Особенности повреждений у личного состава экипажа бронетехники при её подрыве (экспериментальное исследование)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Особенности повреждений у личного состава экипажа бронетехники при её подрыве (экспериментальное исследование)

05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях

14.01.17 - хирургия

Свирида Валерий Степанович

Санкт-Петербург - 2013

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Тюрин Михаил Васильевич

кандидат медицинских наук Титов Руслан Викторович

Официальные оппоненты:

Кобиашвили Малхаз Георгиевич, доктор медицинских наук, ФГБУ "Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова" МЧС России, заведующий отдела эндоскопии;

Косачев Иван Данилович, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры общей хирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Ведущая организация: Государственное учреждение Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга

Защита состоится 14 февраля 2013 г. в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 205.001.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении "Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова" МЧС России (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 4/2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения "Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова" МЧС России (197374, Санкт-Петербург, ул. Оптиков, д.54)

Автореферат разослан 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета Санников М.В.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Для современного высокоманевренного боя характерным является широкое применение бронированной техники, позволяющей защитить личный состав воинских подразделений от минно-взрывного оружия. Тем не менее, в военных конфликтах второй половины XX - начала XXI века количество ранений и травм, имеющих взрывной генез, в структуре боевых санитарных потерь хирургического профиля постоянно нарастает. Так, во время войны во Вьетнаме (1964-1973 гг.) доля минно-взрывных повреждений в структуре санитарных потерь ВС США составляла около 15 %; во время войны в Афганистане (1979-1989) до 30 % раненых из состава 40-й армии ВС СССР имели минно-взрывные повреждения (Косачев И.Д., 1986; Ерюхин И.А. с соавт., 1992; Нечаев Э.А. с соавт., 2002). В отдельные периоды вооруженных конфликтов на Северном Кавказе (1994-1997, 1999-2002) частота минно-взрывной травмы достигала 76 % (Никитаев В.Е., 2004), в среднем же в период первой чеченской кампании она достигала 28 %, второй кампании - 35 % (Сингаевский А.Б., 2003; Колтович А.П., 2011). Во время операции в Ираке 2003 г. санитарные потери ВС США пострадавшими с минно-взрывными повреждениями достигали 31 % (Montgomery S. et al., 2005; Ritenour A.E. et al., 2010). Более половины (54 %) санитарных потерь хирургического профиля ВС Великобритании в операциях коалиционных сил в Ираке и Афганистане (2003-2009 гг.) составляют минно-взрывные повреждения (Smith J.E., 2011).

Помимо нарастания частоты минно-взрывных повреждений, имеют место еще две устойчивые тенденции. Во-первых, санитарные потери при взрывах значительно превышают безвозвратные. Это обусловлено как повышением качества средств индивидуальной и коллективной бронезащиты, так и улучшением организации и проведения медицинской эвакуации, организации оказания медицинской помощи и лечения раненых и пострадавших (Tuggle D.W., 2003; DePalma R.G. et al., 2005; Wolf S.J. et al., 2009). Во-вторых, среди минно-взрывных повреждений преобладают тяжелые и крайне тяжелые политравмы и комбинированные поражения, для которых характерны длительные сроки лечения, которые нередко заканчиваются инвалидностью, и высокая летальность на этапах медицинской эвакуации (Тюрин М.В., 2000; Нечаев Э.А. с соавт., 2002; Миннуллин И.П. с соавт., 2010).

Минно-взрывные повреждения относятся к числу наиболее тяжелых видов боевой хирургической патологии. Их особенностью является то, что, не имея практически аналогов среди традиционных механических повреждений, они представляют собой сложный, специфический вид политравмы, характеризующийся одновременным воздействием на пострадавшего совокупности механических, термических и химических поражающих факторов (Дедушкин B.C. с соавт., 1992; Weil Y.A. et. al., 2006). Пострадавшие при взрывах составляют категорию наиболее тяжелых на всех этапах эвакуации. Они становятся "многопрофильными" пациентами из-за возникновения тяжелых сотрясений, ушибов и разрывов внутренних органов с развитием различных осложнений. Такой характер повреждений обуславливает значительные диагностические сложности при определении полного объема повреждений и выборе оптимального плана оказания медицинской помощи. При этом наиболее важным является исключение повреждений внутренних органов, что требует выработки определенной последовательности в лечебно-диагностическом процессе и применения современных методов диагностики.

Особенностью минно-взрывных повреждений, полученных при подрыве бронетехники вне зависимости от факта ее пробития или непробития, является то, что данные повреждения невозможно однозначно отнести к дистантным или контактным. Возникает парадокс: современные военные конфликты отличаются все более широким использованием противоборствующими сторонами минно-взрывных боеприпасов и бронетехники, однако работы, направленные на изучение особенностей минно-взрывных повреждений при подрыве в бронетехнике, крайне немногочисленны. Не проведен анализ особенностей минно-взрывных повреждений у личного состава экипажей бронетехники при ее пробитии и непробитии. Не обобщен опыт хирургического лечения данной категории раненых, полученный в ходе вооруженных конфликтов конца XX - начала XXI века. Не определены пороги травмобезопасности личного состава экипажей бронетехники при ее подрыве. Таким образом, заявленная тема диссертационного исследования является вполне актуальной и клинически значимой.

Цель исследования. На основании изучения механизма и особенностей повреждений у биологических объектов, развивающихся при подрыве в бронетехнике, определить пороги травмобезопасности и летальности человека и разработать рекомендации по диагностике минно-взрывных повреждений указанного генеза.

Задачи исследования:

- определить основные повреждающие факторы, воздействующие на личный состав экипажей бронетехники при ее подрыве;

- выявить особенности минно-взрывных повреждений, развивающихся у размещенных в бронетехнике экспериментальных животных при подрыве под ее днищем боеприпасов различной мощности;

- определить пороги травмобезопасности и летальности человека в зависимости от величины ударных ускорений при подрыве в бронетехнике;

- разработать алгоритм диагностической тактики у пострадавших при подрыве в бронетехнике.

Научная новизна исследования. Исследована роль минно-взрывной травмы в структуре огнестрельных ранений в современных вооруженных конфликтах. На основании проведенных экспериментальных исследований установлены особенности повреждений личного состава при подрыве в бронетехнике. Изучен ведущий механизм повреждающего действия минно-взрывных боеприпасов при непробитии днища бронетехники - воздействие ударных ускорений. Проведен анализ экспериментальных данных о параметрических критериях повреждений при воздействии ударных ускорений.

Разработаны принципы и объем диагностических манипуляций, необходимых для определения характера и степени повреждений органов грудной и брюшной полостей у личного состава экипажей при подрывах бронетехники.

Практическая значимость исследования. Выявлены наиболее информативные клинико-инструментальные показатели, позволяющие судить о тяжести минно-взрывных повреждений, развивающихся уже в первый час после подрыва бронетехники.

Разработаны медико-технические требования к образцам бронетехники.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основным фактором, вызывающим повреждения у экипажа при подрыве бронетехники при условии ее непробития являются вертикальные ударные ускорения, порог летальности которых составляет 10 g при экспозиции 2,0 мсек и более, порог травмобезопасности - 4 g при экспозиции менее 2,0 мсек.

2. Тяжесть заброневых минно-взрывных повреждений экипажа при подрыве бронетехники определялась множественным и сочетанным характером повреждений, особенностью которых были закрытые повреждения органов груди и живота с внутренними кровотечениями, повреждения позвоночника и кровоизлияния в мышцы поясничной области и таза, а также баротравма органов слуха.

3. При минно-взрывных повреждениях средней, тяжелой и крайне тяжелой степени, полученных при подрыве в бронетехнике, диагностическими методами выбора являются эндовидеохирургические в сочетании с рентгенологическими (компьютерная томография).

Реализация и апробация результатов исследования. Результаты исследований доложены и обсуждены на: Юбилейной научной конференции "Современные технологии в травматологии и ортопедии" (Санкт-Петербург, 2010); III Всероссийской научно-практической конференции "Многопрофильная больница: проблемы и решения" (Ленинск-Кузнецкий, 2010); научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею больницы № 15 (Санкт-Петербург, 2010); Всероссийской научной конференции с международным участием "Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений", посвященной 80-летию кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2011).

Результаты исследований используются в учебном процессе при подготовке курсантов и слушателей факультетов подготовки врачей на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 - в журналах по перечню рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 2 приложений, иллюстрирована 10 таблицами и 28 рисунками. Библиографический указатель содержит 82 наименований отечественных авторов и 79 - зарубежных.

Основное содержание работы

В первой серии экспериментов оценивались объем и характер повреждений макета корпуса БМР-ЗМА, возникающих при закладке боеприпаса под днищем или под гусеницей, измерялись величина и экспозиция ударных ускорений и затекающей воздушной ударной волны.

Сразу после осуществления подрыва проводился осмотр и оценивалась степень пробития днища БРМ-3МА, повреждения описывались и фотографировались. Все подрывы противотанковых мин сопровождались повреждением ходовой части машины в виде сдвигов или вырывания одного или нескольких катков бронемашины. При этом повреждения днища ограничивались ударной деформацией и трещинами наружного листа брони БРМ-3МА. Подрыв двух 152-мм осколочно-фугасных артиллерийских снарядов под днищем привел к полному пролому днища (2 листа разнесенной брони и пола), под гусеницей - к трещине наружного листа брони. Повреждения ходовой части бронемашины при подрыве ОФС также были более серьезными.

Параметры ударных ускорений (мощность и время воздействия) измерялись в 6 точках: на раме и сиденьях личного состава экипажа БРМ-3МА - механика-водителя, командира и одного из саперов.

Максимальные величины ударных ускорений на местах расположения личного состава экипажа зафиксированы при подрыве двух осколочно-фугасных снарядов ОФ-29. На местах расположения механика-водителя и командира они составляли от 11,5 до 15,3 g при экспозиции от 2,2 до 2,7 мсек, на месте расположения сапера - 8,2 g при экспозиции 2,0 мсек.

При подрыве противотанковых мин разброс значений величин ударных ускорений составил от 4 до 8 g при экспозиции от 1,5 до 2,5 мсек.

Вторым повреждающим фактором при подрывах бронетехники на противотанковых минах и фугасах является затекающая внутрь обитаемого отделения воздушная ударная волна (ВУВ). Датчики, фиксирующие параметры затекающей ВУВ - величину избыточного давления во фронте ВУВ и время действия импульса ВУВ - располагались над местами расположения механика-водителя, командира и сапера на уровне головы.

Измерения параметров ударной волны, затекающей внутрь обитаемого отделения, показали значимые различия по отношению к проходящей ударной волне. Так, время действия импульса воздушной ударной волны при затекании внутрь обитаемого отделения в 2-3 раза больше, чем при подрыве конденсированных взрывчатых веществ на открытом грунте. Величина избыточного давления, зафиксированная внутри обитаемого отделения при подрывах противотанковых мин, была невысокой - порядка 40-70 кПа, что соответствует порогу повреждения барабанных перепонок (Тюрин М.В., 2000). В то же время, за счет длительности действия воздушной ударной волны (примерно в 3 раза большей, чем при подрыве на открытом грунте), можно ожидать и баротравму легких.

В целях изучения реакции организма крупных животных (свиней) было выполнено 8 экспериментальных подрывов 3 видов противотанковых мин и осколочно-фугасного снаряда с закладкой боеприпаса под днищем либо под гусеницей макета корпуса БМР-ЗМА. При каждом подрыве одно животное располагали на месте механика-водителя, второе - на месте сапера.

В опытах с использованием осколочно-фугасных снарядов животные, располагавшихся на месте механика-водителя, погибли спустя 7 и 15 минут после подрыва, располагавшиеся на местах сапера спустя 3 и 5 часов после подрыва. Все животные, которые были задействованы в экспериментах с использованием противотанковых мин, остались живы.

В первый час после подрыва определялась тяжесть состояния выживших животных, получивших минно-взрывные повреждения (табл. 1).

Таблица 1 Распределение экспериментальных животных в зависимости от тяжести их состояния

Осмотр животных, вошедших в первую группу, выявил отсутствие внешних проявлений реакции организма на воздействие ударных ускорений. На кожном покрове животных отсутствовали видимые признаки повреждений. Зрачковые рефлексы были живыми, зрачки - одинаковыми, дыхательные движения - ритмичными, дыхание - везикулярным, перистальтика - активной, реакция на боль - выраженной. Животные активизировались достаточно быстро, по возвращении в виварий не отказывались от воды и пищи. Реакция животных второй группы была несколько более выраженной. Они позднее (не ранее 3-5 часов после выхода из наркоза) начинали вставать, демонстрировали признаки дискоординированности движений, некоторое время отказывались от пищи. У животных, включенных в третью группу, на кожном покрове отмечались единичные ссадины и гематомы в местах фиксации их ремнями к сиденьям в макете БМР. Двигательная активность животных практически полностью отсутствовала: они больше лежали, немного пили и практически не ели. На кожном покрове животных четвертой группы также отмечались единичные ссадины и гематомы в местах фиксации их ремнями к сиденьям. Окраска кожного покрова была бледной, зрачки - узкими. Аускультативно в левой половине грудной клетки отсутствовало дыхание; пульс был аритмичным; отмечалось резкое ослабление кишечной перистальтики. Двигательная активность животных полностью отсутствовала, они не проявляли интереса ни к еде, ни к питью.

В таблице 2 приведены данные динамического наблюдения за основными физиологическими показателями у экспериментальных животных в группах, в зависимости от тяжести их состояния.

Таблица 2 Изменения показателей гемодинамики, газообмена и ректальной температуры экспериментальных животных в зависимости от тяжести их состояния, (М±m)

У животных первой группы сразу после подрыва наблюдалось достоверное (р <0,05) повышение ЧСС. К исходу 1 суток наблюдения значение ЧСС нормализовалось. Сразу после подрыва отмечалось незначительное снижение АД; спустя 1 час показатель вернулся к исходному уровню. У животных второй группы достоверное (р< 0,05) повышение ЧСС и ЧДД и понижение АД отмечалось сразу после подрыва, сохранялось в течение в течение 1 суток и возвращалось к исходным значениям на 2-3 сутки. Ректальная температура животных в течение 1 часа после была ниже исходной на 1,3-1,5⁰С. В третьей группе животных значение ЧСС, сразу после подрыва превысившее исходный уровень почти в 2 раза (р < 0,01), даже на 3 сутки оставалось выше исходного на 12,0-13,5 %. В течение 1 часа ЧДД была выше исходной в 3,0-3,5 раза (р < 0,01). Снижение значения показателя происходило медленно, и на 3 сутки все еще наблюдалось превышение исходного уровня на 11,0-12,5 %. Динамику основных физиологических показателей у животных четвертой группы мы могли наблюдать только в течение 1 часа после подрыва. ЧСС и ЧДД превысили изначальный уровень, соответственно, в 2 и 4 раза (р < 0,01). Не столь значимым, но вполне достоверным было снижение АД (р < 0,05). Ректальная температура животных к исходу 1 часа снизилась почти на 2⁰С. Насыщение крови кислородом упало на 8,0-8,5 %. В таблице 3 приведены результаты мониторинга показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР).

Индекс суммарного уровня активности регуляторных систем (TP) у животных первой группы в 1 час после подрыва повысился на 13,0-13,5 %, относительный уровень активности симпатического звена регуляции (VLF) - на 21,5-23,0 % (р < 0,05). Показатели вернулись к изначальному уровню, соответственно, на 1 и 3 сутки после подрыва. При этом CV - нормированный показатель суммарного эффекта регуляции сразу после подрыва повысился на 26,5-27,0 % (р < 0,05), нарастал в течение всего периода наблюдения и на 3 сутки превысил исходный уровень почти в 2 раза (р < 0,01).

Таблица 3 Изменения показателей вариабельности сердечного ритма у экспериментальных животных в зависимости от тяжести их состояния, (М±m)

Во второй группе значение TP в течение всего срока наблюдения достоверно (р < 0,05) превышал исходный уровень. Показатель нарастал в течение 1 часа после подрыва, затем начал снижаться, однако и на 3 сутки оставался выше исходного на 14,0-14,5 %. VLF, почти вдвое возросший в течение часа после подрыва (р < 0,01), к исходу 1 суток вернулся к исходному значению. Отношение LF/HF более чем вдвое снизившийся в течение часа после подрыва (р < 0,01), вернулся к исходному уровню на 2 сутки. SDNN до исхода 1 суток достоверно (р < 0,05) превышал исходный уровень. Наиболее демонстративной была динамика CV: значение показателя нарастало в течение всего срока наблюдения и на 3 сутки превышало исходный уровень почти в 40 раз.

У животных третьей группы динамика ВСР была сходной, однако к 3 суткам наблюдения мы не увидели нормализации ни одного показателя. При этом значение CV превышало исходный уровень почти в 100 раз.

У животных четвертой группы отмечалось достоверное превышение всеми показателями исходного уровня. Значение CV превышало исходный уровень почти в 120 раз. подрыв боеприпас пострадавший

Сколько-нибудь существенная динамика проанализированных нами показателей крови у животных из первой-третьей групп отсутствовала. У животных четвертой группы мы наблюдали тенденцию к повышению содержания эритроцитов и лейкоцитов, снижению гемоглобина и гематокрита, однако реакция системы крови на повреждение становится выраженной не ранее 1 суток, а животные погибли спустя 3 и 5 часов после подрыва.

По результатам наших исследований из 16 изначально выбранных нами клинико-лабораторных показателей тяжести состояния экспериментальных животных при минно-взрывном повреждении вследствие подрыва в бронетехнике наиболее информативными оказались ЧСС, АД, ЧДД, Sat O2 и 5 показателей вариабельности сердечного ритма (TP, VLF, LF/HF, SDNN и CV). Особая значимость этих показателей заключается в том, что они реагируют на травму практически сразу, позволяя уточнить степень тяжести состояния пострадавших и планировать в соответствии с ней дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия.

Для легкой степени тяжести состояния пострадавших с минно-взрывным повреждением в первый час после подрыва в бронетехнике характерно повышение частоты сердечных сокращений и снижение артериального давления. Отмечаются также разнонаправленные изменения показателей вариабельности сердечного ритма (повышение TP, VLF, SDNN и CV, снижение LF/HF) Нормализация показателей, за исключением CV, происходит не позднее вторых суток.

При средней степени тяжести состояния у пострадавших отмечаются: более выраженное увеличение ЧСС, которое приходит в норму лишь к 3 суткам от момента травмы. К резкому понижению АД добавляются нарушения дыхания в виде учащения дыхательных движений. Эти показатели нормализуются ко 2-3 суткам. Существенное повышение TP и CV сохраняется в течение всех 3 суток. VLF существенно повышен в 1 час после подрыва, к исходному уровню возвращается на 3 сутки.

Тяжелое состояние пострадавших характеризуется значительным ростом ЧСС и ЧДД с незначительной положительной динамикой на 2 и 3 сутки от момента травмы. АД, сниженное в 1 и 2 сутки, к 3 суткам может нормализоваться. В 1 сутки отмечается также некоторое снижение насыщенности крови кислородом. В течение первого часа после подрыва имеет место резкое увеличение TP, VLF, SDNN и CV на фоне падения LF/HF. Возвращения показателей ВСР к исходным значениям в течение 3 суток не наблюдается.

У пострадавших с минно-взрывной травмой, находящихся в крайне тяжелом состоянии, диагностируются нарушения сердечного ритма, падение артериального давления, нарушение дыхания, которые, в свою очередь, приводит к стойкому снижению насыщения крови кислородом. Начиная со 2 суток, отмечается падение содержания гемоглобина и эритроцитов в крови.

Итак, при обследовании пострадавших с подозрением минно-взрывное повреждение вследствие подрыва в бронетехнике, как показали наши исследования, в первую очередь в кратчайшие сроки необходимо оценить ЧСС, АД, ЧДД, насыщенность крови кислородом и показатели вариабельности сердечного ритма. В зависимости от полученных результатов принимается решение о целесообразности проведения клинического анализа крови. Таким образом, опираясь на полученные результаты клинико-лабораторных данных и неинвазивного инструментального исследования, можно судить о тяжести состояния пострадавшего и - опосредованно - о тяжести заброневого минно-взрывного повреждения.

При подрыве в бронетехнике у пострадавших развиваются многочисленные повреждения внутренних органов грудной клетки и брюшной полости. Тяжесть этих повреждений варьирует в зависимости от величины и времени воздействия вертикальных ударных ускорений.

Для легкой степени тяжести заброневого минно-взрывного повреждения характерны единичные поверхностные субплевральные кровоизлияния в легких, единичные кровоизлияния в ткань печени, возможно образование подкапсульной гематомы.

При средней степени тяжести заброневого минно-взрывного повреждения наблюдаются начальные морфологических проявления контузионного повреждения сердца: отдельные кардиомиоциты фрагментированы, диссоциированы, присутствует мелкоочаговый миолиз мышечных клеток, определяются внутритканевой и внутриклеточный отек ткани миокарда. В нижних отделах обоих легких отмечаются субплевральные кровоизлияния. При вскрытии брюшной полости обнаружено повреждение печени (подкапсульные гематомы и разрывы), многочисленные субсерозные и субмукозные кровоизлияния в стенку кишечника. У всех животных отмечены повреждения позвоночника в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах: компрессионные смещения позвонков, единичные кровоизлияния в спинной мозг, а также многочисленные кровоизлияния в мышцы таза и поясничной области.

Для тяжелых заброневых минно-взрывных повреждений характерно сочетание ушибов легких, сердца, печени, почек, мышц таза и поясничной области, повреждения поясничного отдела позвоночника. При вскрытии грудной клетки был диагностирован ушиб сердца. Макроскопически обнаруживались диффузные изменения в миокарде, разрыв мелких сосудов, расслоение мышечных волокон. Типичными проявлениями ушиба легких были субплевральные и паренхиматозные кровоизлияния в нижних отделах легких, а также кровоизлияния по ходу крупных бронхов и сопровождающих их кровеносных сосудов в прикорневых отделах. Отмечались повреждения позвоночника в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах: компрессионные переломы и смещения позвонков, а также кровоизлияния в спинной мозг. Кровоизлияния в мышцы таза и поясничной области носят выраженный характер.

Крайне тяжелой степени заброневого минно-взрывного повреждения наблюдаются многочисленные травмы внутренних органов груди и живота с массивными кровоизлияниями в брюшную полость, повреждение позвоночника с кровоизлиянием в спинной мозг, а также кровоизлияния в мышцы таза. Повреждения легких имеют вид сливных паренхиматозных кровоизлияний в прикорневых отделах и по диафрагмальной поверхности обоих легких. Диагностированы ушибы сердца с повреждением мышечных волокон: отмечаются геморрагическое пропитывание миокарда и кровоизлияния под эндокард левого желудочка. Из органов брюшной полости подопытных животных наиболее сильно пострадала печень. При вскрытии обнаружены разрывы печени с массивным внутрибрюшным кровотечением. Отмечаются повреждения позвоночника: выявлены компрессионные переломы и смещения позвонков, а также обширные кровоизлияния в спинной мозг в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах.

Таким образом, характерными особенностями минно-взрывных повреждений, вызванных воздействием вертикальных ударных ускорений при подрыве в бронетехнике, явились кровоизлияния в мышцы поясничного отдела и таза, а также повреждения позвоночника - от смещения до нестабильных переломов позвонков нижнегрудного и верхнепоясничного отделов с кровоизлиянием в спинной мозг.

Экстраполируя полученную в эксперименте на крупных животных информацию на возможную реакцию человеческого организма, следует отметить, что у человека, находящегося в сидячем положении, повреждения позвоночника при воздействии ударных ускорений снизу вверх могут затронуть не только нижнегрудной и верхнепоясничный отделы, но и шейный отдел. Кроме того, высока вероятность повреждений стопы, области голеностопного отдела и нижней трети голени.

Таким образом, минно-взрывное повреждение при подрыве в бронетехнике - это сложный комплекс повреждений внутренних органов груди и живота, одно или несколько из которых может быть жизнеугрожающим, и травмы позвоночника. Исходя из этого, видимо, и следует выстраивать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у пострадавших с минно-взрывным повреждением такого рода. Стратегия медицинской помощи должна базироваться на трех принципах: золотого часа, damage control и мультидисциплинарного подхода. Можно предложить следующий алгоритм врачебной тактики у пострадавших при подрыве в бронетехнике.

Возможное отсутствие внешних повреждений у пострадавших не должно вводить в заблуждение относительно тяжести полученного минно-взрывного повреждения. В кратчайшие сроки все пострадавшие с заброневыми минно-взрывными повреждениями должны быть эвакуированы в многопрофильное лечебное учреждение (травмоцентр 1-го уровня).

При поступлении пострадавших в стационар проводится общий осмотр (пальпация, перкуссия, аускультация и т.п.) и выполняется лабораторно-инструментальное обследование.

Из лабораторных методов обследования выполняются клинический и биохимический анализы крови.

Тяжесть состояния пострадавших оценивается по шкале ВПХ-СП. При определении тяжести состояния пострадавших особое внимание необходимо уделить таким показателям гемодинамики, как частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхательных движений, насыщение сроки кислородом и ряд показателей вариабельности сердечного ритма (TP, VLF, LF/HF, SDNN и CV).

Для оценки тяжести полученных минно-взрывных повреждений в первые часы при поступлении необходимо выполнить неинвазивные инструментальные исследования: ультразвуковое исследование брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, рентгенологическое исследование, направленное на исключение повреждений головы, позвоночника, органов грудной клетки, костей таза и нижних конечностей. Методом выбора исследования является спирально-компьютерная томография.

Множественность и разнообразие повреждений, которые развиваются вследствие подрыва в бронетехнике, требуют мультидисциплинарного подхода. В лечении пострадавших с такого рода минно-взрывными повреждениями тяжелой и крайне тяжелой степеней необходимо участие специалистов по торакальной и абдоминальной хирургии, нейро- и ангиохирургов, травматологов.

Выводы

1. Основным повреждающим фактором при подрыве в бронетехнике при условии ее непробития являются вертикальные ударные ускорения, направленные снизу вверх. Наибольшим нагрузкам подвергается личный состав экипажей бронетехники, располагающийся на местах механика-водителя и командира.

2. Порог травмобезопасности человека при подрывах в бронетехнике составляет 4,0 g при экспозиции не более 2,0 мсек, порог летальности - 10 g при экспозиции 2,0 мсек.

3. Характерными особенностями минно-взрывных повреждений экспериментальных животных при подрыве бронетехники являются множественность и разнообразие закрытых повреждений органов груди и живота с высокой вероятностью внутренних кровотечений, повреждения позвоночника и кровоизлияния в мышцы поясничной области и таза, а также баротравма органов слуха.

4. Достаточно информативными клинико-инструментальными показателями, позволяющими уже в первый час после подрыва оценить степень тяжести состояния пострадавших, являются: частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхательных движений, насыщение крови кислородом и ряд показателей вариабельности сердечного ритма (TP, VLF, LF/HF, SDNN и CV).

5. При тяжелом и крайне тяжелом состоянии пострадавших с заброневыми минно-взрывными повреждениями показано применение компьютерной томографии в сочетании с последующим эндовидеохирургическим исследованием.

Практические рекомендации

Предназначены для хирургов, травматологов, врачей скорой помощи, а также специалистов, занимающейся разработкой бронированной техники.

1. Исходя из выявленного комплекса закрытых повреждений органов груди и живота, а также позвоночника, характерного для минно-взрывных повреждений, развивающихся при подрыве экипажа в бронетехнике при условии ее непробития, предлагается следующий алгоритм эвакуационных и лечебно-диагностических мероприятий:

- при организации медицинской эвакуации необходимо исходить из предположения о повреждении позвоночника;

- все пострадавшие с заброневыми минно-взрывными повреждениями подлежат эвакуации в многопрофильное лечебное учреждение (травмоцентр 1-го уровня);

- при поступлении пострадавших в стационар в кратчайшие сроки должны быть выполнены лабораторно-инструментальные исследования, направленные на определение степени тяжести их состояния;

- в зависимости от степени тяжести состояния определяется объем диагностических исследований, направленных на исключение повреждений головы, позвоночника, органов грудной клетки и брюшной полости. В зависимости от результатов данных исследований определяется необходимость в применении эндовидеохирургических методов;

- подход к диагностике и лечению пострадавших с минно-взрывными повреждениями, развивающимися вследствие воздействия вертикальных ударных ускорений при подрыве бронетехники, должен быть мультидисциплинарным.

2. При разработке мер по обеспечению безопасности военнослужащих, передвигающихся в бронетехнике необходимо учитывать следующее:

- для снижения нагрузок, вызванных вертикальными ударными ускорениями необходимо изменить конструкцию крепления сидений - крепить их не к днищу, а к бортам и потолку бронемашины;

- для предотвращения баротравмы органа слуха затекающей внутрь обитаемого отделения воздушной ударной волны необходимо использование средств индивидуальной защиты - танкового шлемофона или «берушей»;

- определенные величины ударных ускорений на местах (сиденьях) расположения экипажа необходимо использовать при проведении медико-биологической экспертизы новых образцов бронетехники.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в журналах по перечню рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций

1. Свирида В.С. К вопросу совершенствования средств индивидуальной защиты саперов / В.С. Свирида, Р.В. Титов // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2009. - № 4(28). - С. 152-155.

2. Свирида В.С. Особенности повреждений у личного состава экипажа бронетехники при ее подрыве / В.В. Вальский, С.С. Алексанин, В.С. Свирида, М.В.Тюрин // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2009. - № 4(28). - С. 178-181.

3. Свирида В.С. Изучение дистантных взрывных повреждений, нанесенных после пробития некоторых преград / В.В. Вальский, С.С. Алексанин, В.С. Свирида, М.В. Тюрин, Р.В. Титов, П.П. Ляшедько // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2010. - №1(29). - С. 130-133.

Статьи и тезисы докладов в материалах научных конференций

4. Свирида В.С. Экспериментальные исследования защитных свойств взрывозащитного костюма / В.С. Свирида, М.В. Тюрин // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Материалы юбил. науч. конф. - СПб., 2010. - С. 99.

5. Свирида В.С. Исследования функциональных нарушений при нанесении огнестрельной травмы / В.С. Свирида, М.В. Тюрин // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Материалы юбил. науч. конф. - СПб., 2010. - С. 99.

6. Свирида В.С. Экспериментальные исследования защитных свойств взрывозащитного костюма / В.С. Свирида, М.В. Тюрин // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Материалы 3 Всерос. науч.-практ. конф. -Ленинск-Кузнецкий, 2010. - С. 377.

7. Свирида В.С. Исследование функциональных нарушений при нанесении огнестрельной травмы / В.С. Свирида, М.В. Тюрин // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Материалы 3 Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2010- С. 377-378.

8. Свирида В.С. Опыт применения тактики сокращенной лапаротомии с программируемой релапаротомией у пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми травмами живота при политравмах / И.М.Самохвалов, В.И. Бадалов, А.В.Семенов, В.В. Суворов, А.В.Гончаров, В.Ю. Маркевич, В.С. Свирида // Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 50-лет. юбил. б-цы № 15. СПб., 2010. С. 40-41.

9. Свирида В.С. Исследование функциональных нарушений при нанесении огнестрельной травмы / В.С.Свирида, М.В.Тюрин, В.И.Бадалов // Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений: Материалы Всерос. науч. конф., посвящ. 80-лет. каф. воен.-полевой хирургии Рос. воен.-мед. акад. - СПб., 2011. - С. 158.

10. Свирида В.С. Исследование защитных свойств средств индивидуальной защиты саперов Исследование функциональных нарушений при нанесении огнестрельной травмы / В.С.Свирида, М.В.Тюрин, В.И.Бадалов // Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений: Материалы Всерос. науч. конф., посвящ. 80-лет. каф. воен.-полевой хирургии Рос. воен.-мед. акад. - СПб., 2011. - С. 159.

11. Свирида В.С. Экспериментальные исследования защитных свойств взрывозащитного костюма / В.С. Свирида, М.В.Тюрин, В.И. Бадалов // Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений: Материалы Всерос. науч. конф., посвящ. 80-лет. каф. воен.-полевой хирургии Рос. воен.-мед. акад. - СПб., 2011. - С. 160.

12. Свирида В.С. Особенности повреждений личного состава экипажа при подрыве бронетехники / В.С. Свирида, М.В. Тюрин, В.И. Бадалов // Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений: Материалы Всерос. науч. конф., посвящ. 80-лет. каф. воен.-полевой хирургии Рос. воен.-мед. акад. - СПб., 2011. - С. 160-161.

Размещено на Allbest.ru