Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

определение тактики хирургического лечения детей с острыми и хроническими субдуральными скоплениями в зависимости от их масс-эффекта

14.01.19 - детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Мишкин Владислав Васильевич

Омск - 2010

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста в ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Ларькин Игорь Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лысов Анатолий Васильевич

(ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия»);

кандидат медицинских наук Троян Владимир Викторович

(ГУЗОО Областная клиническая больница)

Ведущее учреждение: ГОУ ПДО «Новокузнецкий ГИУВ»

Защита состоится «28» мая 2010 г. в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Автореферат разослан «_____»_____________________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Федотов В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

актуальность исследования

Острые субдуральные скопления у новорождённых составляют, по данным разных авторов, до 25% последствий родовых черепно-мозговых травм. Субдуральный выпот является одним из частых осложнений тяжелых форм бактериального гнойного менингита и наблюдается у детей раннего возраста в 10-80% случаев (Покровская Н.Я., 1986, Сорокина М.Н. 1992, Ali Y. 2008, Bolan G., 1985). Субдуральные эмпиемы среди всех внутричерепных инфекционных осложнений встречаются в пределах 10 - 41% (Fuermann T. 1989, Gazzeri R., 2007). Летальность при этом колеблется в пределах 10 - 30 % , достигая у детей, по данным отдельных авторов 100% (Григорьев Г.М., 2001; Natho N., 2001). Хронические субдуральные скопления занимают третье место после гидроцефалии и spinа bifida среди хирургических заболеваний младенцев (Бродский Ю.С., 1990).

Широкое внедрение неинвазивных методов диагностики значительно расширило возможности своевременной диагностики субдуральных скоплений у детей. Несмотря на это проблемы диагностики и лечения субдуральных скоплений у детей сохраняют свою актуальность, что объясняется значительной распространенностью заболеваний, тяжестью их клинических проявлений, недостаточной эффективностью хирургического лечения, серьёзностью последствий.

Кроме того, не изучены клинические проявления субдуральных скоплений у детей в зависимости от их объема, т. е. степени масс-эффекта. Не разработан метод определения масс-эффекта патологического процесса сложной формы у детей.

До настоящего времени не выявлены критерии перехода от динамического наблюдения к хирургическому лечению детей, не определен вид хирургического лечения в зависимости от степени масс-эффекта субдурального скопления сложной формы.

Цель исследования - улучшение результатов лечения детей с острыми и хроническими субдуральными скоплениями с учётом степени их масс-эффекта.

Задачи исследования

1. Изучить клинические проявления и исходы острых и хронических субдуральных скоплений у детей в зависимости от характера патологического процесса и степени их масс-эффекта.

2. Разработать метод оценки масс-эффекта субдуральных скоплений сложной формы у детей. Оценить чувствительность, специфичность и точность этого метода.

3. Разработать патогенетически обоснованные способы хирургического лечения субдуральных скоплений у детей с учётом характера патологического процесса, клиники и степени их масс-эффекта.

Научная новизна работы

Установлено, что клинические проявления субдуральных скоплений у детей зависят от этиологии, степени масс-эффекта и темпов его нарастания.

Разработан метод вычисления объёма и степени масс-эффекта субдуральных скоплений сложной формы у детей.

Определены показания к хирургическому лечению субдуральных скоплений у детей в зависимости от степени их масс-эффекта.

Практическая значимость результатов исследований

Разработанная система оценки масс-эффекта позволяет оптимизировать действия практического врача при субдуральных скоплениях у детей.

Определены показания, вид и сроки проведения хирургического лечения субдуральных скоплений у детей в зависимости от степени их масс-эффекта.

Разработан и внедрен метод динамической МРТ-морфометрии для оценки результатов лечения детей с субдуральными скоплениями.

Предложен способ наружного дренирования субдуральных скоплений (приоритетная справка ФГУ ФИПС № 2010111820 от 26.03.2010г.) и способ оценки герметичности закрытия твердой мозговой оболочки (Патент РФ № 2357661).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинические проявления субдуральных скоплений зависят от характера патологического процесса, степени масс-эффекта скоплений и темпов их изменений. У детей раннего возраста при легком и среднем масс-эффекте имеется возможность клинической компенсации субдуральных скоплений.

2. МРТ является высокочувствительным, точным и высокоспецифичным методом в определении объема субдуральных скоплений сложных форм и расчёта их масс-эффекта.

3. Тактика хирургического лечения детей с субдуральными скоплениями определяется степенью их масс-эффекта. При масс-эффекте легкой степени с учётом клиники и характера заболевания допустимо проведение консервативного лечения. При средней и тяжёлой степени требуется наружное дренирование. Сроки оперативного вмешательства определяются темпом нарастания масс-эффекта.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены в работу отделения нейроинфекции, нейрохирургического и неврологического отделений ГДКБ № 3.

Апробация работы. Основные положения работы были представлены и обсуждены на научно-практических конференциях: региональной научно-практической конференции «Инновационные медицинские технологии в многопрофильной клинике» (Омск, 2008); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии» (Омск, 2008); научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской нейрохирургии» (Омск; 2008); всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санк-Петербург, 2009).

Личный вклад автора. Автор диссертационного исследования организовал и лично принимал участие в сборе исходных данных, разработал алгоритм анализа информационной базы. Провел статистическую обработку, концептуальный анализ результатов исследования, качества жизни оперированных детей. При непосредственном участии автора было выполнено большинство хирургических вмешательств. В целом, личный вклад в выполнение исследования составил 90 %.

Публикации По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них две - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Патент на изобретение № 2357661.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Текст иллюстрирован 41 рисунком, содержит 37 таблиц. Указатель литературы включает 72 отечественных и 81 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Работа была выполнена в детском нейрохирургическом отделении клиники детской хирургии ОмГМА (зав. - д.м.н., профессор А.В. Писклаков) на базе ГДКБ №3 (главный врач - к.м.н. Г.Ф. Соболев). Все исследования проводились с учетом требований Положения «Об юридических и этических принципах медико-биологических исследований у человека» (Бюлл. ВАК. Минобразования России. - №3. - 2002. - С.73-77).

Для решения поставленных задач анализирован опыт лечения 81 пациента с субдуральными скоплениями в возрасте от 1 мес. до 14 лет, находившегося на лечении в ГДКБ №3 г. Омска за период с 1994 по 2008 годы.

Все больные были разделены на две группы. В группу А (n=59) вошли дети, у которых при лечении рассчитывался масс-эффект субдурального скопления.

В группе А выделены три подгруппы: подгруппа I (n=37), куда вошли острые состояния воспалительного генеза - субдуральные выпоты; подгруппа II (n=7) - субдуральные эмпиемы, которые проявлялись у детей клиникой нарастающей компрессии мозга; подгруппа III (n=15), включающая компенсаторные субдуральные гематомы, возникающие при синдроме гипердренирования гидроцефалии вследствие краниоцеребральной диспропорции. В группу В (n=22) включены дети, при лечении которых масс-эффект не вычислялся (рис.1).

Критерии включения: дети в возрасте от 1 месяца до 14 лет с наличием субдуральных скоплений нетравматического генеза, отсутствием при МРТ исследовании признаков очагового поражения мозгового вещества; добровольное согласие родителей пострадавших детей на участие в исследовании.

Критерии исключения: дети старше 14 лет; травматические субдуральные гематомы; сопутствующие заболевания головного мозга, влияющие на величину масс-эффекта; лица с сопутствующими заболеваниями, воздействующими на течение основного заболевания.



Рис. 1 Дизайн исследования.

Оценка динамики заболевания в процессе лечения проводилась по шкале Ланского, в соответствии с которой общий статус ребенка определяется в процентах: от 100% - при нормальной активности до 0% (смертельный исход) с градациями в 10%.

Анализ клинических проявлений субдуральных скоплений у детей проводился с учетом степени масс-эффекта для внутричерепных объемных образований разработанных Ларькиным В.И. (Ларькин В.И., 2007г).

Все пациенты прошли клинико-лабораторные исследования, исследование глазного дна, по показаниям - вентрикулярную, люмбальную и субдуральную пункцию с исследованием ликвора, измерением ликворного давления (в субдуральном пространстве).

Инструментальные исследования включали краниометрию, эхоэнцефалоскопию, нейросонографию через родничок или послеоперационный дефект кости, КТ, МРТ, КТ-морфометрию.

КТ-морфометрические исследования выполнены в отделении лучевой диагностики Диагностического центра на КТ-установке СТ-9000 НР фирмы “General Electric.” Обследовано 11 больных с субдуральными скоплениями. Всем пациентам определялся ликворо-краниальный индекс (ЛКИ) - отношение объема ликворных пространств к объему краниальной полости, выраженное в процентах.

Проведено 48 исследований на базе рентгенологического отделения ГДКБ № 3 (зав. отделением - Зюзько А.В.) на магнитно-резонансном томографе AIRIS Mate HITACHI (Япония).

Хирургическое лечение применялось у 81 пациентов. Было выполнено 96 оперативных вмешательств различного характера.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием лицензионного программного обеспечения MS EXEL 2007 и NCSS 2004, Statistica 6.

Для оценки информативности применяемых диагностических методов руководствовались принципами принятия решений в медицине. Оценка чувствительности, специфичности, точности, а также прогностической ценности положительного и отрицательного результата при проведении нейросонографии, МРТ и КТ-морфометрии в диагностике субдуральных скоплений проводилась на основании составленной матрицы решения (табл.1) и соответствующих формул (Флетчер Р. и соавт., 1998)

Таблица 1

Матрица решения

		болезнь
		присутствует	отсутствует
тест	положительный	a Истинно положительный	b Ложно- положительный
	отрицательный	c Ложно- отрицательный	d Истинно отрицательный

субдуральный скопление внутричерепной хронический

Рассчитывалась точность, чувствительность и специфичность нейросонографии, МРТ и КТ-морфометрии в диагностике субдуральных скоплений, определения масс-эффекта. Минимальный объём выборки для данных расчётов получен по номограмме Альтмана (мощность 80%, р<0,05) и составил 50 человек.

Для построения математической модели зависимости клинических проявлений описываемых нозологических форм от масс-эффекта субдурального скопления и его типа был использован метод множественной линейной регрессии с применением качественных и количественных переменных. Для рассмотрения были выделены только статистически значимые предикторы (р<0,01).

Для построения таблицы прогностических факторов исходов заболеваний проведён последовательный статистический анализ А. Вальда с оценкой информативности диагностических коэффициентов по Кульбаку.

Для взаимоотношений величины масс-эффекта субдурального скопления и его клиническими проявлениями (наличия очагового, дислокационного, гидроцефального, гипертензионного, судорожного синдрома) вычислялся коэффициент корреляции Пирсона.

Для построения математической модели и расчёта вероятности появления клинических симптомов при различных типах субдуральных скоплений в зависимости от масс-эффекта, их определяющего, был использован метод бинарной логистической регрессии.

Для проверки качества математических моделей проводился ROC-анализ с вычислением площади, ограничиваемой кривой «чувствительность-специфичность». Заключение об «отличном» качестве модели проводилось при площади, превышающей 0,9; об «очень хорошем» качестве - при площади 0,8 - 0,9; «хорошем» - при площади 0,7 - 0,8. В соответствии с правилом «большого пальца», при использовании одного независимого параметра-предиктора (величина масс-эффекта субдурального скопления, выраженного в процентном отношении) минимальный объём выборки для проведения исследования составил 10 человек.

Для оценки предложенного метода дифференцированного подхода к хирургическому лечению субдуральных скоплений у всех пациентов проводилась оценка тяжести состояния по шкале Ланского на 1 сутки, а также в динамике на 7, 14, 28 сутки.

Для выявления достоверности различий в динамике состояния в исследуемых группах был использован U-критерий Манна-Уитни. Минимальный объём выборки определён по номограмме Альтмана (входные параметры: мощность исследования 80%, р<0,05) и составил 40 человек для группы А и 20 человек для группы В. Анализ клинической эффективности новой методики лечения проводился согласно требованиям журналов Evidence-Based Medicine и ACP Journal Club (Sacket D.L., Havnes R.B.)

Результаты собственных исследований

С целью изучения клинических проявлений субдуральных скоплений с различным масс-эффектом проведен анализ течения заболевания у 59 детей.

Для анализа клинических проявлений субдуральных скоплений были выделены 5 основных синдромов: гипертензионный, гидроцефальный, дислокационный, очаговый и судорожный. Клинические проявления сопоставлялись с объемом субдурального скопления.

Объём субдурального скопления вычисляли по специальной программе, поставляемой с МРТ: на томографическом срезе обводилось по периметру скопление и определялась его площадь (мм2). Далее суммировались данные со всех срезов, где видно скопление, и умножались на толщину среза. Объём скопления получали в кубических миллиметрах, которые затем пересчитывались в см3.

Субдуральный выпот с масс-эффектом легкой степени наиболее часто встречался у детей раннего возраста. Объем субдурального скопления составлял от 2,5 до 15,2 см3, что соответствовало масс-эффекту выпота величиной от 0,2 до 2,2% и оценке по шкале Ланского 50-70%. Большая часть пострадавших (16 из 19) поступила в умеренном оглушении и не имела выраженных клинических проявлений. У больных преобладал гидроцефальный (у 19 из 19) и гипертензионный синдром (у 13 из 19). Изменения на глазном дне имели характер ангиопатии в 6 наблюдениях из 19.

Пункция субдурального выпота с измерением давления выявила колебания от 50 до 90 мм. водн. ст. При исследовании воспалительного экссудата цитоз колебался от 14/3 до 1200\3, содержание белка - до 2,3 г/л.

Детям, имеющим субдуральный выпот с малым объёмом масс-эффекта, проводилась субдуральная пункция с последующим консервативным лечением.

Дети с масс-эффектом средней степени клинически субкомпенсированы (единичный случай - фаза умеренной клинической декомпенсации). Оценка по шкале Ланского - 30-50%.

У детей с субдуральным выпотом, имеющих масс-эффект средней степени - от 2,3 до 4,4%, объем субдурального скопления составлял от 15,3 до 31см3. Выявлены следующие клинические закономерности: почти все заболевшие (6 из 8) поступили в оглушении, по одному ребёнку - в сопоре и коме. Наиболее часто встречались гипертензионный и гидроцефальный (8 из 8) синдромы, а дислокационный синдром - в 4 из 8 случаев, очаговый - в 3 из 8. Изменения на глазном дне имели характер ангиопатии сетчатки в 8 из 8 случаях.

Пункция субдурального выпота с измерением давления выявила колебания от 50 до 90 мм. водного столба. При исследовании воспалительного экссудата цитоз колебался от 112/3 до 5000/3, содержание белка - до 3,4 г/л.

Детям, имеющим субдуральный выпот с масс-эффектом средней степени, проводилось наружное дренирование с консервативным лечением.

У детей с масс-эффектом тяжёлой степени во всех случаях отмечалась декомпенсация состояния. Клинические проявления заболевания отмечены при объеме субдурального выпота от 32 до 54,8 см3, масс-эффект превышал 4,5%. Оценка по шкале Ланского - 20-30%; 7 из 10 детей поступили в сопоре, 3 из 10 - в состоянии глубокого оглушения. У больных с субдуральным выпотом, имеющих масс-эффект тяжёлой степени, на первый план выходят гидроцефальный (10 из 10) и очаговый синдром (9 из 10), а в половине случаев - гипертензионный. Дислокационный синдром отмечен у 5 из 10 детей.

Изменения на глазном дне имели характер застоя дисков зрительных нервов у одного больного, отёка дисков зрительного нерва - у 2 больных, ангиопатия - у одного больного, и в 5 из 10 случаев не было изменений на глазном дне (дети до года).

Пункция субдурального выпота с измерением давления выявила колебания от 100 до 400 мм водного столба. При исследовании воспалительного экссудата цитоз колебался от 45/3 до 16640/3, содержание белка - до 3,4 г/л.

Углубление нарушения сознания и нарастание очаговой неврологической симптоматики в сочетании с масс-эффектом тяжёлой степени являлись показанием к выполнению неотложного наружного дренирования.

Исследования объема субдурального выпота, степени масс-эффекта показали следующее (табл.2).

Таблица 2

Масс-эффект субдуральных выпотов

Кол-во	Масс-эффект	Толщина скопления	V черепа, см3	V МЭ, см3	МЭ, %
n-19	Легкой степени	3-5	526-1279	2,5-15,2	0,2- 2,2
n-8	Средней степени	4-15	703-995	15,3-31	2,3-4,4
n-10	Тяжёлой степени	10-27	607-1126	32-54,8	4,5-12,4

Из таблицы видно, что существует прямая связь между толщиной скопления, объемом субдурального скопления и степенью масс - эффекта

При оценке связи между величиной масс-эффекта субдурального выпота и наличием клинических синдромов построена матрица выборочных корреляций

На основании полученных математических моделей рассчитаны вероятности появления клинических синдромов при масс-эффекте субдурального выпота различной степени тяжести.

Таблица 3

Вероятности появления клинических синдромов при различном масс-эффекте субдурального выпота

Масс-эффект %	очаговый	гипертен-зионный	судорожный	дислокационный
0,2	0,09	0,54	0,07	0,01
2,2	0,24	0,88	0,14	0,09
4,4	0,53	0,98	0,28	0,53
12,4	0,99	0,99	0,90	0,99
р	<0,000001	=0,00763	=0,039	=0,00001

Из таблицы видно, что по мере увеличения масс-эффекта субдурального выпота вероятность проявления всех изучаемых клинических синдромов увеличивается:

- для очагового синдрома (от 0,09 при масс-эффекте 0,2% до 0,99 при масс-эффекте 12,4%);

- для гипертензионного синдрома (от 0,54 при масс-эффекте 0,2% до 0,99 при масс-эффекте 12,4%);

- для судорожного синдрома (от 0,07 при масс-эффекте 0,2% до 0,90 при масс-эффекте 12,4%);

- для дислокационного синдрома (от 0,01 при масс-эффекте 0,2% до 0,99 при масс-эффекте 12,4%).

Таким образом, увеличение вероятности появления синдромов по мере возрастания масс-эффекта субдурального выпота неравномерно для различных синдромов и наиболее вариабельно для судорожного синдрома.

Клиническая картина субдуральной эмпиемы у детей складывается из инфекционно-токсических симптомов разной степени выраженности, локальных и гипертензионных. При анализе клинических проявлений выявлены следующие закономерности: состояние больных при поступлении оценено по шкале Ланского от 10 до 30%, угнетение сознания отмечено у 4 из 7 детей. В клинической картине субдуральной эмпиемы у детей отмечены общемозговой (7 из 7), гипертензионный (6 из 7), гидроцефальный (5 из 7) и очаговый (7 из 7) синдромы. Ангиопатия сосудов сетчатки наблюдалась у 2 из 7 больных, у 3-х из 7 больных имели место начальные застойные соски и у 2-х из 7 пациентов - отёк дисков зрительных нервов.

Дислокационный синдром отмечен у 5 пациентов и во всех случаях проявлялся признаками аксиальной дислокации; дислокация срединных структур на 11 мм отмечена в одном случае из 7.

Пункция субдуральной эмпиемы во всех случаях сопровождалась получением гноя, в связи с вязкостью последнего измерение давления оказывалось технически невозможным.

При исследовании воспалительного экссудата цитоз колебался от 26000/3 до 64000/3, содержание белка до 3,45 г/л.

Объем субдуральных эмпием составлял от 30 до 100 см3. Масс-эффект субдуральных эмпием составил 3,5 - 13,8%., что соответствовало масс-эффекту средней и тяжелой степени. При этом клинические проявления имели более выраженный характер, что объяснялось эксплицированной энцефалитической реакцией (значительным увеличением объема мозгового компонента краниоцеребральной системы за счет развития менингоэнцефалита и отека головного мозга).

Таким образом, клинические проявления субдуральной эмпиемы у детей напрямую не зависят от его объема и степени масс-эффекта.

Проведен анализ клинических проявлений хронических субдуральных гематом у детей с различным объемом и степенью масс-эффекта. Клинические проявления имели прямую зависимость от объема гематомы.

Зависимость объема гематом от степени масс-эффекта представлена в таблице 4.

Таблица 4

Масс-эффект хронических субдуральных гематом

Кол-во	Масс-эффект	V черепа, см3	V МЭ, см3	МЭ, %
n=6	Лёгкой степени	914-1394	19-69	1,4-5,9
n=6	Средней степени	722-1420	70-151	6,0-10,9
n=3	Тяжёлой степени	699-3262	152-1021	11,0-39,5

Как видно из таблицы, масс-эффект при хронических субдуральных гематомах легкой степени составил от 1,4% до 5,9%, средней степени - 6,0% - 10,9%, тяжёлой степени - 11,0% - 39,5%.

У пациентов с ХСГ при легкой степени масс-эффекта, от 1,4 до 5,9%, объем гематом составлял от 19 до 69см3. Оценка больных по шкале Ланского составляла от 50 до 30%, большая часть пострадавших - 4 из 6 - поступила в состоянии умеренного оглушения, в глубоком оглушении был 1 ребёнок, и 1 поступил в состоянии сопора. У всех больных с ХСГ имеющих масс-эффект лёгкой степени, присутствовал гидроцефальный синдром у (6 из 6), у половины больных имел место гипертензионный и очаговый синдром. Диски зрительных нервов были в пределах нормы у 4 из 6 больных с ХСГ; у 1 отмечалась ангиопатия сосудов сетчатки, у 1 - начальные застойные диски зрительных нервов.

У пациентов с ХСГ при средней степени масс-эффекта, от 6,0 до 10,9%, объем гематом составлял от 70 до 151см3. Оценка больных по шкале Ланского составляла от 50 до 30%, большая часть пострадавших - 4 из 6 - поступила в оглушении и два ребёнка - в сопоре.

У всех больных с ХСГ, имеющих масс-эффект средней степени, присутствовал гидроцефальный и гипертензионный синдром. У половины больных имел место дислокационный и у 5 из 6 детей очаговый синдром. Ангиопатия сосудов сетчатки выявлена у 4 из 6 больных, у 2 - начальные застойные диски

У пациентов с ХСГ при тяжелой степени масс-эффекта, от 11,0 до 39,5%, объем гематом составлял от 152 до 1021см3, а оценка больных по шкале Ланского составляла от 40 до 30%. Два из 3 пострадавших поступили с нарушенным сознанием. У больных с ХСГ, имеющих масс-эффект тяжёлой степени, присутствовали гипертензионный, гидроцефальный, дислокационный и очаговый синдромы, у двух больных отмечался судорожный.

На глазном дне у одного больного выявлена ангиопатия, у 2 - начальные застойные диски.

При оценке связи между величиной масс-эффекта ХСГ и наличием клинических синдромов была построена матрица выборочных корреляций.

На основании полученных математических моделей рассчитаны вероятности появления клинических синдромов при масс-эффекте ХСГ различной степени тяжести.

Таблица 5

Вероятности появления клинических синдромов при различном масс-эффекте ХСГ

Масс-эффект (%)	очаговый	гипертензионный	судорожный	дислокационный
1,4	0,16	0,07	0,18	0,14
6,0	0,74	0,99	0,22	0,71
11,0	0,98	1,0	0,27	0,98
39,5	1,0	1,0	0,64	1,0
р=	0,00334	0,00108	0,29	0,00338

Из полученной таблицы видно, что по мере увеличения масс-эффекта ХСГ вероятность проявления всех изучаемых клинических синдромов увеличивается:

для очагового синдрома - от 0,16 при масс-эффекте 1,4% до 1,0 при масс-эффекте 39,5%;

для гипертензионного синдрома - от 0,07 при масс-эффекте 1,4% до 1,0 при масс-эффекте 39,5%;

для судорожного синдрома - от 0,18 при масс-эффекте 1,4% до 0,64 при масс-эффекте 39,5%;

для дислокационного синдрома - от 0,14 при масс-эффекте 1,4% до 1,0 при масс-эффекте 39,5%.

Таким образом, увеличение вероятности появления синдромов по мере возрастания масс-эффекта ХСГ неравномерно для различных синдромов и наименее выражено для судорожного синдрома ввиду наибольшей вариабельности последнего.

Для диагностики субдуральных скоплений у детей применялись различные методы нейровизуализации. НСГ, КТ, МРТ оказывали значительную помощь в диагностике субдуральных скоплений, но обладали различной чувствительностью, специфичностью, точностью при определении их объема и степени масс-эффекта (таблица 6).

Таблица 6

Значение различных методов исследования в диагностике субдуральных скоплений

	НСГ	МРТ	КТ
Чувствительность (Se)	85,7%	100%	100%
Специфичность (Sp)	50%	94%	100%
Точность (Ас)	81,3%	98%	100%

Данные таблицы иллюстрируют преимущество МРТ, КТ в определении объема субдуральных выпотов и эмпием сложной формы и степени масс-эффекта.

На основании собственных клинических исследований разработана таблица прогностических факторов исхода заболеваний. Прогностические факторы течения болезни и их диагностическая информативность представлены в таблице 7.

Таблица 7

Прогностические факторы исхода заболевания

Признак	Варианты	ДК	I
1	2	3	4
Сознание (GLASGO)	?8 баллов	+2	3,7
	>8 баллов	-1	8,0
Тип субдурального скопления	Выпот	-1	9,6
	Эмпиема	-2	5,7
	ХСГ	+2	6,2
Дислокация (М-ЭХО)	Есть	+5	2,3
	Нет	-1	17,6
Наличие признаков внутричерепной гипертензии*	Есть	+2	12,4
	Нет	-4	44,7
Судорожный синдром	Генерализованные судороги	+2	2,3
	Фокальные	-9	13,5
	Нет	0	1,4
Масс-эффект (по данным МРТ или КТ)*	Легкой степени	-8	95,6
	Средней степени	+2	6,8
	Тяжелый	+5	2,4
1	2	3	4
Пирамидные знаки	Асимметрия рефлексов	+3	7,1
	Гемипарез	+2	4,5
	Норма*	-4	40,9
Возраст	Менее 3 лет	0	1,0
	3-7 лет	+5	0,0
	Старше 7 лет	-4	12,4

* величина ошибки р<0,05 (t-критерий Стьюдента)

Интерпретация данной таблицы производится следующим образом: подсчитывается алгебраическая сумма диагностических коэффициентов; при достижении порога «-13» с вероятностью 95% выносится решение о благоприятном исходе заболевания, а при достижении порога «+13» - о неблагоприятном исходе заболевания. При меньшей сумме вероятность исхода снижается (таблица 8).

Таблица 8

Оценка вероятности исхода субдурального скопления при использовании диагностической таблицы в %

Полученная сумма баллов	% вероятности верного прогноза
0	50
±2	60
±6	80
±13	95

Таким образом, выявлены факторы, статистически достоверно влияющие на исход заболевания.

Сравнительная характеристика оперативных вмешательств при субдуральных скоплениях

Для оценки результатов хирургического лечения детей с субдуральными скоплениями проведен сравнительный ретроспективный анализ 81 истории болезни детей с субдуральными скоплениями. Сформированы 2 группы: группа А - дети, оперированные с учетом степени масс-эффекта (n=59), группа В - дети, оперированные без учета степени масс-эффекта (n=22). Из анализа были исключены повторные операции, связанные с техническими недочетами - недостаточной фиксацей дренажа, вызвавшей его миграцию и дисфункцию. Повторные операции в группе В отмечены в первые годы и связаны с отработкой метода лечения. Виды оперативных вмешательств представлены в таблице 9.

Таблица 9

Виды оперативных вмешательств при субдуральных скоплениях

Вид субдурального скопления вид операции	Субдуральный выпот	Субдуральные эмпиемы	ХСГ	Всего
	Подгруппа	Подгруппа	Подгруппа
	А n=37	В n=11	А n=7	В n=3	А n=15	В n= 8	n=81
Пункции	31	11	3	1	1	6	53
Субгалеальное дренирование	1	3	0	0	0	0	4
Наружное дренирование	5	4	2	2	9	5	27
КПТ	0	0	2	1	0	0	3
Замена шунт. системы	0	0	0	0	2	4	6
Установка интракар.системы	0	0	2	1	0	0	3
Всего	37	18	9	5	12	15	96

Как следует из таблицы, из всех видов оперативного вмешательства преобладали пункции субдуральных скоплений (53) и длительное закрытое наружное дренирование (27).

При субдуральных выпотах проводились пункции субдурального пространства, длительное закрытое наружное дренирование, а также субгалеальное дренирование. При субдуральных эмпиемах в 3 случаях была выполнена костно-пластическая операция, пункционное опорожнение эмпиемы, длительное наружное закрытое дренирование. Детям с ХСГ производили замену шунтирующей системы на более высокое давление, пункционное опорожнение гематом, установку дренажей для длительного наружного дренирования.

Полученные данные указывают, что в группе В преобладали повторные операции (относительно группы А), что объясняется отсутствием четких показаний для проведения каждого метода оперативного вмешательства.

Анализ результатов лечения группы А указывает на незначительное число повторных операций. При субдуральных выпотах с низким масс-эффектом проводились пункции. При выпотах с масс-эффектом средней и тяжелой степени выполнялось наружное дренирование субдурального пространства. При субдуральных эмпиемах проводилась поэтапная санация и дренирование полости эмпиемы, установка системы для внутриартериального введения антибиотиков, и широкая ревизия и дренирование придаточных пазух носа или уха и патогенетическое лечение риногенного сепсиса и гнойного менингоэнцефалита.

При ХСГ с масс-эффектом легкой степени проводилось динамическое наблюдение, при средней и тяжелой степени масс-эффекта гематомы дренировались.

Сроки выполнения оперативного вмешательства зависели от объема субдурального скопления и степени масс-эффекта. При масс-эффекте тяжелой степени дренирование выполнялось в неотложном порядке.

Эвакуация содержимого субдуральных скоплений через фрезевое отверстие с последующей установкой закрытой наружной дренажной системы проводилась по разработанному нами методу (Приоритетная справка ФГУ ФИПС № 2010111820 от 26.03.2010г.). Этот метод должен применяться с учётом этиологии заболевания, состояния головного мозга и краниоцеребральных внутричерепных соотношений.

Результаты оценки состояния пациентов по шкале Ланского в группах А и В в динамике отражены в таблице 10.

Таблица 10

Динамика состояния больных в исследуемых группах (шкала Ланского)

День наблюдения	Группа А	Группа В	р
1	47,1±3,55	42,7±5,25	>0,05
7	50,0±2,78	43,2±4,93	>0,05
14*	81,4±2,34	51,4±5,27	<0,05
21*	87,5±1,91	70,0±5,22	<0,05
28*	90,2±2,29	84,1±3,48	<0,05

* различия в группах А и В достоверны (р<0,05, U-критерий Манна-Уитни).

Как видно из таблицы, на 1 и 7 сутки наблюдения не отмечалось достоверных отличий в состоянии больных. Однако на 14, 21 и 28 день наблюдения имели место статистически подтверждённые различия в состоянии пациентов, оцененных по шкале Ланского, что подтверждает клиническую эффективность метода.

Анализ клинической эффективности лечения в группах А и В представлен в таблице 11.

Таблица 11

Показатели клинической эффективности применения метода подсчёта степени масс-эффекта при лечении субдуральных скоплений

Исходы (на 28 день)	ЧИЛ	ЧИК	ПОП/ СОР	ПАП/ САР	ЧБНЛ
90 и более баллов по шкале Ланского	72,9%	59,1%	23,3%	13,8%	7,25
80 и менее баллов по шкале Ланского	27,2%	40,9%	33,7%	13,8%	7,25

Предложенный нами дифференцированный подход к хирургическому лечению субдуральных скоплений в зависимости от масс-эффекта продуктивен и характеризуется повышением относительной пользы на 23,3%, повышением абсолютной пользы на 13,8%, снижением относительного риска неблагоприятного течения заболевания на 33,7% и абсолютного риска на 13,8%. Число больных, которых необходимо лечить с применением предложенного метода, чтобы достичь требуемого эффекта (адаптация по шкале Ланского на 28 сутки после операции 90 баллов и выше), составляет 7,25 человек.

Таким образом, результаты нашего исследования показывают целесообразность учета объема субдурального скопления, степень масс-эффекта при выборе хирургической тактики.

ВЫВОДЫ

субдуральный скопление внутричерепной хронический

1. Клинические проявления острых субдуральных скоплений у детей определяются их объемом и степенью масс-эффекта. При объеме до 15,2 см3 и масс-эффекте до 2,2% преобладает гидроцефальный синдром, при объеме субдурального скопления до 31см3 и масс-эффекте средней степени (4,4%) присоединяется общемозговой, гипертензионный и дислокационный синдромы, при объеме субдуральных скоплений свыше 32см3 и масс-эффекте тяжелой степени, превышающем 4,5%, нарастает очаговая неврологическая симптоматика.

2. При хронических субдуральных скоплениях у детей при объеме субдурального скопления до 69 см3 и масс-эффекте легкой степени, до 5,9%, преобладает гидроцефальный синдром; при объёме от 70 до 151см3 и масс-эффекте средней степени, от 6 до 10,9%, отмечается гипертензионный, гидроцефальный синдром; при объёме от 152 до 1021 см3 масс-эффекте тяжёлой степени, свыше 11%, отмечается очаговый и дислокационный синдром.

3. Объем субдуральных скоплений сложной формы и степень их масс-эффекта у детей можно определять с помощью программы eFilm Workstation 2,0. При этом чувствительность этого метода составляет 100%, специфичность - 94%, точность - 98%.

4. Наиболее значимыми факторами благоприятного исхода субдуральных скоплений являются следующие: отсутствие клинических признаков внутричерепной гипертензии, масс-эффект лёгкой степени для хронических субдуральных гематом до 5,9%, для субдурального выпота - до 2,2%; отсутствие очаговых симптомов.

5. Рациональный способ хирургического лечения субдуральных скоплений определяется их масс-эффектом: при масс-эффекте легкой степени показано активное наблюдение с консервативным лечением; при масс-эффекте средней и тяжёлой степени - дренирование субдурального пространства. При эпидуральных эмпиемах независимо от степени масс-эффекта показано экстренное хирургическое пособие с промыванием ее полости и санации первичных гнойных очагов.

6. Разработанный метод расчёта масс-эффекта субдурального скопления сложной формы эффективен и характеризуется повышением относительной пользы на 23,3%, повышением абсолютной пользы на 13,8%, снижением относительного риска неблагоприятного течения заболевания на 33,7% и абсолютного риска на 13,8%.

Практические рекомендации

1. В процессе диагностики и лечения субдуральных скоплений у детей необходимо учитывать не только этиологию и клинические проявления, но их объем и степень их масс-эффекта. Нарастание клинических проявлений (появление дислокационного, очагового синдрома) говорит об увеличении объема и нарастании степени масс-эффекта.

2. Для определения масс-эффекта субдуральных скоплений сложной формы рекомендовано использовать программу eFilm Workstation 2.0.

3. С целью прогнозирования исхода субдурального скопления у детей целесообразно использовать разработанную таблицу, учитывающую особенности клинических проявлений, объем, степень масс-эффекта и темп их изменений.

4. Тактика лечения субдуральных скоплений должна определяться степенью масс-эффекта по данным МРТ исследования. При масс-эффекте легкой степени рекомендовано консервативное лечение. Хирургическое лечение при масс-эффекте средней степени тяжести наиболее эффективно и должно выполняться в отсроченном порядке. Субдуральные скопления с масс-эффектом тяжелой степени требуют проведения срочного хирургического лечения.

5. При субдуральных эмпиемах независимо от степени масс-эффекта показано экстренное хирургическое лечение с промыванием полости и санацией первичных гнойных очагов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мишкин В.В. Зависимость масс-эффекта внутричерепных кист от локализации. / В.И. Ларькин, Д.В. Ларькин, В.В. Мишкин, [и др.] //VII Поленовские чтения: тезисы всероссийской научно-практической конференции. - СПб, 2008. - С.332.

2. Мишкин В.В. О масс-эффекте внутричерепных образований. / В.И. Ларькин, Д.В. Ларькин, В.В. Мишкин, [и др.] // VII Поленовские чтения: тезисы всероссийской научно-практической конференции. - СПб, 2008. - С.272-273.

3. Мишкин В.В. Определение масс-эффекта внутричерепных кист методом компьютерной морфометрии при хронической краниоцеребральной диспропорции у детей. / В.И. Ларькин, Д.В. Ларькин, В.В. Мишкин, [и др.] // Ж. Морфология. - 2008. - №4, том 133. - С.77.

4. Мишкин В.В. Хирургическая тактика при хронических субдуральных скоплениях. /В.В. Мишкин, В.И. Ларькин, В.В., Д.В. Ларькин [и др.] // Актуальные вопросы детской хирургии: материалы межрегиональной конференции, посвященной 70-летию кафедры детской хирургии ОмГМА. - Омск, 2008. - С.156-157.

5. Мишкин В.В. Волюметрический подход к хирургическому лечению тяжелой черепно-мозговой травмы у детей // В.И. Ларькин, И.И. Ларькин, В.В. Мишкин // Диагностика и лечение политравм: Тез. докл. - Ленинск-Кузнецкий, 1999. - С. 63-64.

6. Мишкин В.В. КТ-морфометрическая оценка нейрохирургических заболеваний центральной нервной системы у детей // В.И. Ларькин, Р.П. Коваль, В.В. Мишкин [и др.] Актуальные вопросы неврологии. - Новосибирск. 2008. С. 37-38.

7. Мишкин В.В. О зависимости объёма хирургического вмешательства от индивидуальных краниометрических данных и масс-эффекта черепно-мозговой травмы у детей // В.И. Ларькин, Р.П. Коваль, В.В. Мишкин [и др.] Актуальные вопросы неврологии. - Новосибирск. 2008. С. 38.

8. Мишкин В.В. Комплексное лечение субдуральных эмпием у детей //В.В. Мишкин, В.И. Ларькин, Р.П. Коваль [и др.] Актуальные вопросы неврологии. - Новосибирск. 2008. С. 37-38.

9. Мишкин В.В. Воспалительные внутричерепные осложнения у детей / Щербина И.А., В.И. Ларькин, В.В. Мишкин //Ж. Российская оториноларингология. - 2009. - № 2. - С. 184-188.

10. Патент 2357661 Российская Федерация МПК А61В 5/03 2006.01 Способ оценки герметичности закрытия твердой мозговой оболочки /Мишкин В.В.; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия - № 2008102171/14; заявл. 21.01.2008; опубл. 10.06.2009 Бюл.№16.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЦ - гидроцефалия

КТМ - компьютерная морфометрия

КЦД - краниоцеребральная диспропорция

ЛКИ - ликворо-краниальный индекс

МРТ - магнитно-резонансная томография

МЭ - масс-эффект

НСГ - нейросонография

ПАП - повышение абсолютной пользы,

ПОП - повышение относительной пользы

САР - снижение абсолютного риска

СОР - снижение относительного риска

СС - субдуральное скопление

СЭ - субдуральная эмпиема

ХСГ - хроническая субдуральная гематома

ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить с использованием предложенного метода

ЧИК - частота благоприятных исходов в группе контроля

ЧИЛ - частота благоприятных исходов в группе лечения

ЭЛ - эффективность лечения

На правах рукописи

Мишкин Владислав Васильевич

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ОСТРЫМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ СУБДУРАЛЬНЫМИ СКОПЛЕНИЯМИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИХ МАСС-ЭФФЕКТА

14.01.19 - детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск - 2010

Лицензия ЛР № 020845

Подписано в печать 19.04.2010

Формат 60х84/16

Бумага офсетная

П.л. - 1,0

Способ печати - оперативный

Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА

644043, Омск, ул. Ленина 12. Тел.: 23-05-98

E-mail: ipc@omsk-osma.ru

Размещено на Allbest.ru

...