Катетерные инфекции и уход за внутривенными катетерами

Размещено на http://www.allbest.ru

34

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАЙКАЛЬСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ»

КУРСОВАЯ РАБОТА

«Катетерные инфекции и уход за внутривенными катетерами»

Выполнила студентка:

1 курса 621 группы

по специальности:

31.02.01 Сестринское дело

Клочихина Екатерина

Александровна

п. Селенгинск 2015 г.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

1. Внутривенный катетер

1.1 Характеристика внутривенных периферических катетеров

1.2 Периферический венозный катетер

1.3 Катерные инфекции

1.3.1 Катетерный сепсис (инфекции)

1.4 Противопоказания к катетеризации периферических вен

1.5 Показания к катетеризации периферических вен

2. Катетерные инфекции: профилактика

2.1 Профилактика катетер-ассоциированных инфекций

2.2 Техника катетеризации периферических вен и установка катетера

2.3 Уход за периферическим венозным катетером

2.4 Риск образования тромбов

2.5 Принципы выбора венозного доступа и размера катетера

Заключение

Список литературы



ВВЕДЕНИЕ

Катетеризация периферических вен - это метод установления доступа к кровяному руслу на длительный период времени через периферические вены посредством установки периферического внутривенного катетера.

Периферический внутривенный (венозный) катетер (ПВК) - это устройство, введенное в периферическую вену и обеспечивающее доступ в кровяное русло. внутривенный периферический катетер вена инфекция

Катетеризация вен давно стала рутинной медицинской процедурой. За один год в мире устанавливается свыше 500 миллионов периферических венозных катетеров. С появлением на отечественном рынке качественных внутривенных катетеров в Украине методика проведения инфузионной терапии с помощью установленной в периферический сосуд канюли с каждым годом получает все большее признание медицинских работников и пациентов. Количество катете-ризаций центральных вен стало уменьшаться в пользу возрастания периферических. Как показывает современная практика, большинство видов внутривенной терапии, проводимых раннее через центральные катетеры, более целесообразно и безопасно проводить через периферические внутривенные катетеры. Широкое применение инфузионных канюль объясняется преимуществами, которые они имеют по сравнению с обычным методом проведения инфузионной терапии с помощью металлической иглы - катетер не выйдет из сосуда и не проткнет его насквозь, вызвав развитие инфильтрации или гематомы.

Проведение внутривенной терапии через периферический венозный катетер имеет ряд преимуществ, как для медицинских работников, так и для пациентов. Метод предполагает надежный и доступный венозный доступ, способствует быстрому эффективному введению точной дозы лекарственных препаратов, позволяет экономить время медицинского персонала, затрачиваемое на венепункции при частых внутривенных инъекциях, что также минимизирует психологическую нагрузку на больного, обеспечивает двигательную активность и комфорт пациента. Кроме того, эта простая манипуляция связана с минимальным количеством тяжелых жизни угрожающих осложнений при соблюдении основных условий: метод должен стать постоянным и привычным в практике и, как и при любой инвазивной медицинской манипуляции, необходимо обеспечение безупречного ухода.



1. ВНУТРИВЕННЫЙ КАТЕТЕР

1.1 Характеристика периферических венозных катетеров

Катетером называется медицинский инструмент в виде трубочки, предназначенный для сообщения полостей тела или кровеносных сосудов с внешней средой с целью ввода или вывода жидкостей и проведения других медицинских манипуляций.(рис.1)

Рис. 1 внутривенный катетер

Внутривенный катетер устанавливается в вену для введения лекарств в кровоток. Один конец катетера находится в вене, а через «свободный» пластиковый конец, находящийся снаружи тела, вводятся препараты. Катетер обеспечивает постоянный доступ к венозному кровотоку и позволяет многократно вводить лекарства без постоянных прокалываний вены. Это очень важно, в частности, при проведении химиотерапии больным с заболеваниями крови и злокачественными опухолями. Однако через катетер могут вводиться не только химиопрепараты, но и питательные растворы, компоненты крови, антибиотики и т. д.Различают периферические и центральные внутривенные катетеры. Периферические катетеры, как правило, устанавливаются в поверхностные вены конечностей, такие как бедренная вена, медиальная и латеральная подкожные вены руки, вены кистей и ступней. Центральные катетеры устанавливаются в крупные вены туловища, такие как подключичная или яремная.(рис.2) Существует множество моделей как периферических, так и центральных катетеров, используемых для разных медицинских целей.Долговременное использование внутривенных катетеров сопряжено с определенным риском осложнений (инфекции, образование тромбов и т. п.) и требует тщательного медицинского наблюдения и ухода.

Рис.2 подключичный катетер(центральный)

В зависимости от материала, из которого изготовлен катетер, можно выделить металлические (часть канюли, остающаяся в вене, изготовлена из металлических сплавов) и пластмассовые катетеры.Металлические катетеры представляют собой иглу, соединенную с коннектором. После пункции игла остается в вене, выполняя функцию катетера. Коннекторы могут быть прозрачными пластиковыми или металлическими, иметь крылышки. Современные металлические катетеры VENOFIX9 (иглы-бабочки)смотри( рис.3). Катетер представляет собой иглу из хромоникелевого сплава с микросиликонизированным срезом, интегрированную между пластиковыми скрепляемыми крылышками. С другой стороны к игле через крылышки подведена прозрачная гибкая трубка длиной 30 см, на конце которой имеется соединение типа Luerlock с гидрофобной заглушкой. Катетеры бывают различных размеров с различной длиной иглы Это наиболее оптимальный вариант внутривенных катетеров со стальной иглой для длительного использования (приблизительно 24 ч.). Из всех металлических внутривенных катетеров они используются чаще всего. Среди этих катетеров выделяют следующие модификации :катетеры с уменьшенной длиной среза и длиной иглы (для уменьшения механического раздражения);с гибкой трубкой между иглой и коннектором (также с целью уменьшения механического раздражения - вынужденные манипуляции коннектора не передаются острому наконечнику иглы);с крылышками из мягкой пластмассы, между которыми интегрирована игла, что обеспечивает безопасный прокол даже при трудно доступных венах.

Рис.3 Иглы-бабочки с длинной трубкой.

В современной практике стальные катетеры употребляются крайне редко, так как они не подходят для долгосрочного пребывания в вене из-за высокой частоты осложнений, связанной с их использованием. Жесткость иглы обусловливает механическое раздражение (с дальнейшим развитием флебита или тромбоза), травматизацию и некрозы участков стенки вены с последующим экстравазальным введением препарата, формирования инфильтрации и гематомы. Вводимые через эти катетеры инфузионные среды вливаются в вену не по ходу тока крови, а под углом к нему, что создает условия для химического раздражения интимы сосуда. Острая игла создает абразивное действие на внутреннюю поверхность сосуда. Для уменьшения частоты этих осложнений при работе со стальными катетерами требуется надежная их фиксация, а достижение этого условия ограничивает двигательную активность пациента и создает ему дополнительный дискомфорт.Тем не менее, в использовании стальных катетеров есть преимущества. При их постановке снижается риск инфекционных осложнений, поскольку сталь препятствует проникновению микроорганизмов по катетеру. Кроме того, благодаря их жесткости, облегчается манипуляция пункции трудновизуализируемых и тонких вен. В педиатрии и неонатологии они являются катетерами выбора.Пластиковые катетеры состоят из соединенных между собой пластмассовой канюли и прозрачного коннектора, надвинутых на направляющую стальную иглу. Переход со стальной иглы на пластмассовую трубу у современных катетеров плавный или с небольшим коническим проектированием, чтобы в момент венепункции перемещение иглы происходило без сопротивления (рис.4).В отличие от катетеров с металлическими внутривенными элементами, пластиковые повторяют маршрут вены, ввиду чего снижается риск травматизации вены, инфильтрации и тромботических осложнений, увеличивается время нахождения катетера в сосуде. Благодаря гибкости пластика, пациенты могут позволить себе большую двигательную активность, что способствует их комфорту.

Рис.4 Переход между катетером и иглой-проводником

На сегодня предлагаются различные модели пластмассовых внутривенных катетеров. В них может быть дополнительный порт для инъекцийпортированные, или нет непортированные, их могут снабжать фиксационными крылышками или производить модели без них.



1.2 Периферический венозный катетер

Для защиты от укола иглой и риска инфицирования разработаны канюли с самоактивирующейся защитной клипсой, установленной на игле. С целью снижения риска загрязнения производят катетеры со съемными инъекционными элементами. Для лучшего контроля за катетером, который находится в вене, в прозрачную трубку канюли интегрируются рентгенконтрартные полоски. Облегчению пункции способствует и заточка колющего среза иглы-проводника - она может быть ланцетной или угловой. Ведущие производители ПВК разрабатывают специальную позицию инъекционного порта над фиксационными крыльями коннектора, что снижает риск смещения канюли при проведении дополнительных инъекций. Кроме того, на некоторых катетерах для вентиляции участков кожи, находящихся под фиксирующими крылышками, в них предусмотрены специальные отверстия. Таким образом, следует различать следующие виды канюль:1. Канюля без дополнительного порта для болюсных введений представляет собой катетер, насаженный на иглу-стилет. После попадания в вену канюля сдвигается со стилета в вену.2. Канюля с дополнительным портом расширяет возможности ее использования, облегчает уход, и поэтому продлевает срок ее постановки. Существует две модификации данной канюли. Первая модификация является наиболее распространенной конфигурацией. Удобство при постановке и фиксации, наличие верхнего порта для кратковременных введений и гепаринизации канюли в перерывах инфузий снискало любовь врачей. Большое разнообразие торговых марок от разных производителей отличает лишь качество изделия. Но при кажущейся простоте конструкции далеко не всем удается соединить триаду качеств:1) острота иглы и оптимальность угла заточки;2) атравматичность перехода с иглы на канюлю;3) малое сопротивление введения катетера через ткани. К фирмам-производителям подобных канюль относятся фирмы "В. Braun" и "ВОС Ohmeda" (вошедшая в концерн "BD").В процессе канюлизации периферических вен иногда первая попытка может закончиться неудачей по тем или иным причинам. Невидимые глазом "задиры" на канюле, как правило, не позволяют повторно ее использовать либо сокращают срок использования до одних суток. Компания "HMD" выпустила традиционную канюлю из нового материала, что потенциально позволяет ее использовать при неудачной первой попытке канюляции без сокращения срока постановки, и придает канюле большую устойчивость к слипанию при перегибах. Эта канюля зарегистрирована под торговой маркой "Cathy".Вторая модификация канюли с дополнительным портом была разработана фирмой WallaceLtd (дочерняя компания фирмы SIMS PortexLtd) совместно с врачом Кембриджа - J. Farman.Наличие силиконовой вставки в корпусе канюли и силиконовый порт для инъекций на гибком отведении делает канюлю абсолютно безопасной в отношении контакта с кровью больного, содержащей вирусы гепатита или СПИДа. Сохраняя все преимущества предшественников, она является "бескровной" и, имея гибкое отведение, позволяет манипулировать инфузионным доступом без риска развития "механических" флебитов. С момента разработки пластиковых катетеров изменяется также состав полимера, применяемый для их производства. Раньше для изготовления внутривенных катетеров наиболее часто использовались полиэтилен и полипропилен. Первый - гибкий, не образующий петли, инертный, самый простой в обработке материал, однако трубка катетера относительно толстостенная, обладает повышенной тромбогенностью, вызывает раздражение внутренней оболочки сосудов, из-за своей жесткости способен перфорировать сосудистую стенку. Второй подходит для изготовления тонкостенных катетеров, но весьма жесткий материал, используется главным образом для артериального доступа или введения других катетеров. Сегодня эти материалы используются только для введения других катетеров ("проводниковые катетеры"). В настоящее время обычно используются три пластмассовых состава: политетрафторэтилен (polytetrafluorethylene, PTFE), фторэтиленпропилен-кополимер (fluorethylenpropylene-copolymer, FEP), полиуретан (polyurethane, PUR).PTFE - один из материалов внедрения с очень высоким уровнем органической толерантности. Катетеры, изготовленные из PTFE, хорошо скользят и представляют минимальную опасность тромбообразования. Тонкостенные модели могут образовывать петли и сдавливаться. FEP (тефлон): в дополнение к положительным характеристикам PTFE, кополимер также увеличивает стабильность и управляемость катетера. В материал может быть интегрирована рентгенконтрастная среда, что помогает локализовать катетер в кровеносном сосуде. Жесткость PUR зависит от температуры (термоэластичный). При охлаждении PUR становится жестким и обеспечивает легкое введение катетера. При нагревании температурой тела PUR становится мягким, в результате повышается его толерантность. Опыт применения PUR для производства центральных венозных катетеров демонстрирует толерантность данного материала по отношению к венозной ткани, а также низкие показатели тромбообразования. Поэтому существует растущая тенденция к использованию PUR для изготовления внутривенных катетеров. В последние годы предпринимаются активные меры, направленные на предотвращение опасности передачи (пользователю, медицинскому персоналу) при контакте с кровью опасных болезней (вирусный гепатит, СПИД). В частности в США, во избежание повреждения иглой, используются защитные крепления, которые присоединяются к иглам*и катетерам, причем используются активные и пассивные системы защиты. В пассивных системах защиты при удалении стальной иглы активизируется автоматическая система, окружающая наконечник иглы, защищая, таким образом, пользователя от раны. Так, защитная клипса на некоторых периферических венозных катетерах самоактивизируется при вынимании иглы-проводника из канюли. Кроме того, что этот вид защиты предохраняет медицинский персонал от ранения использованной иглой, раскрывшаяся клипса никаким образом не возвращается в исходное "неактивное" состояние, что делает невозможным повторное введение иглы-проводника в катетер.

1.3 Катетерные инфекции

Мы не разделяем широко распространенного мнения об обязательности катетеризации центральной вены при тяжелой ЧМТ. Такая манипуляция абсолютно необходима при объемах инфузии более 5 л в сутки и при использовании вазопрессоров. Во всех остальных случаях нужно использовать катетерезизацию периферической вены. При возможности установки и периодической смены катетера в периферических венах самое частое осложнение катетеризации - флебит этой вены (рис.5). Аппликации гепариновой мази и полуспиртовые компрессы позволяют справиться с этим осложнением в короткие сроки. Возможные осложнения, связанные с катетеризацией центральных вен, гораздо серьезнее. К ним относятся ранения легкого, повреждение крупных артериальных сосудов, септический тромбофлебит. И все же у долго лежащих больных резерв периферических вен постепенно истощается, поэтому приходится прибегать к катетеризации центральных вен.

Регулярно осматривайте место пункции с целью раннего выявления осложнений. При появлении отека, покраснении, местном повышении температуры, непроходимости катетера, подтекания, а также при болезненных ощущениях при введении препаратов поставьте в известность врача и удалите катетер.



Рис.5 Тромбофлебит

Предпочтительнее использовать катетеры не из полиэтилена, а из полиуретана или тефлона, так как эти материалы менее тромбогенные. Из соображений поддержания стерильности и отдаленности места пункции от трахеостомы предпочтительнее катетеризация не яремной, а подключичной вены. Пункция яремной вены, однако, сопровождается меньшим числом осложнений во время манипуляции. Для уменьшения возможности инфицирования катетера удобно применение приема туннелирования Используемый с этой целью катетер должен иметь съемную канюлю, что позволяет часть катетера установить подкожно и увеличить расстояние между местом ввода лекарств и точкой пункции вены. Катетеризация бедренных вен должна использоваться только в крайних случаях, так как имеется высокая вероятность инфицирования катетера и тромбоза достаточно тонкой бедренной вены. Необходимым этапом ухода за любым внутривенным катетером является своевременная смена загрязненной повязки над ним. Предпочтительно, если эта повязка сделана из специального материала, не пропускающего снаружи жидкость и не затрудняющего потоотделение. При минимальных признаках местного воспаления катетер нужно удалить. Эта правило касается всех катетеров - и периферических, и центральных. Большинство реаниматологов убеждены, что источником катетерного сепсиса могут быть только центральные катетеры. Это справедливо в подавляющем большинстве случаев, однако в нашей практике есть два печальных наблюдения, когда источником катетерного сепсиса был катетер в периферической вене.

1.3.1 Катетерный сепсис (инфекции)

Помимо больничной пневмонии еще одно угрожающее жизни состояние, которое надо иметь в виду при возникновении лихорадки у госпитализированного больного, - катетерный сепсис. Входными воротами инфекции при нем служит катетер или иное внутрисосудистое устройство, а возникающая бактериемия первична (то есть возбудителя выделяют из крови в отсутствие иного очага инфекции). Другие же больничные инфекции, например больничная пневмония и больничные инфекции мочевых путей сопровождаются вторичной бактериемией. По данным одного контролируемого исследования, катетерный сепсис наблюдался у 2,7% поступивших в отделение реанимации и сопровождался 50%-ной летальностью и увеличением продолжительности госпитализации на 24 суток. В больницах центральные венозные катетеры устанавливают 25% больных, причем в 20-30% случаев катетеры используют для парентерального питания. Частота катетерной инфекции зависит от тяжести заболевания и колеблется от 2 до 30 на 1000 суток нахождения катетера в вене. У тяжелых больных при катетерном сепсисе смертность достигает 35%, а расходы на каждого выжившего - 40000 долларов. Большинство осложнений, связанных с катетерами, обусловлены их неправильной установкой или уходом за ними, а не дефектами самих катетеров. В крупных больницах, где установку катетеров и уход за ними осуществляет специально обученный персонал, частота осложнений снижается на 80%, что, в свою очередь, улучшает исходы заболеваний и сокращает затраты на лечение. Определенные трудности представляет различение истинной бактериемии и загрязнения пробы крови микрофлорой кожи. Тем не менее это необходимо при катетерном сепсисе, который часто бывает вызван представителями микрофлоры кожи, например коагулаза отрицательными стафилококками. Обычно бактерии проникают в организм с кожи в месте установки катетера и распространяются вглубь но его наружной поверхности. Причиной катетерной инфекции могут также стать инфицированные растворы и системы для в/в инфузий, негерметичные соединения и т. п. Иногда катетер сам становится очагом инфекции, если во время преходящей бактериемии микроорганизмы осели на его дистальном конце и начали там размножаться. Самыми опасными возбудителями катетерного сепсиса остаются грамотрицательные аэробные бактерии, однако, по данным Государственного регистра США больничных инфекций за 1980-1989 гг. и более поздних исследований, частота их выделения из крови на предыдущее десятилетие не увеличилась. В то же время значительно чаще стали обнаруживать коагулазаотрицательных стафилококков и Candidaspp. Кроме того, катетерный сепсис нередко бывает обусловлен Staphylococcusaureus и энтерококками. Диагноз катетерного сепсиса ставится методом исключения. Если помимо лихорадки имеются признаки инфекции в месте венепункции (нагноение, покраснение, болезненность, отек), после взятия проб крови катетер извлекают, отрезают дистальный конец и отсылают его в лабораторию для количественного бактериологического исследования. Число колоний более 15 означает, что катетер - источник бактериемии. Однако чаще всего признаков инфекции в месте венепункции не бывает. Надо ли в этом случае извлекать катетер - вопрос спорный. Если другие очаги инфекции не выявлены, обычно рекомендуется катетер извлечь. Смена центрального венозного катетера по проводнику проста и безопасна, но целесообразность этой процедуры при подозрении на катерную инфекцию сомнительна. Как правило, если уж катетер удаляют, то новый устанавливают в другом месте. Однако при необходимости сохранить именно данный сосудистый доступ со сменой катетера можно подождать. Современные туннельные катетеры, предназначенные для создания долговременного сосудистого доступа, вообще невозможно сменить по проводнику. Поэтому в настоящее время при подозрении на инфекцию стараются катетер сохранить: его оставляют на месте и начинают антибиотикотерапию. Такой подход часто бывает успешным, если инфекция вызвана коагулазаотрицательными стафилококками , но менее эффективен в других случаях, в частности при фунгемии . Другой спорный вопрос - нужно ли через инфицированный венозный катетер брать пробы крови для посева? По литературным данным, результаты посевов крови, взятой через этот катетер и из другой вены, совпадают в 90% случаев. И все же желательно взять и те, и другие пробы. Если посев крови, взятой через катетер, положителен, а других проб крови не брали, невозможно судить, отражают ли полученные результаты бактериемию или только обсеменение катетера. Напротив, если рост бактерий получен в нескольких посевах крови из других вен, разумно предположить, что катетер инфицировался вторично. На основании посевов крови, взятой через инфицированный катетер, невозможно дать количественную оценку бактериемии и установить, постоянная она или преходящая, а от этого зависит продолжительность антибиотикотерапии.

1.4 Противопоказания к катетеризации периферических вен

Противопоказаний к катетеризации периферических вен, запрещающих периферический венозный доступ, нет. Есть условия, которые запрещают пунктировать вену в данном участке или указывают на предпочтение центрального венозного доступа в конкретной клинической ситуации.1. Противопоказания, указывающие на предпочтение центрального венозного доступа: введение растворов и лекарственных средств, что вызывают раздражение сосудистой стенки (например, растворы с высокой осмолярностью) ; переливание больших объемов крови и ее компонентов; необходимость быстрой инфузии (со скоростью свыше 200 мл/мин.); все поверхностные вены руки не визуализируются и не пальпируются после наложения жгута.2. Противопоказания, которые требуют выбор другого участка для катетеризации периферической вены:наличие на руке флебита или воспаления мягких тканей;вена руки не визуализируется и не пальпируется после наложения жгута.

1.5 Показания к катетеризации периферических вен

1. Первый этап перед постановкой центрального венозного катетера.2. Поддержка и/или коррекция водно-электролитного баланса.3. Внутривенное введение лекарственных препаратов в случаях, когда нельзя осуществлять это пероральным путем (необходимость быстрого и точного введения препарата в эффективной дозе, невозможность введения препарата перорально, отсутствие лекарственной формы препарата, позволяющей его введение пероральным путем).4. Осуществление частых курсов внутривенной терапии хроническим больным, необходимость в длительной инфузионной терапии.5. Регидратация организма.6. Струйное (болюсное) введение препаратов, например, введение антибиотиков (согласно инструкции по применению от производителя препарата).7. Доступ в кровяное русло при неотложных состояниях (быстрый венозный доступ при необходимости одновременного проведения экстренных вливаний препаратов или большой скорости введения растворов).8. Переливание препаратов крови.9. Парентеральное питание (кроме введения питательных смесей, содержащих липиды).10. Забор крови для клинических исследований (на определение группы и резус-принадлежности крови, газового состава крови, показатели функций печени, мочевина и электролиты, формула крови, толерантность к глюкозе, определение содержания лекарственных препаратов, наркотических веществ, алкоголя в плазме крови и др.).11. Инвазивный мониторинг кровяного давления.12. Анестезиологическое обеспечение (наркоз, регионарная анестезия).



2. КАТЕТЕРНЫЕ ИНФЕКЦИИ: ПРОФИЛАКТИКА

2.1 Профилактика катетер-ассоциированных инфекций

Для предупреждения инфекций, обусловленных венозными и артериальными катетерами и иными внутрисосудистыми устройствами, нужно соблюдать следующие правила. Места установки катетеров нужно менять через определенные промежутки времени (например, для катетеров, установленных в периферических венах, этот промежуток составляет 72 ч). Неиспользуемые катетеры следует сразу же удалять. Надо пользоваться одноразовыми датчиками и строго соблюдать правила асептики при их установке и подключении. Для выполнения этих задач в больнице целесообразно создать специальную группу сотрудников. В то же время ряд вопросов до сих пор не решен. Неизвестно, через какие промежутки времени надо менять места установки центральных венозных катетеров (смена катетера по проводнику не снижает риск инфекции), какие антисептики лучше применять для обработки кожи перед установкой катетера и для ухода за ним, подходит ли для этого мазь с мупироцином, высокоактивным в отношении стафилококков. Не оценивался риск инфекции при чрескожной катетеризации центральных вен, при использовании туннельных катетеров и полностью имплантированных катетеров, при проведении катетера в центральную вену через периферическую. Неизвестна эффективность ряда дорогостоящих нововведений - импрегнации катетеров антимикробными средствами, подкожных манжеток с препаратами серебра. Согласно опубликованным данным, полупрозрачные полиуретановые повязки, облегчающие медицинским сестрам уход за больным, приводят к учащению катетерных инфекций. Защитный механизм активных систем пользователь должен активизировать вручную. Это дорогие системы и в настоящее время используются только в ситуациях высокого риска. Так, ВОЗ поддерживает и продвигает использование данного типа изделий в некоторых африканских странах.

Однако, к сожалению, наличие венозного доступа у пациента может приводить к развитию серьезных осложнений в его лечении. Одним из самых частых осложнений катетеризации вен являются катетер-ассоциированные инфекции (КАИ), инфекционные осложнения, связанные либо с самой процедурой катетеризации, либо с последующим использованием катетера. Катетер-ассоциированные инфекции не только серьезно осложняют и удорожают лечение, но и представляют собой непосредственную угрозу для жизни больного. Одной из причин возникновения КАИ является то, что не во всех медицинских учреждениях соблюдаются адекватные меры по проникновения инфекции в организм пациента в области входа катетера в кожу. Каковы же требования к уходу за областью катетеризации? Эти меры описаны в документе СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Во многих отечественных лечебно-профилактических учреждениях катетер, в области входа его в кожу, вопреки рекомендациям данного документа, фиксируют нестерильным пластырем: таким образом, через маленькую, но очень коварную ранку инфекция может проникнуть и распространиться по организму.

Профилактика катетеро-ассоциированных инфекций весьма актуальна в каждодневной практике медицинских работников. Проведенные тренинги охватывают широкий круг аспектов ухода за катетерами периферическими, внутривенными и центральными, а также предложить полезную информацию по гигиене рук для медперсонала, и о том, какие стандарты и протоколы по уходу за внутривенными катетерами на сегодняшний день действуют на Западе и в Российской Федерации. Также в рамках тренинга была предоставлена информация о критериях выбора качественной продукции для фиксации катетеров - наклеек, имеющих барьерную функцию и защищающих область проникновения катетера в кожу от проникновения микроорганизмов, а также обеспечивающих надежную фиксацию катетеров, тем самым сохраняющих венозныйдоступ. Широкая линейка продукции Tegaderm™ IV позволяет подобрать наклейку для любой клинической ситуации - в зависимости от локализации, типа внутривенного катетера, а также возраста пациента.

3M™ Tegaderm™ 1635 - прозрачная наклейка для фиксации центральных венозных катетеров. Наклейка имеет основу из полиуретановой пленки, на которую наненсен полиакрилатный гипоаллергенный адгезив. Вставка из мягкого нетканого материала повышает прочность и безопасность повязки. U-образный вырез улучшает фиксацию повязки вокруг катетера. Повязка снабжена двумя стерильными полосками для дополнительной фиксации магистралей центрального венозного катетера и наклеивающейся этикеткой для отметки даты и времени наложения повязки. Может оставаться на коже до 7 дней.

3M™ Tegaderm™ 1633 - прозрачная наклейка для фиксации периферических венозных катетеров. Наклейка имеет основу из полиуретановой пленки, на которую наненсен полиакрилатный гипоаллергенный адгезив. Вставка из мягкого нетканого материала повышает прочность и безопасность повязки. U-образный позволяет надежно фиксировать внутривенные катетеры с портом. Повязка снабжена двумя стерильными полосками для дополнительной фиксации крылышек периферического внутривенного катетера и наклеивающейся этикеткой для отметки даты и времени наложения повязки. Может оставаться на коже до 4 дней.С годами изменяется и дизайн "флексюль". Абсолютный лидер по продажам внутривенных катетеров компания В. BraunMelsungen AG в 2004 году получила Европейскую премию дизайна "Колумбово яйцо". Катетеры с портом для инъекций являются абсолютным стандартом для Западной Европы, где 90% всех используемых катетеров для периферического венозного доступа составляют именно "Braunulen"(рис.6).



Рис.6 Схема движения препарата при введении его через порт для инъекций.

Катетер этого типа имеет клапан, предотвращающий обратное движение вливаемого раствора в порт инъекций. К порту инъекции можно непосредственно присоединить шприц без иглы. Это позволяет в любой момент инфузии провести дополнительную инъекцию, поэтому такие катетеры находят наиболее широкое применение в анестезиологии и интенсивной терапии. Область применения непортированных катетеров гораздо шире. Они применимы практически во всех отраслях медицины и занимают 90% от всего количества используемых катетеров в мире (рис.7).

Рис.7 Современный пластмассовый внутренний каттор без инъекционного порта

Перед портированными катетерами эти канюли имеют свои преимущества. Они более экономичны, более компактны и представляют меньшую опасность загрязнения, поскольку отделяемый инъекционный элемент системы внутривенного доступа меняется ежедневно. Однако, дополнительная инъекция при использовании катетеров данного вида невозможна, и для каждой инъекции требуется отдельный прокол. Выбор области катетеризации:1. сначала используются дистальные вены, при неудачной катетеризации её проводят проксимальнее места предыдущего вмешательства;2. используются вены, мягкие и эластичные на ощупь;3. используются, по возможности, хорошо визуализируемые крупные вены с хорошо развитыми коллатералями;4. венепункция проводится на стороне, противоположной хирургическому вмешательству;5. используются вены, протяженность прямого участка у которых соответствует длине катетера;6. используются вены на недоминирующей (не на "рабочей") конечности пациента;7.простота доступа к месту пункции. Зоны, которых следует избегать при катетеризации периферических вен: жесткие и склерозированные на ощупь вены; вены в области сгибательных поверхностей суставов; вены, близко расположенные к артериям/проекциям артерий; глубоко расположенные вены; вены нижних конечностей; вены, на которых имеются следы раздражения от предыдущих уколов; конечности с переломами; мелкие, видимые, но не пальпируемые вены; вены ладонной поверхности руки; промежуточные вены локтя; срединную локтевую вену (v. medianacubiti), которая используется для забора крови; зоны вблизи существующих повреждений кожи, инфицированных участков; конечности, на которых были удалены лимфатические узлы или подвергавшиеся радиотерапии.

2.2 Техника катетеризации периферических вен и установки катетера

Набор для катетеризации:

1. Стерильный лоток.

2. Лоток для мусора.

3. Шприцегепаринизированным раствором 10 мл (1: 100).

4. Стерильные ватные шарики и салфетки.

5. Лейкопластырь и/или клеящаяся повязка типа Леодерм и т.д.

6.70% этиловый спирт или средство для обработки кожи.

7. Периферические внутривенные катетеры (несколько штук разных размеров).

8. Переходники или соединительная трубка (или обтуратор).

9. Жгут.

10. Перчатки.

11. Ножницы.

12. Лангета.

13. Бинт средний.

14. Раствор перекиси водорода 3%.

Перед постановкой ПВК медработник должен позаботиться о формировании комфортных условий для своей работы. Этому способствует организация порядка на рабочем месте, создание оптимального освещения, соблюдение правил личной гигиены. Всегда проверяйте срок годности используемых материалов и лекарственных средств, а также целостность упаковки, в которой они находятся! Медицинский сотрудник должен опрятно выглядеть, чисто и аккуратно одеваться. Грязный халат на медсестре не вызывает у пациента желания "допускать" к себе такого медработника. Убедитесь в том, что перед Вами тот больной, которому назначена катетеризация. Не следует пренебрегать и психологическими аспектами подготовки к постановке периферического венозного катетера, особенно если она проводится больному впервые. Всегда необходимо предупредить, какой вид манипуляции ему предполагается выполнить. Если пациент требует объяснить суть процедуры, цель её проведения, а также все интересующие его непонятные моменты, связанные с манипуляцией, нужно спокойным доброжелательным тоном дать содержательные ответы. Также следует выяснить причину волнения беспокойных больных. Если таковой является неудачная катетеризация в прошлом, избегать введения катетера в эту же вену. Возможно, пациент имеет предпочтения относительно выбора вены для катетеризации, их следует учесть. Вербальный контакт способствует формированию благоприятного психологического микроклимата и доверия к медицинскому персоналу, соответственно, создает необходимые условия для работы медсестры и комфорта пациента.

Алгоритм действия:

1. Обработайте руки;

2. соберите стандартный набор для катетеризации вены;

3. проверьте целостность упаковки и сроки хранения оборудования;

4. убедитесь, что перед Вами тот больной, которому назначена катетеризация вены;

5. обеспечьте хорошее освещение, помогите пациенту найти удобное положение;

6. разъясните пациенту суть предстоящей процедуры, создайте атмосферу доверия, предоставьте возможность задать вопросы, определите предпочтения пациента по месту постановки катетера;

7. приготовьте в зоне легкой досягаемости контейнер для утилизации острых предметов;

8. наложите жгут на 10-15 см выше предполагаемой зоны катетеризации;

9. попросите пациента сжимать и разжимать пальцы кисти для улучшения наполнения вен кровью;

10. выберите вену путем пальпации;

11. снимите жгут;

13. повторно обработайте руки, используя антисептик, и наденьте перчатки;

14. наложите жгут на 10-15 см выше выбранной зоны;

15. обработайте место катетеризации кожным антисептиком в течение 30-60 секунд не касаясь не обработанных участков кожи дайте высохнуть самостоятельно; не пальпируйте вену повторно.

16. зафиксируйте вену, прижав ее пальцем ниже предполагаемого места введения катетера;

18. возьмите катетер выбранного диаметра;

19. убедитесь, что срез иглы ПВК находится в верхнем положении.

20. введите катетер на игле под углом к коже 15 градусов, наблюдая за появлением крови в индикаторной камере;

21. при появлении крови в индикаторной камере дальнейшее продвижение иглы необходимо остановить.

22. зафиксируйте иглу-стилет, а канюлю медленно до конца сдвигайте с иглы в вену (игла-стилет полностью из катетера пока не удаляется);

23. снимите жгут. Не вводите иглу в катетер после смещения его с иглы в вену.

24. пережмите вену на протяжении для снижения кровотечения и окончательно удалите иглу из катетера; утилизируйте иглу с учетом правил безопасности;

25. полностью извлечь катетер из-под поверхности кожи.

26. снимите заглушку с защитного чехла и закройте катетер и присоедините инфузионную систему;

27. зафиксируйте катетер на конечности;

28. зарегистрируйте процедуру катетеризации вены, согласно требований лечебного учреждения;

29. утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима.

2.3 Уход за периферическим венозным катетером

Для своевременного выявление первых признаков осложнений необходимо ежедневно осматривать место установления катетера. Влажные или загрязненные повязки нужно менять немедленно. Покраснение и отечность тканей в месте установки катетера свидетельствуют о локальной воспалительной реакции и указывают на необходимость срочного удаления ПВК. Во время проведения манипуляций с ПВК и инфузионной системой очень важно избегать их загрязнения и строго придерживаться правил асептики. Время установки катетера необходимо зафиксировать в письменном виде; у взрослых ПВК необходимо менять каждые 48-72 часа, а при использовании препаратов крови - через 24 часа (у детей место постановки меняют только в случае возникновения осложнений), инфузионную систему меняют каждые 24-48 часов. Для промывания катетеров используют гепаринизированный изотонический раствор натрия хлорида. Цель ухода за установленным периферическим венозным катетером - обеспечение его функционирования и профилактика вероятных осложнений. Для достижения успеха необходимо соблюдать все пункты качественной эксплуатации канюли. Каждое соединение катетера представляют собой дополнительные ворота для проникновения инфекции, поэтому прикасаться к оборудованию можно только лишь в случаях обоснованной необходимости. Избегайте многократного прикосновения руками к оборудованию. Строго соблюдайте асептику, работайте только в стерильных перчатках. Чаще меняйте стерильные заглушки, никогда не пользуйтесь заглушками, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.

Сразу после введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови промывайте катетер небольшим количеством физиологического раствора. Для профилактики тромбоза и продления функционирования катетера в вене дополнительно промывайте катетер физиологическим раствором днем, между инфузиями. После введения физиологического раствора не забудьте ввести гепаринизированый раствор! Следите за состоянием фиксирующей повязки и меняйте ее при необходимости. Не использовать ножницы при уходе за катетером! Регулярно осматривайте место пункции с целью раннего выявления осложнений. При появлении отека, покраснении, местном повышении температуры, непроходимости катетера, подтекания, а также при болезненных ощущениях при введении препаратов поставьте в известность врача и удалите катетер. При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами. Существует опасность для катетера быть отрезанным, что приведет к попаданию катетера в кровеносную систему. Для профилактики тромбофлебита на вену выше места пункции тонким слоем накладывайте тромболитические мази (например, "Лиотон Гель"). Внимательно следите за маленьким ребенком, который несознательно может снять повязку и повредить катетер. При появлении побочных реакций на препарат (бледность, тошнота, сыпь, затруднение дыхания, подъем температуры) - вызовите врача. Прерывание вливания. При непостоянном использовании (например, для инъекций, коротких вливаний, и т.д.) катетер следует держать открытым (проходимым). Для достижения этой цели используются несколько методов.1. Медленные инфузии - когда фактическое вливание прервано и заменено вливанием, не оказывающим никакого активного действия и служащим исключительно для сохранения катетера в открытом состоянии. Нужно учитывать дополнительные затраты при использовании данного метода - на введение.2. Гепариновый блок: люмен трубы катетера заполнен раствором гепарина в разведении 1: 100, после введения раствора катетер необходимо "заглушить" (навинтить заглушку на катетер). Это препятствует обратному движению крови по канюле и образованию сгустков в трубе катетера. Недостатки этого метода: затраты на не необходимое использование гепарина.3. Стилеты - специально изготовленные для соответствующих по размеру внутривенных катетеров пластмассовые обтураторы, оборудованные винтом-заглушкой. Они вставлены в люмен трубы катетера и закреплены винтовой насечкой. Они полностью занимают пространство люмена. Наконечник стилета округлен так, чтобы не повредить стенки сосудов. Они безопасны, потому что обеспечивают дополнительную стабилизацию катетеров. Удаление катетера. Тщательным образом вымойте руки. Снимите все фиксирующие катетер повязки. Не используйте ножницы, потому что это может привести к рассеканию катетера и эмболии срезанным участком катетера. Накройте место установления катетера сухой стерильной хлопковой салфеткой. Удалите катетер, прижав место, где он находился в течение 3-4 мин. Убедитесь, что кровотечения нет. Если кровотечение продолжается - поднимите руку пациента вверх. Если необходимо, наложите стерильную повязку на участок, где находился катетер. Всегда проверяйте целостность извлеченного катетера. Во избежание развития тромбоза необходимо производить правильный выбор размера катетера в соответствии с величиной пунктируемой вены, придерживаться правил ухода (рис.8).

Рис.8 Схема тромбоза вены, в которой находится ПВК

Канюли из качественных материалов (полиуретан, политетрафторэтилен, фторэтиленпропилен-кополимер) обладают меньшей тромбогенностью, не полиэтиленовые и полипропиленовые катетеры. Профилактикой тромбоза также является смазывание участка кожи над местом предполагаемого нахождения катетера в венегепариновыми гелями ("Лиотон").Инфильтрация образуется в том случае, если лекарственные препараты или вливаемые растворы поступают под кожу, а не в вену. Проникновение в ткань некоторых растворов, таких как гипертонический, щелочной или раствор цитостатиков, может вызывать некроз тканей. Поэтому очень важно выявить инфильтрацию на ранних стадиях. При возникновении первых признаков инфильтрации стоит немедленно удалить ПВК. Чтобы избежать инфильтрации, используйте гибкие капиллярные катетеры и тщательным образом их фиксируйте. Используйте турникет для стабилизации катетера, если последний установленный в месте изгиба. Проверяйте, не снизилась ли температура тканей, а также наличие отека вокруг места введения катетера. Флебит - воспаление интимы вены, которое может возникнуть в результате химического, механического раздражения или инфекции. Наиболее частыми возбудителями катетерных инфекций являются коагулазонегативные стафилококки и Staphylococcusaureus, энтерококки, Candida (часто на фоне антибиотикотерапии), резистентных ко многим антимикробным препаратам(рис.9)

Рис. 9 Флебит и тромбофлебит

Кроме воспаления может сформироваться также тромб, что приводит к развитию тромбофлебита. Среди всех факторов, которые содействуют развитию флебита (таких как размер катетера, место венепункции и т.д.), особенно важными являются длительность пребывания катетера в вене и тип жидкости, которая вводится. Важна осмолярность препарата (выраженные флебиты развиваются при осмолярности более 600 мОсм/л, таблица 8.1) и рН вводимого раствора (лимитирующие значения рН влияют на развитие флебита). Все внутривенные доступы должны регулярно контролироваться для выявления симптомов флебита. Любой случай флебита должен быть документирован. Обычно случаи флебита составляют 5% и менее. Первыми признаками возникновения флебита является покраснение и боль в месте стояния катетера. На более поздних стадиях наблюдаются отечность и образование пальпируемого "венозного тяжа". Повышение температуры кожи в месте установления катетера может свидетельствовать о наличии локальной инфекции. В особенно тяжелых случаях эритема распространяется более чем на 5 см проксимальнее места нахождения конца катетера, при этом в месте установления катетера и при удалении его может отмечаться выделение гноя. Это может привести к гнойному флебиту и/или септицемии, являющихся одними из самых тяжелых осложнений внутривенной терапии и обусловливающих высокий уровень смертности. При наличии тромба и/или подозрении на инфицирование катетера после его извлечения кончик канюли иссекается стерильными ножницами, помещается в стерильную пробирку и отсылается в бактериологическую лабораторию на исследование. При возникновении гнойного флебита или септицемии необходимо взять на исследование культуру крови и исследовать cito! Для предупреждения флебита: при постановке ПВК следует строго придерживаться правил асептики и антисептики; отдавать предпочтение наименьшему из возможных размеров катетера для осуществления конкретной программы терапии; осуществлять надежную фиксацию ПВК; выбирать катетеры высокого качества; перед введением лекарственных препаратов производить их разведение, практиковать медленную их инфузию; кожу над местом предполагаемого нахождения катетера в вене смазывать противовоспалительными в комбинации с гепаринизированными гелями ("Фастум-гель", "Лиотон"), перед нанесением геля произвести обезжиривание кожи спиртовым раствором. С профилактической целью также рекомендуется регулярно менять вену, в которой располагается периферический венозный катетер (каждые 48-72 часа), однако в клинических условиях это требование соблюдать сложно, поэтому если нет признаков флебита или других осложнений, современные периферические венозные катетеры высокого качества могут находиться в вене все необходимое для осуществления инфузионной терапии время.

2.4 Риск образования тромбов

Тромбоэмболия развивается в случае, если кровяной сгусток на катетере или стенке вены отрывается и с кровотоком продвигается к сердцу или системе легочного кровообращения. Риск образования тромбов может быть существенно снижен путем применения катетера малого размера, что постоянно обеспечивает удовлетворительный кровоток вокруг катетера. Избегайте установления ПВК в вены нижних конечностей, потому что в этом случае риск тромбообразования выше. В случае прекращения инфузии, обусловленной образованием кровяного сгустка на конце катетера, его стоит удалить и вставить новый соответственно схеме изменения места его установления. Промывание обтурированного тромбом катетера может привести к отрыву сгустка и миграции его в направлении сердца. Воздушная эмболия может возникнуть при проведении любого вида внутривенной терапии. Однако при периферической катетеризации риск возникновения воздушной эмболии ограничен положительным периферическим венозным давлением. Отрицательное давление может образоваться в периферических венах при условии, если место установления катетера находится выше уровня сердца. Профилактика. Воздух должен быть полностью удален из всех элементов инфузионной системы перед ее присоединением к ПВК. Можно удалить воздух, опустив исходное отверстие системы ниже уровня флакона с инфузионным раствором и слив некоторое количество раствора, тем самым прекратив поступление воздуха в инфузионную систему. Кроме того, важнуюроль в предупреждении воздушной эмболии играет надежная фиксация всех соединений Луер-Лок.Наиболее редким осложнением является отрыв и миграция периферического венозного катетера.

2.6 Принципы выбора венозного доступа и размера катетера

Если вены не видны или плохо пальпируются, необходимо применить методы, улучшающие их визуализацию. Этому помогает наложение жгута на 5-10 см выше места предполагаемой катетеризации, попросить пациента некоторое время поочередно сжимать-разжимать руку в кулаке, похлопать или погладить по вене, опустить руку вниз, обеспечить теплую ванночку для конечности или приложить к ней грелку. Необходимо добиться хорошей пальпации вены, подвергаемой катетеризации. С учетом ее величины выбирают необходимый размер катетера, который будет оптимальным в конкретной клинической ситуации (характеристик вводимых растворов, необходимой скорости внутривенной терапии). Для прокола в области дорсальных вен (тыльная сторона кисти) используются специальные канюли для дорсальных вен (18G короткая игла) - короче катетеров соответствующего размера (рис10).

Рис.10 Периферический венозный катетер Vasofix G 18: короткий вариант канюли предназначен для катетеризации вен тыла кисти

Принимая во внимание эти факторы, нужно выбрать наименьший из возможных размеров катетер (короткие катетеры имеют большую пропускную способность, чем длинные катетеры такого же диаметра). Кроме того, ПВК одного размера разных фирм-производителей могут иметь расхождения в пропускной способности, что зависит от материала, из которого сделан катетер, а также от наличия специального покрытия, уменьшающего сопротивление (микросиликонизация). Информация о размере, длине и пропускной способности указана на каждой упаковке от катетера. Для каждого размера ПВК существует своя область применения. Через тонкие ПВК плохо проходят вязкие жидкости и эритроцентарная масса. Размеры ПВК в G,мм и соответственно области применения приведены в следующей (табл.2.1) .

Таблица: применение разных видов катетеров

При введении растворов с большой скоростью или введении препаратов с раздражающим действием на сосуд для постановки периферического венозного катетера следует выбирать крупные проходимые вены с хорошим кровотоком. Чем меньше диаметр катетера, тем лучше кровоток вокруг него и, следовательно, выше разведение препарата кровью. Канюли большого диаметра могут закрыть просвет вены или повредить её внутреннюю оболочку, следовательно, выше разведение препарата кровью. Канюли большого диаметра могут закрыть просвет вены или повредить её внутреннюю оболочку.

...