Медицинские последствия чрезвычайных ситуация в мегаполисе и возможность использования экспертной системы при их ликвидации (на догоспитальном этапе)

В целом повышенное артериальное давление при ретроспективном анализе было зарегистрировано у 22,3% пострадавших, а в проспективном наблюдении - в 59,4% случаев. Нормотензия в проспективной группе наблюдалась в 2,5 раза реже, чем при ретроспективном анализе.

В группе пациентов, обследованных проспективно, были сопоставлены показатели артериального давления, зарегистрированные врачами скорой помощи (по данным «сопроводительного листа») и исследователем при поступлении пациентов в стационар. Показатели артериального давления у пациентов с артериальной гипотензией, зафиксированные в «сопроводительном листе» соответствовали уровню артериального давления к моменту поступления пациента в стационар в 100% случаев. Артериальная гипертензия, выявленная при поступлении пациента в стационар, не была диагностирована на догоспитальном этапе в 18,8% случаев. Из них в 68,4% «сопроводительных листов» были отмечены нормальные показатели артериального давления; а в остальных - пограничное значение артериального давления (140/90 мм рт. ст.) при выраженной артериальной гипертензии к моменту поступления в больницу. Треть пациентов, у которых на догоспитальном этапе не распознана артериальная гипертензия, нуждались в гипотензивной терапии.

Полученные данные позволяют сделать вывод о гиподиагностике врачами СМП патологических изменений артериального давления. Известно, что травмы грудной клетки, живота, черепно-мозговые повреждения, которые, по нашим данным, наблюдаются у пострадавших в ЧС относительно часто, могут маскировать начальные проявления шока. Следовательно, необходимо тщательно контролировать и оценивать в динамике показатели артериального давления у пострадавших с травмами. Можно полагать, что применение автоматизированных измерителей артериального давления и ЭС позволит более качественно мониторировать артериальное давление.

Оценка эффективности экспертной системы. Апробация ЭС выполнена проспективно в клинических условиях (приемный покой больницы). У экстренно госпитализированных больных (n=101) травмы возникли в результате ДТП (24 случая), падений с высоты (7 случаев), криминальных нападений (19 эпизодов), несчастных случаев (51 случай). Наиболее частой патологией у этих пациентов было сотрясение головного мозга - зарегистрировано у 66,3% пострадавших, единичные переломы костей - у 27,7% пациентов, политравма - у 7,9% пациентов, в 9,9% случаев был выявлен шок. У 16,8% пациентов были выявлены только ушибы конечностей. Таким образом, структура травматической патологии у пациентов, поступивших в приемное отделение больницы, была схожа с таковой в группе пострадавших в ЧС.

Проанализированы затраты времени для постановки диагноза и составления первичного плана лечения при использовании исследователем ЭС. В среднем для этого потребовалось 6±3 мин., максимально - 15 мин., минимально - 2 мин. Наибольшее время (10-15 мин.) требовалось при работе с тяжело пострадавшими. Сопоставить затраты времени для установления диагноза и выбора тактики лечения, затрачиваемого врачами приемного покоя и исследователем, использовавшим ЭС, было невозможно потому, что во многих ситуациях в первые минуты пациентам выполнялись сложные инструментальные, лабораторные анализы, и лишь затем устанавливался предварительный диагноз.

В связи с малым количеством наблюдений для оценки эффективности алгоритмов «Артериальной гипотензии и угроза развития шока» и «Осложненный гипертонический криз» результаты их применения были объединены для дальнейшего анализа с результатами работы алгоритмов «Артериальная гипотензия при синдроме шока» и «Гипертонический криз», соответственно. При оценке эффективности алгоритмов ЭС выявлены высокие показатели чувствительности и специфичности в отношении диагностики и выбора тактики лечения при артериальной гипо- и гипертензии (табл. 7). Метод диагностики признается пригодным для использования, если показатели его чувствительности и специфичности превышают 75%. Эти показатели при апробации всех заявленных алгоритмов, за исключением алгоритмов лечения артериальной гипертензии, превышали это значение.

Таблица 7

Показатели эффективности лечебно-диагностических алгоритмов экспертной системы

Показатель чувствительности алгоритмов выбора тактики лечения при гипотензии составил 100%, т.е. все лечебные назначения, предложенные врачом, были рекомендованы и ЭС. Это доказывает высокую эффективность апробируемого метода диагностики и выбора тактики лечения пациентов с травматическими повреждениями в отношении наиболее опасного для жизни состояния (шок).

Выявлены ложноположительные результаты применения алгоритмов диагностики и лечения клинических состояний, в которых требовалась коррекция артериальной гипертензии - показатели специфичности составили 84,1 и 70,3%, соответственно. Связано это с промедлением с началом гипотензивной терапии врачами приемного покоя. Протокол клинического исследования не позволял провести экспертную оценку диагнозов и лечебных решений врачей приемного покоя. Эти решения являются эталоном для оценки эффективности работы алгоритмов ЭС. Однако в некоторых клинических ситуациях заключения врачей в отношении диагноза и метода лечения у травмированных пациентов с артериальной гипертензией отличались от мнения исследователя по этому поводу. Эти ситуации были подвергнуты дополнительному анализу, но в расчетах показателей чувствительности и специфичности это не нашло отражения.

Проанализированы случаи расхождения диагнозов и тактики лечения. Выявлена недооценка врачами приемного покоя тяжелой артериальной гипертензии у пациентов с сотрясением головного мозга. В 66,4% случаев пациентам не была назначена гипотензивная терапия при наличии показаний к ней.

Проанализирован опыт использования в диагностике автоматического измерителя артериального давления с возможностью регистрации результатов в электронной базе данных. Данный метод диагностики применялся ко всем пациентам в тяжелом и среднетяжелом состоянии (при их нахождении в приемном покое) независимо от исходного уровня артериального давления. Решение продиктовано необходимостью своевременной диагностики артериальной гипотензии и шока у пациентов с высоким риском этих осложнений. Было необходимо оценить возможности автоматизированного метода. В 7 из 10 случаев шока этот диагноз был установлен еще на догоспитальном этапе. У других 3 пациентов шок был диагностирован в приемном покое, своевременно выявить это осложнение в каждом случае позволило автоматизированное мониторирование артериального давления. Выявлены и недостатки данного метода - большое количество ошибочных измерений у пациентов с психомоторным возбуждением. Необходимы дальнейшие исследования для разработки методики автоматизированного мониторинга артериального давления у пациентов с риском развития шока. На целесообразность этого указывают полученные факты - в 30% случаев шок был выявлен с помощью данной методики.

Таким образом, возможность диагностики и выбора тактики лечения с помощью экспериментальной ЭС была подтверждена в отношении травмированных больных, доставленных в приемное отделение больницы. Была выявлена высокая специфичность и чувствительность результатов, полученных с помощью этого метода (при сравнении с традиционным подходом к оказанию помощи пострадавшим). Однако полученные данные могут рассматриваться лишь как предварительные. Для окончательного суждения по поводу целесообразности использования экспертной системы при ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций потребуются новые исследования, в том числе с участием независимых экспертов.

Выводы

1. Чрезвычайные ситуации происходят в современном мегаполисе с вероятностью 17,5 случаев на 1 млн. жителей в год и приводят к тяжелым последствиям (100,3 умерших и раненых на 1 млн. жителей в год). В настоящее время около трети (35,5%) пострадавших погибают на месте, до прибытия скорой медицинской помощи (35,7 на 1 млн. жителей/год). Существенная часть выживших (40,7%) нуждается в оказании экстренной медицинской помощи. В каждом седьмом случае (13,9%) требуются интенсивное лечение или реанимационные мероприятия.

2. Абсолютное большинство (84,5%) чрезвычайных ситуаций в мегаполисе связано с дорожно-транспортными происшествиями и пожарами. В результате этого у пострадавших доминируют механические (52,5%) и термические травмы, в том числе отравления угарным газом (25,4%). Эти поражения доминирующие причины гибели пострадавших (98,5%).

3. У пострадавших с травмами артериальное давление часто (71,3%) патологически изменено, что характерно для тяжелых и среднетяжелых поражений. Преобладание у пациентов с травмами различной степени тяжести нормотензии (ретроспективные наблюдения) наиболее вероятно указывает на дефект в диагностике артериальной гипер- или гипотензии на догоспитальном этапе.

4. В большинстве масштабных (84,3%) и локальных (70,8%) чрезвычайных ситуаций пострадавшим была оказана помощь специализированными бригадами скорой медицинской помощи (в среднем их доля составляла 28,7% от общего числа бригад). Это, а также низкие показатели догоспитальной летальности (1,7%), указывают на высоко профессиональное и эффективное медицинское обеспечение при чрезвычайных ситуациях в Санкт-Петербурге.

5. Масштабные чрезвычайные ситуации составляют одну шестую часть от общего их числа (15,1%), и в них возникла существенная часть пострадавших (43,0%). Эти чрезвычайные ситуации возникают как в местах, трудно доступных для доставки сил и средств медицинской помощи, так и в черте мегаполиса, с развитой медицинской инфраструктурой, но даже в последнем случае возникает дефицит медицинских сил.

6. Проблема несоответствия числа одновременно пострадавших в чрезвычайных ситуациях возможностям оказания им медицинской помощи не может быть решена экстенсивно (исключительно за счет увеличения резервов скорой медицинской помощи). И поэтому необходима разработка новых методик оказания медицинской помощи при массовых поражениях населения, возмещающих дефицит медицинских сил.

7. Создана и установлена эффективность экспертной системы, предназначенной для диагностики и выбора тактики лечения пациентов с травмами на догоспитальном этапе. Применение этой и подобных информационных технологий может быть полезным для оптимизации медицинской помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях.

практические рекомендации

1. В территориальных центрах медицины катастроф (мегаполисов) при планировании сил и средств медицинского обеспечения целесообразно использовать эпидемиологические данные о медицинских последствиях чрезвычайных ситуаций, а также сведения о структуре возникающих при этом патологических состояний. Следует учитывать, что чрезвычайные ситуации социального, природного или биологического характера создают повышенный риск возникновения большого числа пострадавших и дефицита сил и средств для оказания экстренной медицинской помощи в зоне происшествия.

2. Целесообразно внести изменения в ряд нормативных документов Минздравсоцразвития для получения более подробной информации о медицинских последствиях чрезвычайных ситуаций и результатах ликвидации их последствий, необходимо и для совершенствования системы медицинской помощи:

- «Первичную медицинскую карту пораженного (больного) в чрезвычайной ситуации» (учетная форма № 167/у-96) - дополнить графами для внесения данных об опросе очевидцев о мерах первой медицинской помощи и ее эффективности; о тяжести состояния пациента (номер сортировочной группы), об этапности его эвакуации (заполняется врачом скорой медицинской помощи);

- «Донесение о чрезвычайных ситуациях» (учетная форма №166/у-96) - дополнить графами для показателей адекватности медицинского обеспечения и анализа оказания помощи на догоспитальном этапе (заполняется руководителем территориального центра медицины катастроф).

Целесообразно учреждениям скорой медицинской помощи и больницам отправлять копию «Карт вызова скорой медицинской помощи» (учетная форма № 110/у) и выписного (или посмертного) эпикриза пострадавшего в чрезвычайной ситуации в территориальный центр медицины катастроф, с последующим приложением их к основной документации о чрезвычайных ситуациях.

3. Необходимо, и для этого есть возможность, уже сейчас внедрять в работу бригад скорой медицинской помощи автоматизированные диагностические устройства, позволяющие проводить мониторинг, регистрацию и архивирование медицинских данных (диагностические системы), а в перспективе и экспертные системы (аналитические), предназначенные для поддержки принятия решений в отношении диагностики и тактики лечения пострадавших в чрезвычайных ситуациях.

список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи, опубликованные в журналах, определенных перечнем ВАК Миноборнауки РФ

1. Сидоров М. Г. Структура чрезвычайных ситуаций и характеристика пострадавших при них в Санкт-Петербурге в 2006-2007 гг. / М.Г. Сидоров [и др.]// Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2008. № 3. С. 10-15.

2. Сидоров М. Г. Оценка участия бригад скорой медицинской помощи в ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций в Санкт-Петербурге в 2006-2007 гг. / М.Г. Сидоров, В.Н. Хирманов // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2010. №3. С. 23-27.

Прочие научные публикации

3. Сидоров М. Г. Экстренная медицинская помощь при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций. / М.Г. Сидоров // Сборник тезисов XI ежегодной Городской конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней».- 2010. С. 44-45.

4. Сидоров М. Г. Структура чрезвычайных ситуаций и характеристика пострадавших при них в Санкт-Петербурге в 2006-2007 гг. / М.Г. Сидоров // Сборник тезисов всероссийский научной конференции «Экономика, менеджмент и маркетинг в военном и гражданском здравоохранении». 2009. С. 88-89.

5. Сидоров М. Г. Характеристика пострадавших при чрезвычайных ситуациях произошедших в Санкт-Петербурге в 2006-2007 гг. / М.Г. Сидоров // Сборник тезисов международной конференции «Актуальные психолого-педагогические и медико-социальные проблемы социума и безопасности жизнедеятельности». 2010. С. 115-117.

6. Сидоров М. Г. Ликвидация медицинских последствий чрезвычайных ситуаций: на пути к новым информационным технологиям. / М.Г. Сидоров // Сборник тезисов научно-практической конференции с международным участием "Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее". Типография ВМА, СПб. 2010. С. 97-98.

Размещено на Allbest.ru