Эпидемиологическими особенностями врожденных аномалий развития мочевой системы у детей являются: наиболее выраженная среди всех групп ВПР тенденция к росту в динамике, неравномерное территориальное распределение по микроучасткам крупного административно-хозяйственного центра, преобладание врожденных пиелоэктазий в структуре аномалий мочевой системы. Пороки развития мочевой системы у детей первых десяти суток жизни обусловили 7,4% общего показателя летальности от ВПР.

По результатам анализа параметров физического развития новорожденных детей с врожденной пиелоэктазией установлено отсутствие различий в показателях массы и длины тела в сравнении со здоровыми детьми. почка врожденный аномалия порок

Установлен ряд факторов риска, способствующих формированию врожденных пиелоэктазий: профессиональная категория матери, наличие в анамнезе самопроизвольного прерывания беременности, пассивное курение во время беременности, отягощенный наследственный анамнез матери по хроническим заболеваниям органов мочевой системы, острые респираторные заболевания (ОРЗ) у матери во втором триместре и наличие цитомегаловируса (ЦМВ) у женщины во время беременности.

По результатам клинического и лабораторного обследования новорожденных показана роль цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) в формировании стойкой врожденной пиелоэктазии. Обоснованы предложения по совершенствованию учета всех фенотипических вариантов врожденных аномалий у плодов и детей, родившихся мертвыми, а также у живых детей от рождения до 17 лет, источникам информации, установлению причин и условий формирования пороков развития для оптимизации регионально-ориентированной системы эпидемиологического надзора и контроля за ВПР.

Практическая ценность и внедрение результатов в практику здравоохранения. Результаты и выводы исследования являются основанием для оптимизации региональной системы санитарно-эпидемиологического надзора (социально-гигиенического мониторинга) в части включения динамики показателя распространенности всего спектра ВПР у детей, родившихся живыми, мертвыми и у элиминированных плодов для объективной оценки эпидемиологической ситуации, связанной с рождением детей с пороками развития. Идентификация активных факторов риска, способствующих формированию врожденной пиелоэктазии, позволяет специалистам первичного звена здравоохранения целенаправленно до зачатия или рождения ребенка проводить первичную профилактику в семьях, составляющих группу риска. Обоснована целесообразность углубленного клинического и лабораторного обследования новорожденных детей с врожденной пиелоэктазией на ЦМВИ. Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение рекомендации по совершенствованию системы многоуровневой профилактики врожденных аномалий развития органов мочевой системы у детей.

Результаты исследований внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений г. Омска: МУЗ «ДГП № 2», МУЗ «ДГП № 6», МУЗ «Детская городская клиническая больница № 3», БУЗ Омской области «Областная детская клиническая больница», МУЗ «Клинический родильный дом № 1». Новые данные о показателях частоты, факторах риска и мерах профилактики врожденных аномалий развития мочевой системы включены в тематические планы лекций и практических занятий для студентов Сибирского государственного медицинского университета, медицинского факультета Сургутского государственного университета. Изданы методические рекомендации для врачей «Реализация программы профилактики врожденных пороков развития в крупном промышленном центре (Омск, 2008).

Положения, выносимые на защиту.

1. Показатели частоты пороков развития у детей, родившихся живыми, мертвыми и у элиминированных плодов, за период с 1998 по 2008 год в г. Омске, превышали средние показатели по Российской Федерации. ВПР обусловливали высокую летальность у детей первого года жизни, и имели тенденцию к росту, наиболее выраженную в группе аномалий развития мочевой системы. Распределение показателей частоты рождения детей с ВПР органов мочевой системы отличается по территории наблюдения, в различных группах детей (родившихся живыми и мертвыми) и у элиминированных плодов.

2. Для 90,8±3,32% детей с врожденной стойкой пиелоэктазией в периоде новорожденности были характерны клинические и лабораторные признаки цитомегаловирусной инфекции. Установленными в исследовании факторами риска аномалий развития почек являлись: профессиональная категория матери, самопроизвольные аборты неустановленного генеза в анамнезе, пассивное курение во время беременности, отягощенный наследственный анамнез матери по наличию хронических заболеваний органов мочевой системы, острые респираторные заболевания женщины во втором триместре, наличие антигена цитомегаловируса у женщины во время беременности.

3. Эффективный эпидемиологический надзор за ВПР основан на регистрации и учете всей совокупности аномалий развития у детей, родившихся живыми от 0 до 17 лет, а также родившихся мертвыми, и у плодов, элиминированными после пренатальной диагностики порока развития. Профилактика ВПР мочевой системы учитывает данные об установленных факторах риска и строится на материалах эпидемиологического надзора.

Таблица 3

Частота пороков мочевой системы у детей, родившихся живыми, мертвыми и плодов с пороками, элиминированных после пренатальной диагностики (‰, г. Омск, 1998-2008 гг.)*

*Примечание. Комбинированные пороки мочевой системы учитывались раздельно для наиболее точной оценки структуры.

В общей структуре аномалий развития мочевой системы у детей и плодов с наибольшей частотой регистрировались врожденные пиелоэктазии и гидронефрозы (рис. 5). В структуре пороков развития у плодов, преобладали врожденная дисплазия почек (22,50±4,18%), агенезия почки и врожденный гидронефроз (по 17,50±3,80%), у мертворожденных детей - врожденная дисплазия почек (23,50±0,13%) и врожденный гидронефроз (17,6±0,11%), а у живорожденных детей - врожденная пиелоэктазия (63,10±0,15%) и врожденный гидронефроз (11,70±0,10%).

Рис. 5 Структура детей с аномалиями развития мочевой системы, родившихся живыми, мертвыми и плодов с пороками, элиминированных после пренатальной диагностики (%, г. Омск, 1998-2008 гг.)

Наибольшая частота патологии зарегистрирована в Кировском (3,43±0,38‰), Центральном (1,78±0,28‰) и Советском (1,70±0,27‰) округах. Установлено, что большинство матерей детей основной группы, проживающих в Кировском АО, работали (стаж работы от 3 до 10 лет) на предприятиях Советского (36,8±5,53% женщин, против 6,6±2,84% в группе контроля; p0,05) и Центрального округа (27,6±5,13%, против 14,5±4,04% соответственно; p0,05). В этих округах в периоде исследования регистрировались наибольшие уровни загрязнения атмосферного воздуха формальдегидом и бенз(а)пиреном.

Максимальные значения среднемноголетних показателей отмечены на территории второго педиатрического отделения детской городской поликлиники № 4 (микроучасток № 25 - 4,8‰) и филиала № 2 ДГП №2 (микроучасток № 21 - 4,4‰; рис. 6).

Темпы прироста показателей на протяжении периода наблюдения свидетельствовали о существенном увеличении частоты врожденных пороков развития органов мочевой системы во всех округах города, что было связано с улучшением диагностики в антенатальном и неонатальном периодах (рис. 7).

Рис. 6 Среднемноголетние показатели рождения детей с пороками развития органов мочевой системы в микроучастках г. Омска (‰, 1998-2008 гг.; 1-4 - Ленинский округ, 5-9 - Октябрьский, 10-13 - Центральный, 14-19 - Советский, 20-25 - Кировский округ)

Рис. 7 Динамика частоты пороков развития мочевой системы у детей, родившихся живыми, в административных округах г. Омска, (‰, 1998-2008 гг.)

Изучена связь фактора сезонности и распределения частоты аномалий развития мочевой системы в зависимости от месяца года. Результаты исследований свидетельствовали о преобладании количества случаев рождений детей с пороками развития мочевой системы в июне, августе и сентябре, следовательно, зачатий детей в осенне-зимний период (рис. 8). Формирование аномалий развития в этот период могло быть обусловлено ролью инфекционных факторов с реализацией аэрозольного механизма передачи и возможным дефицитом микронутриентов в этот период года.

Рис. 8 Типовая кривая внутригодовой динамики рождений детей с аномалиями развития мочевой системы в г. Омске в 1998-2008 гг. (по индексам сезонных колебаний, %)

При определении параметров физического развития детей с ВПР мочевой системы установлено, что показатели массы (M±у - 3449,5±456,6 г) и длины тела (M±у - 52,5±2,4 см) при рождении существенно не отличались от соответствующих долженствующих показателей. Установлено, что матерям детей с ВПР мочевой системы в течение беременности были проведены курсы сохраняющей терапии, которая, возможно, способствовала рождению детей со средними показателями массы и длины тела.

Значительное преобладание врожденных пиелоэктазий в структуре аномалий мочевой системы у детей, родившихся живыми, определило вариант патологии для изучения активных факторов риска. Собственные клинические наблюдения за детьми с врожденной пиелоэктазией, сохраняющейся в 1 год жизни, потребовали изучения причин и условий возникновения и сохранения размеров дилатации чашечно-лоханочной системы почек. В связи с этим был проведен анализ клинического, лабораторного и инструментального обследования этих детей в периоде новорожденности и анализ динамики размеров лоханки у этих детей на протяжении первого года жизни.

В 67,1±5,39% врожденные стойкие пиелоэктазии регистрировались у мальчиков и в 81,6±4,45% имели одностороннюю локализацию. 86,8±3,88% детей основной группы были доношенные, 13,2±3,88% - недоношенные, из них недоношенных детей II степени было 3,9±2,23%. В группе контроля 96,1±2,23% детей родились в срок, а 3,9±2,23% новорожденных имели I степень недоношенности. В течение первых трех суток жизни в родильном доме состояние новорожденных основной группы ухудшалось, что потребовало их перевода в Городской клинический перинатальный центр. При поступлении в отделение патологии новорожденных состояние детей было обусловлено преимущественно неврологической симптоматикой, нарастающей желтушностью кожного покрова и конъюгационной гипербилирубинемией (табл. 4).

Таблица 4

Основные клинические проявления поражения органов и систем организма у детей основной и контрольной групп, %

*- p_ц0,001; ** - p_ц0,01; *** - p_ц0,05

При анализе проб мочи методом РИФ у 90,8±3,32% детей с врожденными пиелоэктазиями были выделены антигены цитомегаловируса, при этом высокоавидные антитела имели 89,9±4,45% новорожденных (ИФА). Антитела средней авидности обнаружены у 4,3±2,23% детей, а низкоавидные антитела у 5,8±2,56% детей (рис. 9). При обследовании детей контрольной группы антиген к ЦМВ был обнаружен в 5,9±2,70% (p_ц0,001).

Дополнительные исследования (РИФ) показали наличие микст-инфекции у 5,3±2,56% детей основной группы (ЦМВ и вирус Эпштейна-Барр), у 6,6±2,84% детей выявлено сочетание ЦМВ и ВПГ I типа.

В I год жизни у 94,7±2,56% детей основной группы размеры почечной лоханки не уменьшались и составили в среднем 8,5±0,37 мм., что практически соответствовало количеству детей, выделявших в периоде новорожденности антиген цитомегаловируса (90,8±3,32%), а у 5,3±2,56% детей была диагностирована гидронефротическая трансформация. Можно предположить, что наличие инфекционного процесса способствовало сохранению расширенных размеров лоханки, и рассматривать пиелоэктазию у таких детей как вторичную аномалию развития на фоне внутриутробной инфекции.

Рис. 9 Распределение индекса авидности у новорожденных детей до 10 дней жизни с врожденной пиелоэктазией, %

Все матери детей основной и контрольной группы были обследованы на ЦМВ. 12,0±3,88% женщин основной группы из числа обследованных имели латентную форму ЦМВИ, 60,0±5,53% имели персистирующую форму ЦМВИ, у 28,0±3,32% женщин был отрицательный результат обследования.

30,0±5,39% беременных контрольной группы имели латентную форму ЦМВИ, у 52,0±5,72% женщин был отрицательный результат обследования, а 18,0±4,57% женщин имели персистирующую форму ЦМВИ.

На основании клинико-анамнестических данных среди многих вероятных факторов определены следующие информативные факторы риска врожденной стойкой пиелоэктазии: рабочие профессии, самопроизвольные аборты неустановленного генеза в анамнезе, пассивное курение во время беременности, отягощенный наследственный анамнез матери по наличию хронических заболеваний органов мочевой системы, ОРЗ у женщины во втором триместре, наличие антигена цитомегаловируса у женщины во время беременности (табл. 5).

Для каждого информативного фактора в основной и контрольной группах рассчитаны диагностические коэффициенты (ДК) в битах и построена таблица прогноза. Сложение ДК при анализе информативных факторов риска в семье позволяет получить определенную сумму битов информации. Если она при сравнении двух гипотез «риск» и «отсутствие риска» превышает предел «+13», то вероятность отклонить гипотезу «отсутствие риска» и принять альтернативную гипотезу о наличии в семье риска рождения ребенка с врожденной пиелоэктазией равна 95,0%. Если сумма ДК превышает предел «+19», то этот выбор будет сделан с вероятностью в 99,0%

Таблица 5

Диагностические коэффициенты (ДК) информативных факторов риска врожденных стойких пиелоэктазий в пре- и антенатальном периоде

Прогностическая таблица дает возможность своевременно выявлять семьи, имеющие высокий риск рождения детей с аномалиями развития мочевой системы и проводить профилактические мероприятия. Чувствительность диагностических коэффициентов составила 93,4%, а специфичность - 90,8%.

Итогом проделанной работы явились предложения по оптимизации регионально-ориентированной системы эпидемиологического надзора и контроля врожденных аномалий развития:

-информационная подсистема эпидемиологического надзора за пороками развития должен быть основан на регистрации и учете всех вариантов врожденных аномалий у плодов и детей, родившихся мертвыми, а также у живых детей от рождения до 17 лет.

-информационные потоки в системе эпидемиологического надзора должны быть четко структурированы. Для эпидемиологического анализа необходимо поступление полной и объективной информации о детях с пороками развития из детских поликлиник, домов ребенка и прозектур, а о факторах рисках - из учреждений, участвующих в системе социально-гигиенического мониторинга.

-клинико-эпидемиологический анализ ВПР должен быть направлен на объяснение объективно существующих проявлений патологии, установление причин и формирующих их условий, как на индивидуальном, так и на популяционном уровне

-программы по профилактике аномалий развития мочевой системы должны проводиться с учетом выявленных и указанных выше факторов риска. Разработанная таблица прогноза рождения детей с аномалиями развития мочевой системы позволит усовершенствовать раннюю диагностику и врачебную тактику в отношении таких пациентов.

На административных территориях, где в процессе клинико-эпидемиологического надзора определена тенденция к росту частоты врожденных пороков, проводится поиск новых путей профилактики на основании региональных особенностей эпидемиологической ситуации, связанной с рождением детей с ВПР.

ВЫВОДЫ

1. Среднемноголетний показатель общей частоты ВПР у детей г. Омска, родившихся живыми, мертвыми и у плодов с пороками развития, элиминированных по медицинским показаниям после пренатальной диагностики за период с 1998 по 2008 гг. имел выраженную тенденцию к росту (50,5±0,68‰; Тпр=+5,8%; p<0,05). В общей структуре преобладали ВПР костно-мышечной системы (48,1±0,69%) и системы кровообращения (17,2±0,52%), а доля пороков мочевой системы составила 4,4±0,28%.

Частота пороков развития, подлежащих обязательному мониторингу, составила 10,54±0,32‰ (Т_пр=+6,9%; p<0,05). В структуре этих пороков наибольший удельный вес занимали множественные ВПР (23,76±0,13%; распространенность - 2,5±0,15‰), врожденная гидроцефалия (15,09±0,11%; 1,59±0,12‰) и группа пороков развития «Агенезия и дисгенезия почек» (9,67±0,09%; 1,02±0,10‰).

2. Показатель частоты аномалий развития органов мочевой системы у детей, родившихся живыми, мертвыми и у плодов имел наибольший темп прироста среди всех групп ВПР (2,68±0,16‰; Т_пр=+18,5%; p<0,05), территориями риска являлись Кировский (3,43±0,38‰), Центральный (1,78±0,28) и Советский (1,70±0,27‰) административные округа. Среди аномалий развития мочевой системы у детей и плодов преобладали врожденная пиелоэктазия (удельный вес - 51,6±0,15%; распространенность - 0,40±0,12‰) и врожденный гидронефроз (12,9±0,10%; 0,35±0,06‰), в структуре причин гибели детей от ВПР в первые 10 дней жизни ВПР мочевой системы занимали 7,4±0,85%.

3. Среднемноголетний показатель частоты рождения мальчиков с ВПР мочевой системы составил 2,45±0,21‰, девочек - 1,33±0,16‰; соотношение 1,96 (p<0,001). Показатели массы (M±у - 3449,5±456,6 г) и длины тела (M±у - 52,5±2,4 см) у детей с пороками развития мочевой системы при рождении, статистически значимо не отличались от соответствующих показателей нормы для здоровых детей.

4. Удельный вес новорожденных детей с врожденной стойкой пиелоэктазией, инфицированных ЦМВ, составил 90,8±3,32%. Для 63,2±5,53% детей было характерно поражение ЦНС, проявляющееся преимущественно синдромом угнетения, а у 94,7±2,56% отмечался синдром поражения гепатобилиарной системы, что с учетом высокой степени инфицирования детей ЦМВ свидетельствует о признаках врожденного инфекционного процесса.

5. Информативными факторами риска врожденных аномалий развития мочевой системы явились: профессиональная категория матери («рабочая»); наличие в анамнезе самопроизвольного прерывания беременности неустановленного генеза; пассивное курение во время беременности; отягощенный наследственный анамнез матери по хроническим заболеваниям органов мочевой системы; ОРЗ у матери во втором триместре и наличие ЦМВ у женщины во время беременности.

6. Реализация мониторинга врожденных аномалий развития органов мочевой системы в рамках системы эпидемиологического надзора за ВПР позволила разработать мероприятия по совершенствованию профилактической программы, адекватной санитарно-эпидемиологической обстановке. Использование таблицы прогноза риска рождения детей с врожденной пиелоэктазией при реализации в первичном звене здравоохранения способствует организации адекватных профилактических мероприятий в группе риска.

1. Полная и оперативная информация о каждом выявленном случае ВПР у детей и плодов для рационального использования материальных сил и средств в системе эпидемиологического надзора и контроля ВПР должна поступать к координатору программы профилактики ВПР из детских поликлиник, домов ребенка и прозектур.

2. Всем женщинам до зачатия рекомендуется обследование на комплекс возбудителей внутриутробных инфекций. Женщины с персистенцией ЦМВ должны быть отнесены в группу риска и их необходимо готовить к очередной беременности (ликвидировать активность инфекции, т.е. перевести в латентную форму).

3. Использование разработанной таблицы прогностических признаков позволяет выявлять семьи с риском рождения ребенка с пиелоэктазией. Планирующим беременность женщинам, в семьях которых сумма диагностических коэффициентов превышает порог «+13» и степень риска Р?0,51, должны проводиться мероприятия, направленные на устранение управляемых факторов риска и ультразвуковой мониторинг почек плода.

4. Новорожденные дети с аномалиями развития пиелоуретерального сегмента должны быть обследованы на ЦМВИ, что при наличии инфекционного процесса позволит проводить специфическую терапию в условиях специализированного отделения перинатального центра и профилактику прогрессирования врожденной пиелоэктазии.

5. Детям с врожденной пиелоэктазией рекомендуется диспансерное наблюдение у нефролога и уролога с контролем общего анализа мочи и ультразвуковым исследованием почек в динамике для исключения врожденных функциональных пиелоэктазий, формирования гидронефроза, пузырно-мочеточникового рефлюкса и микробно-воспалительного поражения почек.