Желчекаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит

Размещено на http://www.allbest.ru/

План

1. Общие сведения

2. Субъективное исследование

3. Объективное исследование (Status communis)

4. Исследование периферических лимфатических узлов

5. Исследование мышечной системы

6. Исследования костно-суставной системы

7. Исследование мочеполовой системы



1. Общие сведения

1. ФИО: Арсеньева Надежда Викторовна

2. Возраст: 60 лет

3. Пол: женский

4. Профессия: Обходчик

5. Место работы: ОАО Гаспром ГРП Тверь

6. Адрес больного: г. Тверь

7. Семейное положение: не замужем.

8. Дата и час поступления в клинику: 17.04.17 в 08.15

9. Диагноз направившего учреждения: Желчекаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

2. Субъективное исследование

Жалобы больного

А) на момент поступления больной предъявлял жалобы на боль и тяжесть в правом подреберье. Боль иррадиировала в межлопаточную область, не связана с приемом пищи и физической нагрузкой. Боли были тупые и тянущие. Средней интенсивности, продолжительность 15 минут. Боли в основном появлялись после обеда, ближе к вечеру. Боль возникала 1 раз в 2 месяца. Облегчение при ходьбе.

Б) На момент курации жаловалась на боль в местах оперативного вмешательства при вставании с постели (послеоперационный период).

История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbid)

Считает себя больной с 2014 года. Стала отмечать тяжесть в правом подреберье. Затем каждые 2-3 месяца появлялись тупые, тянущие боли в правом подреберье. Средней интенсивности, не связана с приемом пищи и физической нагрузкой. Продолжительность 15 минут. Боли в основном появлялись после обеда, ближе к вечеру. Боль иррадиировала в межлопаточную область .Облегчение при ходьбе. Боль купировала но-шпой. Наблюдалась амбулаторно. Последний приступ был 16.04.17 г. вечером. Длился более 30 минут, боли были сильной интенсивности. Была планово госпитализирована для оперативного лечения в ГКБ№7 в хирургическое отделение.

Операция была проведена 18.04.17 в 09.00. Продолжительностью 55 минут. Под наркозом, после наложения пневмоперитонеума через типичные точки:

Точка 1, троакар 10 мм -- параумбиликальная (околопупочная) точка для наложения пневмоперитонеума, после достижения в брюшной полости давления 12--14 мм рт. ст. -- для введения лапароскопа.

Точка 2, троакар 5 мм -- на 3--5 см ниже реберной дуги по передней подмышечной линии.

Точка 3, троакар 5 мм -- на 2 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии.

Точка 4. троакар 10 мм -- ниже мечевидного отростка и правее средней линии

введены троакары и инструменты. При лапароскопии желчный пузырь размером 12*5 см. В просвете крупные конкременты до 4 см. Выделен пузырный проток. Клипирован, пересечен между клипсами. Клипирована пузырная артерия. С помощью электрокоагуляции холецистэктомия от шейки. Гемостаз - сухой. Введен дренаж в подпеченочное пространство. Желочный пузырь удален. Ушивание ран. Другой патологии в животе не обнаружено.

История жизни больного (Anamnesis vitae)

Биографические сведения. Родилась 10.09.1956 г. В развитии от сверстников не отставала. В школе училась хорошо. Поступила в институт на химико-технологический факультет. После окончания института работала лаборантом химического анализа. В течении 25 лет. Затем вышла на пенсию и работает обходчиком в ОАО ГАспром ГРП Тверь.

Наследственность. У отца рак желудка, у Мамы - аритмии и сахарный диабет.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, Орви. Из истории болезни известно, что у больной ОНМК (2006 г, правосторонний гемипарез). Со слов больной ( документация отсутствует) на протяжении нескольких лет (длительность не помнит) было повышение АД до 180/110, в связи с чем были назначены лекарственные средства: ко-диратон 10 мг утром, конкор 2,5 мг утром, амлатон 5 мг вечером. В течение нескольких лет, было выявлено нарушение функции щитовидной железы, в связи с чем были назначены такие лекарственные средства: эутирокс по схеме -0,5 мг по четным числам, 0,75 мг по нечетным числам 1 раз в сутки. После чего был поставлен диагноз - медикаментозный эутериоз.

Гинекологический анамнез. Начало менструации с 13 лет, климакс - 49 лет. 1 беременность, 1 роды, без осложнений. У дочери хронических заболеваний не имеется.

Социально бытовые условия. Живет в 3-ех комнатной квартире с дочерью. Питание 3 разовое.

Профессиональный анамнез. Работает на улице с 8,30до 17,30. Физическая нагрузка достаточная (хотьба), тяжестей не поднимает.

Аллергический анамнез - отрицает.

Вредные привычки и больной и ее дочери отсутствуют.

3. Объективное исследование (Status communis)

Общее объективное исследование.

Общее состояние больного - удовлетворительное. Положение в постели - активное. Сознание - адекватное. Телосложение - правильное, повышенного питания. Рост - 156 см. Вес - 87 кг. Тип конституции - гиперстенический.

ИМТ= 87/1,562=35,7- ожирение II cтепени.

Кожа. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Умеренной влажности. Участки пигментаций, сыпи, сосудистые звездочки, кровоизлияния не обнаружены. Температура в норме. В области живота 4 послеоперационных рубца в местах: параумбиликальной (околопупочной) области, на 3--5 см ниже реберной дуги по передней подмышечной линии, на 2 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии, ниже мечевидного отростка и правее средней линии. Слизистая склер глаза, носа, уха: чистые без отделяемого(без особенностей)-удовлетворительное. Язык обложен белым налетом. Состояние зубов: удовлетворительное

Органы дыхания:

Осмотр: Нос: Обычной формы, слизистая чистая без отделяемого. Носовое дыхание свободное, крылья носа в акте дыхания не учавствуют.

Гортань:форма правильная (положение нормальное), без деформаций и припухлости. безболезненность при пальпации, подвижность гортани при пальпации нормальная.

Форма гр. кл.: гиперстеническая, симметрична, отсутствие односторонних западений или выпячивание. Обе половины ГК участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной. Чдд - 16 дыханий в минуту. Глубина дыхания нормальная, дыхание ритмичное, патологических типов дыхания (Биота,Чейн-Стокса и др) не выявлено В дыхании вспомогательная мускулатура шеи, плечевого пояса и межреберных мышщ не участвуют.

Пальпация:

Болезненность не выявляется. Эластичность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание не ослаблено и не усилено, одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия лёгких:

При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких.

желчекаменный хронический калькулезный холецистит



Топографическая перкуссия

Топографические ориентиры	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди	3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	6 см
Нижняя граница легких
Окологрудинная линия	VI ребро	--
Срединно-ключичная линия	VI ребро	--
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких по всем опознавательным линиям - 6 см.

Аускультация:

Основные дыхательные шумы: Над симметричными участками грудной клетки отмечается везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы: Хрипы, шум трения плевры или крепитация не выслушиваются.

Бронхофония: одинаковая на симметричных участках грудной клетки, изменений не выявлено.

Осмотр сосудов шеи:

Набухание шейных вен, патологической пульсации вен и артерий: не обнаружено.

Осмотр и пальпация в области сердца: патологических изменений грудной клетки в прекордиальной области («сердечный горб») нет.

Верхушечный толчок:

1.Локализация в норме 5 межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии

2.Высокий

3.Средней силы

4.Площадь 4 см²

5.Резистентность в норме

Сердечный толчок: визуально не определяется, эпигастральная пульсация отсутствует

Болезненность при пальпации отсутствует.

Артериальный пульс: на лучевых артериях: одинаковый на обоих руках, ритмичный, Частота пульса 65,наполнение и величина пульса нормальная, дефицита пульса нет.

Перкуссия

Относительная тупость сердца:
Границы	Ориентиры
Правая	Правый край грудины
Левая	На уровне левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя	Верхний край III ребра

Поперечник относительной тупости сердца 12 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Абсолютная тупость сердца
Границы	Ориентиры
Правая	Левый край грудины
Левая	Кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя	IV ребро

Аускультация:

Тоны сердца приглушены. Число сердечных сокращений (ЧСС) - 65 уд/мин.

Акцент II тона над аортой, расщеплений и раздвоений I и II тона не отмечается.

Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галопа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.

Шумы: отсутствуют.

Система органов пищеварения:

Осмотр ротовой полости

Язык: правильной формы, размеры и влажность нормальные ,с белым налётом. Выраженность сосочков умеренная. Десны не кровоточат. Миндалины: нормальной величины и окраски, налёта, гнойных пробок и рубцовых изменений не выявлено.

Запах изо рта отсутствует.

Живот правильной формы, симметричный, выбуханий или втяжений нет. Живот не участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей в передней брюшной стенки нет.

Пальпация:

Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.

Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: не проводилась вследствие проводившейся операции с доступом через переднюю брюшную стенку

Пальпация и перкуссия печени: не проводилась вследствие проводившейся операции с доступом через переднюю брюшную стенку

Пальпация селезенки: не пальпируется.

Пальпация поджелудочной железы: не пальпирутеся.

Перкуссия селезенки: Продольный размер селезенки по X ребру - 7 см, поперечный - 5 см.

Органы мочеотделения. В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.

Перкуссия:

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.

Пальпация:

Почки в вертикальном и горизонтальном положении не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

Нервная система и органы чувств.

Поведение адекватное, нарушений речи, мимики не наблюдается. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная. Нистагма и ригидности затылочных мышц нет. Параличей, судорог нет.

Эндокринная система:

При осмотре щитовидная железа не увеличена. медикаментозный эутериоз, получает эутирокс по схеме 0,5 мг по четным числам, 0,75 мг по нечетным числам 1 раз в день.

4. Исследование периферических лимфатических узлов

* Затылочные - не пальпируются;

* Околоушные - не пальпируются;

* Передние шейные - не пальпируются;

* Задние шейные - не пальпируются;

* Подчелюстные - пальпируются с обеих сторон, единичные, округлой формы, 0,2 см., подвижны, не спаяны с подлежащими тканями, поверхность гладкая. Консистенция эластическая, безболезненны, кожа над лимфатическими узлами не изменена.

* Подъязычные - не пальпируются;

* Надключичные - не пальпируются;

* Подключичные - не пальпируются;

* Грудные - не пальпируются;

* Подмышечные - не пальпируются;

* Локтевые - не пальпируются;

* Паховые - не пальпируются.

* Подколенные - не пальпируются.

5. Исследование мышечной системы

Осмотр:

Степень развития мышечной массы - умеренная. Одноименные группы мышц симметричны. Патологических мышечных движений не выявлено.

Пальпация:

При пальпации мышцы безболезненны. Уплотнений и патологических образований нет выявлено.

6. Исследования костно-суставной системы

Осмотр и пальпация:

Голова правильной, округлой формы, деформаций и уплотнений не выявлено. Кости черепа симметричные, безболезненны, патологических костных образований и размягчений не выявлено.

При пальпации позвоночного столба болезненности нет, патологических костных образований нет.

Исследование суставов:

При осмотре конфигурация суставов правильная, кожа в области суставов не изменена. При пальпации температура нормальная, суставы безболезненны, отеков нет, крепитаций нет.

Исследование активных и пассивных движений:

Объем активных и пассивных движений полный.

7. Исследование мочеполовой системы

При осмотре область поясницы без особенностей. При бимануальной пальпации по Боткину и Образцову почки не определяются. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно его верхняя граница определяется на 3 см выше от лобкового симфиза. Болезненность в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого и симптом поколачивания отрицательные.

Менструации с 13 лет, регулярные, безболезненные, продолжительностью 4-5 дней. Климакс с 49 лет.

Размещено на Allbest.ru

...