Интеграционная эпидемиология гепатитов В и С в Приморском крае

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

интеграционная эпидемиология гепатитов в и с в приморском крае

14.02.02 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Поздеева Екатерина Сергеевна

Омск, 2010

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Яковлев Анатолий Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дроздова Ольга Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Долгих Татьяна Ивановна

Ведущее учреждение:

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита состоится «12» октября 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.03 при ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии Росздрава (644043, Омск, ул. Ленина, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии Росздрава по адресу: 644043, Омск, ул. Ленина, 12

Автореферат разослан «10» октября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Р.Н. Готвальд

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы парентеральных вирусных гепатитов обусловлена совокупностью социальных, экономических и эпидемиологических показателей (Л.И. Шляхтенко, 2001, И.Л. Шаханина с соавт., 2003; И.В. Шахгильдян с соавт., 2003; Zuckerman, 1999). Причем в Дальневосточном федеральном округе в целом, и в Приморском крае в частности, отмечается один из самых высоких уровней распространенности гепатитов В и С в РФ (А.А. Яковлев с соавт., 2006, 2007; В.П. Молочный, 2008). Вместе с тем исследований, направленных на изучение эпидемиологической ситуации в крае и механизмов ее формирования, не проводилось.

В эпидемиологии традиционно принято изолированно рассматривать эпидемический процесс (ЭП) отдельных инфекций. Между тем филогенез всех возбудителей инфекционных болезней проходил в условиях тесного и избирательного взаимодействия отдельных видов, с формированием в организме хозяина и во внешней среде различных биоценозов. Сложившиеся взаимоотношения между сочленами биоценоза могут быть и интеграционными, и конкурентными (А.А. Селиванов, 1983). В соответствии с концепцией интеграционно - конкурентного развития эпидемического процесса (А.А. Яковлев, 1997 - 2008 гг.) инфекции, имеющие общую локализацию и механизм передачи, способны прямо или опосредованно, на популяционном уровне, влиять на развитие эпидемического процесса друг друга. В таком аспекте изучение эпидемиологии парентеральных вирусных гепатитов не проводилось.

Особенностью современного периода распространения инфекций является увеличение в структуре инфекционной заболеваемости доли микст - форм различной этиологии (Б.Л. Черкасский, 1986). Однако причина указанного явления остается недостаточно изученной. По - мнению А.А. Селиванова (1983) возникновение инфекций смешанной этиологии следует рассматривать с межвидовых экологических позиций, а не только как случайно возникшие ассоциации. Гепатитные микст - инфекции относятся к малоизученной области гепатологии, поскольку они дали о себе знать лишь в последнее десятилетие, благодаря расширению диагностических возможностей. Известно, что микст - формы, вызванные вирусами парентеральных гепатитов, а также их сочетаниями с возбудителями других инфекций (туберкулез, ВИЧ и др.) характеризуются большей хрониогенной потенцией, увеличением риска развития гепатоцеллюлярной карциномы и нередко неблагоприятным влиянием друг на друга (Ю.В. Лобзин с соавт., 1999; Л.И. Шляхтенко с соавт., 2000; В.В. Нечаев,2001; А.Г. Рахманова с соавт., 2004; О.И. Матрос, 2006).

Цель исследования: совершенствование системы эпидемиологического надзора и профилактики гепатитов В и С на основе интеграционного подхода к изучению эпидемиологической ситуации по этим инфекциям в Приморском крае, условий и механизмов ее формирования.

Задачи исследования:

-определить эпидемиологическую значимость ГВ и ГС в Приморском крае;

изучить многолетнюю динамику заболеваемости моно инфекциями ГВ и ГС, их микст - форм и носительства среди совокупного населения и различных возрастных групп населения, в разные временные периоды с учетом проводимой вакцинации;

изучить распространенность ГВ и ГС на различных административных территориях Приморья;

выявить ведущие факторы, детерминирующие развитие ЭП ГВ и ГС в Приморском крае;

выявить факторы, способствующие формированию сочетанных вирусных гепатитов;

-разработать рекомендации по совершенствованию системы эпидемиологического надзора и мер профилактики парентеральных вирусных гепатитов.

Научная новизна. Анализ материалов официальной регистрации гепатитов В и С позволил дать объективную оценку эпидемиологической ситуации и выявить современные тенденции эпидемического процесса среди населения Приморского края.

Показаны основные механизмы формирования эпидемической ситуации по гепатитам В и С среди населения Приморья и выявлены факторы риска ее обуславливающие.

Выдвинута гипотеза о реализации интеграционно - конкурентных взаимоотношений между указанными инфекциями как одного из механизмов развития ЭП.

Представлена структура сочетанных вирусных гепатитов в современный период и выявлены факторы риска их формирования.

Практическая значимость и внедрение результатов

Проведенные исследования позволяют дать объективную оценку эпидемической ситуации по парентеральным вирусным гепатитам и механизмам ее формирования в Приморском крае в современный период, что будет способствовать более целенаправленному проведению противоэпидемических мероприятий и оценке их эффективности.

Выявленные в процессе исследования ведущие факторы риска у больных микст - гепатитами, могут быть использованы в эпидемиологическом надзоре данных заболеваний, при планировании и проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Материалы диссертации используются в ходе реализации в Приморском крае Федеральной программы « Предупреждение и борьба с социально значимыми инфекциями. Подпрограмма «Вирусные гепатиты», принятой Постановлением Правительства РФ 10.05.2007, № 280. На этой основе Законодательным собранием Приморского края разработан и принят закон «О краевой целевой программе: Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями в Приморском крае» на 2009-2012 годы» (Подпрограмма «Вирусные гепатиты») от 12.11.2008 N 336-КЗ.

Подготовлены и изданы методические рекомендации «Сочетанные формы вирусных гепатитов (клинико-эпидемиологические аспекты)», реализуемые в практической деятельности клиники инфекционных болезней гор. больницы № 2, Краевого клинического центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.

Результаты исследований используются в учебном процессе кафедр эпидемиологии и ВЭ, инфекционных болезней и микробиологии ВГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В современных условиях преобразования эпидемического процесса вирусных гепатитов ведущие позиции в их этиологической структуре занимают ГВ и ГС. Эпидемиологическая ситуация в Приморском крае в последнее пятилетие (2005-2008 гг.) характеризуется общей тенденцией к снижению показателей заболеваемости острыми гепатитами В и С с последующей их стабилизацией и тенденцией к росту заболеваемости хроническими вирусными гепатитами, а также носительства НСV. На развитие ЭП ГВ и ГС влияют сложившиеся между ними интеграционно - конкурентные взаимоотношения в формируемом биоценозе.

2. Ведущим фактором, способствующим стабилизации эпидемической ситуации по гепатитам В и С в современный период, стало снижение активности парентерального пути передачи, обусловленного внутривенным введением наркотических веществ. В последнее пятилетие на уровне и динамике заболеваемости совокупного населения сказывается влияние вакцинопрофилактики ГВ.

3. В структуре больных сочетанными вирусными гепатитами ведущее значение принадлежит микст - формам ХГВ и ХГС (36,1+ 3,4%). Второе и третье место занимают ОГВ и ХГС (22,2+3,0%), а также ХГС, ХГВ и ХГD (10,3+2,2%). В соответствии с классификацией В.Д. Белякова с соавт. (2001) предрасполагающими к заболеванию сочетанными вирусными гепатитами факторами являются мужской пол, возраст заболевших в диапазоне от 20 до 39 лет и отсутствие вакцинации против гепатита В. К факторам способствующим относятся: внутривенное употребление наркотических веществ, инфицирование вирусом гепатита С генотипа 3а, подверженность различным парентеральным медицинским манипуляциям и отношение к группе социально дезадаптированного неработающего населения.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации представлены на IX съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (2007 г), на VIII межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию медико-профилактического факультета Омской государственной медицинской академии (20 ноября, г. Омск 2008); доложены и обсуждены на IY и Y Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (18-19 сентября 2008 и 24-25 сентября 2009 г., г. Владивосток), на VII, VIII, IX Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (г. Владивосток 2007, 2008 и 2009 гг.), на совещании по вопросам ведения социально-гигиенического мониторинга в ДВФО (г. Хабаровск, 3-5 декабря 2008 г.). Работа апробирована на заседании проблемной комиссии «Инфекционные болезни, микробиология, эпидемиология и иммунология» ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» (2010 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 4 - в журналах, рекомендованных ВАК для кандидатских диссертаций, и методические рекомендации.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 2 таблицами и 36 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы исследования» и 3 глав собственных исследований, общих выводов, рекомендаций для внедрения в науку и практическое здравоохранение. Библиографический указатель включает 240 источника литературы, из них 152 отечественных и 88 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в 2006-2009 гг. на кафедре эпидемиологии и военной эпидемиологии ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» (зав. каф.- д.м.н., проф. Туркутюков В. Б.) в г. Владивостоке.

Основой метод исследования - эпидемиологический - реализовали различными методическими приемами в соответствии с рекомендуемым алгоритмом (А.А. Яковлев, 1981; В.Д. Беляков, Р.Х. Яфаев,1989;). В ходе эпидемиологического исследования использовался логико-статистический подход и приемы формальной логики: методы сходства, различий, сопутствующих изменений и остатков (А.А. Дегтярев, 1983; Л.П. Зуева, Р.Х. Яфаев,2005). Для изучения особенностей проявления эпидемического процесса гепатитов В и С, использовали интеграционный подход (Г.П. Надарая, 1980). Материалом для сопряженного ретроспективного эпидемиологического анализа послужили данные федерального государственного статистического наблюдения по Приморскому краю - «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» (ф. №2) за 1982 - 2008 гг. и журналы регистрации инфекционных больных (ф.60). При этом мы анализировали все проявления инфекционного процесса ГВ и ГС (острые, хронические формы и носительство), принимая, тем не менее, во внимание дискуссионность вопроса о понятии «носительство» применительно к парентеральным вирусным гепатитам (Н.В. Гавришева, Т.В. Антонова,1999; В.В. Горбаков с соавт., 2003; И.В. Шахгильдян с соавт., 2003) но, полагая, что эпидемиологическая оценка и носительства ГВ и ГС среди населения позволит нам более объективно оценить интенсивность ЭП и выявить факторы на него влияющие. Все формы ГВ и ГС в крае диагностировались и регистрировались в соответствии с требованиями Санитарных правил 3.1.1.2341-08 и 3.1.958 - 99. Для оценки эпидемиологической ситуации использовали рекомендуемые количественные показатели эпидемического процесса (Б.Л. Черкасский, 2008).

Эпидемиологическая оценка дана наиболее значимым факторам, детерминирующим развитие ЭП вирусных гепатитов и рекомендуемым при описательно-оценочных исследованиях (В.Д.Беляков с соавт., 2001; И.В. Шахгильдян с соавт., 2003).

Для изучения влияния вакцинопрофилактики гепатита В на ЭП использовали «Сведения о профилактических прививках» (ф.№5) ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Приморском крае», разработочные таблицы Владивостокского городского центра вакцинопрофилактики. С целью эпидемиологической оценки влияния фактора распространенности наркомании на интенсивность ЭП парентеральных вирусных гепатитов использовали материалы Приморского краевого наркологического диспансера (ф. №37) о заболеваемости наркоманией населения, а - фактора неупорядоченных сексуальных отношений, в соответствии с рекомендациями А. А. Асратяна с соавт. (2005); В.М. Глиненко с соавт. (2005); Л.П. Зуева с соавт (2009) - данные о заболеваемости сифилисом (ф.№2) за 1995 - 2008 гг. Кроме того для выявления ведущих путей распространения ГВ и ГС были проанализированы карты эпидемиологического обследования очагов ГВ и ГС (ф.357) и разработочные таблицы отдела по профилактике инфекций в ЛПУ о предполагаемых путях заражения выявленных больных с 1994 г.

Материалы о заболеваемости гепатитами В и С в РФ получены из доклада Главного государственного санитарного врача РФ Г.Г. Онищенко на 9-м съезде ВНПОЭМП (2007 г.), и данных федерального государственного статистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» (ф.1) за 2007 - 2008 гг.

При оценке заболеваемости в Приморском крае за основу брали данные о заболеваемости ГС и ГВ по г. Владивостоку, где, в связи с высокой квалификацией врачей-инфекционистов и более совершенной лабораторной базой (по сравнению с другими городами и районами края), - качественная клиническая диагностика. Кроме того, население города вносит самый большой вклад в заболеваемость совокупного населения Приморского края, поэтому динамика заболеваемости указанными инфекциями отражает таковую в целом по Приморью. Вместе с тем, для изучения распространенности ГВ и ГС на различных административных территориях, - использовали данные о заболеваемости и всего населения Приморья (Программное средство «Популяционная заболеваемость»).

Кроме того, нами по данным ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Приморском крае» (гл. врач - Ананьев В.Ю.) изучены отдельные проявления эпидемического процесса микст - форм острых вирусных гепатитов А, В, С и D среди населения Приморья за 1997 - 2008 гг. За основу были взяты сочетания, на долю которых приходится более 90% всех микст - форм вирусных гепатитов (А+В, А+С, В+С, В+D). Официальный учет микст - гепатитов не проводится, поэтому мы использовали сведения из учетных форм, разработанных в ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Приморском крае», и журналов учета инфекционных заболеваний (форма № 60) отдела по профилактике инфекций в ЛПУ.

Исходным материалом для эпидемиологической оценки факторов, предположительно способствующих формированию сочетанных вирусных гепатитов, послужили истории болезней таких больных за период с 2005 по 2008 гг., госпитализированных в городскую инфекционную больницу №1 г Владивостока (гл. врач - к.м.н, Шкляр Г.М.), на базе которой создан «Центр вирусных гепатитов». Всего обработано около 2-х тысяч историй болезни. Необходимые данные о больных сочетанными гепатитами заносились в специально разработанную индивидуальную регистрационную карту. За указанный период лечение в стационаре прошли 1 679 больных разными формами моно инфекций гепатитов В и С и 194 пациента (10,3%) с диагнозом сочетанных форм, в возрасте от 16 до 73 лет. Все случаи микст - инфекций в различных сочетаниях подтверждены результатами клинико-биохимического обследования и обнаружением специфических маркеров. Кроме того использовалась полимеразная цепная реакция (ПЦР). Эпидемиологическая оценка дана наиболее значимым факторам, используемым при описательно-оценочных исследованиях (В.Д. Беляков с соавт., 2001), способным повлиять, как мы полагали, и на формирование сочетанных вирусных гепатитов.

Для эпидемиологической оценки влияния генотипа вируса гепатита С на риск возникновения микст - гепатитов, нами были проанализированы материалы медицинской лаборатории «Эксперт» (зав.- к.м.н., С.В. Шитер) за 2006 - 2008 гг. Генотипирование проводилось при помощи ПЦР с использованием типоспецифических праймеров к области С генома наиболее распространенных геновариантов вируса гепатита С (1a, 1b, 2, 3a). Всего обследовано 418 человек с лабораторно подтвержденными диагнозами острого или хронического моно гепатита. Генотипирование вируса гепатита С у больных сочетанными формами выполнено у 101 пациента.

Статистическая обработка материала проводилась общепринятыми методами (Д.А. Сепетлиев, 1968; С. Гланц, 1998; В.В. Власов, 2004; Е.Д. Савилов и соавт., 2004) с вычислением средних величин показателей (M), стандартной ошибки средних величин (m). Оценку достоверности различий сравниваемых средних проводили с помощью критерия Стьюдента - Фишера (различия считались достоверными при вероятности 95%, р <0,05 и выше). Кроме того использовали критерий ч2 и точный критерий Фишера (для малых выборок).

Корреляционный анализ проводили по методике Спирмена. Для оценки ведущего фактора передачи парентеральных вирусных гепатитов применяли коэффициент детерминации (R). При ранжировании территорий края по интенсивности заболеваемости различными формами ГВ и ГС использовали метод перцентилей. Тенденции эпидемического процесса оценивали с применением выравнивания динамического ряда по методу наименьших квадратов. Выраженность тенденций оценивали по критериям, предложенным В.Д. Беляковым с соавт.(1981). При выявлении факторов риска в развитии микст - гепатитов рассчитывался показатель отношения шансов (ОШ) и доверительный интервал (ДИ) к нему. В качестве группы сравнения использовали данные из 432 историй болезни пациентов с моно инфекциями ГВ и ГС.

При обработке материала использовали статистический пакет компьютерной программы Statistica 6.0. Набор и корректура текста, графические изображения выполнены с помощью программ Microsoft Word и Microsoft Excel 5.0 в операционной оболочке Windows хр.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты исследования показали, что последнее пятилетие (2005-2008 гг.) в крае характеризуется общей тенденцией к снижению заболеваемости и последующей стабилизацией эпидемиологической ситуации по острым гепатитам В и С и тенденцией к росту хронических вирусных гепатитов, а также носительства НСV. В структуре всех острых вирусных гепатитов наибольший удельный вес стали составлять гепатиты В и С, тогда как в предыдущие годы ведущую роль играл гепатит А. Долевое значение всех форм парентеральных вирусных гепатитов в общей инфекционной патологии колебалось в пределах 2,2% . Исключение составили 2000 и 2001 гг., когда их удельный вес достигал 2,9 и 3,3%. Минимальные показатели наблюдались в 2005 (1,7%) и 2007 году (1,8%).

Динамика заболеваемости острыми гепатитами В и С на протяжении всех анализируемых лет была практически синхронной и существенно не отличалась от динамики заболеваемости в целом по России. Уровень заболеваемости ОГВ был выше, чем ОГС. Как при гепатите В, так и С максимум заболеваемости пришелся на 2000 год (соответственно 120,1 и 45,2 на 100 тыс.). При этом период с 1999 по 2002 г. можно характеризовать, как эпидемический. Уровень заболеваемости ОГВ на протяжении всех лет, за исключением 2007 - 2008 гг. превышал показатели заболеваемости в среднем по РФ, тогда как уровень заболеваемости ОГС лишь в эпидемический период был значительно выше. В последнее десятилетие отмечалась выраженная тенденция к снижению заболеваемости и ОГВ и ОГС. С 2007 г. уровень заболеваемости этими инфекциями выровнялся и практически не отличался от показателей заболеваемости в среднем по России.

Уровень заболеваемости ХГС, на протяжении всех анализируемых лет был выше, чем ХГВ. Динамика заболеваемости этими нозоформами была довольно похожей и характеризовалась общей тенденцией к снижению. В последнее пятилетие, на фоне умеренной тенденции к росту ХГВ, заболеваемость ХГС характеризовалась выраженной тенденцией к росту. Уровень и динамика заболеваемости как ХГВ, так и ХГС, в основном отражала общие тенденции, характерные в целом и для России. При этом показатели заболеваемости ХГС существенно превышали средние по РФ за все анализируемые годы.

Динамика носительства вируса гепатита В в целом соответствовала таковой при ОГВ, тогда как при ГС носительство характеризовалось умеренной тенденцией к росту. Кривые, отражающие динамику носительства гепатита В и С до 2001 года были довольно похожи, однако уровень носительства вируса гепатита В был выше, чем гепатита С, а в последующие годы, напротив, стало нарастать носительство ГС (рис.1 и 2).



Рис.1. Динамика заболеваемости ОГВ, ХГВ и носительства ГВ в г. Владивостоке

Рис. 2. Динамика заболеваемости ОГС, ХГС и носительства ГС в г. Владивостоке

ОГВ и ОГС регистрируются на всех административных территориях края. В 2000 - 2001 гг. был отмечен синхронный подъем заболеваемости этими инфекциями в большинстве административных районов, а в 2002 - 2008 гг. - средние показатели заболеваемости по краю снизились в 3 раза по сравнению с 1995 - 1999 гг. Заболеваемость ОГС и ОГВ на разных территориях была различной.

Заболевания ХГС, в отличие от ХГВ, в 1999-2002 гг. на ряде территорий края не были выявлены, а в 2003-2008 гг. заболеваемость как ХГС, так и ХГВ регистрировалась уже на всех административных территориях. При этом заболеваемость ХГВ в большинстве районов в 2003-2008 гг. значительно снизилась, тогда как ХГС - возросла. Заболеваемость как ХГВ, так и ХГС на разных территориях была неодинаковой.

Интенсивность ЭП ГВ и ГС на разных территориях была различной и не всегда совпадала. Города Спасск-Дальний, Находка и Лесозаводск, а также Кавалеровский район являются территориями риска по ГВ и ГС. Территории риска по ГС - г. Дальнереченск и Дальнегорский район. Значительно чаще в ЭП вовлекались городские жители, нежели сельские.

Приведенные данные свидетельствуют как об общности влияющих на развитие ЭП парентеральных вирусных гепатитов в регионе факторов, так и некоторых различиях, обуславливающих неравномерную заболеваемость, и о разной силе их действия при анализируемых нозоформах.

Эпидемиологическая оценка факторов, способных детерминировать ЭП парентеральных вирусных гепатитов в Приморье, важное значение среди которых, несомненно, принадлежит фактору «организация проведения и фактическая эффективность рекомендуемых противоэпидемических мероприятий», показала, что его влияние привело к нивелированию искусственного пути заражения населения в результате медицинских манипуляций в последнее десятилетие.

Эпидемический подъем заболеваемости ГВ и ГС в конце 20 - начале 21 века в России большинство исследователей связывают с ростом наркомании в РФ в результате внутривенного употребления наркотиков (ВУН) и чрезмерной либерализацией сексуальных отношений (И.В. Шахгильдян с соавт., 2003; И.Н. Лыткина с соавт., 2006; К.А. Павроз с соавт., 2008). Проведенный нами корреляционный анализ между динамикой заболеваемости ОГВ и ОГС, и наркоманией в г. Владивостоке позволил выявить прямую сильную связь (r=1) между анализируемыми явлениями в период 1999-2002 гг. и несколько меньшую в последующие годы (r=0,8 при ГС и r=0,6 при ГВ; коэффициент детерминации 0,64 и 0,4 соответственно). Кроме того оценка динамики изменений долевого значения возможных путей инфицирования заболевших в 1999 - 2008 гг. также показала ведущее значение ВУН в заражении населения в 1999 - 2001 гг. Причем этот фактор в последнее десятилетие преобладает над интенсивностью заражения населения половым путем, т.к., судя по динамике заболеваемости населения Приморья сифилисом, по - мнению многих авторов, отражающей активность неупорядоченных сексуальных отношений, (А. А. Асратян с соавт.,2005; В.М. Глиненко с соавт., 2005; Лыткина И.Н. и др., 2006), заболеваемость им начала неуклонно снижаться с 1996 г.

Поскольку выявленная нами динамика заболеваемости наркоманией оказалась характерна и для России в целом (В.А. Шаркова, 2007), то можно утверждать, что ВУН - глобально действующий фактор, оказавший выраженное влияние на заболеваемость гепатитами В и С в РФ. Так как Приморский край входит в первую десятку регионов с наиболее высокими показателями распространенности наркомании, то именно этот фактор оказывает решающее влияние на уровень заболеваемости населения как парентеральными вирусными гепатитами, так и ВИЧ - инфекцией (С.А. Сотниченко с соавт., 2009). Снижение и стабилизация уровня заболеваемости ГВ и ГС в последние годы в основном обусловлены уменьшением активности этого пути заражения населения Приморья.

Тенденцию к снижению заболеваемости ГВ в отдельных регионах, ряд исследователей связывает с вакцинопрофилактикой (И.В. Шахгильдян с соавт., 2003; Е.А. Иоанниди, 2004; И.Н. Лыткина с соавт., 2006; Н.И. Шулакова, 2008). Как показали наши исследования, введение с 2002 г. в Приморье массовой вакцинации населения против гепатита В существенное влияние на динамику и уровень заболеваемости совокупного населения оказало только в последнее пятилетие, когда охват прививками в группе 15-19 - летних, вклад в уровень заболеваемости совокупного населения которых наиболее значителен, превысил 95%. Вследствие этого доля заболевших указанной возрастной группы в последние годы достигла минимальных за весь анализируемый период значений (в 2008 году 2,4%). В целом по Приморью, за исключением отдельных районов, в последние годы, в отличие от ГВ, возросла заболеваемость ХГС совокупного населения и носительство. Важно подчеркнуть, что, если в 1999 - 2001 гг. соотношение всех форм гепатита В и гепатита С равнялось 0,7- 0,8, то с 2002 г. оно стало изменяться в пользу гепатита С от 1,1 в 2002 г. до 2,8 - в 2008 г, что свидетельствует о большей активности ЭП этой инфекции в последние годы. Выявленные различия можно расценивать как следствие проводимой вакцинопрофилактики гепатита В.

Вместе с тем нельзя не акцентировать внимание на том обстоятельстве, что при наличии одинаковых путей передачи и, соответственно, факторов влияющих на интенсивность ЭП, - уровень заболеваемости ОГВ в крае оказался значительно выше, чем ОГС и превышал средние показатели по РФ, тогда как ОГС - существенно от него не отличался. В тоже время уровень заболеваемости ХГС был на протяжении всех анализируемых лет выше, чем ХГВ и тоже превышал средние показатели заболеваемости по России, притом, что уровень заболеваемости ХГВ был с ней практически идентичен. Кроме того в ряде районов в 2000 - 2001 гг. был отмечен подъем заболеваемости или только ОГВ, или ОГС. Более того выявлена обратная корреляционная средней силы связь (r=-0,6, р<0,05) между распространенностью на различных территориях гепатита В и С, не совпадают и территории риска по заболеваемости различными формами ГВ и ГС. Как мы полагаем - это может быть следствием эволюционно сложившихся биоценотических взаимоотношений между вирусами гепатита В и С, регулируемых интеграционно - конкуретными механизмами. По - мнению А. А. Селиванова (1983) указанные механизмы могут действовать как непосредственно между микроорганизмами, так и опосредованно: через организм хозяина или на межпопуляционном уровне (активизация или торможение механизма передачи). Поскольку вирусы гепатита В и С являются облигатными патогенными паразитами, то взаимодействовать друг с другом они могут только в организме человека в результате формирования микст - гепатитов. Проведенный в этом плане анализ литературных публикаций позволил установить, что вирус гепатита В может оказывать ингибирующее влияние на развитие гуморального иммунного ответа к вирусу гепатита С при сочетанной инфекции. Кроме того, коинфекция, как, впрочем, и суперинфекция гепатотропными вирусами, способна привести к их интерференции и подавлению репликации как НВV, так и НCV (Н.И. Шкиль,1999; В.П. Чуланов с соавт., 2001; В.В. Горбаков с соавт., 2003; И.В. Жданов с соавт., 2003 . При одновременном инфицировании различными вирусами гепатита, как правило, активно реплицируется только один из инфекционных агентов. По-видимому, это связано с явлением интерференции при конкуренции за клетку хозяина (В.Н. Мазепа с соавт, 2005). При хронической сочетанной инфекции ГС и ГВ так же редко можно обнаружить сразу два исследуемых генома. При этом имеет место как ситуация взаимного ингибирования двух геномов, проявляющаяся впоследствии изолированным доминированием одного из них, так и единичные случаи, когда оба маркера вирусной репликации (HBV-ДНК и HCV-РНК) перестают определяться (В.В Горбаков с соавт, 2003).

Способность к преимущественной репликации того или иного вируса при формировании сочетанной инфекции, как мы полагаем, и лежит в основе реализации интеграционно - конкурентных взаимоотношений вирусов ГВ и ГС. С позиции системного подхода к ЭП (В.Д. Беляков, 1983; Б.Л. Черкасский, 1986; А.А. Яковлев, 2008), рассматривающего последний как сложную многоуровневую систему, процессы, протекающие на клеточном, молекулярном уровнях, отражаются на проявлениях ЭП, т.е. на популяционном уровне. Следовательно, выявленные нами различия в интенсивности развития ЭП ГВ и ГС, а также закономерности их распространения можно объяснить и сложившимися интеграционно - конкурентными взаимоотношениями в формируемом ими биоценозе. Важно подчеркнуть, что рост числа инъекционных наркоманов в крае провоцировал увеличение риска встречи в одном организме вирусов гепатитов В и С и это явление нашло отражение в развитии ЭП ГВ и ГС.

Таким образом, по-видимому, то обстоятельство, что вирус гепатита С менее устойчив во внешней среде, для заражения требуется большая инфицирующая доза, а концентрация вируса в крови инфицированных невелика (В.И. Покровский и соавт, 2003; А.Д. Аммосов, 2006) уравновешивается большей его конкурентной способностью в борьбе за клетки печени, что и обеспечивает возможность сосуществования этих вирусов в одной экологической нише. Подтверждением этому могут служить и исследования В.П. Чуланова с соавт. (2004), показавшие, что при острой сочетанной инфекции в подавляющем большинстве случаев выявляются маркеры НСV. Надо полагать, это явление находит свое отражение в том, что уровень заболеваемости ОГВ выше, чем ОГС, тогда как - ХГС выше, чем Х ГВ. При том, что суммарная заболеваемость этими формами инфекционного процесса (ОГВ + ХГВ и ОГС + ХГС) различается не столь существенно.

Приведенные данные позволяют согласиться с мнением А.А. Селиванова (1983), что сочетанные инфекции (в частности, вирусные гепатиты), не случайное явление. Как мы полагаем - это фактор, способствующий саморегуляции микроорганизмов в условиях формируемых ими биоценозов.

В этой связи не кажется преувеличением, возможное влияние вакцинопрофилактики гепатита В на эпидемиологические проявления гепатита С. Так следствием вакцинации против гепатита В в тех странах, где она давно введена, явилось снижение носительства НВ - вируса, уменьшение хронических форм (И.В. Шахгильдян с соавт., 2003). Но аналогичные тенденции присущи и современной эпидемиологии ГС. В частности, оценка интенсивности ЭП ГС среди детей до 14 лет, охват прививками которых составил на 01.01.2007- 95,6%, показала, что в этой группе, в отличие от совокупного населения, снижается носительство как ГВ, так и ГС. Последние 4 - ре года, снижается заболеваемость и ХГВ, и ХГС в группе лиц 15-19 лет, в которой охват прививками достиг 95%. Кроме того уменьшается и долевое значение 15-19 - летних в формировании уровня заболеваемости как гепатитом В, так и С. Можно ли подобное совпадение в развитии ЭП ГВ и ГС в последние годы, объяснить только снижением риска заражения этими инфекциями? При этом, предполагая, что вакцинация против гепатита В способна влиять и на характер ЭП при гепатите С, мы, естественно, не считаем, что данное явление обусловлено формированием у населения специфического иммунитета к гепатиту С. Возможно - это следствие опосредованного взаимодействия вирусов на популяционном уровне, на которое могла оказать влияние вакцинопрофилактика ГВ.

Как показали наши исследования, современную эпидемиологическую ситуацию по микст - гепатитам в крае можно расценивать как стабильную. Она отражает общую ситуацию по вирусным гепатитам как в нашем регионе, так и в целом по стране. Ведущее значение в структуре сочетанных гепатитов принадлежит различным формам гепатитов В+С. В частности, среди заболевших преобладали лица с диагнозом хронического гепатита В и хронического гепатита С (36,1+3,4%). Второе место заняли пациенты с диагнозом острого гепатита В и хронического С (22,2+3,0%). Сочетание трех хронических гепатитов В, С и D наблюдалось в 11,3 +2,3% случаев. Микст - формы острых гепатитов В и С и острых гепатитов В,D с хроническим С регистрировались в 3,1+1,2%. Другие ассоциации регистрировались в единичных случаях.

Таким образом, независимо от тех или иных сочетаний, в основном выявлялись хронические формы инфекции (75,8 + 3,1%). Чаще заболевания регистрировались (78+3,0%) среди лиц мужского пола. Преимущественно, смешанные формы вирусных гепатитов выявлены в возрастной группе 20 - 29 лет (58 +3,5%, ОШ=2,6; ДИ 2,5 - 2,7).

Анализ историй болезней позволил установить, что 33% пациентов инфицировались иными вирусами на фоне уже имеющейся HCV-инфекции и только у 10,8% были выявлены другие гепатотропные вирусы на фоне инфицирования гепатитом В. Одновременное заражение несколькими гепатитами отмечено в 7,7%. В формировании сочетанных гепатитов преобладает последовательное заражение. Причем риск суперинфекции оказался выше у лиц первично инфицированных ГС, тогда, как принято считать, что более высока возможность реализации риска заражения человека вирусом ГВ, нежели ГС.

Оценка эпидемиологического анамнеза больных сочетанными гепатитами показала, что более половины пациентов (56,2+3,6%) были наркоманами, употреблявшими психотропные препараты внутривенно (ОШ = 30,2; ДИ 30,1 - 30,3). При этом сроки употребления наркотиков на риск заболевания не влияли. Следует отметить, что довольно часто пациенты указывали и на возможность заражения при медицинских манипуляциях (ОШ = 3; ДИ 2,9 - 3,1). В целом возможность заражения при медицинских манипуляциях выявлена у 51,2 +3,6% больных, т.е. она существенно не отличается от риска заражения при внутривенном введении наркотических веществ, тогда как при моно инфекциях, в последние годы, реализация этого пути заражения встречается крайне редко. Беспорядочные половые контакты, которые также могли привести к заражению, отмечены у 9,8 +2,1% (ОШ=3,6; ДИ 3,55 - 3,65).

Медицинские работники, как известно, входящие в профессиональную группу риска при моно инфекциях как В, так и С гепатитами, в данном исследовании были в меньшинстве (3,1+1,2%, ОШ=0,36; ДИ 0,33 - 0,4). Вместе с тем выявлено значительное преобладание такой группы, как социально дезадаптированное (алкоголизация, наркомания) неработающее население (45,9 +3,6% , ОШ=84; ДИ 83.9 - 84,1).

Молекулярно-биологические методы исследований, проводимые медицинской лабораторией «Эксперт», позволили изучить распространенность различных генотипов HCV на территории Приморского края. Во Владивостоке, как и в других регионах России (И.В. Шахгильдян с соавт, 2003; О.И. Матрос, 2006; Г.И. Степанова с соавт, 2008), доминирует генотип HCV 1b (42,3±2,2%), но на втором месте оказался генотип 2 (30,5±1,9%), а не 3а (10,25±1,2%), как это представлено в большинстве работ других авторов. Генотип 1а оказался на 4-й позиции. У 55 пациентов (13,2±1,7%) генотип НСV установить не удалось.

В структуре сочетанных вирусных гепатитов, где был выявлен гепатит С, также преобладали пациенты с генотипом вируса 1b, и в целом распределение больных сочетанными формами гепатитов с тем или иным генотипом вируса С оказалось довольно близким к таковому при моно инфекциях. Однако среди больных сочетанными формами достоверно чаще регистрировались лица с генотипом вируса С - 3а (18,5 + 2,4%, ОШ=2; ДИ 1,9 - 2,1) и реже с не установленным генотипом (3,7 +1,3% ,p<0,05).

Особо следует отметить, что ни в одном рассматриваемом нами случае сочетанных форм заболевшие не были привиты против гепатита В. Вполне понятно, что вакцинация должна защищать от заболевания гепатитом В, но и в других вариантах сочетанных инфекций, где инфицирование гепатитом В выявлено не было, также не отмечено вакцинированных.

Подводя итог вышеизложенному, можно прийти к заключению, что предрасполагающими к заболеванию сочетанными вирусными гепатитами факторами являются мужской пол, возраст заболевших в диапазоне от 20 до 39 лет и отсутствие вакцинации против гепатита В.

К факторам способствующим следует отнести внутривенное употребление наркотических веществ, инфицирование вирусом гепатита С генотипа 3а, подверженность различным парентеральным медицинским манипуляциям и отношение к группе социально дезадаптированного неработающего населения.

Выявленные в процессе исследования эпидемиологические особенности, в частности определение ведущих факторов риска у больных микст - гепатитами, могут быть использованы в эпиднадзоре данных заболеваний, при планировании и проведении целенаправленных профилактических и противоэпидемических мероприятий.

ВЫВОДЫ

эпидемиологический гепатит оценка вирус

1. В современных условиях преобразования эпидемического процесса вирусных гепатитов ведущие позиции в их этиологической структуре занимают ГВ и ГС. Долевое значение всех форм парентеральных вирусных гепатитов в общей инфекционной патологии колеблется в пределах 2,2%. Исключение составили 2000 и 2001 гг., когда их удельный вес достигал 2,9% и 3,3%.

2. Динамика заболеваемости ОГВ и ОГС на протяжении анализируемых лет была практически синхронной и существенно не отличалась от динамики заболеваемости этими инфекциями в РФ. Период с 1999 по 2002 г. являлся эпидемическим. Уровень заболеваемости ОГВ выше, чем ОГС. Как при гепатите В, так и С максимум заболеваемости пришелся на 2000 год. При этом уровень заболеваемости ОГВ был на протяжении всех лет выше, чем в среднем по России. Последнее десятилетие характеризовалось выраженной тенденцией к снижению заболеваемости ОГВ и ОГС.

3. Уровень заболеваемости ХГС, на протяжении всех анализируемых лет выше, чем ХГВ. Динамика заболеваемости этими нозоформами была практически синхронной и в целом имела тенденцию к снижению. Однако с 2005 г. заболеваемость ХГВ характеризовалась умеренной, а - ХГС выраженной тенденцией к росту. Уровень и динамика заболеваемости как ХГВ, так и ХГС, в основном отражала тенденции, характерные для России. При этом показатели заболеваемости ХГС существенно превышали средние по РФ за все анализируемые годы, исключая последнее пятилетие.

4. Динамика носительства вируса гепатита В в целом соответствовала таковой при острой форме инфекции, тогда как носительство ГС имело умеренную тенденцию к росту. В 1999 - 2001 гг. соотношение всех форм гепатита В и гепатита С равнялось 0,7- 0,8, а с 2002 г. оно стало изменяться в пользу гепатита С от 1,1 в 2002 г. до 2,8 - в 2008 г. в основном, вследствие увеличения носительства.

5. ОГВ и ОГС зарегистрированы во всех административных территориях края. В 2000 - 2001 гг. в большинстве из них отмечен синхронный подъем заболеваемости этими инфекциями, а в 2002 - 2008 гг. - средние показатели заболеваемости по краю снизились в 3 раза по сравнению с 1995 - 1999 гг. ХГС, в отличие от ХГВ, в 1999-2002 гг. на ряде территорий края не был выявлен, а в 2003 -2008 гг. заболеваемость как ХГВ, так и ХГС регистрировалась на всех административных территориях. При этом заболеваемость ХГВ в большинстве районов в 2003-2008 гг. значительно снизилась, тогда как ХГС - возросла.

6. Интенсивность ЭП ГВ и ГС на разных территориях была различной и не всегда совпадала. Города Спасск-Дальний, Находка и Лесозаводск, а также Кавалеровский район являются территориями риска по ГВ и ГС. Территории риска по ГС - г. Дальнереченск и Дальнегорский район. Значительно чаще в ЭП вовлекались городские жители, нежели сельские.

7. Ведущим фактором, способствующим стабилизации эпидемической ситуации по гепатитам В и С в современный период, стало снижение активности парентерального пути передачи, обусловленного внутривенным введением наркотических веществ. В последнее пятилетие на уровне и динамике заболеваемости совокупного населения стало сказываться влияние вакцинопрофилактики ГВ.

8. В группе детей до 14 лет, а также 15 - 19 летних охват прививками которых превысил 95%, в отличие от совокупного населения, в последние годы снижается носительство как ГВ, так и С и заболеваемость ХГВ и ХГС. В последнее пятилетие и при гепатите В, и С уменьшается доля заболевших в возрасте 15-19 лет и увеличивается - в старших возрастных группах.

9. Современная эпидемиологическая ситуация по микст - гепатитам в крае характеризуется самыми низкими показателями заболеваемости за последнее десятилетие. Она отражает общую ситуацию по вирусным гепатитам как в нашем регионе, так и в целом по стране. Среди заболевших сочетанными формами в последнее пятилетие преобладали лица с диагнозом хронического гепатита В и гепатита С (36,1+3,4%). Второе место заняли пациенты с диагнозом острого гепатита В и хронического С (22,2 +3,0%). Сочетание трех хронических гепатитов В,С и D наблюдалось в 10,3 +2,2% случаев. Микст - формы острых гепатитов В и С и острых гепатитов В,D с хроническим С выявлены у 3,1+1,2%. Другие ассоциации регистрировались в единичных случаях.

10. Предрасполагающими к заболеванию сочетанными вирусными гепатитами факторами являются мужской пол, возраст заболевших в диапазоне от 20 до 39 лет и отсутствие вакцинации против гепатита В. К факторам способствующим относятся: внутривенное употребление наркотических веществ, инфицирование вирусом гепатита С генотипа 3а, подверженность различным парентеральным медицинским манипуляциям и отношение к группе социально дезадаптированного неработающего населения.

11. Реализация интеграционного подхода к изучению проблемы парентеральных вирусных гепатитов способна привести к принципиально новым аспектам как противоэпидемического обеспечения и специфического патогенетического лечения указанных инфекций, так и получения новых теоретических знаний

Рекомендации практическому здравоохранению

- информационный блок эпидемиологического надзора за гепатитами В и С должен быть дополнен сведениями о выявлении сочетанных форм;

- в этом же блоке должны быть представлены сведения о заболеваемости наркоманией населения региона;

- в диагностическом блоке эпидемиологического надзора следует применять интеграционный подход при ретроспективном анализе заболеваемости гепатитами В и С;

- в связи с изменением условий формирования заболеваемости гепатитами В и С в современный период акцент в их профилактике должен быть смещен из сферы сугубо медицинской в сферу социальную. Аналогом в этом плане может служить сложившаяся практика борьбы с ВИЧ-инфекцией;

- при сборе эпидемиологического анамнеза врачами-клиницистами у подозрительных на заболевание парентеральным вирусным гепатитом следует выявлять у заболевших факторы риска, позволяющие заподозрить у больного микст- гепатит;

- при проведении санитарно-просветительной работы среди населения следует акцентировать его внимание на факторах риска, приводящих к формированию микст - форм.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Поздеева, Е.С. Влияние распространенности наркомании на динамику эпидемического процесса парентеральных вирусных гепатитов В и С среди населения Приморского края / Е.С. Поздеева // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докладов VIII Тихоокеанской научно - практической конференции молодых ученых с международным участием. - Владивосток: Медицина ДВ, 2007. - С. 229.

2. Яковлев, А.А. Эпидемиологические закономерности парентеральных вирусных гепатитов В и С в Приморском крае на фоне массовой иммунизации населения против гепатита В / А.А. Яковлев, Е.С. Поздеева, Л.П. Евдокимова // Мат. юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию санитарно-эпидемиологической службы России. - Владивосток, 2007. - С. 193 - 196.

3. Эпидемиологическая ситуация по хроническим вирусным гепатитам в Приморском крае / А.А. Яковлев, Е.С. Поздеева, Л.П. Евдокимова и др.// Материалы IX съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - 2007 . - Т. 2. - с. 387

4. Яковлев, А.А. Теоретические аспекты в изучении эпидемиологии сочетанных форм парентеральных вирусных гепатитов среди населения Приморского края / А.А. Яковлев, Е.С. Поздеева, Л.М. Семейкина // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2008. - №2 (22), (приложение Часть II).- С. 419-420.

5. Интеграционный подход к изучению эпидемиологии парентеральных вирусных гепатитов В и С в Приморском крае / А.А. Яковлев, Е.С. Поздеева, Л.П. Евдокимова и др. //«Человек и лекарство» Материалы Y Дальневосточного регионального конгресса с международным участием (18-19 сентября). Владивосток: «Медицина ДВ», 2008. - С. 94

6. Динамика заболеваемости гепатитами В и С в Приморском крае и эпидемиологическая оценка факторов ее детерминирующих / А.А. Яковлев, Е.С. Поздеева, Л.П. Евдокимова и др. // Эпидемиол. и инфекц. бол. - 2008. - №4. - С. 10-14

7. Поздеева, Е.С. Динамика заболеваемости сочетанными формами вирусных гепатитов населения Приморского края / Е.С. Поздеева, М.А. Наумкина, Л.П.Евдокимова // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докладов IХ Тихоокеанской научно - практической конференции молодых ученых с международным участием. - Владивосток: Медицина ДВ, 2008. - С. 249.

8. О.Ю. Пахомова. Эпидемиологические закономерности распространения вирусного гепатита С среди населения Приморья в современный период / О.Ю. Пахомова, Е.С. Поздеева, Л.М. Семейкина // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докладов IХ Тихоокеанской научно - практической конференции молодых ученых с международным участием. - Владивосток: Медицина ДВ, 2008. - С. 247.

9. Долевое значение острых парентеральных вирусных гепатитов их микст-форм в структуре общей инфекционной патологи среди всех форм вирусных гепатитов / Е.С. Поздеева, Н.В. Шамрова, В.Л. Абашина и др. // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докладов IХ Тихоокеанской научно - практической конференции молодых ученых с международным участием. - Владивосток: Медицина ДВ, 2008. - С. 248.

10. Изучение механизмов формирования актуальной инфекционной и неинфекционной заболеваемости в Дальневосточном регионе / В.Б. Туркутюков, А.А. Яковлев, Е.С. Поздеева и др. // Тихоокеанский мед журнал. - 2008. - №3. -С. 46-49.

11. Яковлев, А.А. О проблеме сочетанных форм вирусных гепатитов / А.А. Яковлев, Е.С. Поздеева // Актуальные проблемы сохранения здоровья населения Сибири. Материалы YIII межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию медико-профилактического факультета ОГМА. Омск, 20 ноября 2008 г. Омск, 2008 - с. 419-424

12. Поздеева, Е.С.. Эпидемиологическая оценка факторов, способных повлиять на развитие сочетанных форм вирусных гепатитов среди населения Владивостока / Е.С. Поздеева, А.А. Яковлев Д.П. Соловьева // Дальневосточный журн. инфек. патол. - 2008. - №13. - С. 82- 85

13. Наумкина, М.А. Заболеваемость острым и хроническим гепатитом С на различных административных территориях Приморского края /Наумкина М.А. Е.С. Поздеева // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докладов Х Тихоокеанской научно - практической конференции молодых ученых с международным участием. - Владивосток: Медицина ДВ, 2009. - С. 225.

14. Шамрова, М.В. Заболеваемость острым и хроническим гепатитом В на различных административных территориях Приморского края в период до и после введения массовой вакцинации против гепатита В / Н.В. Шамрова, Е.С. Поздеева, В.В. Кондюрина // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докладов Х Тихоокеанской научно - практической конференции молодых ученых с международным участием. - Владивосток: Медицина ДВ, 2009. - С. 237.

15. Яковлев, А.А. О необходимости системного подхода к изучению сочетанных форм вирусных гепатитов / А.А. Яковлев, Е.С. Поздеева. // Эпидемиол. и инфекц. бол. - 2010. - №4. - С. 54-57.

16. Сочетанные формы вирусных гепатитов (клинико-эпидемиологические аспекты): методические рекомендации / А.А. Яковлев, В.А. Иванис, Е.С. Поздеева и др. - Владивосток: Медицина ДВ, 2009. - 24 с.

Список сокращений

ВУН - внутривенное употребление наркотиков ОГС - острый гепатит С

ГВ - гепатит С ОШ - отношение шансов

ГС - гепатит В ХГВ - хронический гепатит В

ДИ - доверительный интервал ХГС - хронический гепатит С

ОГВ - острый гепатит В ЭП - эпидемический процесс

Размещено на Allbest.ru

...