Инсомнические нарушения при тревожных расстройствах у военнослужащих молодого возраста экстремальных видов профессиональной деятельности

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях

14.01.06 - Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Инсомнические нарушения при тревожных расстройствах у военнослужащих молодого возраста экстремальных видов профессиональной деятельности

Ремизевич Роман Сергеевич

Санкт-Петербург - 2013

Работа выполнена в ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России

Научные руководители:

Алексанин Сергей Сергеевич, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Курасов Евгений Сергеевич, кандидат медицинский наук

Официальные оппоненты:

Чермянин Сергей Викторович, доктор медицинских наук, профессор, АОУ ВПО «Ленинградский государственный университет имени А.С.Пушкина», заведующий кафедрой психофизиологии и клинической психологии

Петрова Наталия Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства Санкт-Петербурга, заведующая кафедрой психиатрии и наркологии

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «11» апреля 2013 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 205.001.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 4/2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России по адресу: 197374, Санкт-Петербург, ул. Оптиков, д. 54

Автореферат разослан «___» марта 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук М.В. Санников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Тревожные расстройства (ТР) (МКБ-10, 1994) представляют собой группу невротических нарушений с преобладанием в клинической картине иррациональных и необоснованных тревожных состояний, сопровождающихся разнообразными соматическими симптомами и социально-трудовой дезадаптацией (Краснов В.Н., 2002; Резник А.М., 2004; Колюцкая Е.В., 2005; Мосолов С.Н., 2007). Результаты современных клинико-эпидемиологических исследований свидетельствуют, что более 10 % населения в мире страдает каким-либо тревожным (анксиозным) расстройством, при этом средний возраст начала заболевания составляет 25-27 лет, а в 75 % случаев к 30 годам картина заболевания полностью соответствует диагностическим критериям МКБ-10 (Старостина Е.Г., 2004; Бобров, А.Е., 2006; Александровский Ю.А., 2009; Nandi A., 2009; Weisberg R.B., 2009). Таким образом, ТР приобретают наибольшую актуальность у лиц молодого возраста.

Профессиональная деятельность военнослужащих по контракту Министерства обороны (МО) и Внутренних войск Министерства внутренних дел (ВВ МВД) РФ зачастую протекает в экстремальных условиях, связанных с выполнением служебных задач и ведением боевых действий (Човдырова Г.С., 2004; Чермянин С.В., 2007; Нечипоренко В.В., 2008). По данным ряда авторов (Стрельниковой Ю.Ю., 2004; Лыткина В.М., 2007; Neal L. et al. 2003; Berger A. et al., 2011) в последние годы отмечается отчетливая тенденция к увеличению заболеваемости военнослужащих и представителей других экстремальных видов профессиональной деятельности психическими расстройствами, среди которых преобладают нарушения пограничного уровня. При этом, ТР занимают одно из ведущих мест в структуре их заболеваемости и увольняемости (Литвинцев С.В., 2002, Красников В.Н., 2008), составляя до 45 % всей невротической патологии (Марченко А.А., 2009; Booth-Kewley S., 2005).

Одним из наиболее частых проявлений ТР являются нарушения ночного сна (Вербицкий Е.В., 2008; Маркин С.П., 2011; Daley M. et al., 2009). Многочисленные исследования показывают, что при ТР инсомнии выявляются в 44 - 81 % случаев (Абад В., Гийемино Х., 2009; Culpepper, L., 2006; Vahtera J. et al., 2007). По мнению Я.И. Левина (2009), в 83 % они возникают одновременно с развитием тревоги, а в 17 % - вслед за началом ТР. Часто эти нарушения являются ведущими, а порой и единственными проявлениями тревоги (Вербицкий Е.В., 2003; Левин Я.И., 2007; Singareddy R.K., Balon R., 2002; Roth T., 2007). Выраженность инсомнических нарушений часто недооценивается как врачами, так и самими пациентами (Ковров Г.В., 2006; Рачин А.П., 2007; Котова О.В., 2010; .Morin C.M. et al., 2005; Lichstein K.L., 2011). В связи с этим лечение нарушений сна у лиц молодого возраста, страдающих ТР, является важной составляющей их комплексной терапии. Однако, несмотря на значительное число научных исследований, посвященных ТР, вопросы диагностики сопутствующих им инсомнических нарушений, а также принципы дифференцированного лечения у лиц экстремальных видов профессиональной деятельности освещены недостаточно.

Целью настоящего исследования являлось изучение клинических особенностей и клинико-сомнографических коррелятов инсомнических нарушений у лиц молодого возраста экстремальных видов профессиональной деятельности с тревожными расстройствами на примере военнослужащих по контракту МО и ВВ МВД и обоснование рекомендаций по их диагностике и лечению.

Задачи исследования:

Исследовать основные клинические особенности и структуру инсомнических нарушений у военнослужащих по контракту молодого возраста МО и ВВ МВД с различными формами тревожных расстройств.

Изучить эффективность клинико-психопатологического, клиниметрического и нейрофизиологического методов в диагностике инсомнических нарушений при тревожных расстройствах.

Определить клинико-сомнографические корреляты инсомнических нарушений при тревожных расстройствах.

Разработать рекомендации по диагностике и лечению тревожных расстройств с инсомническими нарушениями у лиц молодого возраста экстремальных видов профессиональной деятельности.

Объект исследования - военнослужащие по контракту молодого возраста МО и ВВ МВД РФ с различными формами тревожных расстройств (генерализованное тревожное расстройство (ГТР), паническое расстройство (ПР), смешанное тревожное и депрессивное расстройство (СТДР).

Предмет исследования - клинические (в т.ч. клиниметрические) и нейрофизиологические особенности инсомнических нарушений у лиц молодого возраста экстремальных видов профессиональной деятельности с различными формами тревожных расстройств.

Теоретико-методологическая основа работы. Используемая в работе методология базируется на теоретических основах общей, клинической, экстремальной отечественной и зарубежной психиатрии и нейрофизиологии. Конкретно-научная методология исследования включает базовые понятия клинической психиатрии и нейрофизиологии, теории формирования невротических расстройств, учения о стрессе, теоретические основы сомнологии, а также современные принципы дифференциальной диагностики.

Положения, выносимые на защиту:

В структуре тревожных расстройств у военнослужащих молодого возраста по контракту МО и ВВ МВД значительное место занимают нарушения сна инсомнического характера, которые в большинстве случаев проявляются на ранних этапах заболевания. Основу выявляемых расстройств сна составляют три группы инсомнических нарушений: пресомнические, интрасомнические и постсомнические, определяющиеся временем возникновения и клиническими особенностями ведущей тревожной симптоматики.

Информативность диагностики инсомнических нарушений при тревожных расстройствах методом полисомнографии существенно выше, по сравнению с данными клинико-психопатологического и клиниметрического обследований. При этом выявляются корреляционные взаимоотношения между уменьшением длительности дельта-сна и показателем реактивной тревожности, а также выраженностью астенических нарушений и фрагментацией сна. Это позволяет использовать их в качестве «маркеров» инсомнических расстройств.

Комплексная диагностика и лечение военнослужащих молодого возраста экстремальных видов профессиональной деятельности с тревожными расстройствами и инсомническими нарушениями с применением предложенных рекомендаций на основе дифференцированного применения медикаментозного и психотерапевтического лечения способствует статистически достоверному снижению сроков госпитализации таких пациентов.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Впервые изучена клиническая картина и феноменологические особенности инсомний у военнослужащих с тревожными расстройствами. Проведена оценка информативности различных методов исследования при диагностике инсомний у лиц молодого возраста экстремальных видов профессиональной деятельности с ТР.

Выявлены специфические клинико-сомнографические корреляты инсомнических нарушений при тревожных расстройствах. Получены новые данные о структуре ночного сна, а также качественных и количественных характеристиках инсомнических нарушений у военнослужащих по контракту МО и ВВ МВД с разными формами ТР.

Обоснована необходимость дополнительного (к клинико-психопатологическому методу) использования стандартизированных методов клиниметрического и эксперементально-психологического обследования. Предложены рекомендации по диагностике и лечению тревожных расстройств с инсомническими нарушениями, включающие прогностическую и уровневую составляющие.

Практическая значимость работы.

Разработаны рекомендации по диагностике и лечению тревожных расстройств с инсомническими нарушениями у лиц молодого возраста на примере военнослужащих по контракту МО и ВВ МВД, а также изучен характер взаимовлияния инсомний и основной тревожной симптоматики. Использование полученных данных способствует более эффективному проведению лечебно-диагностических мероприятий у пациентов военно-лечебных учреждений с различными формами тревожных расстройств.

Результаты работы позволяют с позиций доказательной медицины осуществлять дифференцированный подход к диагностике тревожных расстройств, а также способствуют объективизации инсомний и повышению качества психиатрической помощи военнослужащим с тревожными расстройствами.

Достоверность и обоснованность полученных результатов обеспечивается методологией исследования; использованием комплекса валидных методов, адекватных цели, задачам и этапам научно-исследовательской работы; репрезентативностью выборки (n=105); применением современных методов анализа и математико-статистической обработки экспериментальных данных.

Апробация и внедрение результатов. Основные результаты диссертации были представлены в качестве докладов и тезисов на I-ом Европейском конгрессе по военной медицине (Светлогорск, 2010), в рамках V съезда психиатров России (Москва, 2010), на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы сомнологии» (Москва, 2010), X-ой Юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011), IX-ой Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология» (Москва, 2011), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2011).

Материалы работы и ее результаты реализованы при выполнении плановых научно-исследовательских работ: VMA 03.12.08.00810/0270 (шифр «Тревога»), VMA 03.12.08.1112/0151 (шифр «Махаон»). Выданы удостоверения на 3 рационализаторских предложения (№12218/6, 12856/6, 12865/7).

Материалы исследования отражены в учебно-методическом пособии «Инсомния: современные представления, диагностика, лечение» (Санкт-Петербург, 2011). Результаты исследования использовались при подготовке проекта методических рекомендаций «Совершенствование способов коррекции тревожных расстройств у лиц молодого возраста» (2009), «Диагностика инсомнических нарушений у лиц молодого возраста с тревожными расстройствами» (2012).

Публикации. Содержание диссертации отражено в 17 публикациях, среди которых 3 статьи в журналах по перечню рецензируемых научных журналов и изданий.

Личный вклад автора. Автором проведен анализ современной отечественной и зарубежной литературы, написан обзор по теме диссертации. Автор непосредственно принимал участие в диагностике и лечении военнослужащих с тревожными расстройствами, проводил полисомнографическое обследование этих больных. Автором сформированы базы данных и проведен статистический анализ результатов исследования. Сделаны научные выводы.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, библиографического списка и приложений, изложенных на 180 страницах. Текст диссертации иллюстрирован 17 таблицами и 4 рисунками. Библиографический список содержит 298 наименований, из которых 123 - на английском языке.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность работы, определены объект, предмет, цель, задачи исследования, описаны основные положения, выносимые на защиту, а также приведены данные о теоретической и практической значимости работы, ее научной новизне.

В главе I «Современные представления об инсомнических нарушениях при тревожных расстройствах (анализ состояния проблемы)» изложены основные понятия, формы и особенности формирования ТР. Описаны клинические и нейрофизиологические характеристики нарушений сна и способы их диагностики. Отдельный раздел первой главы посвящен особенностям формирования тревожных расстройств и экстремальным факторам профессиональной деятельности у военнослужащих контрактной службы.

Обзор современной литературы свидетельствует, что тревога является одним из наиболее часто встречающихся психопатологических феноменов, выявляемых как при лёгких невротических нарушениях, так и при выраженных психотических состояниях (Смулевич А.Б., 2009). Тревога редко бывает изолированной, обычно ей сопутствуют депрессия, инсомния и соматические жалобы (Мосолов С.Н., 2007). Распространенность ТР в популяции, склонность к затяжному течению, высокая коморбидность с другими расстройствами, сопровождающаяся существенным ухудшением трудоспособности и качества жизни больных, определяют значительную актуальность изучения этой патологии у лиц молодого возраста (Колюцкая Е.В., 2005; Смулевич А.Б., 2007; Петрова Н.Н. и соавт., 2010; Colman S.S., 2004; Hawgood J., 2008). Проблема ТР высокоактуальна и для лиц экстремальных видов профессиональной деятельности, в том числе военнослужащих МО и ВВ МВД.

Условия боевых действий являются настолько измененными по отношению к нормам человеческого сознания и возможностей психики, что приводят к потерям личного состава даже при отсутствии поражения внутренних органов и других нарушений, вызванных непосредственным воздействием оружия (Бойко Ю.П., 2003; Лыткин В.М. и соавт., 2007; Jones E. et al., 2003). Установлено, что заболеваемость анксиозными расстройствами у военнослужащих снижает мотивацию к дальнейшему прохождению службы (Пономаренко В.А., 2004; Марченко А.А., 2009; Родыгина Ю.К., 2010), приводит к существенному ухудшению трудо-, боеспособности и качества жизни (Нечипоренко В.В., 1995; Астапов Ю.Н., 2001; Захаров С.Г., 2007; Hoge C.W. et al., 2005). Эти расстройства являются одной из основных причин стационарного лечения военнослужащих и их увольнения из Вооруженных Сил (Палатов С.Ю.,1999; Михайлов Б.В., 2003), при этом до 22 % уволенных из армии по поводу ТР находятся на диспансерном учете в связи с затяжным течением заболевания (Марченко А.А., 2002).

Вместе с этим, многообразие симптомокомплексов при тревоге до сих пор остается за рамками научных исследований (Мосолов С.Н., 2007; Martin Р., 2003). Речь идет об особенностях психопатологического содержания тревоги, о неравномерной выраженности различных компонентов ТР и о степени их ассоциируемости с коморбидной инсомнической и депрессивной симптоматикой (Вейн А.М. и соавт., 2004; Аведисова А.С., 2004; Смулевич А.Б., 2011; Wright E.C., 2000). Нарушения ночного сна инсомнического характера являются одним из основных проявлений тревожных расстройств (Левин Я.И., 2010; Маркин С.П., 2011; Culpepper L., 2006). У большинства больных с анксиозными расстройствами имеются инсомнии, при этом многие из них когда-либо испытывали приступ тревоги в ночной период (Вейн А.М., 2004; Вербицкий Е.В., 2008; Daley M. et al., 2007).

Современные клинические и нейрофизиологические исследования свидетельствуют об актуальности изучения вопросов диагностики нарушений сна (Ковров Г.В., 2011; Ковальзон В.М., 2012; Morphy H. et al., 2007). Во многих работах подчеркивается, что пациенты с инсомнией требуют всестороннего и глубокого обследования (Байкова И.А., 2005; Левин Я.И., 2009; Carskadon M.A., 2005), а малоизученность механизмов формирования патологии сна при ТР ограничивает возможности их патогенетической терапии (Стрыгин К.Н., 2007; Lichstein K.L., 2011). В свою очередь, своевременная диагностика инсомнических нарушений у лиц молодого возраста, страдающих анксиозными расстройствами, является важной составляющей их последующего лечения, а разработка новых подходов к диагностике патологии сна является важнейшим требованием при создании этапной лечебно-диагностической программы (Полуэктов М.Г., 2010; Chokroverty S., 2009).

Таким образом, на основании рассмотрения особенностей формирования тревожных расстройств у военнослужащих контрактной службы под влиянием экстремальных факторов профессиональной деятельности и обусловленных ими нарушений сна была разработана методическая основа для проведения собственного эмпирического исследования.

В главе II «Материалы и методы исследования» приводится характеристика объекта, методов и методик исследования.

В соответствии с задачами, в исследовании приняли участие 105 пациентов с ТР, проходивших лечение в клинике психиатрии ВМедА, средний возраст составил 27,6±6,8 лет. Профессиональный статус всех больных был сопряжен с экстремальными видами профессиональной деятельности: 74 военнослужащих МО и 31 ВВ МВД РФ. По результатам клинико-психопатологического обследования с применением диагностических критериев МКБ-10 все военнослужащие были разделены на 3 группы: пациенты с паническим расстройством (n1=35), с генерализованным тревожным расстройством (n=45) и со смешанным тревожным и депрессивным расстройством (n=25). Контрольную группу составили психически и соматически здоровые лица-участники боевых действий, уволенные из рядов ВС РФ, по возрастному и гендерному составу сопоставимые с обследуемыми опытной группы (n=30).

Исследование проводилось в три этапа: 1) клинико-психопатологическое обследование; 2) нейрофизиологическое исследование с регистрацией основных параметров ночного сна; 3) математическо-статистическая обработка, определение клинико-сомнографических коррелятов и обоснование рекомендаций по диагностике и лечению тревожных расстройств у военнослужащих молодого возраста экстремальных видов профессиональной деятельности с инсомническими нарушениями.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с помощью пакета прикладных программ «Statistika 6.0 for Windows» и «Microsoft Excel 2003». Данные были представлены в виде средних арифметических значений с указанием стандартных квадратических отклонений (М ± ). Достоверность различий между показателями разных групп для параметрических данных оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента, при отличии распределения выборок от нормального использовался непараметрический «U»-критерий Манна-Уитни при независимых выборках и Т-критерий Вилкоксона - при зависимых; различия считались достоверными при вероятности равной и более 0,95 (p ? 0,05). Для обнаружения статистической взаимосвязи между клиническими проявлениями и полиграфическими показателями проводился корреляционный анализ по методу Пирсона для параметрических данных и Спирмена - для непараметрических, сила связи оценивалась: слабая - при | r | < 0,3, умеренная - при 0,3 ? | r | ? 0,7, сильная - при | r | > 0,7. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность рассчитывались по стандартным формулам.

Выбор методов сбора экспериментальных данных и их анализа исходил из теоретического обзора литературы, цели и задач исследования (табл. 1).

Таблица 1

Основные методы исследования

№ п/п	Методы исследования	Методики	Основная группа	Контроль-ная группа
			абс.	%	абс.	%
1.	Клинико-психопатологическое исследование	Диагностические критерии МКБ-10	105	100	30	100
2.	Клиниметрическое исследование	Питтсбургская шкала оценки сна (PSQI), анкета балльной оценки субъективных характеристик сна (АОС), шкала тревоги Гамильтона (HARS), шкала оценки депрессии CES-D, шкала оценки астении FAS-10	102	97,1	30	100
3.	Экспериментально-психологическое исследование	Шкала самооценки тревожности Спилбергера-Ханина	105	100	29	96,7
4.	Нейрофизиологическое исследование	Полисомнография	105	100	30	100

В главе III «Клинические особенности нарушений сна при тревожных расстройствах у военнослужащих по контракту» представлены результаты клинико-психопатологического (в т.ч. клиниметрического) обследования, в ходе которого особое внимание уделялось нарушениям сна.

Было установлено, что 61 пациент (58,1 %) с ТР предъявлял жалобы на нарушения сна, наличие которых подтверждалось данными Питтсбургской шкалы оценки сна (PSQI) и анкеты бальной оценки субъективных характеристик сна (АОС). Остальные 44 военнослужащих (41,9 %) с ТР субъективно не испытывали проблем со сном (табл. 2). В контрольной группе сон оценивался как нормальный и обследуемых с инсомниями выявлено не было.

Таблица 2

Распространенность нарушений сна по данным

клинико-психопатологического обследования

Группы тревожных расстройств	Обследуемые с нарушениями сна	Обследуемые без нарушений сна
	абс.	%	абс.	%
Паническое расстройство (n1=35)	20	57,1*	15	42,9
Генерализованное тревожное расстройство (n2=45)	26	57,8*	19	42,2
Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (n3=25)	15	60,0*	10	40,0
Всего (n0=105)	61	58,1*	44	41,9

Примечания: * - достоверность различий по показателю между группами с нарушением и без нарушений сна (p<0,05).

Нарушения сна у обследованных пациентов с ТР в 40,9 % случаев возникали на фоне высоких служебных нагрузок, обусловленных психоэмоциональным напряжением при исполнении своих обязанностей и выполнении служебных задач, непосредственно связанных с экстремальным характером профессиональной деятельности. Как правило, это происходило во время командировок военнослужащих в районы боевых действий (36,2 %), нахождения в местах проведения контртеррористических (29,5 %) и специальных (21,9 %) операций. Распространенность выявленных инсомнических расстройств у военнослужащих МО и МВД была примерно одинаковой и составила 59,5 % и 58,1 %, соответственно.

В основе выявленных нарушений сна лежали три группы инсомнических расстройств определяемых временем возникновения по отношению к процессу сна: пресомнические, интрасомнические и постсомнические. Интрасомнические расстройства были более характерны для ПР (54,3 %), а постсомнические - для СТДР (48,0 %), у обследуемых с ГТР преобладали пре- и интрасомнические нарушения (44,4 % и 40,0 %, соответственно).

В ходе исследования были изучены особенности инсомнических нарушений при различных ТР. Клиническая картина пациентов с ГТР характеризовалась наибольшей полиморфностью симптоматики. Пресомнические нарушения отмечались у 44,4 % военнослужащих и характеризовались увеличением длительности засыпания, в течение которого больных беспокоили различные недифференцированные тревожные и специфические (связанные с предстоящим сном) переживания, а также вегетативные расстройства. Интрасомнические нарушения отмечались у 40,0 % военнослужащих с ГТР и, как правило, были представлены ночными пробуждениями (5-6 эпизодов) и редкими (1-2 раза в месяц) тревожными пароксизмами. Трудности засыпания после этого сопровождались тревожным ожиданием продолжения сна. Постсомнические расстройства были выявлены лишь у 24,4% пациентов с ГТР и чаще всего были следствием интрасомнических нарушений. Утренние пробуждения (в 4-6 часов утра) характеризовались, в основном, «невозможностью вновь уснуть», при этом военнослужащие сообщали, что достаточно медленно достигали необходимого уровня бодрствования и хуже выполняли свои служебные обязанности.

Основу нарушений сна при паническом расстройстве формировали панические приступы (тревожные пароксизмы). Установлено, что у 65,7 % военнослужащих наблюдались панические атаки (ПА) бодрствования, а у 34,3% - они возникали как в период бодрствования, так и сна. При этом нарушения сна у пациентов с дневными и ночными ПА имели определенные различия. Для больных с ПА бодрствования было характерно преобладание пресомнических нарушений, выявленных в 31,4 % наблюдений. Они характеризовались увеличением длительности засыпания, в течение которого у больных отмечалась тревожно-фобическая симптоматика. В целом, при панических атаках, как сна, так и бодрствования преобладали интрасоминческие расстройства в виде тревожных пароксизмов с выраженными вегетативными нарушениями. Постсомнические расстройства отмечались у 22,9 % пациентов с ПР, при этом у больных с ПА сна они встречались значимо чаще (р<0,05), чем у обследуемых с ПА бодрствования, и являлись более выраженными. Так в 14,3 % наблюдений ранние пробуждения (в 4-6 часов утра) были связаны с тревожными пароксизмами и следующими за ними трудностями повторного засыпания.

Для военнослужащих со смешанным тревожным и депрессивным расстройством также были характерны трудности инициации (36,0 %) и поддержания сна (40,0 %), однако чаще всего отмечались постсомнические нарушения - ранние пробуждения с тягостным душевным состоянием в утренние часы (48,0 %). Длительность засыпания в этой группе обследованных военнослужащих была самой короткой, а наступлению сна препятствовали кататимные переживания, актуализировавшиеся к вечеру. В рамках интрасомнических расстройств тревожное беспокойство при ночном пробуждении выявлялось лишь в 12,0 % наблюдений, а частота ночных пробуждений составляла 2-3 эпизода за ночь. Характер постсомнических нарушений свидетельствовал о принадлежности расстройств сна к собственно аффективному компоненту. Ранние утренние пробуждения сопровождались чувством подавленности, общее состояние оценивалось как мучительное, с ощущением «безысходности». Симптоматика, развивавшаяся в ближайший после пробуждения период, проявлялась в виде постсомнической астении (28,0 %), просоночной дезориентации (16,0 %) и постсомнических расстройств восприятия (8,0 %).

Было установлено, что у военнослужащих с ТР достаточно часто встречались все три типа инсомнических расстройств - 29 обследуемых (27,6 %). В 44 наблюдениях (41,9 %) имело место их сочетание, что во многом определяло большую тяжесть состояния этих больных. В 53 случаях (50,5 %) нарушения сна дебютировали пресомническими расстройствами, однако при отсутствии лечения и дальнейшем нарастании тяжести состояния, достаточно быстро развивались интра- и постсомнические проявления.

В главе IV «Клинико-сомнографические корреляты инсомнических нарушений при тревожных расстройствах у лиц экстремальных видов профессиональной деятельности» описаны патопсихологические особенности пациентов с различными формами ТР, нейрофизиологические паттерны нарушения ночного сна, клинико-сомнографические корреляты инсомнических нарушений и представлены рекомендации по диагностике и лечению инсомний при тревожных расстройствах.

Анализ патопсихологических характеристик показал, что по данным шкалы Спилбергера-Ханина у всех обследуемых были повышены уровни реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности. При этом показатель РТ во всех группах тревожных расстройств значимых различий не имел (p>0,05), а уровень ЛТ среди обследуемых с ГТР был достоверно выше (р<0,05), по сравнению с ПР и СТДР. При оценке уровня тревоги по шкале HARS общий уровень тревоги был высоким у всех военнослужащих с ТР: он был достоверно выше в группе пациентов с ПР (р<0,05) и не имел достоверных различий между обследуемыми с ГТР и СТДР (p>0,05). Выраженность депрессивной симптоматики, исследуемой по шкале CES-D, соответствовала субсиндромальному уровню и не имела достоверных различий между обследуемыми с ГТР и ПР (p>0,05). Однако, в группе военнослужащих со смешанным тревожным и депрессивным расстройством ее уровень был значимо выше (р<0,05) и приближался к показателям синдромально оформленного депрессивного состояния. Наличие астенических нарушений подтверждалось данными шкалы FAS-10. Они носили психогенно обусловленный характер и не имели достоверных различий среди пациентов с ГТР, ПР и СТДР (p>0,05). Результаты клиниметрического и экспериментально-психологического обследования представлены в таблице 3.

Таблица 3

Средние значения показателей тревоги, депрессии и

астенических нарушений

Группы обследуемых	Показатели тревоги	Показатель астенических нарушений FAS-10	Показатель депрессивных нарушений CES-D
	РТ	ЛТ	УТГ
Паническое расстройство	54,1±1,8	44,2±3,2	27,2±2,11,3	37,9±2,1	18,7±2,4
Генерализованное тревожное расстройство	53,2±2,6	52,3±2,11,2	24,5±1,8	40,1±2,5	19,2±1,9
Смешанное тревожное и депрессивное расстройство	52,6±2,2	42,1±2,8	22,3±2,4	38,1±1,7	24,1±1,52,3
Контрольная группа	17,5±3,6*	19,2±2,4*	5,7±2,2*	11,4±2,7*	9,7±1,1*

Примечания: 1 - достоверность различий между ГТР и ПР, p<0,05; 2 - достоверность различий между ГТР и СТДР, p<0,05; 3 - достоверность различий между ПР и СТДР, p<0,05; * - достоверность различий между контрольной группой и группами ТР (p<0,05).

Количественные и структурные нарушения сна после проведенного полисомнографического обследования были выявлены у 82,9 % пациентов с ТР, тогда как по результатам клинико-психопатологического обследования они составили только 58,1 % наблюдений. Данные о распространенности нарушений сна, выявленные методом ПСГ, представлены в таблице 4.

Таблица 4

Распространенность нарушений сна по данным полисомнографического исследования

Группы обследуемых	Обследуемые с нарушениями сна	Обследуемые без нарушений сна
	абс.	%	абс.	%
Паническое расстройство (n1=35)	29	82,9*	6	17,1
Генерализованное тревожное расстройство (n2=45)	37	82,2*	8	17,8
Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (n3=25)	21	84,0*	4	16,0
Всего (n0=105)	87	82,9*	18	17,1

Примечания: * - достоверность различий по показателю между группами с нарушением и без нарушений сна (p<0,05).

инсомнический тревожный расстройство военнослужащий

Таким образом, использование данных жалоб, анамнеза, клиниметрических шкал и диагностических критериев соответствующих рубрик МКБ-10 не всегда позволяло диагностировать наличие нарушений сна у военнослужащих с ТР.

В ходе работы нами был проведен подробный анализ структуры и количественных характеристик первого, второго и последнего циклов сна. Их выбор был обусловлен рядом особенностей патологии сна при невротических расстройствах. В первом цикле максимально выявлялся дельта-сон и минимально - фаза быстрого сна. Однако, в связи с тем, что при ТР первый цикл, как правило, сильно фрагментирован и содержит большое количество эпизодов пробуждения и двигательных артефактов, нами подробно изучался второй цикл. Исследование последнего цикла сна было обусловлено наиболее полной информацией в нем о характере REM-фазы.

Первый цикл сна у военнослужащих с ТР характеризовался достоверно меньшей продолжительностью, большим числом пробуждений и временем бодрствования, чем у здоровых лиц (р<0,05). Определение соотношения стадий сна внутри циклов показало, что в этом цикле сна у пациентов с ТР преобладала 2 стадия non-REM сна (58,7±0,6 %, р<0,05), а у здоровых лиц контрольной группы - 2 стадия non-REM сна и дельта сон (3 и 4 стадии), составившие 43,2±0,5 % и 33,6±0,2 %, соответственно (р<0,05). При этом представленность дельта-сна у лиц с ТР была значимо меньше (р<0,05), чем у здоровых испытуемых (14,1±0,1 % и 33,6±0,2 %).

Второй цикл сна у пациентов с ТР также характеризовался большим числом пробуждений и временем бодрствования. Отмечалось сохраняющееся преобладание 2 стадии non-REM сна (52,1±0,4 %) при незначительном увеличении дельта-сна (18,6±0,8 %) среди всех обследуемых с ТР, что было обусловлено естественной стабилизацией процесса сна. У здоровых испытуемых контрольной группы 2 стадия сна составляла 50,7±0,9 %, а представленность дельта-сна - 28,6±0,6% (р<0,05). Во II цикле как у больных с ТР, так и в контрольной группе преобладали вторая стадия и дельта-сон.

Последний цикл ночного сна у военнослужащих с ТР характеризовался тенденцией к снижению количества пробуждений, однако, они становились достоверно (р<0,05) более длительными. Представленность дельта-сна у пациентов с ТР по-прежнему была достоверно ниже, чем у здоровых лиц, а REM-сна значимо выше (р<0,05). У лиц основной группы преобладал REM-сон, который не имел достоверных различий в представленности среди пациентов с разными ТР, тогда как у здоровых лиц преобладала вторая стадия

В результате анализа общей структуры сна было обнаружено, что ночной сон у пациентов с ТР характеризовался наличием большого количества фрагментов в структуре основных стадий. При этом наибольшей фрагментации (нарушению непрерывности стадии) подвергалась REM-фаза сна (38,6 % от общей продолжительности за весь период сна) и дельта-сон (23,9 %). Все это свидетельствует о более выраженном изменении структуры дельта-сна и REM-фазы, а также о нарушении механизмов организации и поддержания сна у военнослужащих с высоким уровнем тревоги.

Таким образом, в ходе полисомнографического обследования были получены результаты, характеризующие количественные и структурные нарушения сна у военнослужащих с ТР: снижение общей длительности сна - 78 (74,3 %), увеличение длительности REM-сна - 72 (68,6 %), увеличение времени засыпания - 76 (72,4 %) и времени бодрствования внутри сна - 69 (65,7 %), фрагментация сна - 70 (66,7 %), укорочение стадий медленного (глубокого) non-REM сна - 79 (75,2 %), повышение двигательной активности во время сна - 65 (61,9 %) наблюдений.

В связи с тем, что при клинико-психопатологическом и клиниметрическом обследовании нарушения сна отмечались у 58,1 % пациентов с ТР, а при ПСГ они были выявлены в 82,9 %, для своевременной диагностики инсомнических расстройств и назначения адекватной терапии были верифицированы клинические «маркеры» этих нарушений. Для определения корреляционной связи между клиническими данными и результатами нейрофизологического исследования выбраны выявленные ранее наиболее значимые показатели инсомний у военнослужащих с ТР (табл. 5).

Таблица 5

Корреляционные взаимосвязи между клиническими и полисомнографическими показателями при тревожных расстройствах

Полисомнографические показатели	Клинические данные
	ВРТ	УРТ	УТГ	ПАН
Время засыпания	0,52	0,34	0,31	0,63
Время бодрствования внутри сна	0,39	0,29	0,44	0,46
Длительность I и II (поверхностных) стадий сна	0,48	0,54	0,25	0,44
Укорочение дельта-сна	0,77	0,27	0,31	0,53
Длительность парадоксального сна	0,51	0,28	0,26	0,41
Фрагментация сна	0,62	0,39	0,32	0,74

Примечание: ВРТ - высокая реактивная тревожность (>44 баллов), УРТ - умеренная реактивная тревожность (31 - 44 балла); УТГ - уровень тревоги по шкале Гамильтона; ПАН - показатель астенических нарушений (>24 баллов).

Корреляционный анализ выявил высокую связь между уменьшением длительности дельта-сна (III и IV стадии non-REM сна) и высокой реактивной тревожностью (r1=0,77, р<0,05), а также между показателем уровня астенических расстройств (ПАН) и фрагментацией сна (r2=0,74, р<0,05). Между временем засыпания и бодрствования, длительностью медленноволнового и парадоксального сна у пациентов основной группы и показателями высокой реактивной тревожности (ВРТ) и астенических нарушений (ПАН) отмечалась умеренная корреляционная связь с диапазоном коэффициента корреляции от 0,39 до 0,63. Это позволило определить высокую реактивную тревожность и показатель астенических нарушений в качестве своеобразных «маркеров» инсомнических нарушений при ТР. На основании полученных данных был разработан алгоритм комплексной диагностики и лечения пациентов с тревожными расстройствами (рис. 1).



Рис. 1. Алгоритм комплексной диагностики и лечения пациентов с тревожными расстройствами

В соответствии с комплексом предложенных мероприятий пациент определялся в одну из трех групп: с нарушениями сна, с высоким риском развития нарушений сна и без нарушений сна, с последующим дифференцированным назначением лечебных мероприятий (табл. 6).

Таблица 6

Распределение военнослужащих с ТР по группам риска наличия нарушений ночного сна

Показатель астенических нарушений	Показатели реактивной тревожности
	ВРТ	УРТ
ПАН<24	Пациенты с высоким риском развития нарушений сна	Пациенты без нарушений сна
ПАН>24	Пациенты с нарушениями сна	Пациенты с высоким риском развития нарушений сна

Примечание: ВРТ - высокая реактивная тревожность (>44 баллов), УРТ - умеренная реактивная тревожность (31 - 44 балла); УТГ - уровень тревоги по шкале Гамильтона; ПАН - показатель астенических нарушений (<24 баллов - отсутствие астенических нарушений, >24 баллов - клинически выраженные астенические расстройства).

Для верификации эффективности применения разработанного алгоритма комплексной диагностики и лечения военнослужащих с тревожными расстройствами было проведено исследование, в ходе которого было установлено, что его применение приводило к достоверному (p<0,05) снижению сроков их госпитализации (с 21,4±2,2 до 14,1±1,3 суток).

В заключении обобщаются основные результаты исследования.

ВЫВОДЫ

В структуре клинических проявлений тревожных расстройств у пациентов молодого возраста экстремальных видов профессиональной деятельности на примере военнослужащих по контракту МО и ВВ МВД выявляются нарушения сна инсомнического характера, при этом их распространенность при диагностике методом ПСГ существенно выше (82,9 %), чем по данным клинико-психопатологического (в т.ч. клиниметрического) обследования (58,1 %).

Основу выявленных нарушений сна при ТР у представителей экстремальных видов профессиональной деятельности составляют три группы инсомнических расстройств, определяющихся временем их возникновения: пресомнические (43,8 %), интрасомнические (44,8 %) и постсомнические (29,5 %). Чаще всего встречается их сочетание (41,9 %), которое в 27,6 % наблюдений включает все три типа. В 50,5 % случаев нарушения сна дебютируют пресомническими расстройствами, однако при отсутствии лечения достаточно быстро развиваются интра- и постсомнические проявления.

Пресомнические нарушения чаще встречаются у больных с ГТР и ПР (44,4 % и 48,6 %) и характеризуются трудностями инициации сна со специфическими фобическими нарушениями и формированием ограничительного поведения. Интрасомнии преобладают среди пациентов с ПР (54,3 %) в виде ночных тревожных пароксизмов с вегетативными нарушениями. Постсомнические расстройства наиболее широко распространены среди обследуемых со СТДР (48,0 %) и отличаются специфическими особенностями, обусловленными собственно депрессивными нарушениями в структуре этого ТР.

Исследование инсомнических нарушений у пациентов молодого возраста с ТР выявляет корреляционные взаимоотношения между уровнем реактивной тревожности шкалы Спилбергера-Ханина, выраженностью астенических нарушений и сомнографическими изменениями. Уменьшение длительности дельта-сна коррелирует с высокой реактивной тревожностью (r1=0,77, р<0,05), а показатель уровня астенических расстройств - с фрагментацией сна (r2=0,74, р<0,05). Это позволяет использовать показатели реактивной тревожности и уровня астенических расстройств в качестве своеобразных «маркеров» инсомнических нарушений.

Использование рекомендаций по диагностике и лечению пациентов с ТР позволяет систематизировать лечебно-диагностический процесс, а также осуществлять дифференцированный подход при проведении медикаментозного и психотерапевтического лечения. Применение разработанных рекомендаций способствует статистически достоверному снижению (p<0,05) сроков госпитализации этих военнослужащих.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Врачам-психиатрам военно-лечебных учреждений, стационарной и амбулаторной психиатрической службы, осуществляющим диагностику и лечение тревожных расстройств у военнослужащих по контракту МО и ВВ МВД рекомендуется:

При планировании и проведении лечебно-диагностических мероприятий среди военнослужащих с тревожными расстройствами необходимо учитывать высокую распространённость инсомнических нарушений и их существенное влияние на динамику основного заболевания, а также субъективную оценку пациентами своего психического состояния (в виде преуменьшения или преувеличения значимости клинических проявлений инсомний).

При клинико-психопатологическом обследовании военнослужащих с тревожными расстройствами, наряду с применением диагностических критериев МКБ-10, необходимы анализ патопсихологических особенностей, оценка качества сна и состояния обследуемых в ночной период. Для объективизации выраженности различных психопатологических нарушений ТР рекомендуется использовать клиниметрические показатели инсомнических (шкалы PSQI и АОС) и астенических нарушений (шкала FAS-10), а также данные экспериментально-психологического обследования (шкалу тревоги Спилбергера-Ханина).

Целесообразно использование рекомендаций по диагностике и лечению военнослужащих с тревожными расстройствами с целью выявления «мишеней» для терапевтического воздействия и последующим определением пациента в соответствующую группу лечебно-диагностических мероприятий с применением дифференцированного подхода к лечению.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах по перечню рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертации

Алексанин С.С. Феноменологические особенности инсомнических нарушений при генерализованном тревожном расстройстве у военнослужащих молодого возраста / С.С. Алексанин, Р.С. Ремизевич // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2012. - № 4. - С. 27-32.

Ремизевич Р.С. Дифференцированное лечение инсомнических нарушений при тервожных расстройствах у лиц молодого возраста в общемедицинской практике / Р.С. Ремизевич, Е.С. Курасов // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова - 2012. - Т. 7, № 4. - С. 85-88.

Ремизевич Р.С. Применение антиоксидантных нейропротекторов в комплексном лечении диссомнических нарушений при тревожно-фобических нозогенных расстройствах / Р.С.Ремизевич, Е.С. Курасов // Medline.ru. - 2011. - Т.12. - С. 1030-1040.

Статьи, тезисы докладов и статей

Ремизевич Р.С. Нейрофизиология диссомнических нарушений при артериальной гипертензии у военнослужащих / Е.С. Курасов, Г.П. Костюк, Р.С. Ремизевич, А.С. Слюсарев // I-ый Европейский конгресс по военной медицине. - Светлогорск., 2010. - С. 59.

Ремизевич Р.С. Диссомнические нарушения и алгоритм комплексной диагностики и лечения пациентов с тревожными расстройствами / Е.С. Курасов, Р.С. Ремизевич // V съезд психиатров России. - М., 2010. - С. 107-108.

Ремизевич Р.С. О реципрокных взаимоотношениях тревожных расстройств и нарушений сна / Р.С. Ремизевич, Г.П. Костюк // Актуальные проблемы сомнологии. - М., 2011. - С. 58.

Курасов Е.С. Инсомнические нарушения у лиц молодого возраста с неотложными кардиологическими состояниями / Е.С. Курасов, Р.С. Ремизевич, А.С. Слюсарев // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении. - СПб., 2011. - С. 202.

Курасов Е.С. Диагностика латентных инсомний у лиц молодого возраста, перенесших неотложные кардиологические состояния / Е.С. Курасов, А.С. Слюсарев Р.С. Ремизевич, Г.П. Костюк // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2011. - Т. 6, № 2. - С. 104-108.

Курасов Е.С. Диссомнические расстройства при кардиологических заболеваниях у лиц молодого возраста (анализ состояния проблемы) / Е.С. Курасов, Р.С. Ремизевич // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2011. - Т.6, №3. - С.114-118.

Ремизевич Р.С. Немедикаментозная коррекция инсомнических нарушений в комплексной терапии соматоформных расстройств / Р.С. Ремизевич, Е.С. Курасов, А.С. Слюсарев, Г.П. Костюк // Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология. - М., 2011. - С. 54-56.

Курасов Е.С. Клинико-сомнографические корреляты инсомнических и аффективных нарушений у лиц молодого возраста с гипертоническими кризами / Е.С. Курасов, Шамрей В.К., Р.С. Ремизевич // Актуальные проблемы военной психиатрии. - СПб., 2011. - С. 139-141.

Курасов Е.С. Клинические особенности диссомнических нарушений у пациентов с тревожными расстройствами / Е.С. Курасов, Р.С. Ремизевич // Актуальные проблемы военной психиатрии. - СПб., 2011. - С. 170-172.

Ремизевич Р.С. Латентные инсомнии у лиц молодого возраста с паническим расстройством / Р.С. Ремизевич, О.И. Чубан, Е.С. Курасов // Актуальные проблемы военной психиатрии. - СПб., 2011. - С. 185.

Ремизевич Р.С. Особенности диссомнических нарушений у лиц молодого возраста с различными формами тревожных и соматоформных расстройств / Р.С. Ремизевич, Е.С. Курасов // Актуальные проблемы военной психиатрии. - СПб., 2011. - С. 185.

Курасов Е.С. Инсомния: современные представления, диагностика, лечение / Е.С. Курасов, Р.С. Ремизевич, Г.П. Костюк. - СПб.: ВМедА, 2012. - 35 с.

Курасов Е.С. Способ диагностики латентных инсомний при паническом расстройстве / Е.С. Курасов, Р.С. Ремизевич, Д.В. Шамрей // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемой в учебн. процессе, медико-биологич. исследованиях и клинич. практике. - СПб.: ВМедА, 2012. - С. 125.

Ремизевич Р.С. Способ лечения инсомнических нарушений при тревожных расстройствах / Р.С. Ремизевич, Е.С. Курасов // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемой в учебн. процессе, медико-биологич. исследованиях и клинич. практике. - СПб.: ВМедА, 2012. - С. 166.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВМедА - Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

ВВ МВД - Внутренние войска Министерства внутренних дел

ВС РФ - Вооруженные Силы Российской Федерации

ГТР - Генерализованное тревожное расстройство

ЛТ - Личностная тревожность

МКБ-10- Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МО - Министерство обороны

ПА - Паническая атака

ПАН - Показатель астенических нарушений

ПР - Паническое расстройство

ПСГ - Полисомнография

РТ - Реактивная тревожность

СТДР - Смешанное тревожное и депрессивное расстройство

ТР - Тревожное расстройство

ФБС - Фаза быстрого сна

ФМС - Фаза медленного сна

Non-REM - Non rapid eyes movements sleep

REM - Rapid eyes movements sleep

Размещено на Allbest.ru

...