

Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в шестом межреберье на 3 см кнаружи от левой среднеключичной линии, ограниченный, высокий, усиленный, резистентный.

Сердечный толчок отсутствует.

Пульсации в эпигастральной области нет.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца

· Правая - 1 см. кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье

· Левая - 3 см. кнаружи от левой среднеключичной линии в шестом межреберье

· Верхняя - на уровне III ребра

Поперечник относительной тупости сердца 3+14=17 см.

Границы абсолютной тупости сердца

· Правая - левый край грудины

· Левая - на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии

· Верхняя - на уровне IV ребра

Поперечник абсолютной тупости сердца - 8 см

Правая и левая граница сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультация сердца:

Систолический шум справа от грудины во втором межреберье, а также в точке Боткина в сочетании с ослаблением II тона, I тон также ослаблен. ЧСС 70 в минуту.

Ритм сердечных сокращений неправильный, выслушиваются экстрасистолы 5 в минуту.

Исследование сосудов:

Жалоб нет. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, неритмичный, с частотой - 70/мин, удовлетворительного наполнения, напряженный, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется.

При аускультации сосудов шеи слышен шум.

АД - 140/90 мм рт.ст.

При осмотре вен наблюдается варикозное расширение поверхностных вен голеней.

Система пищеварения

Расспрос больного:

Боль в эпигастральной области через 30-40 мин после приема жирной пищи или во время стрессовых ситуаций.

Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в сутки выпивает 1200 мл жидкости). Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, утром. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.

Осмотр полости рта:

Запах обычный. На слизистой оболочке задней стенки глотки определяется шарообразное выпячивание, мягкое, флюктуирующие, болезненное при пальпации. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат.

Зубная формула:

87054321	12345678
87654321	12345670

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены хорошо.

Осмотр живота:

Живот увеличен в размере, выпуклый, отвислый. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Окружность живота на уровне пупка - 110 см. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

Перкуссия живота:

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Положительный симптом Менделя - появление боли в эпигастральной области. абсцесс инородный тело пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация живота:

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненность в правой подвздошной области. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Отмечается мышечное напряжение в эпигастральной области.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско-Василенко:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей l. Umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см, безболезненная, неурчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей l. Umbilicoiliaceae dextra цилиндрической формы c грушевидным расширением книзу, диаметром 4 см, мягкоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 2-3 см, безболезненная, слегка урчащая.

Восходящая и нисходящая ободочные кишки пальпируются в правом и левом фланках живота. Плотной консистенции, в виде толстых тяжей, неурчащие.

Поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка в виде поперечно расположенного цилиндра умеренно плотной консистенции с гладкой поверхностью. Диаметр - 3-4 см, безболезненная, неурчащая.

Пальпация желудка и определение его нижней границы:

Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска), методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка.

Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.

Аускультация живота:

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Перкуссия и пальпация печени и желчного пузыря:

Границы и размеры печени

Линии	Верхняя	Нижняя	Высота печеночной тупости
Правая передняя подмышечная	VII ребро	X ребро	11 см
Правая средне-ключичная	VI ребро	Край реберной дуги	10 см
Правая окологрудинная	V межреберье	На 2 см ниже края реберной дуги	9 см
Передняя срединная	-	На 4 см ниже основания мечевидного отростка

Левая граница абсолютной печеночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги.

Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), края печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси - отрицательные.

Перкуссия и пальпация селезенки:

По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости:

· Верхняя - на уровне IX ребра

· Нижняя - на уроне XI ребра

· Передняя - не выходит за левую реберно-суставную линю

Размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см, длинник - 7 см.

Селезенка не пальпируется.

Пальпация поджелудочной железы:

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и в панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Система мочевыделения

Жалоб нет. При осмотре почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Эндокринная система

Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.

Нервно-психическая сфера

Головная боль, вялость, недомогание. Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Внимание ослаблено. Память сохранена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Головокружения, обмороков нет. Головные боли в затылочной области. Сон беспокойный, прерывистый.

Заключение ко 2 этапу диагностического поиска

Заглоточный абсцесс, окологлоточный абсцесс, натечник при туберкулезном или сифилитическом спондилите шейного отдела позвоночника.

План обследования

1. Лабораторные исследования

· Общий анализ крови

· Биохимический анализ крови

· Общий анализ мочи

· Анализ крови на сифилис

· Анализ крови на туберкулез

2. Фарингоскопия

3. Рентгенологическое исследование глотки и органов грудной полости

4. ЭКГ

Общий анализ крови

СОЭ- 25 MM/H

ЦП- 0,95

ЛЕЙКОЦИТЫ 15 10^9/L (4,00-11,00)

ЭРИТРОЦИТЫ 4,95 10^12/L (3,80-5,70)

ТРОМБОЦИТЫ 160 10^9/L (150-450)

ГЕМОГЛОБИН 158 g/L (117-180)

ГЕМАТОКРИТ 45 % (35,0-47,0)

СР.ОБЪЕМ ЭР. 94 fL (76,0-96,0)

СР.СОДЕР.ГЕМ. в ЭР. 31,9 pg (30,0-38,0)

ПОК.ГЕТЕРОГЕННОСТИ ТР. 14,1 % (10,5-14,5)

НЕЙТРОФИЛЫ 75 % (45,0-72,0)

ЛИМФОЦИТЫ 44 % (18,0-44,0)

МОНОЦИТЫ 7,4 % (2,0-10,0)

ЭОЗИНОФИЛЫ 2,8 % (0,0-5,0)

БАЗОФИЛЫ 0,4 % (0,0-2,0)

РЕТИКУЛОЦИТЫ % (0,20-1,20)

Заключение: Лейкоцитоз, повышена СОЭ, нейтрофилия

Биохимический анализ крови

№п/п	Наименование	Результат	Референсный интервал	Ед.	Откл.
1	Белок общий	71.8	57-82	г/л	- (- - -) -
2	Альбумин	43.3	32-48	г/л	- (- - -) -
3	Альбумин	57.2	55,8-66,1	%	- (- - -) -
4	б1	3.8	2,9-4,9	%	- (- - -) -
5	б2	9.6	7,1-11,8	%	- (- - -) -
6	в1	1.02	7,9-13,7	%	- (- - -) -
7	г	19.2	11,1-18,8	%	- (- - -) -
8	Глюкоза	4.8	4.1-5.9	ммоль/л	- (- - -) -
9	Гликозилированный гемоглобин	5.4	4,8-6,0		- (- - -) -
10	Мочевая кислота	283	150-420	мкмоль/л	- (- - -) -
11	Креатинин	0.81	0.5-1.3	мг/дл	- (- - -) -
12	Азот мочевины	5.6	3,2-8,2	ммоль/л	- (- - -) -
13	Билирубин общий	28.6	3.0-21.0	мкмоль/л	- (- - -) -
14	Билирубин прямой	5.8	0-5	мкмоль/л	- (- - -) -
15	Натрий	146	132-150	ммоль/л	- (- - -) -
16	Калий	5.2	3.5-5.5	ммоль/л	- (- - -) -
17	Кальций	2.29	2,08-2,65	ммоль/л	- (- - -) -
18	Кальций ион.	1.27	1,12-1,32	ммоль/л	- (- - -) -
19	Холестерин	6.45	3.2-5.6	ммоль/л	- (- - -) -
20	Триглицериды	1.41	0,41-1,7	ммоль/л	- (- - -) -
21	ЛПВП	1.75	>1.56	ммоль/л	- (- - -) -
22	ЛПОНП	0.64	0.19-0.77	ммоль/л	- (- - -) -
23	ЛПНП	4.06	<4.2	ммоль/л	- (- - -) -
24	КА (расч.)	2.69	2.2-3.5		- (- - -) -
25	Щелочная фосфатаза	237	70-360	ед/л	- (- - -) -
26	ЛДГ	379	240-480	ед/л	- (- - -) -
27	АСТ	33	0-34	ед/л	- (- - -) -
28	АЛТ	24	10-49	ед/л	- (- - -) -
29	КФК общая	65	0-190	ед/л	- (- - -) -
30	ГГТ	36	0-73	ед/л	- (- - -) -

Заключение: Повышены билирубин общий и прямой, холестерин

Общий анализ мочи

Количество	100
Цвет	сол.-желт.
Реакция	pH 6
Уд. вес	1010
Прозрачность	неполн.
Белок	нет
Глюкоза	нет
Кетоны	нет
Билирубин	отр
Уробилиноген	N
Осадок
Эпит. клетки плоские	умер.кол.
Эпит. клетки переходные
Лейкоциты	1-2 п./зр.
Эритроциты неизмененные	нет
Эритроциты измененные	нет
Цилиндры гиалиновые
Цилиндры зернистые
Клетки почечного эпителия
Соли
Слизь	умеренно
Бактерии
Грибы

Заключение: Все показатели в пределах нормы. Неполная прозрачность мочи.

Анализ крови на сифилис методами ИФА и РПГА

Антитела Treponema pallidum не обнаружены.

ПЦР-исследование на туберкулез

Отрицательно

Фарингоскопия

На слизистой оболочке задней стенки глотки определяется шарообразное выпячивание, мягкое, флюктуирующие, болезненное, расположенное по срединной линии глотки

Рентгенологическое исследование глотки

Просветление округлой формы с четкими границами в заглоточном пространстве на уровне 2-3 шейных позвонков. В стенке глотки определяется объект иглообразной формы размерами 1,5 см.

Скрининговая оценка наличия свежих очагов и инфильтрационных изменений в легких

Протокол рентгеновского исследования

Рентгенологического исследования органов грудной полости

(обзорные рентгенограммы)

Эффективная доза 0,03мЗв

Свежие очаговые и инфильтративные изменения в легких не определяются. Легочный интерстиций и сосуды уплотнены. Корни уплотнены за счет сосудов. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободные. Сердце увеличено в размерах, поперечник его равен 18,0 см. Аорта значительно уплотнена‚ фрагментарно обызвествлена.

Анализ ЭКГ

Описание:

Ритм мерцание предсердий

Сердечные сокращения нерегулярные (разная продолжительность интервалов R-R)

ЧСС 107/мин

Эл. ось сердца влево (т.к. >>)

R-R 561 мс

QRS 100 мс

QT 362 мс

Нарушения:

отсутствие зубца Р во всех отведениях, вместо него волны f в отведениях II, III, avF, V1, V2;

наличие в отведении V1 комплексов QRS типа rsR (где R больше), имеющих М-образный вид;

появление отрицательных зубцов T в отведениях III, avF.

Заключение: Мерцательная аритмия, блокада правой ножки Гиса, гипертрофия правого желудочка.

Заключение к этапу диагностического поиска:

Диагноз: заглоточный абсцесс, инородное тело в стенке глотки.

Лечение: Хирургическое лечение абсцесса и удаление инородного тела..

Антибиотики - амоксиклав, нестероидные противовоспалительные препараты - нурофен, гипосенсибилизирующие препараты - лоратадин, полоскание горла антисептиками - гексорал, мирамистин.

Размещено на Allbest.ru

...