Основными побочными эффектами сердечных гликозидов являются нарушения ритма сердца(например экстрасистолии, аритмии, развивающиеся по механизму повторного входа волны возбуждения и блокады сердца), желудочно-кишечные расстройства (например, анорексия, тошнота, рвота), неврологические жалобы (например, расстройства зрения, дезориентация и спутанность сознания).

Диуретики

Диуретики вызывают симптоматическое улучшение быстрее, чем другие препараты, используемые при лечении ХСН. Под влиянием диуретиков застойные явления в лёгких и периферические отёки исчезают в течение нескольких часов или дней, в то время как клинические эффекты сердечных гликозидов, ингибиторов АПФ и в-адреноблокаторов могут проявляться лишь спустя недели или месяцы. Диуретики- единственный класс препаратов используемых при лечении ХСН, который позволяет эффективно контролировать задержку жидкости. Попытки назначить ингибиторы АПФ вместо диуретиков могут привести к появлению застоя в лёгких периферических отёков. В то же время диуретики сами по себе не способны поддерживать стабильное клиническое состояние больных с ХСН в течение длительного времени. Однако риск декомпенсации ХСН значительно снижается, когда диуретики назначаются в комбинации с дигоксином , ингибитором АПФ и в-адреноблокатором. Выбор оптимальной дозы петлевого (или тиазидного ) диуретика является ключевым элементом успешного применения других лекарственных препаратов, используемых для лечения ХСН.

Как правило, диуретики следует комбинировать с ингибитором АПФ и в-адреноблокатором (обычно с дигоксином). В амбулаторных условиях терапию диуретиками начинают с назначения низких доз препаратов, которые в дальнейшем повышают в зависимости от количества выделяемой мочи. Масса тела в начале терапии диуретиками должна снижаться не более чем на 0,5-1 кг в день. Одновременно ограничивают потребление натрия с пищей до 3 г/сут. Резистентность к высоким дозам диуретиков у больных с ХСН может развиваться по трём основным причинам:

1) из-за потребления больным больших количеств натрия с пищей;

2) совместного назначения нестероидных противовоспалительных средств, ингибиторы циклооксигеназы-2;

3) значительного нарушения функции почек или снижения их перфузии.

Для преодоления резистентности к диуретикам обычно используют внутривенное введение диуретиков (в том числе и в виде непрерывной инфузии), комбинирование двух или трёх препаратов с разным механизмом действия (например, фуросемида и метозалона) или комбинирование диуретиков с негликозидными инотропными средствами (например, с допамином).

Добавление низких доз спиронолактона к стандартной терапии, включающей ингибитор АПФ, снижает риск смерти и госпитализации у больных с ХСН IV функционального класса (в настоящем или недавнем прошлом). Наиболее выраженные благоприятные эффекты наблюдались у больных, которые получали также сердечные гликозиды и в-адреноблокаторы. Самыми значительными побочными эффектами спиронолактона в клинических исследованиях были гиперкалиемия и гинекомастия (у мужчин).

Спиронолактон в низких дозах рекомендуется применять для лечения больных с ХСН IV функционального класса (в настоящем или в прошлом ),у которых комбинация дигоксина, диуретиков, ингибитора АПФ и обычно в-адреноблокатора недостаточно эффективна. До назначения спиронолактона уровни калия в сыворотке не должны быть выше 5 ммоль/ л, а уровни креатинина в сыворотке -выше 2,5 мг/дл.

Применение периферических вазодилататоров

Основанием для комбинирования изосорбида динитрата и гидролазина при ХСН послужил синергизм их сосудорасширяющих влияний на периферические артерии. Также могут давать благоприятные эффекты, действуя на биохимическом и генетическом уровне. Нитраты могут тормозить аномальный рост миокарда и сосудов и тем самым ослаблять процесс ремоделирования желудочков. Теоретически гидролазин может влиять на биохимические и молекулярные механизмы, ответственные за прогрессирование ХСН, а также предотвращать развитие толерантности к нитратам.

В ряде исследований было показано, что иАПФ в несколько большей степени увеличивал продолжительность жизни больных с ХСН, чем комбинация гидролазина и изосорбида динитрата. Использование данной комбинации часто сопровождалось развитием побочных эффектов и у многих больных не удавалось достигнуть целевых доз препаратов.

Эксперты Американской ассоциации кардиологов не рекомендуют применять данную комбинацию для лечения ХСН у больных, которые ранее не получали иАПФ. Не рекомендуется также назначать их вместо иАПФ больным, у которых нет непереносимости иАПФ. Эксперты допускают применить данную комбинацию у больных с ХСН с непереносимостью иАПФ, особенно в случаях, когда больные не могут принимать иАПФ из-за развития гипотонии или почечной недостаточности.

Однако больные неохотно придерживаются предписанной терапии из-за необходимости принимать большое число таблеток и частого развития побочных эффектов.

Особенности ведения больных с рефракторной ХСН

Прежде чем говорить о наличии у больного рефрактерной к лечению ХСН, необходимо уточнить диагноз, определить предрасполагающие факторы и убедиться в том, что все общепринятые медикаментозные подходы использовались надлежащим образом.

Решающая роль в лечении терминальной ХСН принадлежит выявлению задержки жидкости и тщательному контролю за водным балансом. По мере прогрессирования ХСН в результате снижения перфузии почек нагружается их чувствительность к действию диуретиков. У такого рода больных для контроля за задержкой жидкости могут потребоваться прогрессирующее повышение дозы петлевого диуретика и часто добавление другого диуретика с дополнительным механизмом действия. Если у больного, несмотря на указанные меры, симптомы и признаки перегрузки объемом сохраняются, обычно требуется его госпитализация для проведения в/в терапии высокими дозами диуретиков, иногда в сочетании с незначением препаратов, которые увеличивают почечный кровоток (допамин, добутамин).

Однако при выраженной дисфункции почек или отеках, резистентных к терапии для адекватного контроля за задержкой жидкости может потребоваться ультра - или гемофильтрация. Применение этих механических методов удаления жидкости может привести к значительному клиническому эффекту у больных с ХСН, резистентной к диуретической терапии, и восстановить их чувствительность к обычным дозам диуретиков.

Не следует выписывать больных из стационара до тех пор, пока не подобрана стабильная и эффективная схема назначения диуретиков, а в идеале - пока не достигнута эуволемия. Как только достигнута эуволемия, необходимо измерить «сухую» массу тела больного и в дальнейшем использовать её в качестве критерия при подборе диуретиков. Ограничение потребления натрия с пищей (до 2 г в сутки или меньше) в значительной мере помогает поддерживать водный баланс.

На терминальной стадии ХСН у больных особенно высок риск развития гипотонии и почечной недостаточности после назначения иАПФ или риск декомпенсации ХСН после назначения в-адреноблокаторов. Вследствие этого больные с рефрактерной к лечению ХСН могут переносить только малые дозы этих нейрогуморальных антагонистов или не переносить их вообще. Врачам необходимо проявлять большую осторожность при назначении иАПФ и в-адреноблокаторов больным с рефрактерной к терапии ХСН. Как иАПФ, так и в-адреноблокаторы не следует назначать больным, у которых систолическое АД ниже 80 мм рт ст. Начинать лечение рефрактерной ХСН необходимо с малых доз иАПФ и в-адреноблокаторов с постепенным повышением доз, если это возможно. Больные с рефрактерной к лечению ХСН часто госпитализируются в связи с клинической декомпенсацией и во время таких госпитализаций часто получают в/в инфузии негликозидных инотропных препаратов (добутамина, допамина) и периферических вазодилятаторов (нитраты) для улучшения сердечной деятельности, усиления диуреза или стабилизации клинического статуса.

Как только клиническое состояние больного стабилизировалось, все усилия следует направить на то, чтобы от в/в инфузий перейти к пероральному приему лекарств.

Для того чтобы оценивать адекватность и переносимость терапии, необходимо, чтобы больной находился под наблюдением в стационаре не менее 48 ч после прекращения инфузионной терапии.

Трансплантация сердца в настоящее время считается эффективным хирургическим методом лечения рефрактерной ХСН, однако, в США ежегодно выполняется менее 2500 таких операций. Современные показания к трансплантации сердца включают больных с выраженными нарушениями сердечной деятельности, при повторных угрожающих жизни желудочковых аритмиях или стенокардии.

Ингибиторы металлопротеаз

Одним из новых классов лекарственных средств, с которым связаны особые ожидания исследователей в отношении улучшения прогноза СН, являются ингибиторы вазопептидаз (ИВП). К последним относятся селективные ингибиторы нейтральной эндопептидазы (НЭП), осуществляющей деградацию преимущественно натрийуретических пептидов (НУП), а также собственно ИВП или так называемые двойные ИВП, ингибирующие одновременно и НЭП, и АПФ. Предполагают, что длительное назначение этих классов лекарственных средств больным СН будет способствовать восстановлению пула эндогенных вазодилатирующих факторов, обладающих, кроме того, антипролиферативными, антимитотическими и антиоксидантными качествами.

В настоящее время наиболее изученным ингибитором НЭП является кандоксатрил, который, будучи пропрепаратом, при приеме внутрь метаболизируется в печени до кандоксатрилата. Именно последний является активной субстанцией, ингибирующей НЭП. У больных застойной СН кандоксатрил приводил к увеличению экскреции натрия и редукции внутрипредсердного давления без сопутствующего повышения активности ренина. Препарат продемонстрировал способность к существенному повышению толерантности больных к физическим нагрузкам.

Анализ полученных результатов показал, что препарат обладал сходными по выраженности натрийуретическим и диуретическим эффектами. Вместе с тем кандоксатрил приводил к более существенному снижению системного АД, а также оказывал позитивное дозозависимое влияние на плазменную концентрацию А-НУП, не изменяя активности ренина плазмы крови. Более детально клиническая эффективность и безопасность кандоксатрила изучена в сравнительно небольшом плацебоконтролируемом рандомизированном исследовании. На протяжении 12 нед клиническая эффективность кандоксатрила в дозе 400 мг/сут сопоставлялась с активностью ИАПФ каптоприла в дозе 50-100 мг/сут у больных СН I-III ФК. Анализ полученных результатов показал, что оба лекарственных препарата в одинаковой мере способствовали улучшению клинического статуса больных СН, повышению толерантности к физической нагрузке. Таким образом, возможной новой парадигмой лечения СН явится попытка осуществления адекватного контроля за интенсивностью нейрогуморальной активации, во многом ответственной за прогрессирование процессов кардиоваскулярного ремоделирования, оксидантного стресса и апоптоза путем модуляции эндогенных депрессорных систем с помощью ингибирования активности вазопептидаз.

Список литературы

1. Остроумова О.Д., Шарикова Е.Г., Мамаев В.И. // Кардиология - 2004. - №2- С.108-110

2. Березин А.Е. // Клиническая медицина - 2004.- №5- С.7-15

3. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. // Тер. архив- 2003.-№8 - С. 5-11

4. Гуревич М.А. // Росс. кард. журнал. - 2002. - №1(33)-С. 81-83

5. Мареев В.Ю. // Кардиология - 2000.-№12.- С. 4-11

6. Марцев С.Ю. // Кардиология - 2002. - №4. - С. 82-85

7. Васюк Ю.А., Копелева М.В., Хадзегова А.Б. и др. // Клин.медицина - 2001.- №1.-С. 5-8

8. Шарошина И.А., Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. //Росс.кард.журнал.-2003.-№2 (40).-С. 81-91

9. Арутюнов Г.П., Рылова А.К. // Кардиология-2000.- №12.-С.59-60

10. Мартынов А.И., Васюк Ю.А., Крикунов П.В., и др. // Тер.архив-2001.-№8.-С.84-88

11. Ежов А.В., Чураков А.Н., Шипицин А.Н. и др. // Росс.кард.журнал.-2003.-№2 (40).- С.-87-91

12. Вишневский В.И. // Росс.кард.журнал.-2002.-№3 (35). С.-38-40

13. Штегман О.А., Терешенко Ю.А. // Кардиология - 2004.-№2.-С.82-84

14. Гуревич М.А. // Росс.кард.журнал-2003.-№2 (40).- С.87-91

Размещено на Allbest.ru