Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом в период начальных проявлений

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

"Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом в период начальных проявлений"

Паспортная часть

Ф.И.О: Пациент

Дата рождения, возраст: 05.09.1992, 24 года

Пол: мужской

Образование: электрослесарь

Занимаемая должность: электрослесарь

Домашний адрес: Змиевской район, г. Комсомольск

Дата поступления в клинику: 20.04.2017

Предварительный диагноз: Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений.

Расспрос больного

Жалобы больного. При поступлении больной жаловался на изменение цвета (покраснение) мочи, уменьшение количества мочи, чувство тяжести в поясничной области, отеки на лице, повышение температуры до 37,6 С, головную боль, сердцебиение.

История настоящего заболевания. Считает себя больным с 18.04.2017, после того как заметил отеки под глазами утром, появление красновато - бурой мочи. К врачу не обращался. Накануне стали нарастать отеки на лице, не исчезали в течении дня. Повысилась температура до 37,5 С, количество выделяемой мочи резко уменьшилось. В связи с чем 20.04.2017 обратился к нефрологу и был госпитализирован в кардиоревматологическое отделение ГДБ №5. Со слов больного, 2,5 недели назад переболел фолликулярной ангиной, лечился дома под наблюдением участкового врача, на 8-й день выписался на работу.

История жизни больного. Родился в г. Змиев, Харьковской области. Рос и развивался согласно полу и возрасту. После 8 классов школы закончил ПТУ, работает на заводе электрослесарем. Из перенесенных в детстве заболеваний отмечает корь в 1 год, хроническую пневмонию до 3-4 класса. Переболел фолликулярной ангиной 4.04.2017 года. Венерические заболевания, психические расстройства у себя и у ближайших родственников отрицает.

Курит с 18 лет (1 пачка в 2-Зсуток), алкоголь употребляет умеренно. Условия жизни и быта считает удовлетворительными. Не женат, детей нет. Родители живы, мать страдает хроническим гломерулонефритом.

Аллергические реакции на лекарственные средства, продукты питания, бытовые аллергены отрицает. Гемотрансфузии не было.

Эпидемиологический анамнез: Контакта с инфекционными больными отрицает. В эндемических очагах не была. Выезд в страны с тропическим климатом за последний год отрицает. Контакт с больными животными отрицает.

Настоящее состояние больного

Объективные данные. Состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция астеническая. Температура тела 36,6. Вес 74 кг. Рост 182 см.

Кожные покровы. Цвет: бледно-розовый. Румянец на щеках. Сыпь отсутствует. Рубцы отсутствуют. Видимые опухоли отсутствуют. Сухость кожи. Эластичность кожи нормальная. Ногтевые пластины правильной формы, розового цвета, исчерченность отсутствует.

Видимые слизистые. Цвет: бледно- розовые, сухие. Высыпания отсутствуют. Налет на языке белый. Налеты на тканях зева отсутствуют.

Подкожная клетчатка. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Отеки лица. Болезненности, уплотнений, крепитации при пальпации нет.

Лимфатические узлы. Локализация лимфатических узлов: околоушные, шейные (задние и передние), затылочные, подчелюстные, подбородочные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не увеличены, подвижны, безболезненны. Поверхность гладкая, консистенция мягкая, не спаяны с кожей, окружающей клетчаткой и между собой. Форма узлов круглая. Кожа над лимфатическими узлами не изменена.

Мышцы. Мышцы развиты удовлетворительно, равномерно. Тонус и сила сохранены. Болезненности и уплотненности при пальпации нет.

Костно- суставная система. Форма костей нормальная. Позвоночник: искривление позвоночника, неровность линии остистых отростков, западание или выбухание в проекции не обнаружено. Симптомы "барабанных палочек" отрицательны. Болезненность при пальпации и перкуссии костей отсутствует.

Утолщение и неровности надкостницы не наблюдаются. Размягчение костей отсутствует. Конфигурация суставов правильная, припухлости отсутствуют, состояние кожи над суставами в норме. Болезненность при пальпации и перкуссии отсутствует. Движения в суставах активные и пассивные сохранены. Наличие хруста не обнаружено.

Нервная система и органы чувств. Умственная развитие, активность, логичность мышления в норме. Обоняние, вкус не нарушены. Глазные яблоки подвижны, глазные щели округлые, косоглазия и нистагма не выявлено. Зрачки округлые, реагируют на свет. Слух и вестибулярный аппарат функционируют нормально. Речь внятная. Способность к чтению и письму сохранена. Координация движений не нарушена, в позе Ромберга устойчива. Дрожание конечностей, головы, непроизвольные подергивания мышц отсутствуют. Пальце - носовая проба не нарушена.

Дыхательная система. Состояние верхних дыхательных путей.

Нос: Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа нет.

Придаточные пазухи носа: пальпация, перкуссия в норме.

Гортань: Гортань не деформирована, припухлости нет. Голос чистый, громкий.

Осмотр грудной клетки. Грудная клетка цилиндрической формы, грудная клетка симметрична. Над- и подключичные ямки выражены, ширина межреберных промежутков узкая. Эпигастральный угол острый. Лопатки и ключицы выступают отчетливо, грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки 97 см. Тип дыхания: смешанный. Дыхание равномерное, с частотой 17 дыханий в минуту.

Пальпация грудной клетки. Болезненность грудной клетки отсутствует. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание проводится равномерно на всю поверхность грудной клетки.

Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: на всей поверхности грудной клетки определяется ясный легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких: Высота стояния верхушек спереди на 2 см выше ключицы справа и слева, сзади- на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка. Ширина поле Кренинга - 5 см.

Нижняя граница легких

Вертикальные опознавательные линии	Нижняя граница правого легкого	Нижняя граница левого легкого
Окологрудинная линия	верхний край VI ребра	--------------------------------
Срединно-ключичная линия	нижний край VII ребра	----------------------------------
Передняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Средняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Задняя подмышечная	X ребро	X ребро
Лопаточная	XI ребро	XI ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легкого:

Срединноключичная линия - правое легкое: на вдохе - 2см, на выдохе - 2 см, суммарная - 4 см; левое лёгкое: на вдохе - 2см, на выдохе - 2 см, суммарная - 4 см; левое лёгкое:

Задне подмышечная линия - правое легкое: на вдохе - 3 см, на выдохе - 3 см, суммарная - 6 см; левое легкое: на вдохе 3 см, на выдохе - 3 см, суммарная - 6 см.

Лопаточная линия - правое легкое: на вдохе - 2 см, на выдохе - 2 см, суммарная - 4 см; левое легкое: на вдохе 2 см, на выдохе 2 см, суммарная - 4 см.

Аускультация легких. Над всей поверхностью грудной клетки дыхание везикулярное. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония симметрична справа и слева над всей поверхностью грудной клетки.

Сердечно-сосудистая система. Исследование сосудов. Наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Артерии эластичные, стенка гладкая, извитости нет. Артериальный пульс: пульс на лучевых артериях симметричный. Артериальное давление 180/ 100 мм.рт.ст. Шейные вены не набухшие, видимой пульсации, венного пульса нет. Шума волчка при выслушивании яремной вены нет. Расширения, болезненности, уплотнения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей, нет.

Осмотри и пальпация области сердца. Шейные сосуды не выбухают. Верхушечного, сердечного толчка, эпигастральной пульсации не видно. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2 см кнутри среднеключичной линии, разлитой, средней высоты, умеренной силы. Сердечный толчок усилен. Эпигастральная пульсация не определяется. Дрожания в области сердца, пальпаторной болезненности нет.

Перкуссия сердца. Относительная тупость сердца:

Границы

Правая По правому краю грудины

Левая На уровне V межреберья кнаружи от средне -ключичной линии

Верхняя III ребро

Поперечник относительной тупости сердца 17 см. Ширина сосудистого пучка 6 см. Конфигурация нормальная.

Абсолютная тупость сердца:

Границы

Правая По левому краю грудины на уровне IV межреберья.

Левая На уровне V межреберья на 1 см кнаружи от средне - ключичной линии.

Верхняя На уровне IV ребра по окологрудинной линии слева.

Аускультация сердца:

Тоны сердца ритмичны, ЧСС 87 мин. Тоны приглушены.

Дополнительных тонов, клапанных и перикардиальных шумов не выслушивается.

Пищеварительная система. Осмотр полости рта. Язык розовый, влажный, сосочковый слой нормальный. Кариозных зубов нет. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, изъязвлений, геморрагий нет. Миндалины розовые, состояние лакун в норме.

Исследование живота. Живот равномерен, симметричен, участвует в акте дыхания, перистальтики нет, венозных коллатералей нет. Пупок обычный, втянут внутрь. Свободной жидкости не определяется.

Поверхностная ориентировочная пальпация. Передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна. Симптомы Щеткина -Блюмберга, Менделя, Глинчикова отрицательные. Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2 см. Подвижная, не урчащая, безболезненная.

Слепая кишка определяется в правой подвздошной области в виде упругого, умеренно плотного цилиндра с грушевидным расширением книзу, диаметром 4 см, безболезненного, смещаемого на 3 см, урчащего при пальпации.

Подвздошная кишка определяется в правой подвздошной области на протяжении 10 см в виде мягкого тонкостенного цилиндра диаметром 1 см, безболезненного, активно перестальтирующего и урчащего при пальпации.

Червеобразный отросток не пальпируется.

Восходящая ободочная кишка определяется под правой половиной поясничной области в виде цилиндра умеренно плотной консистенции, диаметром 4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего.

Нисходящая ободочная кишка определяется под левой половиной поясничной области в виде цилиндра умеренно плотной консистенции, диаметром 4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего.

Поперечная ободочная не пальпируется.

Определение нижней границы желудка:

Методом аускультоперкуссии, нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка.

Методом аускультоафрикции, нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Перкуссия живота: Перкуторный звук- тимпанический над всей поверхностью живота, тупой- в правом подреберье. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Аускультация кишечника: Шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет. Перистальтика сохранена, активная, равномерная, нормальной тональности. При выслушивании желудка - шум плеска отсутствует. Кишечника - перистальтика тихая.

Стул: 1 раз в сутки, количество умеренное. Кал оформленный, коричневого цвета, нормальной консистенции.

Гепатолиенальная система.

Печень: Видимого увеличения и пульсации нет.

Перкуссия

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница Нижняя граница

Правая среднеключичная линия V ребро На 1-2см выступает над реберной дугой

Передняя срединная линия ----- На 2 см ниже мечевидного отростка

Левая реберная дуга ------ До левой парастернальной линии.

Пальпация:

Размеры печени по Курлову:

Линии Размеры

Правая среднеключичная 11 см

Передняя срединная 9 см

Левая реберная дуга 8 см.

Нижний край печени на 1-2 см выступает над реберной дугой, при пальпации безболезненный, эластичной консистенцией с закругленным краем.

Аускультация:

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Желчный пузырь: не пальпируется. Симптом Курвуазье, Мерфи, Керра, Ортнера, Мюсси- Георгиевского отрицательны.

Поджелудочная железа: не увеличена.

Селезенка:

Осмотр: выбухания в левом подреберье, ограничения в этой области в дыхании нет.

Перкуссия: Длинник - 9 см, поперечник - 4 см.

Мочевыделительная система. При осмотре почечной области припухлостей не обнаружено. Почки при пальпации в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 раза в сутки, моча цвета мясных помоев, олигурия. Мочеточниковые, реберено-позвоночные точки безболезненны. Симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон. Мочевой пузырь при пальпации и перкуссии безболезненный.

Эндокринная система. Щитовидная железа мягкая, эластичная, не увеличена. Глазные симптомы гипертиреоза (Кохера, Штельвага, Грефе, Дельримпля) отрицательные. Вторичные половые признаки выражены согласно полу и возрасту. Яички находятся в мошонке, обычных размеров, подвижны, гладкие на ощупь, эластичные, безболезненные при пальпации. Местного повышения температуры не определяется. Патологических образований не выявлено. гломерулонефрит терапия этиология патогенез

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного на изменение цвета (покраснение) мочи, уменьшение количества мочи, чувство тяжести в поясничной области, отеки на лице, повышение температуры до 37,6 С, головную боль, сердцебиение.

На основании данных истории жизни;

На основании данных истории болезни;

На основании данных объективного осмотра: бледность кожных покровов, появление отеков в первую очередь на лице, повышение АД 180/ 100 мм.рт.ст, резкое снижение диуреза, изменение цвета мочи (цвета "мясных помоев"), симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон, можно поставить предварительный диагноз: Острый гломерулонефрит, с нефритическим синдромом, период начальных проявлений.

План обследования

1. Общий анализ крови;

2. Биохимический анализ мочи;

3. Общий анализ мочи;

4. УЗИ почек.

Лабораторные методы исследования:

Общий анализ крови (от 20.04.2017 г.):

Эритроциты ­ 3,65*10¹²/л, Нb ­ 115 г/л, лейкоциты ­ 5,8*10⁹/л, эозинофилы ­ 12 %, нейтрофилы: палочкоядерные ­ 3 %, сегментоядерные ­ 38 %, лимфоциты ­ 50 %, моноциты ­ 6 %; СОЭ ­ 24 мм/ч.

Заключение: В анализе определяется анемия легкой степени, лимфоцитоз, эозинофилия, ускорение СОЭ.

Биохимический анализ крови (от 20.04.2017 г.):

Протромбиновый индекс 89,4 %, фибриноген ­ 4.8 г/л, время рекальцификации плазмы ­ 130 сек, толерантность плазмы к гепарину ­ 5,5 мин, мочевина ­ 6,0 ммоль/л, креатинин ­ 88,5 мкмоль/л, общий белок ­ 68,1 г/л, билирубин: общий ­ 8,7 мкмоль/л, свободный ­ 2,1 мкмоль/л, АСТ ­ 0,2 мкмоль/ч*л, АЛТ ­ 0,2 мкмоль/ч*л.

Заключение: Уровень белка в плазме нормальный, уровень азотистых шлаков не повышен, показатели коагулограммы в норме.

Общий анализ мочи (от 20.04.2017 г.):

Цвет ­ бурый, сильно мутная, уд. вес ­ 1012, белок ­ 1,8 г/л, плоский эпителий ­ единичн. в п/зр, эритроциты свежие ­ все п/зр, выщелоченные ­ 3-5 в п/зр, лейкоциты ­ 2-4 в п/зр, солей нет, зернистые цилиндры ­ 0-1 в п/зр.

Заключение: макрогематурия, умеренная протеинурия.

УЗИ (от 20.04.2017 г):

Правая почка- 86 * 35 мм, лоханка 10 мм; левая почка- 86 * 36 мм. Эхогенность коркового слоя повышена.

Дифференциальный диагноз

У данной больной можно предположить острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом. Необходимо дифференцировать данное заболевание с другими формами гломерулонефритов и острым пиелонефритом.

В отличие от гломерулонефрита с изолированным мочевым синдромом у больной имеется отечность и выраженные изменения в моче (протеинурия, макрогематурия).

В отличие от гломерулонефрита с нефротическим синдромом у данного больного отсутствует массивная протеинурия (< 1 г/л), в крови нет выраженного снижения уровня общего белка, нет увеличения концентрации холестерина, СОЭ увеличено незначительно, а при нефротическом синдроме она увеличивается до 50-60 мм/ч из-за выраженной гипопротеинемии. Нефротический синдром наиболее часто встречается у дошкольников.

В отличие от острого пиелонефрита у данной больной отсутствуют дизурические явления, которые довольно часто наблюдаются при пиелонефрите, осложненном циститом и/или уретритом; температура тела у больной повышалась незначительно, а для пиелонефрита характерна субфефрильная и фебрильная температура; в моче присутствует выраженная гематурия, олигурия, высокая относительная плотность мочи (для пиелонефрита характерны лейкоцитурия, бактериурия, повышение диуреза и снижение относительной плотности мочи).

Окончательный диагноз

На основании жалоб больного на изменение цвета (покраснение) мочи, уменьшение количества мочи, чувство тяжести в поясничной области, отеки на лице, повышение температуры до 37,6 С, головную боль, сердцебиение.

На основании данных истории жизни;

На основании данных истории болезни;

На основании данных объективного осмотра: бледность кожных покровов, появление отеков в первую очередь на лице, повышение АД 180/ 100 мм.рт.ст, резкое снижение диуреза, изменение цвета мочи(цвета "мясных помоев"), симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон;

На основании данных лабораторных методов исследования: анемия легкой степени, лимфоцитоз, эозинофилия, ускорение СОЭ, макрогематурия, умеренная протеинурия;

На основании проведенного дифференциального диагноза можно поставить окончательный диагноз: Острый гломерулонефрит, с нефритическим синдромом, период начальных проявлений.

Этиология и патогенез

Острый гломерулонефрит - это проявление острого воспаления клубочков, которое развивается быстро в течение нескольких суток. Основным этиологическим фактором заболевания является нарушение гуморального иммунитета после перенесенной стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина, пневмония), вакцинации, введения лекарственных средств; при СКВ, инфекционном эндокардите, геморрагическом васкулите. В крови появляются нефритогенные аутоантитела, причиной образования которых могут быть, во-первых, попадающие в организм антигены, похожие на собственные антигены почек, во-вторых, появление аутоантигенов на поверхности мезангиальных клеток при экспрессии молекул НLA класса II поступающими антигенами и, в-третьих, поликлональная активация антигенами В-лимфоцитов, вырабатывающих нефритогенные аутоантитела. Острый гломерулонефрит начинается с отложения иммунных комплексов в клубочке, механизм этого процесса может быть обусловлен соединением циркулирующих аутоантител с нормальными антигенами клубочков; осаждения циркулирующих антигенов в клубочке, где с ними связываются циркулирующие антитела (местное образование иммунных комплексов); осаждения в клубочке циркулирующих иммунных комплексов. В результате развивается иммунное воспаление клубочков, которое характеризуется поступлением лейкоцитов и тромбоцитов в клубочек. Возможно отложение иммунных комплексов и развитие воспаления на внутренней стороне базальной мембраны (субэндотелиально) и в мезангии, но и на ее наружной стороне или внутри ее. Одновременно активируется комплемент и образуются мощные факторы хемотаксиса лейкоцитов, сопровождающиеся выбросом медиаторов воспаления. При аутоиммунном воспалении невозможен фагоцитоз, и высокотоксические вещества (свободные радикалы, протеолитические и другие ферменты) лейкоцитов поступают непосредственно в ткани, разрушая клетки и межклеточное вещество.

Для острого гломерулонефрита характерно увеличение глии в клубочке. Вначале выявляют лейкоциты воспалительного инфильтрата, позже размножаются собственные клетки клубочка - мезангиальные и эндотелиальные. Пролиферация клеток при остром гломерулонефрите прекращается через несколько недель или месяцев. Длительно существующие отложения иммунных комплексов в мезангии приводят к накоплению мезангиального матрикса, проникающего внутрь базальной мембраны, развитию склероза и ХПН. Чаще всего острый нефритический синдром развивается после стрептококковой инфекции (ангины, скарлатины, пневмонии, дерматита, воспаления среднего уха). Но в культурах мочи и почечной ткани стрептококк не обнаруживается. Иммунологическое повреждение клубочков может быть при инфекционном эндокардите, висцеральных абсцессах, ветряной оспе, инфекционном гепатите (НВS Аg - положительный) и других заболеваниях.

Лечение

Режим постельный.

Диета: первые три дня: разгрузочные сахарно-фруктовые дни, затем стол №7, 1 раз в неделю ­ разгрузочные сахарно-фруктовые дни.

Медикаментозная терапия:

Rp: Tab. "Ascorutinum" n.20

D.S. По 1 таб. 3 р. в день

Rp: Dr. Diazolinum 0,05

D.t.d.n. 40

S. По 1 таб. 2 р. в день

Rp: Tab. Calcii gluconatis 0,5

D.t.d.n. 40

S. По 1 таб. 3 р. в день

Rp: Tab. Dipiridamolum 0,025

D.t.d.n. 20

S. По 1 таб. 3 р. в день

Rp: Tab. Furosemidi 0,04

D.t.d.n. 10

S. По 1 таб. 2 р. в день

Rp: Tab. "Asparcam" n. 40

D.S. По 1/2 таб. 3 р. в день

Rp: Benzylpenicillini-natrii 500000ED

D.t.d.n. 20 in vitro orig.

S. Содержимое 1 флакона р-рить в 5 мл изотонического р-ра NaCl, вводить в/м 3 раза в день

Rp: Sol. Euphillini 2,4 % ­ 1 ml

D.t.d.n. 10 in amp.

S. Растворить в 10 мл 10 % глюкозы, ввести в/в струйно 2 р. в день.

Дневники курации

20.04 2017 г. АД 160/90 мм рт ст. PS 82 уд. в минуту. ЧДД - 16 в минуту Т-37.2°С	Больной предъявляет жалобы на чувство тяжести в поясничной области, отеки на лице, головную боль, сердцебиение. Общее состояние больного удовлетворительное. Объективно: Кожа и видимые слизистые обычной окраски, сухие. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеки лица. В легких при аускультации - выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, хрипов нет. Сердечная деятельность ритмичная, тоны приглушены. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. При осмотре живота в области эпигастрия деформации и вздутия не отмечается. Следов расчесов, патологических высыпаний нет. При поверхностной пальпации живота не определяется защитного напряжения мышц. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край ее мягкий, ровный, гладкий, при пальпации безболезненный. Симптом Пастернацкого слабоположительный с обеих сторон. Диурез уменьшен до 1 литра в сутки.	Режим постельный, диета щадящая.
24. 04.2017 r. АД 130/80 мм рт ст. PS 78 уд. в минуту. ЧДД-18 в минуту. Т-36,7°С.	Больной предъявляет жалобы на отеки лица, головокружение. Общее состояние больного удовлетворительное. Объективно: больной в сознании, адекватно реагирует и отвечает на вопросы. Кожа бледная, видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. В легких при аускультации - выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, хрипов нет. Сердечная деятельность ритмичная, тоны ясные, PS 78 уд. в минуту. АД 130/80 мм рт ст. Язык у корня обложен белым налетом. При осмотре живота в области эпигастрия деформации и вздутия не отмечается. Следов расчесов, патологических высыпаний нет. При поверхностной пальпации живота защитного напряжения мышц не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание без особенностей.	Режим постельный, диета щадящая.

Эпикриз

Больной, 1992 года рождения, поступил в кардиоревматологическое отделение ГДБ №5 20.04.2017г. с жалобами на изменение цвета (покраснение) мочи, уменьшение количества мочи, чувство тяжести в поясничной области, отеки на лице, повышение температуры до 37,6 С, головную боль, сердцебиение.

Из анамнеза заболевания известно, считает себя больным с 18.04.2017, после того как заметил отеки под глазами утром, появление красновато - бурой мочи. К врачу не обращался. Накануне стали нарастать отеки на лице, не исчезали в течении дня. Повысилась температура до 37,5 С, количество выделяемой мочи резко уменьшилось. В связи с чем 20.04.2017 обратился к нефрологу и был госпитализирован в кардиоревматологическое отделение ГДБ №5. Со слов больного, 2,5 недели назад переболел фолликулярной ангиной, лечился дома под наблюдением участкового врача, на 8-й день выписался на работу.

Из анамнеза жизни известно, что мать страдает хроническим гломерулонефритом.

Объективно: общее состояние удовлетворительно. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, сухие. Отеки лица.

В легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердечная деятельность ритмичная, тоны приглушены, PS-82 уд в минуту, АД -160/90 мм. рт. ст.

Язык у корня обложен белым налетом. Живот симметричный, при пальпации безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край ее ровный, гладкий, безболезненный.

Симптом Пастернацкого положительны с обеих сторон.

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови (от 20.04.2017 г.):

Эритроциты ­ 3,65*10¹²/л, Нb ­ 115 г/л, лейкоциты ­ 5,8*10⁹/л, эозинофилы ­ 12 %, нейтрофилы: палочкоядерные ­ 3 %, сегментоядерные ­ 38 %, лимфоциты ­ 50 %, моноциты ­ 6 %; СОЭ ­ 24 мм/ч.

Заключение: В анализе определяется анемия легкой степени, лимфоцитоз, эозинофилия, ускорение СОЭ.

Биохимический анализ крови (от 20.04.2017 г.):

Протромбиновый индекс 89,4 %, фибриноген ­ 4.8 г/л, время рекальцификации плазмы ­ 130 сек, толерантность плазмы к гепарину ­ 5,5 мин, мочевина ­ 6,0 ммоль/л, креатинин ­ 88,5 мкмоль/л, общий белок ­ 68,1 г/л, билирубин: общий ­ 8,7 мкмоль/л, свободный ­ 2,1 мкмоль/л, АСТ ­ 0,2 мкмоль/ч*л, АЛТ ­ 0,2 мкмоль/ч*л.

Заключение: Уровень белка в плазме нормальный, уровень азотистых шлаков не повышен, показатели коагулограммы в норме.

Общий анализ мочи (от 20.04.2017 г.):

Цвет ­ бурый, сильно мутная, уд. вес ­ 1012, белок ­ 1,8 г/л, плоский эпителий ­ единичн. в п/зр, эритроциты свежие ­ все п/зр, выщелоченные ­ 3-5 в п/зр, лейкоциты ­ 2-4 в п/зр, солей нет, зернистые цилиндры ­ 0-1 в п/зр.

Заключение: макрогематурия, умеренная протеинурия.

УЗИ (от 20.04.2017 г):

Правая почка- 86 * 35 мм, лоханка 10 мм; левая почка- 86 * 36 мм. Эхогенность коркового слоя повышена.

После проведенного дифференциального диагноза и обследования больного был поставлен диагноз: Острый гломерулонефрит, с нефритическим синдромом, период начальных проявлений.

Лечение: Режим постельный

Диета: первые три дня: разгрузочные сахарно-фруктовые дни, затем стол №7, 1 раз в неделю ­ разгрузочные сахарно-фруктовые дни.

Медикаментозная терапия:

Rp: Tab. "Ascorutinum" n.20

D.S. По 1 таб. 3 р. в день

Rp: Dr. Diazolinum 0,05

D.t.d.n. 40

S. По 1 таб. 2 р. в день

Rp: Tab. Calcii gluconatis 0,5

D.t.d.n. 40

S. По 1 таб. 3 р. в день

Rp: Tab. Dipiridamolum 0,025

D.t.d.n. 20

S. По 1 таб. 3 р. в день

Rp: Tab. Furosemidi 0,04

D.t.d.n. 10

S. По 1 таб. 2 р. в день

Rp: Tab. "Asparcam" n. 40

D.S. По 1/2 таб. 3 р. в день

Rp: Benzylpenicillini-natrii 500000ED

D.t.d.n. 20 in vitro orig.

S. Содержимое 1 флакона р-рить в 5 мл изотонического р-ра NaCl, вводить в/м 3 раза в день

Rp: Sol. Euphillini 2,4 % ­ 1 ml

D.t.d.n. 10 in amp.

S. Растворить в 10 мл 10 % глюкозы, ввести в/в струйно 2 р. в день.

Больной отмечает улучшение состояния. Больной, на момент курации, продолжает лечение в стационаре, при выписке будет рекомендовано:

- соблюдение режима труда и отдыха, полноценный сон;

- соблюдение диеты;

- наблюдение по месту жительства в поликлинике.

Прогноз

Для жизни - благоприятный.

Для выздоровления - благоприятный.

Для трудоспособности - благоприятный.

Список использованной литературы

1. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Том 3,6. - М. Мед. лит., 2001.

2. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Том 3. - М. Мед. лит., 200.

3. Преображенский Д.В. Дифференцированная медикаментозная терапия при артериальной гипертензии // Сoncilicum Medicum Том 2. - № 4.

4. Ройтберг Г.Е. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов. - М., Бином, 1999.

5. 4. А.А. Чиркин, А.Н. Окороков, И.И. Гончарик Болезни эндокринной системы. "Беларусь" Минск 1992 г.

Размещено на Allbest.ru

...