Рак легкого

Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортная часть

1. ФИО:

2. Возраст (год рождения, полных лет):

3. Образование:

4. Выполняемая работа или должность:

5. Домашний адрес, телефон:

6. Дата и час поступления в стационар:

Жалобы на момент курации

На малопродуктивный кашель со слизистой мокротой

Жалобы при поступлении

На малопродуктивный кашель со слизистой мокротой, боли колющего характера в правой половине грудной клетки, умеренной интенсивности, кратковременные, без иррадиации.

доброкачественный опухоль легкое стадия

Anamnesismorbi

Считает себя больным с 01.10.2017 г., когда повысилась температура тела, увеличился кашель курильщика, у него появились мало интенсивные боли ноющего характера в правой подреберной области, в правой половине грудной клетки, кратковременные, не иррадиирующие. Аналогичная ситуация наблюдалась в мае 2017 г.

Обратился к врачу общей практики. После ряда проведенных обследований: ОАК, ОАМ, БАК, R-гр

ОГК, ФВД, ЭКГ. ВОП рекомендовал пройти дообследование для решения вопроса о специальном лечении. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки ограниченная малоинтенсивная инфильтративная тень и ограниченный реактивный плеврит в области 6 и 2 сегментов правого легкого.

Anamnesisvitae

Младенчество, детство, юность

Родился вг.Цивильск в семье рабочего 2-м по счету ребенком. Возраст родителей на момент рождения: матери - 28 лет, отцу - 27 лет; родители на момент рождения ребенка были здоровы. Вскармливался молоком матери до 1 года. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставал. Дошкольные учреждения не посещал. В школу пошел с 7 лет. Окончил 9 классов.

Жилищные условия

Проживает вквартире. Коммунальные удобства (отопление, канализация, вентиляция) имеются. Помещение сухое, чистое, светлое.

Питание

3 раза в день, нерегулярно. Основное количество пищи принимается в обед. Пища принимается медленно. Свежие овощи и фрукты ест нерегулярно. Наиболее часто употребляемое блюдо - щи с мясом.

Трудовой анамнез:

Профессиональные вредности отрицает.

Вредные привычки

Курит с 19 лет по 1,5 пачки в день. Алкогольные напитки (со слов больного) не употребляет. Наркоманией и токсикоманией не страдает. Кофе и крепкий чай не употребляет.

Перенесенные заболевания

ОРВИ, пневмония, паховая грыжа.

Операции: грыжесечение.

Аллергологический анамнез

На прием лекарственных препаратов аллергические реакции типа анафилактического шока, крапивницы, отека Квинке и др. не отмечает.

На пищевые продукты, напитки, косметику, одежду, контакт с животными аллергические реакции не отмечает.

Фармакологический анамнез

Наркотические средства не получал.

Наследственность

В семье злокачественными новообразованиями, болезнями обмена, психическими заболеваниями, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, туберкулезом, венерическими заболеваниями никто не болеет.

Семейный онкоанамнез

Не отягощен.

Statuspraesensobjectivus

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Состояние по Карновскому - 80%, по шкале ECOG -1. Положение больного активное. Лицо спокойное. Сознание ясное. Когнитивные нарушения выражены умеренно. Астенического телосложения. Рост - 167 см.; вес - 58 кг. Нарушений осанки и походки не наблюдается. Внешний вид соответствует возрасту.

Кожные покровы

Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности.

Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Видимые слизистые оболочки

Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены.

Лимфатическая система

Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы

Мышечная система развита умеренно. Тонус мышц сохранен. Мышечная сила хорошая.

Скелет

Форма костей обычная. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.

Суставы

Суставы обычной конфигурации, симметричные, Кожные покровы над суставами не изменены. Движения в суставах свободные, безболезненные. Объем активных и пассивных движений сохранен. Болевые ощущения, хруст, крепитация при движениях отсутствуют.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено. Глотание не нарушено. Форма грудной клетки астеническая, симметричная, без деформаций.

Правая и левая половины грудной клетки участвуют в акте дыхания синхронноДыхание брюшное, поверхностное. Ритм дыхания правильный. Частота дыхательных движений 18/мин.

При пальпации грудной клетки в правой половине определяется умеренная болезненность. Резистентность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание неизмененное, определяется в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Перкуторно в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный, одинаковой выраженности с обеих сторон.

Жесткое дыхание при аускультации легких, в верхней части правого легкого дыхание ослаблено.

Сердечно-сосудистая система

Пульс лучевых артерий на правой и левой руках одинаковый, с частотой 78 ударов в минуту. Наполнение хорошее. Напряжение нормальное. Ритм правильный. Величина достаточная.

Артериальное давление, измеренное тонометром по методу Короткова на правой и левой плечевых артериях 140/90 мм.рт. ст.

Визуально сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок визуально определяется в V межреберьекнутри на 1 см от левой среднеключичной линии. Патологическая пульсация в сердечной области отсутствует.

Верхушечный толчок пальпируется на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см., умеренной силы, резистентный, высотой 0,2 см.

Сердечный толчок не определяется.

Кошачье мурлыканье не определяется.

Пальпируемая эпигастральная пульсация и пульсация дуги аорты в яремной ямке патологически не изменена.

Размеры сердца не увеличены.

Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС = 78 ударов в минуту.

Система органов пищеварения

Аппетит сохранен. Жевание затруднено вследствие отсутствия зубов. Глотание свободное. Прохождение пищи через пищевод свободное. Диспепсические расстройства отсутствуют.

Дефекация ежедневная. Кал твердый, оформленный, коричневого цвета. Боли при дефекации, тенезмы отсутствуют.

Слизистая полости рта, твердого и мягкого неба: розового цвета, без налета и трещин. Язык обычных размеров, влажный, Десны не изменены. Имеется кариозный зуб справа на нижней челюсти. Миндалины не выходят за пределы небных дужек.

Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Кожа живота телесного цвета.

В области эпигастрия по срединной линии наблюдается послеоперационный шов, линейной формы, длиной 8,5 см, шириной 0,7 см., бледный без воспалительных изменений, безболезненный.

При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Размеры печени по Курлову не увеличены 9*8*7. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Лапене, Грекова-Ортнера, Мюсси, Гауссмана, Мерфи отрицательные.

Селезенка не пальпируется.

Размеры селезенки не увеличены.

Мочевыделительная система

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота мочеиспусканий - 4 раза в день. Задержка мочи отсутствует. Боли в области почек, мочевого пузыря отсутствуют. Окраска мочи не изменена.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена, мягкая, без узловых образований.

Аппетит хороший. Жажда умеренная - 2000 мл в день. Мужской тип оволосения. Усиленной пигментации слизистых оболочек и кожных складок не замечено. Депигментации кожных покровов и стрий не обнаружено. Признаков инфантилизма, гипогонадизма, евнухоидизма, гинекомастии не обнаружено. Размеры носа, челюстей, ушных раковин не увеличены. Размеры ладоней и стоп пропорциональны. Ожирения не отмечается. Тремор рук и ног отсутствует.

Нервная система и органы чувств

Память хорошая, сон хороший, головные боли не беспокоят.

Нарушения поведения, мимики, речи, интеллекта не наблюдается. Глазные щели одинаковой величины. Глаза одинакового размера, мидриаза и миоза нет. Отмечается активная прямая и содружественная реакция зрачков на свет. Тактильная, болевая, термическая чувствительность в норме. Слух в норме. Па-тологических рефлексов, тремора рук, нарушения походки и устойчивости не наблюдается.

Больной правильно ориентирован в пространстве и времени. Контактен. Настроение ровное, поведение адекватное.

Предварительный клинический диагноз и его обоснование

1. На основании жалоб:

На малопродуктивный кашель со слизистой мокротой, боли колющего характера в правой половине грудной клетки, умеренной интенсивности, кратковременные, без иррадиации.

2. На основании истории заболевания:

Считает себя больным с 01.10.2017 г., когда повысилась температура тела, училился кашель курильщика, у него появились мало интенсивные боли ноющего характера в правой подреберной области, в правой половине грудной клетки, кратковременные, не иррадиирующие. Аналогичная ситуация наблюдалась в мае 2017 г.

Обратился к врачу общей практики. После ряда проведенных обследований: ОАК, ОАМ, БАК, R-гр

ОГК, ФВД, ЭКГ. ВОП рекомендовал пройти дообследование для ре-шения вопроса о специальном лечении. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки ограниченная малоинтенсивная инфильтративная тень и ограниченный реактивный плеврит в области 6 и 2 сегментов правого легкого.

3. На основании истории жизни:

Курит с 19 лет по 1,5 пачки в день.

3. На основании объективных данных:

Жесткое дыхание при аускультации легких, в верхней части правого легкого дыхание ослаблено.

можно сформулировать следующий предварительный диагноз:

1. Основной: Периферический рак верхней доли правого легкого T3N_M_.

2. Осложнение основного: -.

3. Сопутствующий: ХОБЛ, смешанный тип, легкой степени тяжести, вне обострения, ДН 1 ст.; ЦВБ: ДЭП 1 ст., Атеросклероз аорты, артерий нижних конечностей, кальциноз АК 1 ст., синдром ранней реполяризации желудочков

План обследования больного

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови

3. Определение группы крови и резус-фактора

4. Определение реакции Вассермана

5. Кровь на ИФА (ВИЧ)

6. Общий анализ мочи

7. Кал на я/г

8. ЭКГ

9. Спирография (Фвд)

10. Коагулологическое исследование крови

11. Консультация терапевта

12. Рентгенография легких обзорная

13. КТ с контрастированием

14. УЗИ ОБП и почек

15. Трансторакальнаятрепанобиопсия с морфологическим исследованием пунктата.

Результаты лабораторных и специальных методов исследования

1. ОАК

Эритроциты -5,28*1012/л

Hb - 157 г/л

Тромбоциты - 393,0*108

Эозинофилы - 1%

Лейкоциты - 10,0*109/л

эозинофилы - 4%

палочкоядерные - 2%

сегментоядерные - 59%

Лимфоциты - 22%

Моноциты - 16%

СОЭ - 25 мм/ч

2. Биохимический анализ крови

АСТ - 15,2ммоль/л

АЛТ - 8,5ммоль/л

ЛДГ - 519 Е/л

ЩФ - 146 Е/л

Билирубин общ. - 8,9мкмоль/л

Тимоловая проба - 2,9 ед.

Мочевина - 5,6 ммоль/л

Креатинин - 114,0ммоль/л

Белок - 75,3 г/л

Альбумин - 49,1 г/л

Альфа-амилаза - 67,8 Ед/л

Щелочная фосфатаза - 127,0 Ед/л

Глюкоза - 6,18 ммоль/л

Холестерин - 4,38 ммоль/л

3. Определение группы крови и резус-фактора

4.RW - отр.

5. ИФА АТ к ВИЧ - отр.

6. Общий анализ мочи.

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачность - слабомутная

Реакция -слабо-кислая

Уд.вес - 1,025

Белок - отр

Сахар - отр

Уробилин - отр

Желчные пигменты - отр

Лейкоциты - 75

Эритроциты - отр

Эпителий плоский - 0-1 в поле зрения

Слизь в большом кол-ве

7. я/г не обнаружены

8. ЭКГ

Ритм синусовый, ЭОС нормальная.

9. Спирография (ФВД)

Значительное снижение ЖЕЛ . Умеренное снижение бронхиальной проходимости по обструктивному типу.

10. Коагулологическое исследование крови

Фибриноген - 3,9 г/л

Тромбиновое время - 16,4

Протромбиновое время- 13,1

Протромбиновый индекс по Квику - 85,0

МНО - 1,08

АПТВ - 24,7

11. Консультация терапевта

Противопоказаний к наркозу и оперативному лечению нет. Явка после операции.

12. Рентгенография легких обзорная

ограниченная малоинтенсивная инфильтративная тень и ограниченный реактивный плеврит в области 6 и 2 сегментов правого легкого.

13. КТ с контрастированием

КТ- признаки объемного образования верхней доли правого легкого.

14. УЗИ ОБП и почек

Кисты обеих почек. МТС не выявлено.

15. Трансторакальнаятрепанобиопсия с морфологическим исследованием пунктата.

Дифференциальный диагноз

Периферический рак легкого относится к группе так называемых округлых образований в легких, которые клинически ничем или почти ничем не проявляются и обнаруживаются лишь при рентгенологическом обследовании. Хотя количество заболеваний легких, отображающихся рентгенологически на определенных стадиях в виде округлых теней, велико, практически приходится иметь дело со злокачественными и доброкачественными опухолями, с туберкуломами (казеомами), кистами, и хроническими неспецифическими воспалительными процессами в легких.

Дифференциальный диагноз основывается главным образом не рентгенологической картине заболевания. Однако анамнез, клиника и лабораторные данные наряду с рентгенологическими, облегчают постановку правильного диагноза. Анамнез позволяет выяснить наличие таких заболеваний, как туберкулез, хроническая неспецифическая пневмония, абсцессы легкого, эхинококк или грибковые заболевания.

Наиболее часто отмечаются жалобы на кашель. До 98% больных раком легкого жалуются на кашель, причем 1/3 больных жалуется на сухой кашель. Среди больных с туберкуломами легкого сухой кашель встречается у 17% больных.

Одним из диагностических симптомов рака является кровохарканье. В отличие от туберкулеза кровохарканье при периферических раках характерно своей длительностью и малой интенсивностью. Иногда кровь в мокроте определяется только микроскопически. Симптом "малинового желе" наблюдается обычно при более поздних стадиях рака легкого. Кровохарканье встречается и при других округлых образованиях в легких - гамартомах, хронически текущих пневмониях, абсцессах легких, а также при бронхогенных кистах. В последних случаях иногда больные принимают за кровохарканье выкашливание содержимого кист, часть имеющего темно-коричневый цвет.

Боли в грудной клетке на стороне поражения обусловлены прорастанием опухоли в грудную стенку или воспалительными изменениями в прилежащих участках плевры. Эти боли отличаются от болей при других заболеваниях своей постоянностью и интенсивностью, но обычно возникают не в ранних стадиях. При казеоме боль обычно отсутствует до появления перифокального воспаления плевры.

Повышенная температура в виде субфебрильной наблюдается почти при всех процессах в легких, но чаще при туберкулезе.

Другие нерезко выраженные клинические симптомы - слабость, утомляемость, расстройство аппетита, головные боли, потливость, т.е. все признаки интоксикации, - встречаются как при периферическом раке, так и при туберкулезе и хронических воспалительных процессах в легких. Однако можно отметить, что явления интоксикации чаще встречаются при туберкулезе.

Физикальные данные весьма скудны у всех больных с округлыми образованиями.

В настоящее время при бронхоскопии под наркозом с использованием оптики можно осмотреть устья сегментарных бронхов и отметить воспалительные или иные изменения в периферических отделах бронхиального дерева.

Особенно ценным диагностическим методом следует признать трепанобиопсию, позволяющую исследовать материал, полученный непосредственно из округлого образования.

Можно отметить только один достоверный симптом, позволяющий дифференцировать периферический рак легкого от казеомы с определенной степенью точности - это повторное нахождение микобактерий туберкулеза или комплексов в атипических клеток в мокроте, промывных водах бронхов или в биопсированном тем или иным способом материале.

Поэтому столь важная роль в дифференциальной диагностике этих образований принадлежит рентгенологическим методам исследования. Определенное значение имеет локализация круглой тени. Для казеомы легкого наиболее характерна локализация в I, II и VI сегментах; периферический рак легкого встречается во всех сегментах обоих легких.

Распад в круглом очаге наблюдается при нескольких заболеваниях. Для периферического рака характерен распад с образованием неравномерных толстых стенок, иногда напоминающий распад в казеоме или в абсцессе легкого. Отличительной особенностью распадающейся казеомы является отсутствие уровня жидкости в ней вплоть до образования из казеомы каверны. В распадающихся раковых опухолях и в абсцессе легкого уровень жидкости наблюдается довольно часто.

Определенное значение для дифдиагностики округлых теней имеет характер связи этой тени с корнем легкого. При периферическом раке округлая тень, особенно на ранних стадиях, не связана с корнем легкого. Эта стадия рака соответствует его экспансивной фазе роста. В дальнейшем, при инфильтративной фазе, возникают регионарные метастазы, отображающиеся рентгенологически в виде "дорожки" к корню легкого и изменениями в самом корне. При раке легкого в отличие от туберкулеза теряестя "структурность" корня.

Характер "дорожки", возникающей при периферическом раке легкого, также отличается от "дорожки" при туберкулезе. Наиболее характерной для туберкулеза является более или менее выраженная двухконтурная "дорожка" к корню, отражающая наличие воспалительного процесса в бронхе или вокруг него. Это является результатом основного пути метастазирования при туберкулезе легкого - бронхогенного пути.

Для рака более характерен лимфогенный и гематогенный путь метастазирования, что находит соответствующее отражение в характере "дорожки" к корню легкого. При раковом лимфангоите "дорожка" состоит из неоднородных, иногда широких сосудистых теней. При росте самой опухоли по бронху к корню легкого рентгенологически отмечается гомогенная широкая связь опухоли с корнем легкого. При эхинококке и доброкачественных опухолях легких до их нагноения "дорожка" к корню не наблюдается.

Большое значение в дифдиагностике округлых образований в легких имеет картина окружающей легочной ткани. Наличие явных туберкулезных изменений - очагов отсева, инфильтративных и рубцовых образований вокруг основного круглого узла - позволяет в большинстве случаев с определенной степенью уверенности диагностировать казеому легкого.

Для периферического рака, наоборот, характерна неизмененная легочная ткань вокруг основного узла.

При хронически текущих пневмониях отмечаются грубо измененный легочный рисунок, связанный с деформацией бронхиального дерева вокруг очага хронического воспаления.

Дифдиагностика рака и доброкачественных опухолей легкого прежде всего должна основываться на тщательном анализе клинических симптомов заболевания. Из жалоб, предъявляемых больными, внимание фиксировалось на повторных повышениях температуры, упорных, часто интенсивных болях в груд-ной клетке, на наличие кашля сухого или с мокротой, имеющего в отдельных случаях мучительный надсадный характер, кровохарканье, появление одышки и общей слабости.

Для начальной стадии развития злокачественной опухоли характерен сухой кашель, к которому в сравнительно короткие сроки присоединяется мокрота, вначале слизистая, затем слизисто-гнойная. При доброкачественных опухолях, расположенных в корневой зоне, кашель не носит мучительного характера, не отличается упорством, временами исчезает.

Кровохарканье: при раке легкого наблюдается небольшое кровохарканье, мокрота содержит прожилки крови среди слизисто-гнойной массы. Легочные кровотечения не свойственны раку легкого и наблюдаются крайне редко. Наоборот, при доброкачественных опухолях легких кровохарканье бывает более обильным.

При раке легкого боли в грудной клетке носят постоянный характер, постепенно усиливаясь по мере прогрессирования заболевания. При доброкачественных опухолях боль в грудной клетке умеренная, нередко возникающая при кашле и проходящая после приступа.

Рентгенологически: ввиду того, что раковая опухоль отличается сравнительно быстрым ростом, можно отметить в относительно короткие сроки переход экспансивного роста опухоли в инфильтративный. В связи с этим узел теряет свои четкие, отштампованные очертания и от его наружных границ начинают отходить, веерообразно рассыпаясь, линейные тени , что создает картину тяжести в легочной ткани. Эта картина обусловлена распространением опухоли по ходу бронхов и сосудов. Подобные изменения при доброкачественной опухоли не наблюдаются. Нередко уже в этой фазе роста при раке легкого можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы в корневой зоне, которые, сливаясь с основным опухолевым узлом, дают картину единого бугристого образования.

Томография в таких случаях позволяет получить четкое отображение опухолевого узла, изучить его границы и состояние прилежащих бронхов, выявить увеличенные лимфатические узлы.

При доброкачественных опухолях выявляются округлой или овальной формы тени, имеющие различные размеры и четкие "штампованные" очертания. Легочный рисунок в окружности, как правило, не претерпевает никаких изменений.

При периферической форме рака тень узла не очень плотна, имеет ровные, а в некоторых случаях слегка бугристые очертания. Особенно отчетливо состояние контуров можно проследить на томограммах, позволяющих выявить полости распада, которые чаще наблюдаются при раке, чем при доброкачественных опухолях.

Диаметр доброкачественных опухолей в большинстве случаев равен 2-4 см. При раке легкого узлы могут достигать больших размеров, до 6-8 см.

Эффективное хирургическое лечение рака легкого возможно в ранних стадиях развития опухоли, когда диагностика затруднена и основывается главным образом на данных рентгенологического исследования. Поэтому описываемые ранее симптомы, как боли, надсадный кашель, кровохарканье, температурная реакция, одышка, похудание и др., следует признать поздними признаками далеко зашедшего опухолевого процесса. Во всех случаях, когда обнаруженная округлая тень в легком не может быть с полной достоверностью признана доброкачественным или воспалительным образованием, длительное наблюдение недопустимо и этим больным должна предлагаться операция.

Обоснование клинического диагноза

1. На основании жалоб:

На малопродуктивный кашель со слизистой мокротой, боли колющего характера в правой половине грудной клетки, умеренной интенсивности, кратковременные, без иррадиации.

2. На основании истории заболевания:

Считает себя больным с 01.10.2017 г., когда повысилась температура тела, училился кашель курильщика, у него появились мало интенсивные боли ноющего характера в правой подреберной области, в правой половине грудной клетки, кратковременные, не иррадиирующие. Аналогичная ситуация наблюдалась в мае 2017 г.

Обратился к врачу общей практики. После ряда проведенных обследований: ОАК, ОАМ, БАК, R-гр

ОГК, ФВД, ЭКГ. ВОП рекомендовал пройти дообследование для решения вопроса о специальном лечении. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки ограниченная малоинтенсивная инфильтративная тень и ограниченный реактивный плеврит в области 6 и 2 сегментов правого легкого.

3. На основании истории жизни:

Курит с 19 лет по 1,5 пачки в день.

4. На основании данных лабораторных и специальных методов исследования:

1. ОАК

Эритроциты -5,28*1012/л

Hb - 157 г/л

Тромбоциты - 393,0*108

Эозинофилы - 1%

Лейкоциты - 10,0*109/л

эозинофилы - 4%

палочкоядерные - 2%

сегментоядерные - 59%

Лимфоциты - 22%

Моноциты - 16%

СОЭ - 25 мм/ч

2. Биохимический анализ крови

АСТ - 15,2 ммоль/л

АЛТ - 8,5 ммоль/л

ЛДГ - 519 Е/л

ЩФ - 146 Е/л

Билирубин общ. - 8,9 мкмоль/л

Тимоловая проба - 2,9 ед.

Мочевина - 5,6 ммоль/л

Креатинин - 114,0 ммоль/л

Белок - 75,3 г/л

Альбумин - 49,1 г/л

Альфа-амилаза - 67,8 Ед/л

Щелочная фосфатаза - 127,0 Ед/л

Глюкоза - 6,18 ммоль/л

Холестерин - 4,38 ммоль/л

3. Определение группы крови и резус-фактора

4. RW - отр.

5. ИФА АТ к ВИЧ - отр.

6. Общий анализ мочи.

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачность - слабомутная

Реакция - слабо-кислая

Уд.вес - 1,025

Белок - отр

Сахар - отр

Уробилин - отр

Желчные пигменты - отр

Лейкоциты - 75

Эритроциты - отр

Эпителий плоский - 0-1 в поле зрения

Слизь в большом кол-ве

7. я/г не обнаружены

8. ЭКГ

Ритм синусовый, ЭОС нормальная.

9. Спирография (ФВД)

Значительное снижение ЖЕЛ . Умеренное снижение бронхиальной проходимости по обструктивному типу.

10. Коагулологическое исследование крови

Фибриноген - 3,9 г/л

Тромбиновое время - 16,4

Протромбиновое время- 13,1

Протромбиновый индекс по Квику - 85,0

МНО - 1,08

АПТВ - 24,7

11. Консультация терапевта

Противопоказаний к наркозу и оперативному лечению нет. Явка после операции.

12. Рентгенография легких обзорная

ограниченная малоинтенсивная инфильтративная тень и ограниченный реактивный плеврит в области 6 и 2 сегментов правого легкого.

13. КТ с контрастированием

КТ- признаки объемного образования верхней доли правого легкого.

14. УЗИ ОБП и почек

Кисты обеих почек. МТС не выявлено.

15. ПГИ

5. Данных дифференциального диагноза

Окончательный диагноз:Периферический рак верхней доли правого легкого T3N_M_.

Основное заболевание:

Осложнение основного заболевания:

Сопутствующее заболевание: ХОБЛ, смешанный тип, легкой степени тяжести, вне обострения, ДН 1 ст.; ЦВБ: ДЭП 1 ст., Атеросклероз аорты, артерий нижних конечностей, кальциноз АК 1 ст., синдром ранней реполяризации желудочков.

План лечения

Согласно стандартам оказания медицинской помощи по профилю «Онкология», утвержденным приказом МЗ РФ от 15.11.12 г. №915н, решением консилиума №16 от 16.10.17 г. показана верификация диагноза: трансторакальнаятрепанобиопсия образования легкого с последующим решением вопроса специального лечения.

Лечение

Основным методом лечения является радикальное хирургическое лечение Хирургическое лечение следует считать стандартным при немелкоклеточном раке. Радикальными операциями следует считать лобэктомию, билобэктомию (справа) или пневмонэктомию. Основные принципы хирургических вмешательств по поводу легочной карциномы:

1. обработка элементов корня легкого или удаляемой доли должна быть раздельной. Это способствует полному удалению всех тканей, которые могут быть вовлечены в опухолевый процесс;

2. пересечение бронха должно осуществляться строго в пределах здоровых тканей, но не ближе 20 мм от визуальных границ опухоли;

3. легкое или его долю следует удалять вместе с регионарным лимфатическим аппаратом и медиастинальной клетчаткой;

4. после операции лечебная тактика должна основываться на морфологическом изучении линии отсечения бронха при стандартных операциях и резецированных внелегочных структур при комбинированных вмешательствах.

Выживаемость больных немелкоклеточным раком после радикальных оперативных вмешательств зависит от степени распространения карциномы. Наилучшие показатели достигаются при небольших новообразованиях без регионарных метастазов. Так, при карциноме TisN0M0 5-летняя излеченность составляет 90-95%, у больных с T1N0M0 - 70-85%, а в случаях T2N0M0 - около 60%. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов влияет на продолжительность жизни. При II стадии 5-летняя выживаемость составляет от 30 до 50%, а у больных с IIIA(pN2) стадией этот показатель не превышает 10%. Стадии IIIB и IV считаются неоперабельными с плохим прогнозом независимо от метода лечения.

У больных мелкоклеточным раком I и II стадии хирургическое лечение приводит к излечению только в 10% наблюдений. Поэтому при данном варианте карциномы требуется дополнительная химиолучевая или полихимиотерапия.

Лучевая терапия при злокачественных опухолях легкого широко используется как самостоятельный метод или как компонент комбинированного и комплексного лечения. Облучение не является альтернативой хирургическому вмешательству, поскольку показатели продолжительности жизни больных после радикальной операции существенно выше, чем после лучевой терапии по радикальной программе.

Основанием для назначения только лучевого лечения у больных с I и II стадией заболевания следует считать функциональные противопоказания к выполнению операции или отказ от нее больного. Значительно чаще облучение применяют у больных местно-распространенным раком легкого IIIA или IIIB стадии.

Объем тканей, подлежащих лучевому воздействию, всегда включает первичную опухоль, неизмененную паренхиму легкого по периметру новообразования, область корня на стороне поражения и средостение, а у больных мелкоклеточным раком - корень противоположного легкого и шейно-надключичные области с обеих сторон.

Классический (радикальный) вариант лучевой терапии подразумевает подведение к опухоли суммарной поглощенной дозы не менее 60 Гр при фракционировании по 1,8-2,0 Гр 5 раз в неделю. В настоящее время такой курс облучения редко бывает непрерывным. Чаще всего после достижения 50-60% от запланированной суммарной дозы лечение прерывают на 3-4 недели для стихания лучевых реакций в нормальных тканях грудной полости.

Паллиативная лучевая терапия (суммарная очаговая доза составляет 40-45 Гр) применяется у больных с декомпенсацией хронических заболеваний легких и сердца, при интенсивных болях, дисфагии, синдроме верхней полой вены и отдаленных солитарных метастазах рака. Данный вариант лечения оказывает влияние только на качество жизни больного, но не избавляет его от опухоли.

Вместе с тем следует отметить, что если паллиативное облучение приводит к выраженной резорбции карциномы, то лучевое лечение следует продолжать до достижения канцерицидной дозы.

Epicrisis

Больной поступил в отделение торако-абдоминальной хирургии БУ «РКОД» с жалобами на малопродуктивный кашель, боли колющего характера в правой половине грудной клетки, умеренной интенсивности, кратковременные, без иррадиации.

За неделю пребывания в стационаре динамика состояния не отмечается. Болевой синдром купирован, сопутствующие симптомы сохраняются, Проведена томография органов средостения для подтверждения диагноза. Планируется проведение курса химиотерапии.

Размещено на Allbest.ur

...