Варикозная болезнь нижней конечности справа

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра госпитальной хирургии

История болезни

Основной диагноз: Варикозная болезнь нижней конечности справа, II Б стадия.

Куратор: Насретдинова Назгуль

Мунаваровна группа Л-507В

Уфа 2017



Паспортная часть

Пол: женский.

Возраст 55 лет (20.07.1962 г.).

Дата поступления: 23.11.2017 г.

Дата выписки: 28.11.2017 г.

Группа крови, резус-фактор: II, Rh+.

Диагноз при поступлении: Варикозная болезнь нижней конечности справа IIБ ст.

Клинический диагноз:

Основной: Варикозная болезнь нижней конечности, преимущественно справа IIБ ст.

Название операции, дата и время её проведения, продолжительность: флебэктомия на правой нижней конечности, 27.11.2017 г., продолжительность полчаса.

Обезболивание: спинальная анестезия.

Послеоперационные осложнения: отсутствуют.

Исход заболевания: выписана с улучшением.

Данные расспроса больного

1. Жалобы при поступлении в клинику: На наличие варикозно-расширенных вен нижней конечности, больше справа.

На момент курации: жалоб не предъявляет.

2. История развития настоящего заболевания: Считает себя больной около 20 лет, когда заметила расширение вен. Со временем расширенные вены увеличивались в размере, больная начала отмечать болезненность в области расширенных вен. Обратилась за медицинской помощью в поликлинику Клинику БГМУ, направлена в сосудистое отделение для оперативного лечения.

3. История жизни больной:

Больная родилась 20.07.1962 г. Росла и развивалась соответственно возрастным нормам. С 20 лет работает - кондитер-продавец. Имеет двоих детей: сына (27 лет) и дочь (23 года). В настоящее время проживает с мужем в благоустроенной квартире, питание удовлетворительное.

Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРЗ, ОРВИ, ветряная оспа, варикозная болезнь левой нижней конечности. Туберкулёз, венерические заболевания отрицает. Перенесенные операции: флебэктомия слева в 2015 г. Вредных привычек не имеет. Аллергологический анамнез не отягощен. Больной выдан больничный лист.

Данные объективного исследования больного

Status preasens.

Общее состояние: удовлетворительное.

Положение: активное.

Сознание ясное.

Телосложение: нормостеническое.

Рост: 166 см.

Вес: 72 кг.

Кожные покровы: чистые, розовые, тургор кожи сохранен.

Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, розовые.

Ногти: овальной формы, не ломкие.

Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на уровне пупка - 3,0 см. Отеков нет.

Подкожные вены: варикозно расширены на правой нижней конечности.

Исследование по системам

Лимфатическая система: Подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, пальпация безболезненна.

Мышечно-суставная система: Деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме, тонус в норме; движения (активные, пассивные) в полном объеме во всех суставах.

Система органов дыхания: Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Голос не изменен. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Тип дыхания смешанный, частота дыхания - 18 в минуту, симметричное, ритмичное. Грудная клетка при пальпации безболезненна, голосовое дрожание симметрично. При перкуссии - ясный легочный звук.

Высота стояния верхушек легких на 3 см выше середины ключицы. Ширина полей Кренига 6 см с обеих сторон.

Нижняя граница легких

Линия	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V межреберье	-
Среднеключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро
Лопаточная	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких

Линия	Правое легкое	Левое легкое
	вдох	выдох	сумма	вдох	выдох	сумма
Среднеключичная	2	2	4	-	-	-
Средняя подмышечная	3	3	6	3	3	6
Лопаточная	2	2	4	2	2	4

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

Система органов кровообращения.

Верхушечный толчок в V межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Пульс на обеих руках одинаков, ритмичный, 74 ударов в минуту. АД 120/80 мм рт. ст.

Границы относительной сердечной тупости:

- правая - у правого края грудины на уровне IV межреберья;

- левая - на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье;

- верхняя - на уровне III ребра по левой среднеключичной линии.

Абсолютная тупость сердца справа по левому краю грудины, слева на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости, верхняя граница на IV ребре.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье 6 см.

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные.

Система органов пищеварения.

Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, симметричный, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. Расширенных вен, рубцов, грыж не наблюдается. Напряжения мышц брюшной стенки нет, опухолевидные образования отсутствуют, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в виде плотно-эластичного цилиндра в левой подвздошной области, толщиной около 4 см, безболезненна, с гладкой поверхностью, подвижна, слепая кишка пальпируется в виде мягко-эластичного образования в правой подвздошной области, безболезненна, с гладкой поверхностью, восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области живота, мягко-эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром около 4 см, безболезненна, поперечная ободочная кишка не пальпируется, нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковой области живота, мягко-эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром 4 см, безболезненна, селезенка не пальпируется.

Печень: край плотно-эластичной консистенции, безболезненный, поверхность гладкая.

Размеры печени по Курлову

Линия	Размер
Передняя подмышечная	9 см
Среднеключичная	8 см
Правая окологрудинная	7 см

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Курвуазье, Ортнера отрицательные. Перкуссия селезенки: поперечник тупости селезенки - 4 см, длинник тупости селезенки - 5 см. При аускультации живота определяется шум перистальтики кишечника.

Система органов мочевыделения: Припухлости, гиперемии, болезненности мышц в области поясницы не отмечается. Почки не пальпируются. Симптом XII ребра отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.

Нервная система: Сознание ясное, интеллект сохранен. Менингеальные симптомы отсутствуют. Двигательная, чувствительная сферы не нарушены. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов отсутствуют. Поверхностные и глубокие рефлексы сохранены. Патологические рефлексы не определяются. Дермографизм красный, нестойкий. Зрение, слух, обоняние сохранены в полном объеме.

Status localis.

На момент курации: при осмотре правой ноги: кожа естественного цвета, отека нет, температура кожи нормальная. Пальпация безболезненна. Повязка сухая, чистая. На перевязке: швы сняты, послеоперационные рубцы без особенностей - заживление послеоперационных швов первичным натяжением.

При поступлении: на правой нижней конечности в проекции большой подкожной вены определяются варикозные расширения, конечность обычного цвета, определяется умеренный отек (на стопе, голени), при пальпации определяется болезненность в области варикозных расширений. Пробы Троянова-Тренделенбурга, Пратта-II положительны.

Лабораторные и инструментальные исследования

План обследования больного:

1) Общий анализ крови.

2) Биохимический анализ крови.

3) Анализ крови на группу крови и резус-фактор.

4) Коагулограмма.

5) Кровь на RW, HBsAg.

6) Кал на яйцеглист.

7) Общий анализ мочи.

8) Электрокардиография.

9) Флюорография.

10) Ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей.

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

1. Общий анализ крови от 14.11.2017 г.:

Эритроциты. 4,4*10¹²/л

Нb 134 г/л

Цветовой показатель 0,9%

Лейкоциты: 5,6*10⁹/л

Эозинофилы 5%

Сегментоядерные 57%

Лимфациты 25%

Моноциты 13%

Скорость оседания эритроцитов 13мм/ч

Тромбоциты 290*10⁹/л.

Вывод: патологии нет.

Общий анализ крови от 24.11.2017 г.:

Нb.: 133 г/л

Лейкоциты: 7,7*10⁹/л

Скорость оседания эритроцитов: 11мм/ч

Вывод: патологии нет.

2. Биохимический анализ крови от 14.11.2017 г.:

Общий белок 61,3 г/л

Глюкоза 4.0 ммоль/л

Билирубин общий 15.2 ммоль/л

Прямой билирубин 10,0 ммоль/л

Непрямой билирубин 4,5 ммоль/л

Креатинин 63.5 мкмоль/л

Мочевина 3.2 ммоль/л

Холестерин общий 6.02 ммоль/л

Заключение: Содержание холестерина выше нормы

3. Коагулограмма от 23.11.2017 г.:

Протромбиновый индекс: 84.

Международное нормализационное отношение: 1,01

Фибриноген: 4,02

Тромбиновое время 14,2 сек

Активированное частичное тромбопластиновое время 26,0 сек

Протромбиновое время 13,5 сек

Вывод: Фибриноген выше нормы.

4. Анализ крови на группу и резус-фактор от 14.11.2017 г.:

Группа крови II, Rh +.

5. Кровь на RW от 12.09.2017 г.: отрицательно.

HBsAg: отрицательно.

6. Кал на яйцеглист от 12.09.2017 г.:

Яйцеглист не обнаружено.

7. Общий анализ мочи от 23.11.2017 г.:

Цвет - светло-желтый

Реакция - кислая

Удельный вес - 1018

Прозрачность - прозрачная

Белок - нет

Сахар - нет

Микроскопия осадка: плоский эпителий - 1-2 в поле зрения, лейкоциты - 0-1 в поле зрения.

Заключение: результаты в пределах нормы.

8. Электрокардиография от 14.11.2017 г.:

Заключение: синусовая тахикардия частота сердечных сокращений 85-88 ударов в минуту. Горизонтальная электрическая ось сердца. Гипертрофия левого желудочка.

9. Флюорография от 13.11.2017 г.:

Заключение: легкие и сердце без патологии.

10. Ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижней конечности от 24.11.2017 г.:

БПВ справа 25 мм. Остиальный клапан несостоятельный. Бедренный клапан состоятельный.

МПВ справа 4,8 мм, клапан ее состоятельный, подколенный клапан справа состоятельнй.

На правой голени визуализируются несостоятельные перфорантные вены группы Кокетта.

Заключение: Варикозное расширение подкожных вен системы большой подкожной вены обеих нижних конечностей. Ложный варикотромбофлебит правой голени. Проходимость глубоких вен н нарушена. Увеличенные л/узлы в правой паховой области.

Диагноз: Варикозная болезнь нижней конечности справа II Б стадия.

Дифференциальная диагностика

У курируемого больного наблюдается первичное варикозное расширение вен правой нижней конечности. Дифференциальную диагностику следует проводить со вторичным варикозом, так как они имеют одинаковое клиническое проявление в виде тяжести, боли по ходу варикозно-расширенных вен, наличие отека и трофических расстройств кожи. Но причины, вызывающие данные заболевания различны. Вторичный варикоз возникает вследствие сдавления подвздошных вен опухолями, исходящими из органов брюшной полости и таза, тканей забрюшинного пространства, врожденных заболеваний - синдромы Паркса-Вебера и Клиппеля-Треноне. Отсутствия гипертрофии и удлинения пораженной конечности, гипертрихоза, пульсации расширенных вен и систолического шума над их проекцией позволяет исключить синдром Паркса-Вебера. Можно исключить и синдром Клиппеля-Треноне на основании отсутствия увеличения длины и объема конечности.

Дифференциальный диагноз также следует проводить с посттромботической болезнью, для которой характерны боли в пораженной конечности, наличие в анамнезе острого венозного тромбоза, при дуплексном сканировании свойственна визуализация тромботических масс, поражение клапанного аппарата, кровоток по вене не фазный, турбулентный, имеются окклюзии; с флеботромбозом, для которого характерно острое начало, боли в пораженной конечности, отеки, белая или синяя флегмазия, положительный симптом Хоманса, при дуплексном сканировании выявляются тромботические массы в просвете вены, увеличение диаметра вены. У данного больного вышеперечисленных изменений не выявлено.

Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб: на наличие расширенных вен на правой ноге; анамнеза заболевания: 20 лет назад появилось расширение вен на правой ноге, со временем расширенные вены увеличивались в размере, больная начала отмечать болезненность в области расширенных вен; данных объективного исследования: определяются болезненные варикозно измененные вены на внутренней поверхности правой нижней конечности, положительные пробы Троянова-Тренделенбурга, Пратта-II; результатов дополнительных методов исследования: Ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижней конечности (от 24.11.2017 г.) - Заключение: Варикозное расширение подкожных вен системы большой подкожной вены обеих нижних конечностей. Ложный варикотромбофлебит правой голени. Проходимость глубоких вен н нарушена. Увеличенные л/узлы в правой паховой области, выставлен диагноз: варикозная болезнь правой нижней конечности II Б стадия.

Этиология

Механическая теория возникновения заболевания вен затруднением оттока крови из нижних конечностей вследствие длительного пребывания на ногах или сдавления вен. Наблюдается сравнительно большая частота варикозного расширения вен у людей определенных профессий (продавцы, грузчики, кузнецы, хирурги и др.), у страдающих запором, кашлем, у беременных. Нейроэндокринная теория варикозного расширения вен развивается вследствие ослабления тонуса венозной стенки на почве гормональной перестройки (период полового созревания, беременность, менопауза).

Роль наследственных факторов в развитии этого заболевания установлена уже давно. Данная патология довольно часто встречается у пациентов, родители которых страдали аналогичным заболеванием.

Патогенез

Под влиянием неблагоприятных факторов (профессия, связанная с ортостатическим положением, сдавление вен опухолью, перестройка гормонального фона при беременности или в менопаузе, инфекции, интоксикации и т.п.) артериоловенулярные анастомозы раскрываются и активизируют свою функцию. Вследствие этого в вены нижних конечностей начинает поступать большее количество крови и под более высоким давлением, просвет вен расширяется, развивается вторичная клапанная недостаточность и появляются венозные узлы. Повышение давления в венозных стволах при варикозном расширении вен приводит к недостаточности клапанов в системе коммуникантных вен. В связи с этим кровь из глубоких вен под влиянием мышечных сокращений выталкивается в поверхностные вены. Возникает локальная венозная гипертензия, особенно выраженная в нижней трети голени, над медиальной лодыжкой, где имеются наиболее крупные коммуникантные вены. Повышается давление в венозных отделах микроциркуляторного русла, что ведет к раскрытию артериоловенулярных анастомозов. В результате этого снижается кровоток в капиллярах, уменьшаются перфузия тканей и снабжение их кислородом (локальная гипоксия тканей), патологическая проницаемость капилляров и венул, что сопровождается нарушениями реологических свойств крови. Уменьшается содержание альбуминов и увеличивается количество крупнодисперсных глобулинов. Это способствует агрегации форменных элементов крови, блокирующих терминальное сосудистое русло. Происходит дальнейшее ухудшение капиллярного кровотока за счет снижения количества функционирующих капилляров и замедления кровотока в них, а также в результате сдавления их извне из-за повышения внутритканевого давления. В перикапиллярном пространстве скапливается значительное количество жидкости, электролитов, форменных элементов крови, плазменного белка. Белок стимулирует развитие соединительной ткани в коже и подкожной основе, вызывает гиалиноз, склероз стенок мелких сосудов и капилляров, вплоть до закрытия их просвета.

План лечения больного

Показано оперативное лечение. Операция - флебэктомия на правой нижней конечности.

варикозный расширение вена конечность

Предоперационный эпикриз

Больная поступила с жалобами на наличие расширенных вен на правой ноге. Развитие болезни происходило постепенно. На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных общего и дополнительных методов обследования поставлен диагноз: Варикозная болезнь правой нижней конечности II Б ст. Планируется оперативное лечение, разрез, иссечение и закрытие вен нижней конечности. Показания к операции: профилактика осложнений. Риск операции 1 степени. Согласие больного получено.

Протокол операции от 24.11.2017 г.

Под спинномозговой анастезией в верхней трети правого бедра сафено-феморальное соустье. Большая подкожная вена, отступя 1 см от устья, пересечена. Ее культа прошита и перевязана. Проксимальные притоки пересечены и перевязаны. Над медиальной лодыжкой выделена большая подкожная вена. Дистальный конец ее прошит и перевязан. Вена антеградно экстирпирована. Отдельные притоки на бедре и голени иссечены по Нарату. Над фасциально по Кокетту прошиты и перевязаны 3 недостаточных перфорантных вены. Гемостаз. Швы на раны. Асептическая повязка.

Обезболивание: спинальная анестезия.

Послеоперационное лечение:

Антибиотикотерапия:

Rp.: Ceftriaxoni 1,0;

Novocaini 0,5% - 3,0 ml;

D. t. d. № 20; S. Содержимое флакона развести в 3 мл. 0, 5% раствора новокаина. 2 р/д, в/м.

Нестероидные противовоспалительные средства

Rp: Sol. "Ketoroli" 3% - 1 ml

D.t.d.10 amp.

S.Вводить внутривенно или внутримышечно по 1 мл

Витамин В1

Rp.: Sol. Thiamini chloridi 2,5% 1 ml

D. t. d. N. 10 im ampull.

S. По 1 мл внутримышечно

Прогноз: Прогноз для жизни: благоприятный.

Прогноз для трудоспособности: временная утрата трудоспособности.

Дневники

Дата	Состояние больного	Назначения
27.11.17	Общее состояние удовлетворительное. Температура 36,7оС. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы розового цвета, чистые. Тургор и эластичность в норме, влажность умеренная. Видимые слизистые оболочки чистые, влажные, розовые. Объективно: ЧДД 18 в мин., при перкуссии лёгких- ясный легочный звук над всеми полями, аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 75 уд/мин. АД - 120/80 мм рт. ст. Сердечные тоны ясные ритмичные. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Status localis: при осмотре нижних конечностей кожа естественного цвета, отека нет, температура кожи нормальная. Повязка сухая, чистая, пальпация области послеоперационных рубцов безболезненна. Заживление первичным натяжением. Физиологические отправления в норме. Диурез сохранён.	1) Стол № 15. 2) Режим стационарный. 3) Sol. Ceftriaxoni 1ml в/м 2 раз в день. 4) Sol. "Ketoroli" 3% - 1 ml 5) Вит. В1 в/м.
28.11.17	Общее состояние удовлетворительное. Температура 36,6оС. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы розового цвета, чистые, влажные. Видимые слизистые оболочки чистые, влажные, розовые. Объективно: ЧДД 18 в мин., в легких над всеми полями выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧСС - 63 уд/мин. АД - 120/75 мм рт. ст. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Status localis: при осмотре нижних конечностей кожа естественного цвета, отека нет, температура кожи нормальная. Повязка сухая, чистая. На перевязке п/о рубец в удовлетворительном состоянии, без признаков воспаления. Физиологические отправления в норме. Диурез сохранён.	1) Стол № 15. 2) Режим стационарный. 3) Sol. Ceftriaxoni 1 ml в/м 2 раз в день. 4) Sol. "Ketoroli" 3% - 1 ml 5) Вит. В1 в/м.

Выписной эпикриз

Больная, возраст 55 лет, поступил в Клинику БГМУ 23.11.2017 г. с диагнозом: Варикозная болезнь правой нижней конечности II Б ст.

Из анамнеза заболевания: считает себя больной около 20 лет, когда заметила расширение вен. Со временем расширенные вены увеличивались в размере, больная начала отмечать болезненность в области расширенных вен. Обратилась за медицинской помощью в поликлинику Клиники БГМУ, направлена в сосудистое отделение Клиники БГМУ для оперативного лечения.

Данные объективного исследования: на правой нижней конечности в проекции большой подкожной вены определяются варикозные расширения, конечность обычного цвета, определяется умеренный отек (на стопе, голени), при пальпации определяется болезненность в области варикозных расширений. Пробы Троянова-Тренделенбурга, Пратта-II положительны.

Данные инструментальных исследований: Ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижней конечности (от 24.11.2017 г.) - Варикозное расширение подкожных вен системы большой подкожной вены обеих нижних конечностей. Ложный варикотромбофлебит правой голени. Проходимость глубоких вен н нарушена. Увеличенные лимфоузлы в правой паховой области.

На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных общего и дополнительных методов обследования поставлен диагноз: Варикозная болезнь правой нижней конечности 2Б ст.

Больной была проведена операция: флебэктомия на правой нижней конечности, 24.11.2017 г., продолжительность полчаса. Осложнения: не выявлены.

Прогноз для жизни: благоприятный.

Прогноз для трудоспособности: временная утрата трудоспособности.

Исход заболевания: больной выписан с улучшением.

Рекомендации:

Наблюдение у хирурга по месту жительства. Соблюдение режима физических нагрузок. Эластическая компрессия оперированной нижней конечности в течение 2 месяцев. Кардиомагнил (антиагрегант) 75 мг/сут пожизненно. Детралекс (венотоник) по 2 таблетки в день 2 месяца. Возвышенное положение для нижних конечностей на 15 минут 3-4 раза в день; самомассаж нижних конечностей в восходящем направлении.



Список литературы

1. Дан В. Н. и др. Венозные мальформации (ангиодисплазии)-возможности современных методов диагностики и лечения //Флебология. 2010. Т. 4. №. 2. С. 42-48.

2. Косинец А. Н., Петухов В. И. Варикозное расширение вен нижних конечностей. 2002.

3. Плечев В. В. Итоги и перспективы развития сердечно-сосудистой хирургии в республике Башкортостан //Креативная хирургия и онкология. 2009. №. 1. 4. Плечев, В. В., Гатауллин, Н. Г., Тимербулатов, В. М. и др. Очерки сердечно-сосудистой хирургии - 2002. 5.Сулимов В. А. и др. ENDORSE: международный проект по выявлению госпитальных больных, имеющих риск венозных тромбоэмболических осложнений //Результаты российского регистра у больных хирургического профиля. Флебология. 2009. Т. 1. С. 54-62. 6.Хафизов А.Р., Латыпов Р.Ш., Плечев В.В. Особенности хирургического лечения варикозной болезни. 2008 7. Шевкуненко В. Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. Рипол Классик, 2013.

Размещено на Allbest.ru

...