Диагностика и хирургическое лечение травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диагностика и хирургическое лечение травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста

14.01.19 - детская хирургия 14.01.18 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Вегнер Светлана Юрьевна

Омск 2011

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики в ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Ситко Леонид Александрович;

доктор медицинских наук Ларькин Валерий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Воробьев Анатолий Михайлович (ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»);

кандидат медицинских наук Шестериков Ярослав Александрович (МУЗ Клиническая больница скорой медицинской помощи №1)

Ведущее учреждение: ГОУ ПДО «Новокузнецкий ГИУВ»

Защита состоится « » ________________2011 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д.208.065.01 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» по адресу: 644043, г. Омск, ул. Лениниа, 12.

Автореферат разослан «____»___________________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Федотов В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является ведущей проблемой детской травматологии (Лихтерман Л.Б., Гармашов Ю.А., 2007) и имеет большое социальное и медицинское значение в силу своей распространенности и тяжести последствий (Ахмедиев М. М., 2006, Кондаков Е.Н., 2005, Foerster B.R., 2009).

Внутричерепные гематомы (ВЧГ) встречаются от 1,5 - 8% детей с тяжелой ЧМТ (Артарян А.А., 2002, Исхаков О.С., 2007, Rennie J.M., 2007, Barlow K.M., 2000). Сдавление головного мозга острыми ВЧГ у младенцев более чем в 30% случаев обуславливает неблагоприятные исходы травмы (Ларионов С.Н., 2007, Иова А.С., 2007, Adelson P.D., 2006, King W.J., 2003). Летальность при ВЧГ составляет от 9,8% - при оболочечных гематомах (Исхаков О.С., 2007), до 28 - 43,7% - при ВМГ (Сакович А.В., 2007).

Современные методы нейровизуализации центральной нервной системы при ЧМТ позволяют выявлять структурные повреждения головного мозга, определять размеры патологического очага и вызванные им вторичные изменения (отек, дислокацию мозга, деформацию ликворных пространств), выработаны критерии их оценки (Лебедев В. В., 2005). Появились методики определения суммарного масс-эффекта (МЭ) травмы у взрослых и детей старшего возраста (очаги ушиба, зоны отека, гематомы) (Корыпаева И.В., 2002, Ларькин В.И., 2007, Коваль Р.П., 2010).

Выбор оптимальной тактики лечения, сроков, показаний к хирургическому или консервативному лечению, методов хирургического лечения пострадавших детей с внутричерепными гематомами в младшей возрастной группе остается актуальной задачей (Земская А.Г., Артарян А.А., Гармашов Ю.А. и др. 2003; Исхаков О.С., Иотапов А.А., 2007).

Однако остаются неизученными клинические проявления травматических ВЧГ у детей раннего возраста в зависимости от вида, их объема и степени МЭ. Не разработан метод оценки масс-эффекта травматических ВЧГ у детей раннего возраста. Не определены критерии гематом «малого объема» для новорожденных и детей до 3 лет, не обоснованы показания к консервативной терапии ВЧГ у детей раннего возраста. Не определена тактика хирургического лечения ВЧГ в зависимости от степени их масс-эффекта.

Цель исследования - улучшение результатов лечения детей раннего возраста с травматическими внутричерепными гематомами путем совершенствования диагностики и применения малоинвазивных хирургических методов.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-эпидемиологические особенности черепно-мозговой травмы у детей в городе Омске за период с 2000 по 2009 год.

2. Провести сравнительные исследования распространенности, причин и особенностей клиники травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста.

3. Разработать метод оценки масс-эффекта внутричерепных гематом у детей раннего возраста с использованием объемного индекса гематомы и оценить его роль в диагностике и выборе хирургической тактики при тяжелой черепно-мозговой травме. Выявить особенности клиники травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста в зависимости от вида гематом и их масс-эффекта.

4. Разработать дифференцированную тактику хирургического лечения детей раннего возраста с тяжелой черепно-мозговой травмой в зависимости от вида травматических внутричерепных гематом, фазы клинического течения ЧМТ, с учетом величины объемного индекса гематом.

5. Определить относительную, абсолютную пользу и риск неблагоприятного исхода в лечении тяжелой ЧМТ у детей раннего возраста с травматическими внутричерепными гематомами при использовании разработанной хирургической тактики с учетом объемного индекса гематомы и с использованием малоинвазивных методов.

Научная новизна исследования

Получены новые данные о динамике распространенности, структуры и основных механизмов черепно-мозговой травмы у детей в городе Омске за период с 2000 по 2009 год.

Выявлены особенности клинического течения травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста.

Впервые разработан метод оценки масс-эффекта внутричерепных гематом у детей раннего возраста с "открытыми" швами на основе расчета объемного индекса гематомы. Предложен критерий оценки гематом «малого» объема для детей раннего возраста (Приоритетная справка ФГУ ФИПС № 2011113276 от 06. 04. 2011).

Выявлены особенности клиники травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста в зависимости от вида гематом и величины объемного индекса гематомы.

Разработан способ наружного дренирования субдуральных гематом у детей раннего возраста (Приоритетная справка ФГУ ФИПС № 2010111820 от 26.03.2010 г.). травматический внутрчерепной гематома хирургический

Обоснованы показания к консервативному и хирургическому лечению детей раннего возраста с внутричерепными гематомами в зависимости от фазы клинического течения ЧМТ, тяжести повреждения головного мозга, а так же с учетом величины объемного индекса гематомы.

Определены относительная, абсолютная польза и риск неблагоприятного исхода ЧМТ при использовании разработанной дифференцированной хирургической тактики для детей раннего возраста с травматическими внутричерепными гематомами.

Практическая значимость результатов исследования

Предложенный метод расчета объемного индекса гематомы позволил объективно оценить степень краниоцеребральной диспропорции, улучшить диагностику тяжелой ЧМТ и оптимизировать лечебную тактику при травматических внутричерепных гематомах у детей раннего возраста (Приоритетная справка ФГУ ФИПС № 2011113276 от 06. 04. 2011).

Разработанные принципы дифференцированной тактики хирургического лечения детей с травматическими внутричерепными гематомами на основании расчета их объемного индекса позволили расширить показания к применению консервативных и малоинвазивных методов.

Предложен критерий оценки гематом «малого» объема для детей раннего возраста, которым является объемный индекс гематомы менее 2%.

Предложен способ наружного дренирования субдуральных гематом, который является методом выбора у детей раннего возраста (приоритетная справка ФГУ ФИПС № 2010111820 от 26.03.2010 г.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Черепно-мозговая травма характеризуется ростом распространенности среди детей раннего возраста: распространенность ЧМТ в 2000 году составила 6,7‰, а в 2009 году - 10‰. Наибольший рост составил у детей грудного возраста - 4,4%, у детей до 3-х лет - 3,3%. В структуре всей ЧМТ сдавление головного мозга внутричерепными гематомами составило 1,1%, и были выявлены у 73% пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой.

2. Особенности клинических проявлений травматических внутричерепных гематом у новорожденных и детей грудного и раннего возраста, которые, как правило, протекают без выраженных очаговых синдромов, затрудняют своевременную диагностику тяжести ЧМТ. Основой диагностики внутричерепных гематом у детей раннего возраста являются методы неинвазинвой нейровизуализации (НСГ, МРТ, КТ) с определением объемного индекса гематомы.

3. Выбор хирургической тактики у детей раннего возраста с внутричерепными гематомами зависит от их вида, тяжести повреждения головного мозга, фазы клинического течения и величины объемного индекса гематомы. Консервативная тактика возможна при объемном индексе гематомы до 2%, что не превышает объема резервных ликворных пространств; при объемном индексе гематомы более 2% показано малоинвазивное наружное дренирование гематомы; при объемном индексе гематомы более 4% - проведение операций декомпрессивной направленности.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в практику нейрохирургических отделений Омской областной клинической больницы, Городской детской клинической больницы № 3 города Омска.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: региональной научно-практическая конференции «Инновационные медицинские технологии в многопрофильной клинике» (Омск, 2008); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии» (Омск 2008); научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской нейрохирургии» (Омск 2008); I съезде врачей общей практики / семейных врачей Сибирского Федерального округа «Общая врачебная практика / семейная медицина в Сибири; эра инноваций» (Омск 2010); III Всероссийская научно-практическая конференция «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий 2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них одна - в изданиях, рекомендованных по списку ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 66 рисунками, содержит 43 таблицы. Список литературы включает 188 отечественных и 122 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики ОГМА (зав. кафедрой - д.м.н. В.И. Ларькин) на базе отделения нейрохирургии ОКБ (главный врач - к.м.н. К.Л. Полежаев) и отделения детской нейрохирургии на базе ДГКБ-3 (главный врач - к.м.н. Г.Ф. Соболев). Все исследования проводились с учетом требований положения «Об юридических и этических принципах медико-биологических исследований у человека» (Бюлл. ВАК Мин. образования России -№3. - 2002. - С.75-77).

Для решения поставленных задач проведено сплошное ретроспективное исследование историй болезни 14040 детей, в возрасте от рождения до 15 лет, поступивших в детское нейрохирургическое отделение ГДКБ №3 г. Омска, в течение 10 лет с 2000 по 2009 годы; ретроспективный и проспективный сравнительный анализ клинических материалов 142 пациентов с травматическими внутричерепными гематомами от рождения до 15 лет, находившихся на лечении в ГДКБ №3 г. Омска за период 1994 по 2009 годы.

Все больные были разделены на две группы. В I группу (n=111) вошли дети с ВЧГ от рождения до 3 лет (дети раннего возраста). В группе I выделены три подгруппы: подгруппа А (n=30) - пострадавшие с эпидуральными гематомами, подгруппа В (n=43) - пострадавшие с субдуральными гематомами, подгруппа С (n=38) - пострадавшие с множественными гематомами, с рассчитанным объемным индексом гематом.

В группу II (сравнения) (n=31), вошли дети с ВЧГ старшего возраста, (средний возраст 9,7±3).

В группу III А (n=71) вошли дети с ВЧГ от рождения до 3 лет, при лечении которых учитывался объемный индекс гематом. В группу III В (n=31) вошли дети с ВЧГ от рождения до 3 лет, при лечении которых объемный индекс гематомы не учитывался.

Критерии включения: дети в возрасте от рождения до 3-х лет с черепно-мозговой травмой, наличием внутричерепных гематом различной локализации, добровольное информированное согласие родителей пострадавших детей на участие в исследовании.

Критерии исключения: дети старше 3-х лет; с закрытыми черепными швами, дети с острым нарушением мозгового кровообращения, дети с сопутствующими заболеваниями центральной нервной системы, способные повлиять на течение черепно-мозговой травмы.



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1 Дизайн исследования

При поступлении все дети обследованы согласно протоколу, принятому в клинике (полное физическое и клинико-неврологическое исследование, лабораторно-инструментальное исследование), исследование глазного дна, по показаниям проводились люмбальные и субдуральные пункции с исследованием ликвора.

Степень тяжести ЧМТ определялась в соответствии с положениями единой классификации черепно-мозговой травмы (Коновалов А.Н. и соавторы, 1996-2001), с изменениями, рекомендованными для детей (Банин А.В., 1993; Артарян А.А. и др., 1998). Оценка состояния больного при поступлении проводилась по шкале комы Глазго (Teasddale G., Jennett B., 1974), и модифицированной педиатрической шкале комы Глазго. Оценка исходов производилась по шкале исходов Глазго (Jennett B., Bond M., 1975). Оценка динамики заболевания в процессе лечения отмечалась по шкале S. Lansky и соавт. (1987), в соответствии с которой общий статус ребенка определяется в процентах: от 100% при нормальной активности до 0% (смертельный исход) с градациями в 10%.

Анализ клинических проявлений ВЧГ у детей проводился с учетом степени масс-эффекта для внутричерепных объемных образований, разработанных Ларькиным В.И. (2007).

Инструментальные исследования включали: краниометрию, эхоэнцефалоскопию, НСГ, КТ, МРТ. КТ выполнена в отделении лучевой диагностики Диагностического центра на КТ-установке СТ-9000 НР фирмы «General Electric» (США), определялись объемы гематомы, ликворокраниальный индекс, объем полости черепа, обследовано 69 пациентов с ВЧГ. МРТ исследования проведены на базе рентгенологического отделения ГДКБ №3 на магнитно-резонансном томографе AIRIS Mate HITACHI (Япония), определялись объемы гематом сложной формы, объемы полости черепа с помощью программы eFilm Workstation 2.0, обследовано 75 детей с ВЧГ. Нейросонография выполнена на ультразвуковом сканере SONOLINE G60S, обследовано 42 ребенка с ВЧГ. Краниометрия проведена 142 пациентам с ВЧГ.

Хирургическое лечение применялось у 120 детей, которым выполнено 163 оперативных вмешательств разного характера (включая субдуральные пункции), 22 ребенка раннего возраста пролечено консервативно.

Статистическая обработка материала выполнялась с использованием пакетов лиценционных статистических программ «Statistica for Windows v. 8.0» (Stat Soft, USA, 2001) и MedCalk 11.1.1.0. Проводился парный сравнительный анализ, однофакторный дисперсионный анализ, корреляционный и дискриминантный анализ. Предпочтение было отдано методам непараметрической статистики (критерии Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, ANOVA Краскела-Уоллиса, корреляционный анализ Спирмена). В ряде случаев для парного сравнения использовали t-критерий Стьюдента. Сравнение относительных величин проводили с помощью критерия 2 с поправкой Йетса и точного критерия Фишера (при n<5). Материал представлен как медиана (нижний и верхний квартили), а также как среднее и стандартное отклонение. Нулевая статистическая гипотеза отвергалась при p<0,05, согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных (Гланц С., 1998; Реброва О.Ю., 2002; Флетчер Р. И др., 2004).

Для оценки предложенного метода дифференцированного подхода к хирургическому лечению внутричерепных гематом у всех пациентов проводилась оценка состояния тяжести детей по шкале Lansky на 1 сутки, а так же в динамике на 7, 14, 28 сутки и при выписке. Оценка исходов тяжелой ЧМТ проводилась по ШИГ на день выписки и через 6 месяцев после выписки.

Для выявления достоверности различий в динамике состояния в исследуемых группах был использован критерий 2 с поправкой Йетса и точный критерий Фишера (при n<5). Минимальный объём выборки определён по номограмме Альтмана (входные параметры: мощность исследования 80%, р<0,05) и составил 71 человек для группы III А и 31 человек для группы III В.

Анализ клинической эффективности новой методики лечения проводился согласно требованиям журналов Evidence-Based Medicine и ACP Journal Club [Sacket D.L., Havnes R.B. Summarising the effects of therapy: a new table and some more terms. ACP J Club 1997:127:А 15-16].

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-эпидемиологические особенности черепно-мозговой травмы у детей в городе Омске за период с 2000 по 2009 год

Проведено ретроспективное сплошное исследование 14040 историй болезни детей от 0-15 лет с ЧМТ за период 2000 - 2009 годы. Изучена структура и особенности механизмов ЧМТ у детей, распределение пострадавших по полу и возрасту, распределение пострадавших по тяжести ЧМТ и клиническим формам, летальность при ЧМТ.

Общее количество детей женского пола - 5493 детей (39%) с черепно-мозговой травмой было в 1,5 раза меньше детей мужского пола - 8547 детей (61%). Гендерные различия в группе детей раннего возраста и дошкольников незначительные. В возрастной категории 7 - 15 лет количество травмированных мальчиков превышало число девочек в 2 раза. Наибольшее число пострадавших с ЧМТ составили дети 7-15 лет - 8514 (61%), дети раннего возраста составили 3712 (26%), из них дети до 1 года - 1724 (12%), с 1 до 3 лет - 1988 (14%), с 4-6 лет - 1814 (13%).

Распространенность ЧМТ среди детского населения г. Омска составила 6,3‰ в 2000 году и 6,9‰ в 2009 году. Наибольшее увеличение травматизма было отмечено в группе детей раннего возраста: с 6,7‰ - в 2000 году до 10‰ в 2009 году при росте 3,3%. Отмечен устойчивый рост распространенности ЧМТ на 4,4% в группе детей до 1 года и на 3,3% в группе детей до 3 лет за период 2000 - 2009 годы. Среди детей раннего возраста наибольшая распространенность ЧМТ была отмечена у детей в возрасте до 1 года и составила в 2000 году 10,9‰, а к 2009 году достигла 15,3‰.

Бытовой травматизм являлся основной причиной ЧМТ у детей и составил 84,4% от всей травмы, а у детей раннего возраста - 60%; школьный травматизм - 3,5%; спортивный - 2%. Дорожно-транспортная травма стала причиной ЧМТ в 10,1% детей старшего возраста, а у детей раннего возраста - 12%. Дети 7 -14 лет чаще получают травму при наезде автотранспорта - 63%, а дети раннего возраста - внутри автомобиля (40%). Основные причины тяжелой ЧМТ у детей раннего возраста - это падение с небольшой высоты - 33%, падение с пеленального стола и рук родителей - 22%. Родовая травма составила 13%, синдром «жестокого обращения с детьми» - 8%, кататравма - 7%.

В структуре ЧМТ доминировала легкая ЧМТ - 85,5%, среднетяжелая ЧМТ составила 13% и тяжелая ЧМТ - 1,5%. При тяжелой ЧМТ очаговые поражения головного мозга преобладали и достигали 95,1%, диффузно-аксональное поражение головного мозга составили 4,9% наблюдений. Сдавление головного мозга ВЧГ наблюдалось у 73% пациентов с тяжелой ЧМТ, что в структуре всей ЧМТ составляет 1,1%.

Частота переломов основания черепа в группе среднетяжелой и тяжелой травмы составила 47%. Частота переломов черепа у детей раннего возраста с ВЧГ составляет 80%.

Среди всех госпитализированных детей изолированная ЧМТ составила 88%, сочетанная ЧМТ - 12%. Наличие шока установлено у 30% больных с сочетанной тяжелой ЧМТ.

Летальность при тяжелой черепно-мозговой травме в среднем составила 11,8%, а для детей раннего возраста - 5,9%. За период с 2000 по 2010 годы, достигнуто снижение летальности при тяжелой ЧМТ на 1,2% (с 14,8% в 2000 году до 13,6% в 2010 году).

Особенности клиники травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста, в отличие от детей старшего возраста.

Проведено ретроспективное сравнительное исследование клинического материала 142 больных с травматическими ВЧГ, из них группа I - (n=111), дети раннего возраста (0-3 года) и контрольная группа II - (n=31), дети старшего возраста, средний возраст 9,7±3 года, которая характеризуется типичной клинической картиной сдавления мозга травматическими ВЧГ.

Для изучения клинического течения травматических ВЧГ были выделены следующие факторы: оценка состояния пострадавшего по ШКГ, факт нарушения сознания после травмы, фаза клинического течения ЧМТ, наличие анемии. При клиническом наблюдении больных с ВЧГ нами были выделены восемь основных синдромов: общемозговой, вегетативных дисфункций, гипертензионный, гидроцефальный, очаговый пирамидный и очаговый краниобазальный, дислокационный, судорожный.

Выявлена большая вариабельность размеров черепа у детей раннего возраста (окружности черепа до 20,0 см, объема черепа в 2 - 3 раза), в отличие от детей старшего возраста (вариабельность окружности черепа составила 6,0 см.), р<0,05, что существенно влияло на диагностическую и хирургическую тактику лечения ЧМТ.

Среди пострадавших I группы каждый третий больной (32 из 111 детей) поступал в ясном сознании, а во II группе только каждый десятый при поступлении находился в ясном сознании (3 из 31 ребенка). Среди детей старшей группы доля поступивших с уровнем сознания кома-2 и кома-3 составляет 0,4 (12 из 31ребенка), а у детей раннего возраста - 0,2 (18 из 111 детей), что в два раза меньше.

ЧМТ сопровождалась потерей сознания в большинстве случаев во II группе - 26 из 31 ребенка (0,8), в то время как у детей I группы только у трети больных - 38 из 111 детей (0,3). Зависимость фаз клинического течения травмы от возраста пострадавших отражена на рис. 2.



Примечание: * - t-критерий Стьюдента, р<0,05.

Рис. 2 Фазы клинического течения ЧМТ в зависимости от возраста

Половина пострадавших детей раннего возраста с ЧМТ находились в фазах компенсации (ФКК) или субкомпенсации (ФКСК) - 47 из 111 детей (42%), детей старшего возраста в ФКК не было, а дети в ФКСК составили 4 из 31 детей (13%). Зависимость клинических синдромов ВЧГ от возраста детей представлена на рисунке 3.

Примечание: * - t-критерий Стьюдента, р<0,05.

Рис. 3 Зависимость клинических синдромов ВЧГ от возраста детей.

Получена высокая достоверность (t-критерий Стьюдента, р<0,05) различий по клиническим синдромам, с преобладанием вегетативного - 72 из 111 детей (84%) и гидроцефального 27 из 111 (30%) у детей раннего возраста и преобладанием очаговых синдромов в группе детей старшего возраста до 40%.

Метод оценки масс-эффекта внутричерепных гематом у детей раннего возраста с использованием объемного индекса гематомы.

Для решения поставленной задачи произведено ретро и проспективное обследование 111 детей 0 - 3 лет с измерением объемов гематом (НСГ, КТ, МРТ) и полости черепа методами: КТ, МРТ по внутренним размерам черепа или с помощью программы eFilm Workstation 2.0; произведены клинико-диагностические сопоставления полученных данных с интраоперационными данными объемов гематом.

При поступлении в стационар всем детям проводилась краниометрия по общепринятой методике, результаты сравнивались с данными центильных таблиц. Оценивалось состояние родничков, черепных швов. Определение объема полости черепа производилось из расчета долженствующего размера окружности головы пострадавшего для исключения искажения измерений, связанных с острой прибавкой окружности головы в результате ЧМТ (подапоневротические гематомы, острый гипертензионно-гидроцефальный синдром) по таблицам зависимости полости черепа от окружности головы (Ларькин В.И., 2007).

Следующим этапом производился подсчет объемного индекса гематомы (ОИГ) как отношение объема гематомы () к объему краниальной полости (), выраженное в процентах (%). ОИГ 100%.

В нашем исследовании, по результатам клинико-диагностических сопоставлений, мы использовали рабочую классификацию масс-эффекта (МЭ) гематомы в зависимости от величины ОИГ по тяжести: ОИГ до 2% - МЭ легкой степени; ОИГ от 2 до 4% - МЭ средней степени; ОИГ выше 4% - МЭ тяжелой степени. Внедрение расчетного показателя ОИГ в диагностику нивелировало большую вариабельность размеров черепа детей раннего возраста и позволило унифицировать показания к лечебной тактике у детей с травматическими ВЧГ.

Выявление особенности клиники травматических внутричерепных гематом у детей раннего возраста в зависимости от вида гематом и их масс-эффекта.

Для решения данной задачи проведены ретроспективное и проспективное сравнительное исследование клинического материала I группы (n=111) больных. Были выделены три подгруппы: А (n=30) - дети с эпидуральными гематомами (ЭПГ), В (n=43) - дети субдуральными гематомами (СДГ), С (n=38) - дети с множественными гематомами (МГ). Новорожденные составили 17 детей (0,2), дети от 1 месяца до 1 года - 58 детей (0,5), дети от 1 до 3 лет - 36 детей (0,3). В зависимости от величины ОИГ в каждой из подгрупп выделены группы: с МЭ гематом легкой степени (ОИГ до 2%), с МЭ средней степени (ОИГ 2-4%) и с МЭ тяжелой степени (ОИГ выше 4%). Сравнительные данные показателей М-эхо, объемов гематом, величины ОИГ при МЭ различной степени представлены на примере эпидуральных гематом (таблица 1).

Таблица 1

Сравнительный анализ показателей эпидуральных гематом

Степень МЭ	Возраст, мес.	М-эхо, мм	V черепа, см3	V ЭПГ, см3	ОИГ, %
Легкая (n=12)	4,5 (2,0; 6,0)	0 (0; 0) p=0,01^	734 (440; 741)	5,0 (4,6; 5,3) p=0,001^	0,9 (0,7; 1,1) p=0,001^
Средняя (n=7)	24 (2; 24)	2 (1; 4)	925 (510; 1080)	20 (13; 21,8)	2,0 (1,9; 2,5)
Тяжелая (n=11)	7 (4; 12)	4 (3; 7)	752 (490; 930)	50 (40; 85) p=0,001^	9,3 (5,1; 13,3) p=0,001^
ANOVA (df=2, N=30)	H=4,6; p=0,10	H=15,8; p=0,0004*	H=3,3; p=0,19	H=23,4; p=0,00001*	H=23,8; p=0,00001*

Примечание: Количественные данные представлены как медиана (Me), нижний (Ql) и верхний (Qu) квартили. * - различия между группами статистически значимы (ANOVA Краскела-Уоллиса). ^ - различия статистически значимы в сравнении со средней степенью (критерий Манна-Уитни для парных сравнений).

Получены корреляционные значимые связи (корреляционный анализ Спирмена) между возрастом и объемом черепа (R=0,81, p<0,05), объемом гематомы и дислокацией М-эхо (R=0,80, p<0,05), объемом гематомы и величиной ОИГ (R=0,81, p<0,05), величиной ОИГ и дислокацией М-эхо (R=0,67, p<0,05). Аналогичные данные с высокой статистической значимостью были получены для субдуральных и множественных гематом, что доказало достоверную значимость величины ОИГ в диагностике тяжелой ЧМТ с ВЧГ у детей раннего возраста.

У детей раннего возраста выявлена прямая зависимость между величиной ОИГ внутричерепных гематом и клинической картиной ЧМТ. С увеличением величины ОИГ нарастала тяжесть клинических проявлений. При ОИГ гематомы до 2% (МЭ легкой степени) у всех детей раннего возраста преобладали общемозговой и вегетативный синдромы, а в группе новорожденных наряду свыше перечисленными синдромами - гидроцефальный синдром.

При ОИГ от 2 до 4% (МЭ средней степени), у грудных детей присоединялись гипертензионный и гидроцефальный синдромы, а у детей старше 1 года - дислокационный и очаговые синдромы.

При ОИГ свыше 4,0% (МЭ тяжелой степени), у всех детей раннего возраста были ярко выражены очаговые и дислокационный синдромы. Как пример приводятся данные о клинических синдромах при СДГ с МЭ легкой степени (рисунок 4).

Примечание: * - критерий 2, р<0,05.

Рис. 4 Клинические синдромы при субдуральных гематомах с масс-эффектом легкой степени

Таким образом, сравнительный анализ между тремя группами детей раннего возраста (новорожденные, дети от 1 месяца до 1 года и дети от 1 года до 3 лет) для ЭПГ, СДГ и множественных гематом, показал статистически значимые (критерий 2, р<0,05) различия в выраженности клинических синдромов при травматических ВЧГ у детей раннего возраста в зависимости от возраста детей, вида гематомы и величины ОИГ и степени их масс-эффекта.

Хирургическое лечение детей раннего возраста с ВЧГ, в зависимости от их вида, выраженности ОИГ и фазы клинического течения травмы.

При лечении детей раннего возраста применялся дифференцированный подход к удалению ВЧГ с учетом ОИГ и степени компенсации больных. Больные с ВЧГ в компенсированном состоянии, ОИГ менее 2% лечились консервативно с хорошим результатом - это 18 из 111 детей (0,2). Таким образом, критерием гематом «малого» объема для детей раннего возраста являлся объемный индекс гематом менее 2%.

При хирургическом лечении детей раннего возраста с ВЧГ основная задача заключалась в достижении радикальности удаления ВЧГ при сохранении малоинвазивности вмешательства. Видовое разнообразие ВЧГ с преобладанием СДГ и множественных гематом обусловило частоту двусторонних и повторных операций, так было оперировано 93 из 111 больных, выполнено 116 операций (включая субдуральные пункции).

При ВЧГ с ОИГ от 2 до 4% при ФКСК и ФУКД предпочтение отдавалось малоинвазивным способам удаления ВЧГ (пункции, трефинации, ДНЗД).

Для удаления субдуральных гематом у детей раннего возраста использовался разработанный нами способ длительного наружного закрытого дренирования (приоритетная справка ФГУ ФИПС № 2010111820 от 26.03.2010 г.).

При наличии вдавленного перелома ограничивались нейрохирургической обработкой или репозицией перелома с удалением ВЧГ. При ВЧГ с ОИГ выше 4% при ФКСК и ФУКД преимущество так же оставалось за малоинвазивными способами удаления ВЧГ.

При ВЧГ с 2% и выше при ФГКД и быстрых темпах развития дислокационного синдрома, проникающих вдавленных переломах с размозжением мозга предпочтение отдавалось операциям декомпрессивной направленности с учетом индивидуальных размеров черепа. Из проведенных 116 операций - 76 (70%) были малоинвазивными, а 38 (30%) - резекционные и декомпрессивные краниотомии.

Оценка эффективности дифференцированной хирургической тактики с учетом объемного индекса гематомы

Для оценки эффективности предложенного метода проведен ретроспективный сравнительный анализ оперативного лечения 102 детей с изолированной ЧМТ с травматическими ВЧГ. Сформированы две группы: группа III А (n=71) - дети от 0 до 3 лет, в лечении которых учитывался рассчитанный ОИГ. группа III B (группа сравнения) (n=31) - группа детей от рождения до 3 лет, в лечении которых ОИГ не учитывался.

Проводилась оценка степени адаптации детей поступлении, 7, 14, 28 день и в день выписки по шкале Lansky, оценка исходов производилась по шкале исходов Глазго (ШИГ).

При поступлении в стационар значительной разницы в оценках адаптации по шкале Lansky не наблюдалось: I группа - 20,7±7,2, а во II группе - 17,3±5,5. Начиная с 7 суток, и в день выписки из больницы наблюдались статистически значимая разница (p<0,001) в степени адаптации детей: в III A группе - 63,9±8,2, а во III B группе - 32,9±8,2. Результаты оценки адаптации больных по шкале Lansky в группах III A и III B представлены в таблице 2.

Таблица 2

Динамика адаптации больных в исследуемых группах (шкала Lansky)

День наблюдения, сут	Основная группа (n=71)	Контрольная группа (n=31)	Уровень р
1	20,7±7,2	17,3±5,5	p>0,05
7	31,8±9,7	12,6±4,5	p<0,001*
14	44,8±10,4	19,0±6,4	p<0,001*
21	57,5±10,3	27,1±7,4	p<0,001*
При выписке	63,9±8,2	32,9±8,2	p<0,001*

Примечание. * - различия между группами статистически значимы при p<0,05 (критерий Колмогорова-Смирнова, t-критерий Стьюдента для независимых выборок).

Для оценки эффективности дифференцированной хирургической тактики с учетом объемного индекса гематомы у детей раннего возраста проведен сравнительный анализ проведенных операций в группах III А и III В. Группа детей III A отличалась от группы детей III B как большим удельным весом малоинвазивных операций 35 (0,5), р=0,00001 и меньшим количеством ДТЧ 10 (0,1), р=0,02, так и долей детей с ВЧГ, пролеченных консервативно - 15 детей (0,2), р=0,005.

Сравнительный анализ операций в двух группах больных с травматическими ВЧГ приведен в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительный анализ операций в двух группах больных

Операция	Группа III A (n=71)	Группа III B (n=31)	Уровень р
Консервативное лечение	15 (0,2)	0	=0,005*
Малоинвазивные	35 (0,5)	6 (0,1)	=0,00001*
КПТ	1 (0,02)	9 (0,2)	=0,002*
Резекционная трепанация	6 (0,09)	7 (0,1)	=0,51
ДТЧ	10 (0,1)	17 (0,3)	=0,02*
Ревизия	0	4 (0,08)	=0,02*
Повторные операции	6 (0,09)	11 (0,2)	=0,07
Всего операций	69	49

Примечание. * - различия между группами статистически значимы при p<0,05 (критерий 2 с поправкой Йетса и точный критерий Фишера двусторонний при n<5).

Проведен сравнительный анализ двух групп по продолжительности лечения детей в стационаре и исходам ЧМТ по шкале исходов Глазго, который выявил статистически значимые различия между группами по продолжительности лечения и исходам ЧМТ.

Сравнение двух групп по длительности лечения в стационаре и исходам по шкале исходов Глазго представлено в таблице 4.

Таблица 4

Продолжительность лечения в стационаре и исходы по ШИГ в двух группах

Показатель	Группа III A (n=71)	Группа III B (n=31)	Уровень p
Койко-день	27,3±11,6	48,3±19,4	<0,00001*
Исходы по ШИГ
I	39 (0,6)	1 (0,03)	=0,00001*
II	32 (0,5)	14 (0,5)	=0,83
III	0	13 (0,4)	=0,00001*
IV	0	3 (0,1)	=0,03*
V	0	0	-
Средний балл по ШИГ	1,5±0,6	2,6±0,7	<0,001*

Примечание: * - различия между группами статистически значимы при p<0,05 (t-критерий Стьюдента для независимых выборок, критерий 2 с поправкой Йетса и точный критерий Фишера двусторонний при n<5).

Таким образом, группа III A характеризуется меньшей на 21 день продолжительностью лечения, большей долей детей с хорошими исходами 39 (0,6), р=0,00001; отсутствием детей с грубой инвалидизацией (р=0,00001) и вегетативном статусе (р=0,03).

Оценка клинической эффективности предложенной тактики лечения детей раннего возраста с ВЧГ в зависимости от вида и величины ОИГ, фазы клинического течения ЧМТ представлена в таблице 5.

Таблица 5

Показатели клинической эффективности дифференцированной тактики лечения ВЧГ у детей раннего возраста

Оценка по шкале Lansky (на день выписки)	ЧИЛ	ЧИК	ПОП/СОР	ПАП/САР	ЧБНЛ
На 30 баллов и более	100%	6,5%	14,4%	93,5%	1,1
Менее 30 баллов	1,4%	93,5%	98,5%	92,1%	1,1

Примечание: ЧИЛ - частота исходов в основной группе, ЧИК - частота исходов в контрольной группе, СОР - снижение относительного риска, ПОП - повышение относительной пользы, САР - снижение абсолютного риска, ПАП - повышение абсолютной пользы, ЧБНЛ -- число больных, которых необходимо лечить предложенным методом, чтобы достичь требуемого эффекта (адаптация по шкале Lansky при выписке на 30 баллов и более).

Таким образом, предложенная тактика лечения для детей раннего возраста с травматическими ВЧГ характеризуется повышением абсолютной пользы на 93,5% и относительной - на 14,4%; снижением абсолютного риска неблагоприятного исхода на 93,5% и относительного - на 92,1%.

ВЫВОДЫ

1. Выявлен устойчивый рост распространенности черепно-мозговой травмы у детей в возрасте от 0 до 15 лет за период с 2000 по 2009 год, составляя в 2000 г. - 6,3‰, в 2009 г. - 6,9‰. Наибольшее увеличение травматизма отмечено в группе детей раннего возраста: с 6,7‰ - в 2000 г. до 10‰ в - 2009 г., при росте 3,3%. Среди детей раннего возраста наибольшая распространенность ЧМТ была отмечена у детей в возрасте до 1 года, составляя в 2000 году 10,9‰, а к 2009 году - 15,3‰, при росте 4,4%. Летальность при тяжелой черепно-мозговой травме составила 11,8%, а в группе детей раннего возраста 5,9%.

2. Бытовой травматизм являлся ведущей причиной ЧМТ у 60% детей раннего возраста, у детей старшего возраста - в 84,4%. Основные причины тяжелой ЧМТ у детей раннего возраста: падение с небольшой высоты - 33%, падение с пеленального стола и рук родителей - 22%. Синдром «жестокого обращения с детьми» составил 8% пострадавших раннего возраста, кататравма - 7%, родовая травма - 13%. Дорожно-транспортная травма стала причиной ЧМТ в 10% детей старшего возраста, у детей раннего возраста - 12%. Дети 7 -14 лет чаще получают травму при наезде автотранспорта - 63%, а дети раннего возраста внутри автомобиля (40%).

3. Особенностью клиники внутричерепных гематом у детей раннего возраста является наличие общемозгового и гипертензионно-гидроцефального синдромов, которые имели место у 100% детей, анемия - у 80% детей, очаговые синдромы выявлены у 30% пострадавших раннего возраста.

4. Разработанный способ расчета объемного индекса внутричерепных гематом у детей раннего возраста, определяемый на основании индивидуальных краниометрических показателей и данных МРТ с использованием программы eFilm Workstation 2.0, в сравнении с принятыми расчетами суммарного масс-эффекта черепно-мозговой травмы наиболее полно отражает взаимоотношения травматических гематом с объемом полости черепа и ликворных пространств у детей с "открытыми" швами.

5. В группе детей раннего возраста выявлена прямая зависимость между объемным индексом внутричерепных гематом и клинической картиной тяжелой ЧМТ. С увеличением величины объемного индекса гематомы нарастает тяжесть клинических проявлений. При объемном индексе гематомы до 2% преобладают общемозговой и вегетативный синдромы без очаговых и дислокационного синдромов. При объемном индексе гематомы от 2 до 4% у грудных детей присоединяются гипертензионный и гидроцефальный синдромы, а у детей старше 1 года - дислокационный и очаговые синдромы. При объемном индексе гематомы свыше 4,0% у детей раннего возраста выражены очаговые и дислокационный синдромы.

6. Дифференцированная тактика хирургического лечения детей раннего возраста с внутричерепными гематомами определяется тяжестью повреждения головного мозга, видом гематом, а также величиной рассчитанного объемного индекса гематомы. При внутричерепных гематомах с объемным индексом гематомы менее 2% целесообразно проведение консервативного лечения. При полушарных и множественных гематомах при объемном индексе гематом от 2 до 4% показано применения малоинвазивных хирургических способов: пункция гематомы, трефинация, длительное наружное закрытое дренирование. При тяжелой ЧМТ с объемным индексом гематомы свыше 4,0% - проведение операций декомпрессивной направленности, с учетом клинических проявлений.

7. Эффективность разработанной дифференцированной тактики лечения детей раннего возраста с травматическими внутричерепными гематомами с учетом величины объемного индекса гематомы характеризуется повышением относительной пользы на 14,4%, абсолютной пользы на 93,5%; снижением относительного риска неблагоприятного исхода заболевания на 98,5%, а абсолютного на 92,1 %, что привело к снижению летальности на 1,2% (с 14,8% в 2000 году до 13,6% в 2010 году).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В обследовании детей раннего возраста с черепно-мозговой травмой и переломами костей черепа, и анемией, независимо от степени компенсации ребенка, основным методом диагностики показано проведение нейровизуализации (УСГ, МРТ) с определением объемного индекса гематомы сложной формы с помощью программы eFilm Workstation 2.0, что позволяет определить выраженность масс-эффекта травмы.

2. Тактика лечения внутричерепных гематом у детей раннего возраста должна определяться тяжестью повреждения головного мозга, видом гематом, а также объемным индексом гематомы. При эпидуральных и субдуральных гематомах с объемным индексом гематомы менее 2% возможно проведение консервативного лечения. При оболочечных гематомах (полушарных и множественных) с объемным индексом гематомы от 2 до 4% при компенсированном или субкомпенсированном состоянии детей показано применение малоинвазивных хирургических способов: пункция гематомы, трефинация, длительное наружное закрытое дренирование, репозиция вдавленного перелома с последующим длительным закрытым наружным дренированием полости гематомы.

3. При тяжелой первичной ЧМТ с проникающими переломами костей черепа, размозжением мозга и оболочечных гематомах с объемным индексом гематомы от 2 до 4% и субкомпенсированном состоянии пациента рекомендуется проведение резекционных операций с пластикой твердой мозговой оболочки.

4. При множественных гематомах хирургическая тактика должна зависеть не только от локализации отдельных гематом, но и от суммарного объемного индекса гематом, тактика предполагает удаление всех объемных геморрагических образований, начиная с гематомы с большим объемным индексом.

5. У детей раннего возраста при тяжелой первичной ЧМТ со сдавлением головного мозга оболочечными гематомами с объемным индексом гематомы выше 4,0%, (в стадии клинической декомпенсации, витальными нарушениями), дислокацией срединных структур головного мозга более 3 мм и грубой деформацией желудочковой системы необходимо проводить операции декомпрессивной направленности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вегнер С.Ю. Особенности черепно-мозговой травмы у детей младшего возраста. / С.Ю. Вегнер, В.И. Ларькин, В.В. Мишкин // 3 Всероссийская научно-практическая конференция «Многопрофильная больница: проблемы и решения»: материалы конф. Ленинск-Кузнецкий, 2010. С 172 - 173.

2. Вегнер С.Ю. Клинико-эпидемиологические аспекты черепно-мозговой травмы у детей младшего возраста в условиях мегаполиса. / С.Ю. Вегнер, В.И. Ларькин // Омский научный вестник. Омск, 2010. №1 (94). С. 17 - 20.

3. Вегнер С.Ю. Опыт хирургического лечения множественных внутричерепных гематом при тяжелой родовой черепно-мозговой травме. / С.Ю. Вегнер, В.И. Ларькин // Актуальные вопросы современной педиатрии. Омск, 2001. С. 60.

4. Вегнер С.Ю. Хирургическое лечение внутричерепных гематом при тяжелой родовой черепно-мозговой травме. / С.Ю. Вегнер, В.И. Ларькин // Актуальные вопросы детской хирургии. Материалы межрегион. конф., посвящ. 70-летию кафедры детской хирургии ОмГМА. Омск, 2008. С. 159 - 161.

5. Ларькин В.И. Влияние масс-эффекта черепно-мозговой травмы на хирургическую тактику у детей. / В.И. Ларькин, Р.П. Коваль, С.Ю. Вегнер // 3 Всероссийская научно-практическая конференция «Многопрофильная больница: проблемы и решения»: материалы конф. Ленинск-Кузнецкий, 2010. С. 177.

6. Ларькин В.И. КТ-морфометрическая оценка нейрохирургических заболеваний центральной нервной системы у детей. / В.И. Ларькин, Р.П. Коваль, В.В. Мишкин, Д.В. Ларькин, С.Ю. Вегнер // Актуальные вопросы неврологии. Пятая межрегион. научно-практическая конф., посвящ. смежным вопросам неврологии и нейрохирургии. Тезисы и обзоры. Новосибирск, 2008. С. 37 - 38.

7. Ларькин В.И. О зависимости объема хирургического вмешательства от индивидуальных краниометрических данных и масс-эффекта черепно-мозговой травмы у детей. / В.И. Ларькин, Р.П. Коваль, В.В. Мишкин, Д.В. Ларькин, С.Ю. Вегнер // Актуальные вопросы неврологии. Пятая межрегион. научно-практическая конф., посвящ. смежным вопросам неврологии и нейрохирургии. Тезисы и обзоры. Новосибирск, 2008. С. 38.

8. Ларькин В.И. Хирургическая тактика при хронических субдуральных скоплениях. / В.И. Ларькин, В.В. Мишкин, Д.В. Ларькин, Р.П. Коваль, А.В. Атрошенко, С.Ю. Вегнер // Актуальные вопросы детской хирургии. Материалы межрегион. конф., посвящ. 70-летию кафедры детской хирургии ОмГМА. Омск, 2008. С. 156 - 157.

9. Ларькин В.И. О объеме хирургического вмешательства при черепно-мозговой травме у детей./ В.И.Ларькин, Р.П. Коваль, В.В. Мишкин, Д.В. Ларькин, С.Ю. Вегнер// V съезд нейрохирургов России. Материалы съезда. Уфа, 2009. С 45.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЧГ - внутричерепная гематома

ДНЗД - длительное наружное закрытое дренирование

ДТЧ - декомпрессивная трепанация черепа

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МЭ - масс-эффект

НСГ - нейросонография

ОИГ - объемный индекс гематомы

СДГ - субдуральная гематома

ТФ - терминальная фаза

ФГКД - фаза грубой клинической декомпенсации

ФКК - фаза клинической компенсации

ФКСК - фаза клинической субкомпенсации

ФУКД - фаза умеренной клинической декомпенсации

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ШИГ - шкала исходов Глазго

ШКГ - шкала ком Глазго

ЭПГ - эпидуральная гематома

Размещено на Allbest.ru

...