Оптимизация диагностики и врачебной тактики при внутриутробных инфекциях

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ВРАЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЯХ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Шакина Ирина Александровна

Омск 2010

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Рудакова Елена Борисовна ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздравсоцразвития»

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Безнощенко Галина Борисовна ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздравсоцразвития»

доктор медицинских наук профессор Цхай Виталий Борисович ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет Росздравсоцразвития»

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 29 октября 2010 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.065.01 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 644043, г.Омск, ул. Ленина, 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии Росздрава по адресу: 644043, г.Омск, ул. Ленина, 12,

Автореферат разослан 28 сентября 2010г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.К. Федотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди основных демографических показателей важнейшее место занимает перинатальная смертность. Хотя за последние десятилетия в нашей стране этот показатель удалось существенно снизить (с 22,1 в 1980г. до 13,3 в 2002г.), он тем не менее должен расцениваться как довольно высокий по сравнению с большинством развитых стран. Внутриутробные инфекции относятся к тяжелым заболеваниям и во многом определяют уровень младенческой смертности. Число детей с проявлениями внутриутробной инфекции, родившихся от женщин с генитальными и экстрагенитальными заболеваниями, не снижается, а, наоборот, растет, составляя сегодня от 10 до 58% (Анкирская А. С., Гуртовой Б. Л., 1989; Козлова В. И., 1995; Никонов А. П., 1997; Бочарова И.И., 2007; Орджоникидзе Н.В., 2008). Актуальность проблемы внутриутробных инфекций обусловлена не только существенными пери- и постнатальными потерями, но и тем, что у детей, перенесших тяжелые формы врожденной инфекции, очень часто развиваются серьезные нарушения здоровья, нередко приводящие к инвалидизации и снижению качества жизни в целом. Частота внутриутробного инфицирования составляет около 10% от всех беременностей. Частота ранней неонатальной смертности при внутриутробном инфицировании колеблется от 5,3 до 27,4%, а мертворождаемость достигает 16,8%. (Стрижаков А.Н., Буданов П.В., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., 2006).

Однако большинство специалистов считают, что до настоящего времени не существует достоверной информации о частоте внутриутробных инфекций. Среди этиологических факторов резко возросла роль условно-патогенных микроорганизмов (грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий, уреаплазм, микоплазм) и не исключено появления вирусно-вирусных, вирусно-бактериальных и вирусно-бактериально-грибковых ассоциаций (Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф., 2002; Фофанова И.Ю., 2004).

Не смотря на значительные успехи современной науки в верификации инфекционных агентов, внутриутробная инфекция остается сложной для антенатальной диагностики. Это связано с полиэтиологичностью патологии, отсутствием четкой взаимосвязи между выраженностью клинических проявлений инфекций у матери и степенью поражения плода, многофакторным влиянием инфекционного агента на плод. Чаще всего проблема внутриутробной инфекции встает в начале II половины беременности после проведения второго ультразвукового скрининга и выявления множества ультразвуковых признаков внутриутробной инфекции.

В связи с трудностями антенатальной диагностики в настоящее время не решены вопросы профилактического и лечебного назначения этиотропных препаратов. Отсутствие четко определенных специфических групп риска внутриутробной инфекции среди беременных и достоверных маркеров этой патологии начиная с 20 недель беременности приводит к гипердиагностике, бессистемному назначению антибактериальных препаратов во время беременности, что делает проблему точной диагностики и прогнозирования внутриутробной инфекции и разработку алгоритмов врачебных действий крайне важной.

Целью работы является улучшение результатов лечения внутриутробной инфекции путем совершенствования диагностических мероприятий и алгоритмов врачебных действий во II половине беременности.

Задачи исследования.

1. Определить частоту ВУИ, как причину антенатальных потерь на основании ретроспективного анализа истории родов за период 2002-2007 г.г. на базе Омского Областного перинатального центра и ее взаимосвязи с акушерскими осложнениями.

2. Провести морфологические, микробиологические, молекулярно-биологические исследования плаценты при перинатальных потерях, обусловленных внутриутробной инфекцией.

3. Определить значимые факторы риска внутриутробной инфекции и на их основе выделить анамнестические, клинико-лабораторные, аппаратные диагностические критерии и разработать прогностическую таблицу развития внутриутробной инфекции с определением ее эффективности.

4. На основании проведенного исследования усовершенствовать алгоритм врачебных действий.

5. Дать сравнительную оценку эффективности лечения ВУИ традиционного и предложенного алгоритма врачебных действий.

Научная новизна.

Уточнена роль внутриутробной инфекции, как причина антенатальных потерь. внутриутробный инфекция плацента перинатальный

Установлена прямая зависимость между инфицированностью беременных герпесвирусами, микоплазмами, цитомегаловирусами и неблагоприятными перинатальными исходами.

Получены данные о максимальном значении ассоциации микроорганизмов и степени колонизации тканей возбудителями (бактерии, микоплазмы).

При изучении факторов риска выделены диагностические критерии внутриутробной инфекции: анамнестические, клинико-лабораторные, аппаратные.

Показана возможность на основании разработанной прогностической таблицы прогнозировать с высокой степенью вероятности развитие внутриутробной инфекции.

Установлено, что для профилактики внутриутробной инфекции плода бессистемное назначение антибактериальных препаратов не является предпочтительным, по сравнению с терапией, направленной на улучшение функции маточно-плацентарного комплекса.

Практическая значимость работы.

Определены наиболее значимые факторы риска и диагностические критерии внутриутробной инфекции.

На основании полученных результатов исследования предложена прогностическая таблица, удобная для каждодневной работы врача, определяющая проведение необходимой терапии от бальной оценки риска внутриутробной инфекции.

Усовершенствован алгоритм врачебных действий с дифференцированным подходом в назначении бактериальных препаратов во время беременности.

Положения, выносимые на защиту.

1. В структуре причин антенатальной гибели плода внутриутробная инфекция составляет 21,45%. При этом ведущим этиологическим фактором являются: бактериальная флора, бактериально-вирусные ассоциации и прокариоты.

2. Диагностическими критериями внутриутробной инфекции, приводящими к антенатальной гибели плода, являются комплекс из анамнестических (аборты, экстрагенитальные заболевания, хронический пиелонефрит), клинических (угроза прерывания беременности, респираторно-вирусные заболевания, вульвовагинит во время беременности), аппаратных данных (задержка роста плода, нарушение плодово-плацентарного кровотока I Б, многоводие, пиелоэктазия у плода, кальцинаты в плаценте, утолщение плаценты).

3. Предложенная прогностическая таблица развития внутриутробной инфекции является эффективной и обуславливает дифференцированный подход к алгоритму врачебных действий и обеспечивает медико-социальный и экономический эффект.

Внедрение результатов исследования.

Разработанные диагностические и лечебные методики для выявления женщин группы риска по внутриутробной инфекции внедрены в работу Областного перинатального центра и Центра планирования семьи ГУЗОО ОКБ, используются на амбулаторном этапе обследования и лечения беременных женщин.

Результаты диссертации используются для проведения практических занятий на кафедре акушерства и гинекологии №2 Омской государственной медицинской академии со студентами, врачами-интернами, ординаторами.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», (Красноярск, 2008), на межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста», (Омск, 2009), расширенном межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, акушерства и гинекологии №2, акушерства и гинекологии ПДО, ГО ВПО Омской государственной медицинской академии (Омск, 2009г.)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 5 в рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов кандидатских диссертаций.

Объем и структура диссертации.

Содержание диссертации изложено на 162 стр. машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 39 таблицами, 58 рисунками. Список литературы включает 231 источников, из которых 150 отечественных и 80 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа включала ретроспективные и проспективные виды исследования.

Ретроспективный анализ проводился поперечным срезом. При этом были проанализированы 303 истории родов беременных женщин с антенатально погибшими плодами с 2001 - 2006 годы на базе «Областного перинатального центра» ГУЗОО ОКБ (главный врач К.Л. Полежаев).

Проспективное исследование выполнялось на базе акушерского обсервационного отделения ГУЗОО «Областного перинатального центра» (гл. врач Полежаев К.Л., зав. отделением Вишня О.С.), в патоморфологическом отделении ГУЗОО «Областной детской клинической больницы» (зав. отделением Любавина А.Е.).

Реализация проспективного вида исследования осуществлялась в два этапа. На I этапе производилось формирование наиболее значимых факторов риска ВУИ и создание прогностической таблицы, на основании выявленных наиболее значимых факторов риска проведена проспективная оценка выделенных факторов риска и определены диагностические критерии внутриутробной инфекции. С этой целью сформирована I основная группа (N=28). Дизайн исследования представлен на рис.1

Критерии включения: возраст от 16 до 35 лет, наличие в анамнезе факторов риска ВУИ (осложенный акушерско-гинекологичекий анамнез), сочетание ультразвуковых маркеров риска ВУИ более трех одновременно (многоводие, маловодие, взвеси в околоплодной жидкости, пиелоэетазия у плода, гастрошизис у плода, расширение петель кишечника, макрогастрия, гепатомегалия, гидроцефалия, атрезия кишечника, атрезия пищевода, spina bifida, агенезия почек, скелетная дисплазия, кальцинаты плаценты, утолщение плаценты, симптом «гольфного мяча», общий артериальных ствол), проявление инфекции во время беременности (хронический пиелонефрит вне обострения, хронический бронхит, хронический гайморит, кольпит, ОРВЗ), признаки плацентарной недостаточности (НПП, ВЗРП), изменения на КТГ (хотя бы однократной появление признаков начальной гипоксии).

Критерии исключения: возраст младше 16 и старше 35 лет, отсутствие ультразвуковых маркеров или сочетание их менее 3, отсутствие проявлений инфекции во время беременности, отсутствие плацентарной недостаточности, отсутствие изменений по КТГ.

В заключении на основании полученных данных были разработаны прогностическая таблица оценки риска внутриутробной инфекции и усовершенствован диагностический и лечебный алгоритм действий при внутриутробных инфекциях.

На II этапе проведена сравнительная оценка эффективности традиционной (бессистемной этиотропной и патогенетической) и предложенной (только патогенетической) схем лечения для определения оптимальной лечебной тактики ведения пациенток группы риска ВУИ и апробация алгоритма. В соответствии с клиническими рекомендациями (Национальное руководство, 2007) предложенный лечебный алгоритм проводился в следующем объеме: при выявлении в бактериологическом анализе слизи цервикального канала условно - патогенной флоры в объеме более 10 2 и при бактериоскопии выявлены Грам +/- флора назначался Клиндамицин 2% вагинальный крем по 5 гр в течении 3-7 суток или метронидазол по 1 вагинальной таблетке в сутки в течении 7 суток. После окончания терапии проводился второй этап лечения эубиотиками: живыми леофилизированными лактобациллами (Ацилакт) по 1 свече 2 раза в день во влагалище в течение 10 дней. Если при бактериоскопии бактериальная флора не была обнаружена, но преобладали лейкоциты, а при бактериологическом исследовании условно-патогенная флора выделялась в количестве менее 10 2 назначались свечи с интерфероном 2 альфа (Виферон) по 1 свече 2 раза в день ректально в течении 10 дней. Обязательно патогенетическое лечение включало в себя терапию плацентарной недостаточности: антиагреганты, реологические растворы, препараты метаболического действия с учетом варианта гемодинамических нарушений (актовегин, пентоксифиллин, аспирин, реополиглюкин). При изолированном нарушении плодово-плацентарного кровотока назначался актовегин (200 мг 3 раза в сутки в течение 3 нед) или 5 мл внутривенно капельно на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида (10 раз). При наличии гемодина¬мических нарушений в системе мать-плацента-плод во II триместре применяют аспирин (250 мг через сутки, в течение 3 нед), во II и III триместрах - пентоксифиллин (тренатл по 100 мг 3 раза в су¬тки) или дипиридамол (курантил по 75 мг внутрь 3 раза в день) с одновременным назначением реополиглюкина (400 мл внутривенно капельно, 5 инфу-зий).

Для этиотропного лечения в случае традиционной терапии или при идентификации инфекционного агента методом ПЦР, увеличения титров IgG, в случае предложенного лечебного алгоритма использовался Джозамицин 500 мг 3 раза в сутки в течении 7-10 дней или Спирамицин по 3 млн. МЕ 3 раза в сутки в течении 7-10 дней; Ацикловир по 200 мг 2 раза в день в течении 5 дней (Национальное руководство, 2007).

Учитывая результаты использованных выше методов исследования, все беременные были подразделены на группы.

Дизайн исследования.

I этап. Формирование прогностической таблицы и определение частоты и структуры

этиологических факторов внутриутробной инфекции при антенатальной гибели плода



2 этап Оценка эффективности предложенного алгоритма врачебных действий

Рис. 1 Схема этапов работы, отражающая дизайн исследования

Первая группа (n=20) беременные высоко риска по развитию внутриутробной инфекции (более +13 баллов), получающие этиотропную антибактериальную терапию в сочетании с неспецифическим лечением (лечение ФПН и неспецифическая иммунотерапия) при идентификации возбудителя во время беременности методом ПЦР или бактериального посева из цервикального канала.

Вторая группа беременные (n=20) высоко риска (более +13 баллов по прогностической таблице) получала бессистемное назначение антибактериальных препаратов помимо патогенетического лечения несмотря на отсутствие идентификации возбудителя во время беременности.

Третья группа (n=22) беременные высокого риска по ВУИ (более +13 баллов по прогностической таблице) с неидентифицированными возбудителями во время беременности и получавшими неспецифическое лечение согласно предложенному алгоритму.

Четвертая группа (n=22) беременные низкого риска по ВУИ (менее +13 баллов по прогностической таблице) получающие неспецифическое лечение, направленное на терапию ФПН).

Контрольную группу составили 27 беременных без признаков ВУИ при УЗИ и по результатам ПЦР и бактериологической диагностики, сопоставимые по возрасту и другим дополнительным данным.

Находившиеся под наблюдением беременные подвергались углубленному клиническому обследованию по специально разработанной единой схеме - индивидуальной регистрационной карте с изучением общего и акушерского анамнеза, оценкой возраста, характера репродуктивной функции, сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, учитывались имеющиеся в анамнезе инфекции и проявлении их во время настоящей беременности. Выявлялись аппаратные маркеры внутриутробной инфекции. Изучался социальный статус, семейное положение, вредные привычки. Объективное исследование включало общий и гинекологический осмотр.

Специальные методы исследования включали:

1.Ультразвуковое исследование осуществлялось при помощи аппарата "АLОКА" 17004 с использованием конвексного датчика частотой 3,5 МГц. И "S1М" 5000 р1us (Италия), имеющим допплеровский датчик.

2.Кардиотокографическое исследование выполнялось с использовали прибора Toitu МТ-325 (Япония). Регистрацию осуществляли в течении 40 минут в положении женщины на спине или на боку. Скорость движения бумаги составляла 2 см/мин.

3.Морфологическому исследованию подвергались материалы плацент. Гистологическое исследование фрагментов биоптированных тканей, фиксированных в 10% растворе формалина, выполнялись на парафиновых срезах толщиной 5-7 мкм, окрашенных гематоксилин-эозином.

4. Бактериологическое исследование плацент и слизи цервикального канала выполнялась на базе патоморфологического отделения ГУЗОО «Областной детской клинической больницы» (зав. отделением Любавина А.Е.). Оценку общей микробной обсемененности цервикального канала и тканей плаценты проводили по четырехбальной системе - по числу микробных клеток, обнаруживаемых в одном поле зрения при микроскопии с иммерсией (Анкинская А.С., Муравьева В.В., 2001). После окончания исследования проводился количественный анализ полученных результатов и делалось заключение.

5.Молекулярно-биологическое исследования плацент и слизи цервикального канала осуществлялось на базе патоморфологического отделения ГУЗОО «Областной детской клинической больницы» (зав. отделением Любавина А.Е.). идентификация наиболее часто встречающихся инфекции: Chlamidia trachomatis, Mycoplasma hominis, genitalium, Ureaplasma parvum, urealiticum, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus I и II. Набор реактивов и праймеры для ПЦР-диагностики были изготовлены лабораторией молекулярной диагностики института молекулярной генетики РАН.

6.Статистическая обработка осуществлялась на компьютере с помощью пакета прикладных программ «STATISTIKA-6» и стандартных математических таблиц «Microsoft Excel». Для характеристики показателей,, посвященных ретроспективному анализу историй родов беременных с антенатально погибшими плодами использовались: непараметрический дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса, обычный однофакторный дисперсионный анализ для независимых выборок и статистика Кульбака. Для статистической обработки иммунологических исследований дополнительно были использованы тест Манна-Уитни.

Для разработки оценочной прогностической таблицы вероятности наличия ВУИ использовался последовательный анализ А. Вальда, который основывается на теореме английского математика Т. Байеса (Боровков А.А, 1997). При составлении диагностической таблицы первой задачей был предварительный отбор наиболее информативных признаков, для чего был использован точный критерий Фишера. Информативность (I) каждого из диагностических коэффициентов рассчитывалась по формуле Кульбака, которая в отличие от критерия Хи-квадрат (ч2) оценивает не достоверность различия распределений, а степень этих различий. Малоинформативные (I<0,5) признаки были исключены из рассмотрения.

После построения прогностической таблицы производилась проверка её информативности на исследованной группе женщин. В ходе проверки сравнивались предсказанные случаи ВУИ с фактическими и составлялась четырехпольная таблица с последующим определением определение чувствительности, специфичности, безошибочности, вероятности ложноположительного и ложноотрицательного ответа.

На II этапе исследования, для оценки эффективности разработанного алгоритма врачебных действий, был определен минимальный объем

выборки с применением номограммы Альтмана, позволяющий иметь 80% процентную мощность обнаружения клинически важной разницы в частоте различных осложнений беременности и родов и вероятности диагностики инфекции из плаценты в 40% между двумя группами при 5% уровне значимости (рис.2).

Рис. 2 Номограмма Альтмана для определения объема выборки

В группе пациенток, получающих антибактериальную терапию, предположена частота осложнений беременности и родов и вероятность диагностики инфекции в 20% случаев (р1=0,20). Исходя из наименьшей разности в долях в 40%, предполагаемая доля указанных параметров в группе с лечением по алгоритму составляет 60% (р2=0,60). По номограмме Альтмана (Altman D.G., 1983) линия, соединяющая значение стандартизованной разности 0,8 и мощности 80% пересекают ось объема выборки в точке со значением 50 при уровне значимости 0,05, указывая на N/2 наблюдений (25) в каждой из сравниваемых групп. Таким образом, необходимо минимальное наличие 25-и женщин в каждой из сравниваемых групп, чтобы иметь 80%-й шанс обнаружения значимой разницы при 5%-м уровне значимости.

Для сравнения двух методов лечения в динамике наблюдения и по результатом лечения использовался для дихотомических данных - ч2 с поправкой Йетса или точный критерий Фишера, для числовых данных - Манна-Уитни U критерий, которому было отдано предпочтение в связи с тем, что не выполнялись условия для использования однофакторного ANOVA - нормальность распределения и равенство дисперсий в сравниваемых группах.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным ретроспективного анализа историй родов антенатально погибших плодов с 2001-2006г. установлено, что удельный вес внутриутробной инфекции составил 21,45% в общей структуре антенатальных потерь.

В результате детального изучения анамнестических данных были выделены факторы риска ВУИ: осложненный акушерско-гинекологический анамнез (р=0,00), хронический гепатит (р=0,048), хронический гастродуоденит (р=0,004), хроническая никотиновая интоксикация более 1 года (р=0,000) (табл.1).

К клинико-лабораторным факторам риска развития ВУИ во время беременности относятся: отечная форма гестоза (р=0,000), анемия (р=0,024), угроза выкидыша в I и II триместре (р=0,000).

Проявления инфекционного процесса во время беременности также оказались статистически значимы: пиелонефрит (р=0,000), бронхит (р=0,001), респираторно-вирусные заболевания (р=0,001), проявления кольпита (р=0,000) (табл.2).

Из числа большого количества аппаратных факторов риска ВУИ мы выделили следующие: задержка развития плода (р=0,000), нарушение ППК (р=0,000), многоводие (р=0,000), маловодие (р=0,000), пиелоэктазия у плода

(р=0,000), кальцинаты плаценты (р=0,000), утолщение плаценты (р=0,000), взвеси в околоплодных водах (р=0,000) (табл.3).

Для формирования прогностической таблицы значимость выделенных факторов риска была еще раз проверена в проспективном исследовании у 28 беременных (I группа), у которых предварительный отбор наиболее информативных признаков производился при помощи точного критерия Фишера.

Таблица 1

Результаты определения статистической силы и статистической значимости связи наличия морфологически подтверждённой инфекции с рядом показателей по разделу «экстрагенитальные заболевания»

Показатель	Статистическая сила связи	Статистическая значимость
	Метод статистического анализа, показатель силы связи	Величина показателя силы связи	Название статистики	Величина значимости
заболевания экстаргенитальные	ANOVA, з	0,16	Фишера	0,005
наличие ретинобластомы	ANOVA, з	0,03	Фишера	0,611
артериальная гипертензия	ANOVA, з	0,16	Фишера	0,005
порок сердца	ANOVA, з	0,11	Фишера	0,061
нейроциркуляторная дистония	ANOVA, з	0,06	Фишера	0,282
сахарный диабет	ANOVA, з	0,03	Фишера	0,611
поликистоз почек	ANOVA, з	0,03	Фишера	0,611
варикозное расширение вен нижних конечностей	ANOVA, з	0,06	Фишера	0,323
язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки	ANOVA, з	0,03	Фишера	0,585
ожирение	ANOVA, з	0,07	Фишера	0,241
бронхиальная астма	ANOVA, з	0,10	Фишера	0,072
хронический гепатит С	ANOVA, з	0,11	Фишера	0,048
туберкулез легких	ANOVA, з	0,05	Фишера	0,377
алергический дерматит	ANOVA, з	0,09	Фишера	0,109
ЗЧМТ, резидуальный периодгемипарез	ANOVA, з	0,07	Фишера	0,209
эпилепсия, генирализованные судороги	ANOVA, з	0,11	Фишера	0,053
хронический гастодуодент	ANOVA, з	0,16	Фишера	0,004
узловой зоб, эутириоз	ANOVA, з	0,08	Фишера	0,142
миопия высокой степени	ANOVA, з	0,08	Фишера	0,174
хронический гепатит В	ANOVA, з	0,07	Фишера	0,212
хроническая никотиновая интоксикация	ANOVA, з	0,24	Фишера	0,000
употребление алкоголя	ANOVA, з	0,08	Фишера	0,145

Примечание: жирным шрифтом выделены статистически значимые (<0,05) связи

Из числа анамнестических данных и сведений о течении настоящей беременности были отобраны, определенные ранее, как наиболее значимые, факторы и оценена их статистическая значимость в проспективном исследовании при сопоставлении с результатами гистологического исследования плаценты, ПЦР и бактериологическим исследованием:

Таблица 2

Результаты определения статистической силы и статистической значимости связи наличия морфологически подтверждённой инфекции с рядом показателей по разделу «проявления инфекции во время беременности»

Показатель	Статистическая сила связи	Статистическая значимость
	Метод статистического анализа, показатель силы связи	Величина показателя силы связи	Название статистики	Величина значимости
проявления инфекциии во время беременности	ANOVA, з	0,57	Фишера	0,000
хронический пиелонефрит	ANOVA, з	0,41	Фишера	0,000
бронхит	ANOVA, з	0,18	Фишера	0,001
пневмония	ANOVA, з	0,03	Фишера	0,656
гайморит	ANOVA, з	0,05	Фишера	0,381
ОРВЗ	ANOVA, з	0,37	Фишера	0,000
сифилис	ANOVA, з	0,09	Фишера	0,124
кольпит	ANOVA, з	0,53	Фишера	0,000
вид кольпита	Коэффициент контингенции, ц	0,08	Информационная Кульбака	0,584

Примечание: жирным шрифтом выделены статистически значимые (<0,05) связи

заболеваний (р=0,05), такие проявления неспецифической инфекции во время беременности, как хронический пиелонефрит (р=0,01), кольпит (р=0,00), респираторно-виручные заболевания (р=0,03).

Из числа ультразвуковых исследований, которые были отобраны ранее, как наиболее информативные, выделили следующие критерии: ВЗРП (р=0,04), нарушение ППК (р=0,02), многоводие (р=0,03), пиелоэктазия у плода (р=0,03), кальцинаты плаценты (р=0,03), утолщение плаценты (р=0,03).

На основе выделенных диагностических критериев была составлена таблица с бальной системой оценки каждого критерия для формирования прогноза развития ВУИ по методу Вальда и проверена ее прогностическая ценность (табл.5).

Малоинформативным (I<0,5) признаком являлось только отсутствие перенесенного ОРЗ во время беременности, но в связи с тем, что наличие ОРЗ было высоко информативным (I=1,12), данный признак не был исключен из рассмотрения (табл.4).

С помощью разработанной прогностической таблицы (с учетом пороговой суммы диагностических коэффициентов для наличия и отсутствия ВУИ соответственно «+13» и «-13») проведена оценка женщин, вошедших в исследуемые группы.

Таблица 3

Результаты определения статистической силы и статистической значимости связи наличия морфологически подтверждённой инфекции с рядом показателей по разделу «УЗИ маркеры»

Показатель	Статистическая сила связи	Статистическая значимость
	Метод статистического анализа, показатель силы связи	Величина показателя силы связи	Название статистики	Величина значимости
ВЗРП	ANOVA, з	0,23	Фишера	0,000
степень ВЗРП	Коэффициент контингенции, ц	0,24	Информационная Кульбака	0,000
нарушение ППК	ANOVA, з	0,32	Фишера	0,000
степень нарушения ППК	Коэффициент контингенции, ц	0,32	Информационная Кульбака	0,000
маловодие	ANOVA, з	0,45	Фишера	0,000
многоводие	ANOVA, з	0,34	Фишера	0,000
пиелоэктазия у плода	ANOVA, з	0,36	Фишера	0,000
гастрошизис плода	ANOVA, з	0,12	Фишера	0,043
расширение петель кишечника	ANOVA, з	0,04	Фишера	0,474
макрогастраия	ANOVA, з	0,10	Фишера	0,086
гепатомегалия	ANOVA, з	0,01	Фишера	0,867
гидроцефалия	ANOVA, з	0,16	Фишера	0,006
микроцефалия	ANOVA, з	0,11	Фишера	0,051
атрезия кишечника пло1	ANOVA, з	0,08	Фишера	0,145
гипоплазия легких	ANOVA, з	0,08	Фишера	0,145
spina bifida	ANOVA, з	0,14	Фишера	0,015
агенезия почек	ANOVA, з	0,11	Фишера	0,061
скелетная дисплазия	ANOVA, з	0,12	Фишера	0,043
кальцинаты плаценты	ANOVA, з	0,48	Фишера	0,000
утолщение плаценты	ANOVA, з	0,61	Фишера	0,000
симптом "Гольфного мяча"	ANOVA, з	0,03	Фишера	0,614
общий артериальный ствол	ANOVA, з	0,05	Фишера	0,381
взвеси в околоплодной жидкости	ANOVA, з	0,39	Фишера	0,000
ДМЖП	ANOVA, з	0,07	Фишера	0,209
лечение антибиотиками	ANOVA, з	0,55	Фишера	0,000

Примечание: жирным шрифтом выделены статистически значимые (<0,05) связи

Результаты проведенной работы представлены в таблице 3 (у 1 пациентки результат подсчета был в интервале от +13 до -13, т.е. неопределенным, но в целях минимизации возможности ошибки первого рода она была отнесена к группе низкого риска ВУИ).

Таблица 4

Результаты расчета диагностических коэффициентов и их информативности

№	Критерий	ДК при наличии признака	I	ДК при отсутствии признака	I
1	Осложненный акушерско-гинекологический анамнез	5	1,54	-6	1,67
2	Угроза прерывания беременности	6	1,69	-4	1,07
3	Экстрагенитальная патология	4	0,77	-3	0,52
4	Хронический пиелонефрит во время беременности	8	1,84	-3	0,66
5	Кольпит во время беременности	7	1,99	-5	1,44
6	ОРЗ	7	1,12	-2	0,3
7	ВЗРП	5	1,04	-3	0,5
8	Нарушение ППК	6	1,35	-3	0,73
9	Многоводие	8	1,5	-2	0,5
10	Пиелоэктазия	8	1,5	-2	0,5
11	Кальцинаты в плаценте	8	1,5	-2	0,5
12	Утолщение плаценты	8	1,5	-2	0,5

Проверка прогностической таблицы показала, что она позволяет с 100%-й точностью предсказывать наличие ВУИ и с 100%-й точностью её отсутствие.

На основании предложенной прогностической таблицы был усовершенствован лечебно-диагностический алгоритм ведения беременных с ВУИ (рис.2). В 20-22 недели проводится оценка риска ВУИ по предложенной прогностической таблице. Основные критерии риска развития ВУИ: ультразвуковые маркеры (многоводие, пиелоэктазия у плода, кальцинаты и утолщения плаценты, нарушение ППК и ВЗРП); клинико-лабораторные данные (пиелонефрит, кольпит и ОРВЗ); угроза прерывания беременности и в меньшей степени - осложненный акушерско-гинекологический анамнез, экстрагенитальная патология.

Если риск ВУИ более 13 баллов, то лечение проводится в сочетании предложенной нами терапии (иммунокоррекция, санация влагалища и лечение плацентарной недостаточности), а этиотропная терапия проводится только при идентификации возбудителя методом ПЦР или бактериологической диагностики. Если баллов менее 13, то лечение проводится в предложенном нами объеме (иммунокоррекция, санация влагалища и лечение плацентарной недостаточности).

Таблица 5

Прогностическая таблица с бальной оценкой степени риска при внутриутробной инфекции

Признак	ДК
	Да	Нет
Анамнестические данные
1. ОАГА	5	-6
2. Экстрагенитальная патология	4	-3
Проявления инфекции во время беременности
1. Хронический пиелонефрит	8	-3
2. Кольпит	7	-5
3. ОРЗ	7	-2
Осложнения настоящей беременности
1. Угроза прерывания	6	-4
Маркеры инфекции по УЗИ
1. ВЗРП	5	-3
2. Нарушение ППК	6	-3
3. Многоводие	8	-2
4. Пиелоэктазия	8	-2
5. Кальцинаты в плаценте	8	-2
6. Утолщение плаценты	8	-2
Примечание: При достижении порога «+13» выносится решение о высоком риске ВУИ. При достижении порога «-13» прогнозируется низкий риск ВУИ.

Таблица 6

Сопоставление фактического и прогнозируемого результата

прогноз	фактический результат
	ВУИ	Нет ВУИ
ВУИ	15	1
Нет ВУИ	0	12
всего	28	16
по ТКФ p=0,00

Чувствительность = 100 * a / (a + b) = 100%

Специфичность = 100* d / (c + d) = 100%

Безошибочность = 100*(a + d) / (a + b + c + d) = 100%

Ложноотрицательный ответ (ошибка первого рода) = 100*b / (a + b) = 0%;

Ложноположительный ответ (ошибка второго рода) = 100*c /(c + d) = 0%.



Рис. 2 Алгоритм врачебных действий при внутриутробных инфекциях

По данному алгоритму было обследовано и пролечено 84 беременных с признаками ВУИ и по степени риска, результатам ПЦР и бактериологической диагностики были разделены на 4 группы: первая, вторая и третья с высоким риском внутриутробной инфекции, четвертая с низким риском внутриутробной инфекции. Причем первая и вторая получали этиотропную терапию, а третья группа была пролечена согласно предложенному алгоритму только неспецифической терапией. Контрольная группа составила 27 беременных.

При оценке степени риска ВУИ пациентки первой, второй, третьей групп были однородны, в то время как с контрольной группой они имели значимые различия. Для группы контроля данный показатель находился в пределах низкого риска ВУИ: -19,0 баллов (-25,0ч-10,0), а в группах сравнения он в среднем соответствовал высокому риску ВУИ и составлял для первой, второй, третьей группы соответственно: 12,0 баллов (1,0ч31,0, р=0,00), 14,0 баллов (5,0ч22,0, р=0,00), 13,0 баллов (4,0ч20,0, р=0,00). Для четвертой группы показатель находился в пределах низкого риска ВУИ, сопоставимый с контрольной группой -2 балла (-10ч+6).

По результатам диагностики инфекции во время беременности значимые различия с контролем были по встречаемости уреаплазменной инфекции (Ureaplasma parvum): в группе контроля - 0±0,00%, в первой группе соответственно 60,0±7,47% (р=0,000).

Цитомегаловирусная инфекция выявлялась в первой группе в 35,5±6,83%, частота встречаемости которой значимо отличалась от контроля - 0±0,00% (р=0,000).

Микоплазменная инфекция (Mycoplasma hominis, genitalium) встречалась в первой группе в 25,0±6,83%, при сравнении с контрольной группой (0±0,00%) были получены значимые отличия (p=0,000).

Также были получены статистически значимые отличия по частоте встречаемости бактериального вагиноза: в группе контроля 8,2±3,92%, в первой группе 55,0±9,56%, 55,0±9,56% во второй, в третьей 59,0± 8,73% (р =0,000).

В структуре высеваемой из влагалища микрофлоры значимые отличия были получены по частоте обнаружения кишечной палочки 15,0±8,43% для первой группы, группа контроля 4,1±2,83% (р=0,013). Кандидоз встречался в первой группе в 35,5±8,00%, во второй в 15,0±8,43%, в третьей 31,8±7,47%, в контрольной 2,0±2,00%, отличия статистически значимы (р=0,000, р=0,0008, р=0,000). Частота инфицирования энтерококком для первой группы составила 25,0±6,83%, для второй - 10,0±7,08%, для третьей - 9,1±7,53%, для контрольной - 0,0±0,00%, отличия статистически значимы (р=0,000, p=0,0005, p=0,023). В первой группе Gardnerella vaginalis была выявлена в 20,0±8,00%, во второй 20,0±8,00%, в третьей 13,6±9,52%, в контрольной 0,0±0,00%, отличия статистически значимы (р=0,000, p=0,000, p=0,0003).

По результатам диагностики инфекции из плаценты значимые различия между группами с высоким риском ВУИ, пролеченных антибактериальными препаратами и группой, пролеченной согласно предложенному алгоритму, были по встречаемости цитомегаловирусной инфекции (CMV): во второй и третьей группе соответственно 5,0±7,47%, 13,6±7,54 (р=0,026), в группе контроля - 0±0,00% (р=0,0003); Streptococcus anhaemolyticus встречался в группе с бессистемным назначением антибиотиков 15,0±8,43% чаще чем в группе, пролеченной согласно предложенному алгоритму, 4,5±7,35%, что выявило статистическую значимость (р=0,007); частота инфицирования Enterococcus faccalis для группы с бессистемным назначение антибиотиков составила 25,0±6,83%, а в группе с высоким риском ВУИ, но пролеченной только неспецифической терапией 9,1±7,52%, что намного меньше. Отличия статистически значимы (р=0,002); E. aerogenes встречался в группе с обоснованным и бессистемным назначением антибиотиков 10,0±7,08%, 10,0±7,08% соответственно чаще чем в группе, пролеченной согласно предложенному алгоритму - 0±0,00%, что выявило статистическую значимость (р=0,005).

При сравнении с контрольной группой по уреаплазменной инфекции (Ureaplasma parvum) были получены статистически значимые отличия (p=0,005, p=0,005, p=0,023), но достоверных различий между группами высоко риска внутритрубной инфекции не было выявлено (р>0,05).

Также были получены статистически значимые отличия по частоте встречаемости бактериального вагиноза: в группе контроля 8,2±3,92%, в первой группе 55,0±9,56%, 55,0±9,56% во второй, в третьей 59,0± 8,73% (р =0,000), но значимых отличий между группами высоко риска с различными подходами в лечении получено не было (р>0,05).

Эффективность разработанного алгоритма врачебных действий была оценена по результатам течения беременности и родов, в т.ч. оценке новорожденного по шкале Апгар, а также по обнаружению инфекции в плаценте.

Значимые различия между контрольной группой и пациентками первой, второй и третьей группы были по частоте внутриутробной гипоксии плода во время родов - рис. 5.6: в первой, второй, третьей группе соответственно 20,0±7,46%, 25,0±7,46%, 18,2±6,82%, а в контрольной группе 6,1±7,25% (р=0,003, p=0,000, p=0,0008). Но при сравнении данных групп с высоким риском ВУИ, не смотря на разные подходы к лечению беременных, достоверных отличий выявлено не было (р>0,05) - рис. 3.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 3 Частота выявления внутриутробной гипоксии плода в родах в группах (первая, вторая, третья, четвертая группы) в сравнении с группой контроля, % и 95%-й доверительный интервал

В результаты проверки сравниваемых групп с высоким риском ВУИ, но с различным алгоритмом лечения, на однородность по результатам оценки новорожденного По шкале Апгар достоверных отличий также не было выявлено (р>0,05) - рис 4 и рис 5.

Рис. 4 Частота выявления состояние новорожденных по шкале Апгар в первую минуту после рождения в группах с признаками ВУИ в сравнении с группой контроля, % и 95%-й доверительный интервал

Рис. 5.4 Частота выявления состояние новорожденных по шкале Апгар на пятую минуту после рождения в группах с признаками ВУИ в сравнении с группой контроля, % и 95%-й доверительный интервал

Фармакоэкономическая эффективность разработанного алгоритма проявляется в более низкой стоимости лечения (назначение антибактериальной терапии только пациенткам с высоким риском ВУИ) при одинаковой эффективности, оцененной по течению беременности и родов, результатам диагностики инфекции из плаценты.

Величины стоимости лечения не были нормально распределены (значение статистики Шапиро-Уилка - 0,76934, p=0,006), что делало использование обычного дисперсионного анализа (ANOVA) некорректным. В связи с этим применён непараметрический (ранговый) аналог ANOVA - анализ Краскела-Уоллиса. По его результатам было установлено, что стоимость лечения в группе с антибиотикотерапией (медиана, она же максимальное значение = 27.399 рублей, минимальное значение = 13.395 рублей) была статистически значимо выше (p=0,008), чем в группе больных, по отношению к которым антибактериальная терапия не применялась (медиана = 1.940 рублей, максимальная и минимальная стоимости лечения - 2279 и 1.375 рублей соответственно). Статистическая сила различия между сравниваемыми группами по указанному показателю была очень сильной (h=0,89).

Также необходимо подчеркнуть меньший риск возможных осложнений антибактериальной терапии, связанный с дифференцированным её применением. Таким образом, при одинаковой эффективности лечения предложенный алгоритм (только неспецифическая терапия) в 14,1 раз экономически более выгоден, чем классическая схема (этиотропное и неспецифическое лечение) (p=0,008).

ВЫВОДЫ

1.Внутриутробная инфекция является значимой причиной антенатальной гибели плода и в структуре причин антенатальных потерь составляет 21,45% случаев. При этом в плацентах выявляются в большинстве случаев бактериальная флора в 56,4%, бактериально-вирусные ассоциации 34,3%, вирусы 24,8%, прокариоты в 18,8%.

2.Наиболее значимыми диагностическими критериями внутриутробной инфекции при антенатальной гибели плода являются осложненный акушерско-гинекологический анамнез (р=0,00), хронический пиелонефрит (р=0,01), наличие экстаргенитальных заболеваний (р=0,05). Наиболее значимыми клиническими диагностическими критериями развития внутриутробной инфекции, отмеченными в I и II триместре являются: угроза прерывания настоящей беременности (р=0,00), кольпит (р=0,00), респираторно-вирусные заболевания (р=0,03). Из числа ультразвуковых маркеров наиболее значимые следующие критерии: ЗВРП (р=0,04), нарушение ППК (р=0,02), многоводие (р=0,03), пиелоэктазия у плода (р=0,03), кальцинаты плаценты (р=0,03), утолщение плаценты (р=0,03).

3.На основании выявленных диагностических критериев, составленная прогностическая таблица для оценки риска развития внутриутробной инфекции плода имеет чувствительность 100%, специфичность 100% и позволяет прогнозировать инфекцию в 100%.

4.Предложенный алгоритм врачебных действий с использованием прогностической таблицы и дифференциальным подходом к назначению антибактериальной терапии и широким использованием неспецифической терапии, направленной на улучшение функционирования маточно-плацентарного комплекса, является эффективным и экономически оправданным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При обращении беременной в 22-24 недели проводится оценка риска ВУИ по предложенной прогностической таблице. Основные критерии риска развития ВУИ: ультразвуковые маркеры (многоводие, пиелоэктазия у плода, кальцинаты и утолщения плаценты, нарушение ППК и ВЗРП); клинико-лабораторные данные (пиелонефрит, кольпит и ОРВЗ); угроза прерывания беременности и в меньшей степени - осложненный акушерско-гинекологический анамнез, экстрагенитальная патология.

2.Если риск ВУИ высок более 13 баллов, то лечение проводится в пределах неспецифической терапии (метаболические препараты, авитаминотерапия) для коррекции функций плаценты. Если обнаружен патогенный или условно-патогенный возбудитель инфекции методом ПЦР, бактериологическом анализе в значимых титрах, то показано этиотропная антибактериальная терапия. Если при иммуноферментном анализе нарастают титры антител в динамике или появление IgМ, то рекомендована терапия иммуноглобулинами.

3.Если баллов менее 13, то лечение проводится неспецифическая терапия для профилактики развития внутриутробной инфекции, путем нормализации функционального состояния плаценты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шакина И.А. Анализ причин антенатальной гибели плода / И.И. Шакина // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии (материалы межрегиональной научно-практической конференции). Красноярск, 2008. С. 183-188.

2. Тирская Ю.И. Современная оценка состояния плода у матерей с высоким риском внутриутробной инфекции / Ю.И. Тирская, И.А. Шакина, Е.Б. Рудакова // Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста (материалы межрегиональной научно-практической конференции). Омск, 2009. С. 120-124.

3. Тирская Ю.И. Инфекционные аспекты синдрома потери плода / Ю.И. Тирская, И.А. Шакина, Е.В. Полтарака // Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста (материалы межрегиональной научно-практической конференции). Омск, 2009. С. 112-119.

автореферат "Оптимизация диагностики и врачебной тактики при внутриутробных инфекциях" скачать

Подобные документы

• Внутриутробная инфекция

  Пути попадания инфекции к плоду. Клинические формы врожденного токсоплазмоза. Диагностика внутриутробных инфекций. Специфические признаки внутриутробной цитомегаловирусной инфекции у плода и новорожденного. Акушерская тактика при внутриутробной инфекции.
  
  презентация [1,1 M], добавлен 14.12.2014
  

• Особенности течения беременности, родов и состояния новорожденных при внутриутробной инфекции

  Проблема внутриутробной инфекции - одна из ведущих в акушерской практике. Анализ течения беременности, родов и состояния новорожденных при внутриутробной инфекции по историям родов Курского городского клинического родильного дома и городской больницы № 4.
  
  курсовая работа [1,5 M], добавлен 27.11.2012
  

• Внутриутробные вирусные инфекции

  Патогенез инфекционных заболеваний у плода и новорождённого. Морфологические особенности инфекционных фетопатий. Инфекции с трансплацентарным путем передачи. Морфологические признаки внутриутробной герпетической инфекции и цитомегаловирусной инфекции.
  
  презентация [10,4 M], добавлен 21.12.2015
  

• Лечение внутриутробной инфекции

  Факторы, способствующие развитию внутриутробной инфекции плода. Механизмы заражения, общие признаки и пути передачи. Паразитарные и грибковые (кандидоз) инфекции. Клинические проявления, диагностика и лечение токсоплазмоза. Синдром врожденной краснухи.
  
  презентация [615,3 K], добавлен 26.09.2016
  

• Лечение внутриутробной инфекции

  Исследование факторов, способствующих развитию внутриутробной инфекции плода. Обзор причин, механизмов и путей её передачи. Клинические проявления, диагностика и лечение цитомегаловируса, токсоплазмоза, неонатального герпеса. Синдром врожденной краснухи.
  
  презентация [614,1 K], добавлен 12.11.2015
  

• Внутриутробные инфекции. Возрастные особенности инфекционного процесса

  Общие признаки внутриутробной инфекции. Исследование матери, последа и плода. Непрямые методы диагностики. Лечение в зависимости от срока беременности и вида возбудителя. Вирус краснухи, классификация. Тетрада признаков при врожденном токсоплазмозе.
  
  презентация [1,6 M], добавлен 29.05.2014
  

• Пренатальная диагностика

  Особенности диагностики состояния плода, врожденных пороков развития и наследственных заболеваний. Обеспечение оптимального ведения беременности и ранней диагностики внутриутробной патологии. Ультразвуковой скрининг, биопсия хориона или амниоцентез.
  
  презентация [2,1 M], добавлен 04.05.2015
  

• Внутриутробные инфекции. Возрастные особенности инфекционного процесса

  Проявления острой вирусной внутриутробной антропонозной инфекции - краснухи. Этиология заболевания, патогенез, тератогенный эффект, микробиологическая диагностика, локализация сыпи. Цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз - источники заражения.
  
  презентация [3,1 M], добавлен 09.10.2012
  

• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

  Факторы риска развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, этиология и патогенез; классификация, состояние гемостаза. Диагностика, особенности клиники и тактики ведения беременности и родов при преждевременной отслойке плаценты.
  
  реферат [56,5 K], добавлен 16.04.2012
  

• ВИЧ у детей

  Определение понятия вируса иммунодефицита человека. Изучение обусловленности данного заболевания у детей. Характеристика поведения вируса в организме человека, культуральные свойства. Эпидемиология и патогенез болезни. Клиника внутриутробной инфекции.
  
  презентация [1,8 M], добавлен 28.12.2015
  

• Микробиологические исследования при заболеваниях желудка

  Причины возникновения хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронических гастродуоденитов. Инвазивные методы диагностики хеликобактерной инфекции. Определение редукции нитратов и уреазной активности микроорганизмов.
  
  презентация [185,4 K], добавлен 19.10.2015
  

• Патофизиология ВИЧ-инфекции и СПИДа

  Роль генетических факторов и лимфоидных органов в патогенезе ВИЧ-инфекции. Структура вируса и попадание его в организм. Молекулярно-клеточные механизмы и патогенетические этапы развития ВИЧ-инфекции. Эпидемиология заболевания в Республике Казахстан.
  
  реферат [22,6 K], добавлен 28.10.2013
  

• Патология внутриутробного развития

  Онтогенез и его стадии. Периоды внутриутробного развития. Наиболее частые причины (заболевания) смерти плода и новорожденного. Патогенез внутриутробной асфиксии. Причины родовой травмы. Гиповентиляция легочной ткани. Родовые повреждения головного мозга.
  
  презентация [2,4 M], добавлен 26.11.2014
  

• Профилактика ВИЧ-инфекции

  История ВИЧ-инфекции, количество ВИЧ-инфицированных в Самарской области. Пути передачи инфекции. Стадии инкубации и первичных проявлений, латентная стадия (медленное прогрессирование иммунодефицита). Профилактика и предупреждение заражения ВИЧ-инфекцией.
  
  презентация [2,2 M], добавлен 23.01.2015
  

• Сестринский процесс при кишечных инфекциях

  Определение, этиология, патогенез, классификация кишечных инфекций. Пищевые токсикоинфекции. Вирусные кишечные инфекции. Особенности сестринского ухода и наблюдение при острых кишечных инфекциях. Планы сестринского процесса для конкретного пациента.
  
  дипломная работа [523,7 K], добавлен 23.01.2016
  

• Молекулярно-генетические методы исследования и дифференциальная диагностика туберкулеза

  Методы диагностики туберкулеза легких. Роль метода полимеразно-цепной реакции в дифференциальной диагностике различных заболеваний органов дыхания. Молекулярно-генетическое исследование для идентификации видов микобактерий из культурального материала.
  
  дипломная работа [532,6 K], добавлен 28.05.2013
  

• Акушерские кровотечения

  Классификация кровотечений по времени возникновения. Причины кровянистых выделений, связанных с беременностью. Причины, приводящие к предлежанию плаценты. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, принципы диагностики и методы лечения.
  
  презентация [687,3 K], добавлен 19.11.2013
  

• Методы лабораторной диагностики менингококковой инфекции

  Возбудитель менингококковой инфекции - патогенный представитель рода нейссерий. Факторы патогенности и вирулентности менингококков. Несколько этапов менингококковой инфекции, проявляющихся определенными чертами. Методы отбора материала для исследования.
  
  реферат [35,2 K], добавлен 25.04.2015
  

• Лечебное питание при кишечной инфекции.

  Питание при кишечных инфекциях. Возбудители кишечных инфекций. Отличия между разными заболеваниями. Энтеровирусная и ротавирусная инфекции. Питание в острой фазе кишечной инфекции. Признаки обезвоживания. Рекомендации врачей по лечению больных с ОКИ.
  
  реферат [20,7 K], добавлен 11.04.2012
  

• Цитомегаловирусная, герпетическая, хламидиозная инфекции и беременность

  Определение понятия внутриутробных инфекций, история их открытия. Рассмотрение путей инфицирования и механизма заражения плода. Клиническая картина и профилактика цитомегаловирусного заболевания, герпетической инфекции, хламидиоза во время беременности.
  
  презентация [1,7 M], добавлен 29.09.2014
  

Другие документы, подобные "Оптимизация диагностики и врачебной тактики при внутриутробных инфекциях"

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам