Новые подходы в лабораторной диагностике при хирургических заболеваниях органов брюшной полости

С целью восполнения дефицита желчных кислот нами предложено применение препаратов хенодезоксихолевой кислоты («Хенофальк», «Хенохол» и других) в дозе 10 - 30 мг/кг массы тела в зависимости от объема потери желчи два раза в день, начиная с 3 - 7 суток после дренирования («Способ лечения нарушения энтерогепатической циркуляции желчи у больных с наружным дренированием желчных путей» (Патент № 2182003). Прием указанных препаратов сопровождался увеличением суточной экскреции желчных кислот до 876,5±328,4 мг/сутки против исходной 422,5±221,2 мг/сутки (p<0,05), улучшением самочувствия пациентов и нормализацией копрограммы.

Таким образом, изучение состава желчи доказало высокую информативность ее исследования у больных с хирургическими заболеваниями желчевыводящих путей и поджелудочной железы для диагностики холангита, печеночной и почечной недостаточности.

Физико-химические свойства биологических жидкостей и антибактериальная терапия

Обязательным компонентом лечения пациентов с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости является проведение антимикробной терапии. Антибактериальные препараты характеризуются индивидуальными физико - химическими свойствами и могут изменять свойства биологических жидкостей, в частности оптические характеристики в ультрафиолетовом диапазоне.

При исследовании влияния антибиотиков на оптическую плотность (ОПл) сыворотки крови в ультрафиолетовом диапазоне (234 - 306 нм) in vitro установлено, что водные растворы лекарственных препаратов обладающих высокой ОПл (пецициллинов, цефалоспоринов, гентамицина и тобрамицина) увеличивают экстинкцию исследуемых образцов.

Следовательно, оценка тяжести эндотоксикоза по результатам определения МСМ и ВСНММ на фоне массивной антибиотикотерапии может быть необъективной. Установлено, что интерференция определяется оптическими свойствами препарата (величиной ОПл в исследованном диапазоне) и его способностью оставаться в надосадочной жидкости после осаждения белков. Последняя зависит от способности лекарственного препарата связываться с белками сыворотки крови, прочности этой связи в сильно кислой среде после денатурации белка и от концентрации белков в сыворотке крови. Наибольшая интерференция установлена у аминогликозидов (тобрамицина и гентамицина).

У больных с воспалительными заболеваниями билиарной системы выявлено статистически значимое увеличение ОПл желчи при проникновении в нее антибиотиков. У 23 пациентов, получавших антибиотики, ОПл желчи на 1-2 сутки после операции превысила исходный уровень (0,339±0,079 ед. опт. плотности) и составила 0,722±0,155 ед. опт. плотности (p < 0,01).

При этом ОПл оставалась высокой и на 3 - 5 сутки после операции (1,253±0,206 ед. опт. плотности), а к началу второй недели составила 1,158±0,367 ед. опт. плотности. Вместе с тем, образцы желчи 26 пациентов с механической желтухой опухолевого генеза, не получавших антибиотики, обладали меньшей величиной экстинкции (0,224±0,071 ед. опт. плотности) (p<0,01). Границы 95% интервала для желчи пациентов, которым проводили антибимикробную терапию, составили 0,72 - 1,098. О факте проникновения антибиотиков в желчь и возможности эффективной антибиотикотерапии свидетельствует высокая ОПл желчи в ультрафиолетовом диапазоне более 0,72 ед. опт. плотности. Таким образом, исследование экстинкции безбелковых супернатантов желчи в послеоперационном периоде также может быть использовано для прогнозирования и оценки эффективности антибиотикотерапии по выявлению факта проникновения препарата в желчь (Патент № 2150704).

При исследовании оптических свойств растворов антибиотиков показано, что снижение экстинкции бета-лактамов (пенициллинов и цефалоспоринов) в ультрафиолетовом диапазоне может быть результатом их активного разрушения ферментами биликультур.

Инкубация образцов желчи больных с механической желтухой опухолевого генеза (n = 12) с растворами ампициллина, цефтриаксона цефамандола не приводила к достоверному снижению ОПл раствора. При обследовании 59 больных с острым холециститом и холангитом обнаружено значительное снижение величины ОПл растворов антибиотиков при инкубации 7 (11,9%) образцов желчи. Полученные результаты отличались вариабельностью. При бактериологическом исследовании этих образцов были выделены энтеробактерии, устойчивые к препарату, ОПл плотность которого падала после инкубации с желчью. Снижение ОПл раствора антибиотика, вероятно, связано с его разрушением бета-лактамазой, продуцируемой микроорганизмами, вызывающими воспалительный процесс в билиарной системе, для обнаружения которых предложен «Способ определения чувствительности биликультур к бета-лактамным антибиотикам» (Патент № 2140078). Изменение ОПл раствора бета - лактамного антибиотика после инкубации с желчью более, чем на 0,08 ед опт. плотности в диапазоне от 230 нм до 242 нм, позволяет предположить наличие в желчи факторов, в том числе и бактериальных бета - лактамаз, разрушающих препарат, что является косвенным критерием устойчивости к нему биликультур и возможной низкой эффективности лечения.

На основании выполненных исследований предложен алгоритм оценки эффективности антибактериальной терапии холангита (рис. 3). Другим фактором, снижающим качество антимикробной терапии холангита, является изменение свойств препарата при взаимодействии с желчью.

При исследовании различных вариантов смесей, содержащих желчь, антибиотик, мясопептонный бульон, культуру микроорганизма было установлено, что только в пробах, где присутствовали желчь и раствор антибактериального препарата в ряде случаев происходило формирование плотных осадков. Данный эффект наблюдали как в образцах, не содержащих бактериальные клетки, так и в пробах с тест - культурами. Отмечено что, при наличии микроорганизмов микропреципитаты были более плотными и структурированными, похожими на конкременты.

Рис. 3. Алгоритм оценки эффективности антибактериальной терапии холангита по результатам исследования желчи

Установлено, что осадки формируются не во всех образцах желчи, содержащей антибиотики, а лишь в присутствии аминогликозидов и ванкомицина, имеющих в своей структуре углеводные фрагменты. При внесении данных препаратов в желчь наблюдается выраженное помутнение раствора.

Установлена прямо-пропорциональная зависимость между степенью изменения ОПл раствора и концентрацией лекарственного препарата. По степени выраженности осаждающего эффекта изученные препараты расположились следующим образом: стрептомицин < канамицин < ванкомицин < амикацин < гентамицин < нетромицин< тобрамицин.

Для дальнейших исследований аминогликозиды и ванкомицин в конечных концентрациях 0,125 мг/мл; 0,5 мг/мл; 2,5 мг/мл и 4,5 мг/мл смешивали с образцами желчи пациентов, у которых отсутствовали клинические и лабораторные проявления холангита, при этом наблюдали выраженное изменение оптических свойств желчи - помутнение.

При исследовании химического состава супернатанта обнаружено достоверное снижение концентрации билирубина и тенденция к уменьшению концентрации холестерина и желчных кислот в надосадочной жидкости. Для всех исследованных препаратов обнаружена прямо пропорциональная зависимость между снижением уровня билирубина и конечной концентрацией антибиотика.

При конечном содержании препарата 4,5 мг/мл уровень билирубина в надосадочной жидкости уменьшался на 75 - 94% от исходного значения. Например, в присутствии нетромицина концентрация билирубина в желчи снизилось с 450,1±30,2 мкмоль до 21,0±8,2 мкмоль,л. Это свидетельствует о прямом взаимодействии между лекарственным препаратом и билурубином желчи.

При добавлении исследуемых антибиотиков к препарату медицинской желчи, для которой характерно высокое содержание желчных кислот и практически полностью отсутствует билирубин, образование осадков не наблюдали, что указывает на отсутствие реакции с липидными компонентами желчи.

Таким образом, осаждение компонентов желчи при взаимодействии с аминогликозидами и гликопептидами носит дозозависимый характер, при этом способность данных препаратов формировать осадки различна.

Основным компонентом желчи, который осаждают антибиотики, является билирубин. Снижение концентрации холестерина и желчных кислот в надосадочной жидкости носит вторичный характер и, вероятно, связано с их механическим включением в состав осадка.

При микроскопии осадков, формирующихся в результате смешивания желчи с растворами разных антибиотиков, существенных различий в структуре кристаллов не выявлено.

Обнаружены изменения расположения кристаллов в образцах желчи различной вязкости. Так, в образцах нормальной желчи кристаллы располагались хаотично, а в образцах вязкой желчи - агломерировались вдоль тяжей слизи (фото 1).

AБ

Фото 1. Расположение микролитов в образцах: А - нормальная желчь, без слизи - хаотичное, Б - «вязкая желчь» - агломерация (увеличение 10 х 20).

Обнаруженный эффект прямого взаимодействия компонентов желчи с аминогликозидами и ванкомицином, сопровождающийся формированием малорастворимых соединений, может являться причиной снижения эффективности этих препаратов при эндохоледохеальном введении.

Помимо этого, образующиеся микропреципитаты, особенно фиксированные в волокнах слизи, в дальнейшем могут стать центрами формирования конкрементов, что ограничивает местное использование указанных антибиотиков для лечения воспалительных заболеваний желчных путей.

В ряде случаев при механической желтухе после наружной декомпрессии желчевыводящих путей возникает подтекание желчи помимо холецистостомы, что может приводить к развитию желчного перитонита и летальному исходу. При катамнестической оценке результатов транспеченочного дренирования желчного пузыря подтекание желчи в виде промокания повязок в 1-2 сутки после операции обнаружили у 32 (4,2%) больных. В 23 (79,3%) случаях желчеистечение прекратилось самостоятельно.

У 9 (20,7%) пациентов наблюдали поступление желчи по «страховочному» дренажу из брюшной полости при прекращении или уменьшении количества выделяемой желчи по холецистостоме. Во время оперативного вмешательства в двух случаях обнаружили миграцию трубки, что сопровождалось поступлением желчи в свободную брюшную полость из дефекта стенки желчного пузыря.

В семи наблюдениях трубчатый дренаж находился в просвете желчного пузыря при подтекании желчи из паренхимы печени по периферии дренажной трубки. Уровень б-амилазы в желчи этих больных был высоким и варьировал от 1280 до 14600 г/ч^.л, что свидетельствует о примеси сока поджелудочной железы к желчи у больных с нарушением герметичности транспеченочной холецистостомы.

Для изучения возможной связи между высокой амилотической активностью желчи и ее способностью растворять фибриновые пленки, герметизирующие дренажи, в 52 образцах желчи определяли уровень б- амилазы и исследовали ее фибринолитическую активность.

Обнаружено, что пробы желчи, в которых отсутствовала б-амилаза, не обладали заметным разрушающим влиянием на фибрин. Различие в массе сгустков фибрина после инкубации не превышало 2-5% (p > 0,05). При использовании образцов с высокой амилолитической активностью наблюдали статистически значимое снижение массы фибриновых сгустков, при полном лизисе в двух случаях. Обнаружена положительная корреляционная связь амилолитической активности желчи с величиной снижения массы фибринового сгустка ( r = 0,67).

В серии экспериментов in vitro установлено, что желчь, не содержащая трипсин, не снижала массу фибриновых сгустков (p > 0,1), в то время как добавление трипсина сопровождалась уменьшением их массы на 41,2% от исходного (p < 0,01).

Следовательно, активированные ферменты сока поджелудочной железы при попадании в желчь способны нарушать формирование тромбов или растворять уже сформированные, что сопровождается нарушением герметичности наружного билиарного дренажа. Высокая активность б-амилазы в желчи является лабораторным признаком рефлюкса сока поджелудочной железы в желчные пути и служит одним из факторов риска нарушения герметичности дренажей после наружной билиарной декомпрессии, что требует выполнения дренирования брюшной полости, более тщательного динамического наблюдения за больными и решения вопроса о выполнении радикальной операции на желчевыводящих путях в максимально короткие сроки.

Таким образом, в представленной работе осуществлен качественно новый подход к применению лабораторной диагностики в абдоминальной хирургии. Технологическое решение проблемы прогнозирования и оперативной диагностики хирургических заболеваний органов брюшной полости и их осложнений, возникающих в послеоперационном периоде, возможно на основе лабораторного анализа желчи и экссудатов. На основании полученных результатов исследования предложены новые способы и разработаны алгоритмы диагностики хирургических заболеваний органов брюшной полости, своевременной оценки эффективности проводимого лечения, прогнозирования и мониторинга послеоперационных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Лабораторное исследование образцов экссудатов и желчи - простой и доступный метод интраоперационной диагностики хирургической патологии органов брюшной полости. Концентрация креатинина в экссудате, превышающая сывороточный уровень в 2,7 и более раз является критерием повреждения мочевыводящих путей. Соотношение б-амилаза_{экссудата}/б-амилаза_{сыворотки} более 1 служит маркером острого панкреатита. Уровень каталазы выше 3,5 мкмоль/мин^.мл свидетельствует о наличии острого холангита. Исследование амилолитической активности желчи Активность б-амилазы в желчи, превышающая ее уровень в сыворотке крови, служит прогностическим критерием нарушения герметичности наружного билиарного дренажа в послеоперационном периоде.

2. Изменение состава желчи отражает особенности течения послеоперационного периода. Уровень холестерина в желчи ниже 160 мкг/мл с третьих суток после операции свидетельствует о развитии печеночной недостаточности. Концентрация мочевины в желчи соответствует ее уровню в сыворотке крови, что позволяет проводить неинвазивый мониторинг азотвыделительной функции почек. Активность каталазы желчи в послеоперационном периоде менее 3,5 мкмоль/мин^.мл является лабораторным критерием купирования острого холангита.

3. Состав экссудатов брюшной полости отражает развитие системных и местных осложнений в послеоперационном периоде. Уровень креатинина в экссудате определяется его концентрацией в сыворотке крови, что позволяет диагностировать почечную недостаточность и осуществлять контроль азотвыделительной функции почек. Концентрация аммиака в экссудате более 350 мкмоль NH₃/л является маркером несостоятельности швов кишечника. Активность щелочной фосфатазы экссудата в 8 и более раз выше, чем ее уровень в сыворотке крови, и концентрация неорганических фосфатов больше 2,5 ммоль/л свидетельствуют о развитии местных гнойных осложнений.

4. Антибактериальная терапия изменяет физико-химические свойства биологических жидкостей. Увеличение оптической плотности супернатантов желчи более 0,72 ед. опт. плотности при использовании бета-лактамных антибиотиков служит критерием оценки эффективности антимикробной терапии холангита. Уменьшение оптической плотности растворов бета-лактамов при инкубации с желчью на 0,08 и более ед. опт. плотности является признаком устойчивости к ним биликультур.

5. Аминогликозиды и ванкомицин нарушают коллоидную стабильность желчи in vitro, что ограничивает их местное применение для лечения воспаления желчевыводящих путей.

6. Алгоритмы лабораторного обследования больных с хирургической патологией органов брюшной полости, основанные на исследовании желчи и экссудатов, повышают оперативность диагностики послеоперационных осложнений и позволяют осуществлять их своевременную коррекцию.

Практические рекомендации

1. У больных с неустановленным источником перитонита необходимо определять концентрацию креатинина в экссудате во время операции. Превышение его уровня по сравнению с сывороткой крови в 2,7 и более раз требует проведения тщательной ревизии мочевыводящих путей для своевременной диагностики их повреждения. Концентрация аммиака более 350 мкмоль NH₃/л требует исключения несостоятельности кишечных швов.

2. Повышение качества диагностики острого панкреатита и инфицированного панкреонекроза может быть достигнуто в результате определения активности ферментов в параллельных образцах сыворотки крови и экссудатах брюшной полости с расчетом их соотношения. Коэффициент б-амилаза_{экссудата}/б-амилаза_{сыворотки} > 1 является наиболее специфичным критерием лабораторной диагностики острого панкреатита, а определение отношения активности ЩФ_{экссудата}/ЩФ_{сыворотки} в послеоперационном периоде следует использовать для выявления гнойных осложнений деструктивного панкреатита. Динамику течения патологического процесса можно оценивать только путем исследования экссудатов, оттекающих по одному дренажу.

3. Для мониторинга азотовыделительной функции почек у пациентов в раннем послеоперационном периоде может быть использовано исследование концентрации мочевины в желчи и креатинина в экссудатах. Динамика их концентрации в этих биологических жидкостях соответствует изменению их содержания в сыворотке крови. Для оценки азотвыделительной функции почек у больных с распространенным перитонитом, в лечении которых используется метод «открытого живота», исследование креатинина в экссудате должно проводиться не ранее, чем через 8 часов после санационного лаважа брюшной полости.

4. Для диагностики нарушений функции печени, после вмешательств на желчных путях, следует определять концентрацию холестерина в желчи. Снижение содержания холестерина ниже 16 мг/дл на 3 сутки после операции и в последующие сроки наблюдения является критерием развития печеночной недостаточности.

5. Для диагностики острого холангита и оценки его течения следует определять активность каталазы в желчи, уровень которой при отсутствии воспаления не превышает 3,5 мкмоль/мин^.мл. Вследствие нестабильности каталазы необходимо проводить исследование желчи в течение 4-х часов после ее получения.

6. Для оценки эффективности антибактериальной терапии холангита может быть использовано определение оптической плотности желчи. Оптическая плотность безбелковых супернатантов желчи в диапазоне 230 - 242 нм выше 0,72 ед. опт. плот. свидетельствует о проникновении в нее бета - лактамных антибиотиков. Стабильность оптических характеристик растворов беталактамов при их инкубации с инфицированной желчью является косвенным критерием чувствительности к ним биликультур.

7. Для лечения воспалительных заболеваний желчных путей следует ограничить местное применение аминогликозидов и ванкомицина даже при выделении из желчи чувствительных культур, в связи с обнаруженным in vitro эффектом формирования микролитов и риском рецидива холелитиаза.

8. Для прогнозирования нарушения герметичности дренажей после наружной билиарной декомпрессии следует исследовать активность б-амилазы в желчи. Высокая активность энзима является лабораторным признаком рефлюкса сока поджелудочной железы в желчевыводящие пути и требует более тщательного динамического наблюдения за больными и решения вопроса о выполнении радикальной операции в максимально короткие сроки.

Список опубликованных работ по теме диссертации

Статьи, опубликованные в журналах по перечню ВАК Минобрнауки РФ:

Соснин Д. Ю. Панкреатобилиарный рефлюкс как возможная причина развития несостоятельности холецистостомы при транспеченочном дренировании желчного пузыря / Д. Ю. Соснин, Н. А. Зубарева // Пермский медицинский журнал. - 2006. - Т 23, № 1. - C. 72-76.

Соснин Д. Ю. Оценка динамики патологического процесса при остром деструктивном панкреатите / М. Г. Урман, Э. С. Горовиц, А. В. Субботин, Д. Ю. Соснин // Пермский медицинский журнал. - 2006. - Т. 23., № 1. - C. 10-14.

Соснин Д. Ю. Изменение свойств желчи при взаимодействии с растворами антибиотиков in vitro / Д. Ю. Соснин // Пермский медицинский журнал. - 2009. - T. 26, № 5. - С. 106-110.

Соснин Д. Ю. Диагностическое значение исследования креатинина в экссудатах брюшной полости / В. А. Черешнев, Д. Ю. Соснин, Н. А. Зубарева // Клиническая лабораторная диагностика. - 2010. - № 3. - С. 11-14.

Соснин Д. Ю. Формирование микропреципитатов при взаимодействии желчи с растворами антибиотиков in vitro / В. А. Черешнев, Д. Ю. Соснин, Н. А. Зубарева // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2010. - T. 30, № 2. - С. 79-81.

Соснин Д. Ю. Активность каталазы и лактатдегидрогеназы желчи у пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящих путей // Д. Ю. Соснин, Н. А. Зубарева // Пермский медицинский журнал. - 2010. - T. 27, № 4. - С. 88-94.

Соснин Д. Ю. Новые подходы к диагностике печеночной недостаточности при хирургической патологии желчевыводящих путей и поджелудочной железы / В. А. Черешнев, Н. А. Зубарева, Д. Ю. Соснин // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2011. - № 1(33). - С. 67-70.

Соснин Д. Ю. Изменение физико-химических свойств желчи при взаимодействии с антибиотиками in vitro / Д. Ю. Соснин, Н. А. Зубарева // Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье". - 2011. - № 1. - С. 101-104.

Соснин Д. Ю. Сравнительная оценка методов лабораторной диагностики печеночной недостаточности в ранние сроки после оперативных вмешательств на желчевыводящих путях / Д. Ю. Соснин // Пермский медицинский журнал. - 2011. - T. 28, № 1. - С. 76-80.

Соснин Д. Ю. Способ диагностики печеночной недостаточности при заболеваниях гепатопанкреатобилиарной системы у больных с наружным дренированием желчных путей в послеоперационном периоде / Н. А. Зубарева, Д. Ю. Соснин, П. Я. Сандаков, О. Ю. Ершов // Изобретения (заявки и патенты) . - 1997. - № 23, ч. II. - С. 371.

Соснин Д. Ю. Способ диагностики холангита / Н. А. Зубарева, О. Ю. Ершов, Д. Ю. Соснин, П. Я. Сандаков, Н. А. Терёхина // Изобретения (заявки и патенты). - 1998. - № 11, ч. II. - С. 305.

Соснин Д. Ю. Способ диагностики уремии у лиц с наружным дренированием желчных путей/ Н. А. Зубарева, Д. Ю. Соснин, Н. А. Терёхина, П. Я. Сандаков // Изобретения (заявки и патенты). - 1998. - № 11, ч. II. - С. 305 - 306.

Соснин Д. Ю. Способ диагностики почечной недостаточности у лиц с наружным дренированием брюшной полости // Н. А. Терехина, В. А. Самарцев, Д. Ю. Соснин // Изобретения (заявки и патенты) . - 1999. - № 28, ч. II. - С.349.

Соснин Д. Ю. Способ диагностики холангита, вызванного уреазопродуцирующими микроорганизмами // Э. С. Горовиц, Н. А. Зубарева, Д. Ю. Соснин, Т. И. Карпунина, О. Ю. Ершов // Изобретения (заявки и патенты) - 1999. - № 3, ч. II. - С. 522.

Соснин Д. Ю. Способ определения чувствительности биликультур к бета - лактамным антибиотикам / Н. А. Зубарева, Э. С. Горовиц, Т. И. Карпунина, Д. Ю. Соснин, П. Я. Сандаков, О. Ю. Ершов // Изобретения (заявки и патенты). - 1999. - № 29, ч. II. - С. 368.

Соснин Д. Ю. Способ оценки эффективности антибактериальной терапии у больных с наружным дренированием желчных путей / Н. А. Зубарева, Э. С. Горовиц, Д. Ю. Соснин, Т. И. Карпунина, О. Ю. Ершов // Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели». - 2000. - № 16, ч. II. - С. 408.

Соснин Д. Ю. Способ лечения нарушения энтерогепатической циркуляции желчи у больных с наружным дренированием желчных путей / Э. С. Горовиц, Н. А. Зубарева, Д. Ю. Соснин, Т. И. Карпунина, О. Ю. Ершов // Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели». - 2002. - № 13, ч. II. - С. 223.

Соснин Д. Ю. Способ диагностики местных гнойных осложнений при деструктивных формах острого панкреатита / В. А.Черкасов, П. Я. Сандаков, В. А. Самарцев, Е. М. Кон, Д. Ю. Соснин // Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели». - 2002. - № 25, ч. II. - С. 449.

Соснин Д. Ю. Способ диагностики несостоятельности кишечных швов в раннем послеоперационном периоде у больных с дренированием брюшной полости / В. А. Черкасов, Н. А. Зубарева, Д. Ю. Соснин, П. Я. Сандаков, С. И. Зинец // Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели». - 2003. - № 4, ч. II . - С. 479.

Научные статьи, материалы конференций и тезисы докладов:

Соснин Д. Ю. Новый неинвазивный способ диагностики уремии / Д. Ю. Соснин, Н. А. Терехина // Материалы докладов научной конференции «Актуальные проблемы клинической медицины». - Архангельск, 1994. - С. 115-116.

Терехина Н.А. Оценка эндогенной интоксикации по уровню мочевины в биологических жидкостях/ Н.А. Терехина, Ю.А. Петрович, Д. Ю. Соснин // Материалы международного симпозиума «Эндогенные интоксикации». - С.-Петербург, 1994. - С.82-83.

Хлебников В.В Активность ферментов крови и желчи у больных холелитиазом на фоне патологии печени / В.В. Хлебников, Н.А. Терехина, Д.Ю. Соснин, Г. А. Боровик // Материалы докладов научной конференции «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины». - Киров, 1995. - С. 120-121.

Соснин Д. Ю. Использование определения С - реактивного белка для диагностики холангита в послеоперационном периоде / Д.Ю. Соснин, Н.А. Зубарева О.Ю. Ершов и др. // Сб. науч. трудов. «Вопросы клинической медицины».- Пермь, 1995. - С. 81-85.

Терехина Н.А. Лактатдегидрогеназа желчи и крови при патологии печени / Н.А. Терехина, Л.Ф. Палатова, В.В. Хлебников, Д.Ю. Соснин // Материалы третьей конференции хирургов - гепатологов «Новые технологии в хирургической гепатологии». - С.- Петербург, 1995. - С.68-69.

Соснин Д. Ю. Метод контроля за системой фибринолиза в условиях гепаринотерапии и эфферентных методов лечения / Д.Ю. Соснин // Тез. докл. научной конференции «V Российский съезд специалистов по лабораторной диагностике». - Москва, 1995. - С. 272-273.

Зубарева Н.А. Эндохоледохеальные методы лечения острого холангита в послеоперационном периоде / Н.А. Зубарева, О.Ю. Ершов, Т.И. Карпунина, Д. Ю. Соснин // Матер. научной сессии ПГМА. - Пермь, 1996. - С. 138.

Соснин Д. Ю. Показатели оценки тяжести эндогенной интоксикации / Д.Ю. Соснин, Н.А. Зубарева, О.Ю. Ершов, В.А. Бородулин //Тез. докл. «Научно - практическая конференция молодых ученых Пермской государственной медицинской академии». - Пермь, 1996. - С. 29.

Сандаков П.Я. Лапароскопическая холецистостома в лечении острого холецистита у больных группы высокого операционного риска / П.Я. Сандаков, Н.А. Зубарева, Т.И. Карпунина, О.Ю. Ершов, Д.Ю. Соснин / Материалы научно - практической конференции «Малоинвазивные вмешательства в неотложной и плановой хирургии». - Сочи, 1996. - С. 45-47.

Зубарева Н.А. Углеродные сорбенты как средство детоксикации при механической желтухе / Н.А. Зубарева, Т.И. Карпунина, Д.Ю. Соснин, О.Ю. Ершов, С.В. Поспелова // Материалы международной конф. «Перспективы развития естественных наук на Западном Урале». - Пермь, 1996. - С. 162-163.

Вагнер Е.А. Обоснование и оценка эффективности применения энтеросорбции в комплексном лечении больных с механической желтухой / Е.А. Вагнер, П.Я. Сандаков, Н.А. Зубарева, Т.И. Карпунина, Д.Ю. Соснин // Пермский медицинский журнал. - 1997. - №3. - С. 41-43.

Кон Е.М. Диагностическое значение изучения состава экссудата и энтерального отделяемого при деструктивном панкреатите / Е.М. Кон, В.А. Самарцев, Д.Ю. Соснин // Материалы межрегиональной научно - практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии». - Уфа, 1997. - С. 18-20.

Кон Е.М. Исследование экссудата из брюшной полости при деструктивных формах острого панкреатита / Е.М. Кон, В.А. Бородулин, Д.Ю. Соснин // Тез. докл. научно - практической конференции «Актуальные вопросы инфекции в хирургии». - Пермь, 1997. - С.46-48.

Кон Е.М. Диагностическое значение изучения перитонеального экссудата и энтерального отделяемого при деструктивном панкреатите / Е.М. Кон, В.А. Самарцев, Д.Ю. Соснин // Вестник интенсивной терапии. - 1998. - № 4. - С. 4-5.

Зубарева Н.А. Диагностика печеночной недостаточности в послеоперационном периоде у больных с наружным дренированием желчных путей / Н.А. Зубарева, П.Я. Сандаков, О.Ю. Ершов, Д.Ю. Соснин, В.А. Самарцев // Тез.докл. VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - М. 1998. - С. 117.

Сандаков П.Я. Малоинвазивная хирургия острого панкреатита / П.Я. Сандаков, В.А. Самарцев, М.И. Дьяченко, Д.Ю. Соснин // Материалы научно-практической конференции «Малоинвазивная хирургия и хирургическая анатомия в клинике и эксперименте». - Пермь, 1998. - С. 95-96.

Сандаков П.Я. Программная оценка отдаленных результатов хирургического лечения холедохолитиаза / П.Я. Сандаков, М.И. Дьяченко, В.А. Самарцев Д.Ю. Соснин // Анналы хирургической гепатологии: Материалы VI Международной конференции хирургов - гепатологов стран СНГ. - Киев, 1998. - Т. 3, №3. - С. 99.

Соснин Д. Ю. Оценка эффективности лапароскопического лечения некротического панкреатита по данным исследования экссудатов / В. А. Самарцев, Е. М. Кон, Д. Ю. Соснин // Материалы научно-практической конференции «Малоинвазивная хирургия и хирургическая анатомия в клинике и эксперименте». - Пермь, 1998. - С. 99-100.

Соснин Д. Ю. Комплексное эндохирургическое лечение острого панкреатита / П. Я. Сандаков, В. А. Самарцев, М. И. Дьяченко, Д. Ю. Соснин, М. Л. Пищальников // Эндоскопическая хирургия, 1998. - Т. 4, № 1. - С. 48 - 49.

Соснин Д. Ю. Значение биохимического исследования желчи для диагностики специфических послеоперационных осложнений / В. А. Самарцев, Д. Ю. Соснин, М. И. Дьяченко // Анналы хирургической гепатологии: Материалы VI Международной конференции хирургов - гепатологов стран СНГ. - Киев, 1998. - Т. 3, №3. - С. 278-279.

Соснин Д. Ю. Диагностическая ценность исследования образцов желчи, полученных при выполнении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии / М. И. Дьяченко, В. А. Самарцев, Н. А. Зубарева, Д. Ю. Соснин // Материалы научно-практической конференции «Малоинвазивные хирургия и хирургическая анатомия в клинике и эксперименте». - Пермь, 1998. - С. 98-99.

Соснин Д. Ю. Интерференция антибиотиков в некоторых тестах оценки тяжести эндотоксикоза / Э. С. Горовиц, Т. И. Карпунина, Н. А. Зубарева Д. Ю. Соснин // Клиническая лабораторная диагностика. - 1998. - №9. - С. 28.

Соснин Д. Ю. Значение исследования кислой и щелочной фосфатаз для прогнозирования течения острого панкреатита / В.А. Самарцев, Е. М. Кон, Д. Ю. Соснин // Тез. докл. научной сессии Пермской государственной медицинской академии. - Пермь, 1998 г. - С. 155.

Соснин Д. Ю. Влияние антибактериальной терапии на некоторые показатели тяжести эндотоксикоза / Э. С. Горовиц, Н. А. Зубарева, Е. М. Кон, Т. И. Карпунина, Д. Ю. Соснин, В. А. Самарцев // Тез. докл. шестого Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - М.,1998. - С.93.

Соснин Д. Ю. Влияние желчи на бактерицидную активность некоторых антибиотиков / Т. И. Карпунина, Н. А. Зубарева, Д. Ю. Соснин, Э. С. Горовиц, О. Ю. Ершов // Пермский медицинский журнал, 1998, - Т. XV, № 1. - С. 39-42.

Соснин Д. Ю. Диагностика печеночной недостаточности в послеоперационном периоде у больных с наружным дренированием желчных путей / Н. А. Зубарева, П. Я. Сандаков, О. Ю. Ершов, Д. Ю. Соснин, Е. М. Кон // Тез. докл. шестого Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - М., 1998. - С. 117.

Соснин Д. Ю. Активность кислой и щелочной фосфатаз экссудатов в диагностике осложнений у больных острым панкреатитом / Е. М. Кон, В. А. Самарцев, О. Ю. Ершов, В. А. Бородулин. Д. Ю. Соснин // Тез. докл. VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - М.,1998 - С. 138.

Соснин Д. Ю. Об изменении фармакологического действия некоторых антибактериальных препаратов в присутствии желчи / Т. И. Карпунина, Н. А. Зубарева, Э. С. Горовиц, Д. Ю. Соснин // Клиническая лабораторная диагностика. - 1998. - №9. - С. 36.

Соснин Д. Ю. Аминогликозидные антибиотики в лечении хирургической патологии билиарной системы / Т. И. Карпунина, Н. А. Зубарева, Д. Ю. Соснин // Материалы 2 Международной научной конференции «Проблемы здоровья семьи - 2000» Пермь-Халкидики. - Пермь, 1998. - С. 219-220.

Соснин Д. Ю. Диагностика печеночной недостаточности в послеоперационном периоде у больных с наружным дренированием желчных путей / Н. А. Зубарева, П. Я. Сандаков, О. Ю. Ершов Д. Ю. Соснин // Анналы хирургической гепатологии. - 1998. - Т. 3, №3. - С. 66.

Соснин Д. Ю. Диагностика и лечение гнойного холангита / П. Я. Сандаков, М. И. Дьяченко, В. А. Самарцев, Д. Ю. Соснин // Анналы хирургической гепатологии. Материалы VII Международной конференции хирургов - гепатологов стран СНГ, Смоленск. - 1999. - Т. 4. - № 2. - С. 128-129.

Соснин Д. Ю. Диагностическое значение исследования концентрации азотистых шлаков в экссудатах при диагностических лапароскопиях / В. А. Самарцев, Д. Ю. Соснин, О. Ю. Ершов, М. И. Дьяченко // Эндоскопическая хирургия - 1999. - № 2. - С. 55-56.

Соснин Д. Ю. Характеристика гиперпластических процессов в зоне большого дуоденального соска. / П. Я. Сандаков, М. И. Дьяченко, В. А. Самарцев, Д. Ю. Соснин // Материалы 4-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва, 2000. - С. 269-270.

Соснин Д. Ю. Экспериментальное обоснование возможной причины желчеистечения при транспеченочном дренировании желчного пузыря / Д. Ю. Соснин, Н. А. Зубарева, О. Ю. Ершов, С. И. Зинец // Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь, 2002. - С. 248.

Соснин Д. Ю. Диагностика и лечение стенозов устья главного панкреатического протока при хроническом билиарном панкреатите / М. И. Дьяченко, П. Я. Сандаков, В. А. Самарцев, Д. Ю. Соснин // Тез. докл. 6-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 2002. - С. 140-142.

Соснин Д. Ю. Панкреатобилиарный рефлюкс как возможная причина желчеистечения при транспеченочном дренировании желчного пузыря у больных острым панкреатитом / Н. А. Зубарева, Д. Ю. Соснин, М. И. Дьяченко О. Ю. Ершов, С. И. Зинец // Анналы хирургической гепатологии. - 2002. - Т. 7, №. 1. - С. 203-204.

Соснин Д. Ю. Биохимия желчи у детей с кистами гепатикохоледоха / Ю. Ю. Соколов, Д. Ю. Соснин, Г. Б. Нечаева, Г. Г. Фрейнд // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (приложение 18, Материалы восьмой Российской конференции, 17 - 19 марта 2003 г), 2003. - Т. XIII, №. 1. - С. 41.

Соснин Д. Ю. Результаты хирургического лечения сочетанного рубцового поражения терминальных отделов желчного и панкреатического протоков / П. Я. Сандаков, В. А. Самарцев, М. И. Дьяченко, Д. Ю. Соснин // Материалы научно - практической конференции врачей России «Успенские чтения». - Тверь, 2004. - С. 223-224.

Соснин Д. Ю. Влияние антибактериальной терапии на некоторые показатели оценки тяжести эндотоксикоза / Н. А. Зубарева, Д. Ю. Соснин, М. И. Дьяченко, О. С. Липина // Материалы юбилейной научной сессии - Пермь, 2006. - Т. II. - С. 69-70.

Соснин Д. Ю. Способ диагностики местных гнойных осложнений при экссудативных плевритах / Я. П. Сандаков, В. А. Черкасов, Д. Ю. Соснин // Бюллетень «Изобретения и полезные модели». - 2008. - № 18. - С. 787.

Соснин Д. Ю. Изменение концентрации холестерина и желчных кислот желчи в раннем послеоперационном периоде у больных желчнокаменной болезнью / Д. Ю. Соснин, Н. А. Зубарева // Материалы ХIII международной научной конференции «Здоровье семьи - ХХI век», г. Хургада, Египет. -Пермь: Изд-во «Книжный формат», 2009. - С. 343-344.

Соснин Д. Ю. Использование экстракорпоральных методов гемокоррекции / В. А. Самарцев, П. Я. Сандаков, С. А. Суркин, Д. Ю. Соснин, Д. А Минеев // Тез. докл. XVI международного конгресса хирургов - гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - Екатеринбург, 2009. - С. 94.

Соснин Д. Ю. Миниинвазивное этапное лечение холелитиаза и его осложнений у больных с высоким операционным риском / В. А. Самарцев, П. Я. Сандаков, М. И. Дьяченко, Д. Ю. Соснин // Тез. докл. XVI международного конгресса хирургов - гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - Екатеринбург, 2009. - С. 145-146.

Соснин Д. Ю. Характеристика оптических плотностей растворов антибиотиков в ультрафиолетовом диапазоне / Д. Ю. Соснин, Н. А. Зубарева, В. А. Самарцев // Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь, 2010. - С. 126 - 128.

Соснин Д. Ю. Состав липидов желчи у пациентов в раннем послеоперационном периоде при развитии печеночной недостаточности / Д. Ю. Соснин, Н. А. Зубарева // Материалы XIV Международной научной конференции «ЗДОРОВЬЕ НАЦИИ - XXI ВЕК», Сполето, Италия.- Пермь: Изд-во «Книжный формат», 2010. - С. 263-265.

Соснин Д.Ю. Особенности озонотерапии пленкообразующей бактериальной флоры при панкренекрозе / В.А. Самарцев, Т.И. Карпунина, Н.В. Николаева, А.С. Осокин, Д.Ю. Соснин // Тез. докл. XVII международный Конгресс хирургов - гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - Уфа, 2010. - С. 102-103.

Соснин Д. Ю. Способ коррекции дефицита желчных кислот в условиях нарушения энтерогепатической циркуляции желчи и обоснование его применения / Н.А. Зубарева, Д.Ю. Соснин // Материалы краевой конференции, посвященной 90-летию кафедры общей хирургии. - Пермь, 2011. - С. 76-80.

Соснин Д. Ю. Механизмы интерференции антибиотиков в методиках исследования эндогенной интоксикации / Д. Ю. Соснин // Материалы краевой конференции, посвященной 90-летию кафедры общей хирургии.- Пермь, 2011. - С. 259-262.

Соснин Д. Ю. Значение исследования активности б-амилазы в экссудатах при остром панкреатите / Д.Ю. Соснин, Н.А Зубарева // Материалы научной сессии 2011 года, посвященной 95-летию высшего медицинского образования на Урале и 80-летию Пермской государственной медицинской академии имени академика Е. А. Вагнера. - Пермь, 2011. - С. 126-127.

СПисок сокращений

ДС - диагностическая специфичность

ДЧ - диагностическая чувствительность

ДЭ - диагностическая эффективность

ед. опт. плотности - единицы оптической плотности

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

МСМ - молекулы средней массы

ОП - острый панкреатит

ОПл - оптическая плотность

СРБ - С-реактивный белок

ЩФ - щелочная фосфатаза

Размещено на Allbest.ru

...