Размещено на http://www.allbest.ru/

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТЕХНОЛОГИЯХ УХОДА

14.02.02 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Желнина Татьяна Петровна

Кемерово 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Брусина Елена Борисовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Акимкин Василий Геннадьевич, ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» (г. Москва)

доктор медицинских наук, профессор Обухова Татьяна Михайловна, ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Омск)

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «1» февраля 2011 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.03 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (644043, г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «____»________________ 2010 года.

И.о. ученого секретаря диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.А. Ширинский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Здоровье детей составляет фундаментальную основу формирования репродуктивного, трудового потенциала и национальной безопасности общества. Именно дети определяют будущее благополучие, уровень экономического, духовного и культурного развития страны (Володин Н.Н., 2007; Баранов А.А., 2009).

Приоритетным направлением работы современного акушерского стационара является обеспечение качества оказания медицинской помощи матери и ребенку, важная составляющая которого ? защита от внутрибольничного инфицирования (Акимкин В.Г., 2008; Обухова Т.М., 2008).

Внутрибольничные инфекции поражают 5-10% пациентов, находящихся в стационарах, и занимают десятое место в ряду причин смертности населения (Wenzel R.P., 2004; Зуева Л.П., 2007; Ковалёва Е.П., 2007). В России по данным официальной статистики ежегодно регистрируется около 30 тыс. случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (? 0,8 на 1 000 пациентов). В 2009 году среди новорожденных и родильниц зарегистрировано 9 065 случаев (0,28‰), что в структуре заболеваемости составило 34,1% от всех внутрибольничных инфекций (Онищенко Г.Г., 2009). Однако эксперты считают, что их истинное число значительно больше (Абаев Ю.К., 2006; Фельдблюм И.В., 2009). Внутрибольничные инфекции существенно повышают риск летального исхода, наносят экономический, социальный и моральный ущерб (Акимкин В.Г., 2004; Зуева Л.П., 2005). Сложность проблемы профилактики внутрибольничных инфекций определяется рядом объективных предпосылок: полиэтиологичностью, многообразием механизмов и путей передачи возбудителей, клинических проявлений, сложностью диагностики отдельных нозологических форм, широким распространением антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов (Семина Н.А., 2008; Обухова Т.М., 2009). Отличительной особенностью эпидемического процесса внутрибольничных инфекций является прямая зависимость от применяемых медицинских технологий. Новые медицинские технологии позволяют повысить эффективность медицинской помощи и существенно влиять на продолжительность жизни людей. Однако решение одних сложных проблем приводит к появлению других, не менее значимых, в том числе к росту инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

На протяжении последних десятилетий подходы к антиинфекционной защите лечебно-диагностического процесса в родовспоможении менялись от стремления к созданию стерильных условий пребывания новорожденных до понимания важности биологического разнообразия микрофлоры в больничной среде и необходимости экологического подхода к пребыванию новорожденного. В последнее десятилетие в практику внедрено большое количество новых перинатальных технологий, в том числе технологий ухода за новорожденными. Влияние их на эпидемический процесс внутрибольничных инфекций недостаточно изучено. Отсутствие данных о вкладе различных технологий ухода в профилактику инфицирования новорожденных послужило основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования: эпидемиологическая оценка риска инфицирования при различных технологиях ухода за новорожденными для оптимизации системы профилактики внутрибольничных инфекций.

Задачи исследования:

Изучить уровни, структуру, динамику заболеваемости внутрибольничными инфекциями новорожденных при различных технологиях ухода.

Выявить факторы риска развития внутрибольничных инфекций при различных технологиях ухода за новорожденными.

Изучить влияние различных технологий ухода на закономерности колонизации микрофлорой кишечника новорожденных.

Оценить эффективность профилактики внутрибольничных инфекций новорожденных при различных технологиях ухода.

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

Выполнена сравнительная эпидемиологическая оценка риска внутрибольничных инфекций при различных технологиях ухода за новорожденными.

Изучена интенсивность проявлений эпидемического процесса в зависимости от применяемых технологий ухода за новорожденными и эпидемиологическая эффективность различных мер профилактики дифференцированно для каждой медицинской технологии.

Доказаны определяющая роль раннего прикладывания к груди в снижении заболеваемости кишечными инфекциями новорожденных, преимущественное влияние отказа от рутинной обработки кожного покрова новорожденных стерильным маслом на заболеваемость внутрибольничными ГСИ кожи, ведущее значение в снижении заболеваемости конъюнктивитами замены сульфацила натрия на тетрациклиновую мазь в сравнении с влиянием других технологий.

Выявлены ведущие факторы риска развития ВБИ: низкая оценка по Апгар на 5-й минуте жизни, гестационный возраст менее 34 недель, продолжительность пребывания в родильном доме более 6-ти суток, отсутствие прикладывания к груди в родильном зале, дополнительные медицинские манипуляции при рождении, дефицит массы тела при рождении. уход новорожденный внутрибольничный инфекция

Определена зависимость колонизационных процессов кишечника новорожденных от наличия или отсутствия прикладывания к груди в течение первого часа жизни, от места пребывания и типа вскармливания.

Доказана высокая эффективность профилактики внутрибольничных инфекций при внедрении современных технологий ухода за новорожденными и ранжирован их вклад.

Практическая ценность и внедрение результатов в практику здравоохранения.

Выявлен и дифференцирован по степени влияния вклад различных технологий ухода за новорожденными в профилактику внутрибольничных инфекций.

Разработаны и внедрены в практику методические рекомендации «Протокол антиинфекционной защиты в неонатальной практике» (утверждены департаментом охраны здоровья населения Администрации Кемеровской области 26 апреля 2007 г.), методические рекомендации «Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в акушерской и неонатальной практике» (утверждены департаментом охраны здоровья населения Администрации Кемеровской области 22 сентября 2010 г.), подготовленные в рамках настоящего исследования.

Результаты диссертации внедрены и используются для унификации работы медицинского персонала родильных домов в целях обеспечения биологической безопасности технологий ухода за новорожденными в практике акушерских стационаров Кемеровской, Нижегородской областей, Алтайского края, а также в учебном процессе кафедр эпидемиологии, факультетской педиатрии и неонатологии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедр эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС и хирургических болезней детского возраста ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Положения, выносимые на защиту.

1. Технологии ухода за новорожденными, в основе которых принципы совместного пребывания матери и ребенка, экологический подход к условиям пребывания в сочетании с эпидемиологическим надзором являются высоко эффективными с позиций профилактики внутрибольничных инфекций.

2. Ведущими факторами риска развития ВБИ являются низкая оценка по Апгар на 5-й минуте жизни, гестационный возраст менее 34 недель, продолжительность пребывания в родильном доме более 6-ти суток, отсутствие прикладывания к груди в родильном зале, дополнительные медицинские манипуляции при рождении, дефицит массы тела.

3. Колонизация микрофлорой кишечника новорожденных зависит от наличия или отсутствия прикладывания к груди в течение первого часа жизни, от места пребывания в родильном доме и типа вскармливания.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр эпидемиологии, факультетской педиатрии и неонатологии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Результаты работы доложены и обсуждены на IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007г.), заседании Кемеровского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Кемерово, 2008г), Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008г.), областном дне специалиста акушера-гинеколога, неонатолога, эпидемиолога Кемеровской области (2009г.), на заседании секции «Новые технологии профилактики и лечения ВБИ» в рамках мероприятий Международной выставки-ярмарки «Мединтекс» (2010г.).

Фрагменты данного исследования опубликованы в 15 печатных работах, в том числе в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук - 1, моноавторских статей - 5.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 126 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 30 рисунками.

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, главы, описывающей материалы и методы исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, 1 приложения. Библиографический указатель содержит 240 источников, в том числе 114 - зарубежных авторов.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», номер государственной регистрации 0120.0511051.

Личный вклад. Автором определены цель, задачи, объем, программа, выбраны объекты и методы исследования, собраны исходные данные, разработан алгоритм анализа информации. Автором были собраны и преобразованы в электронные базы данных первичные материалы исследования. Автор лично провел статистическую обработку, анализ результатов эпидемиологических исследований, подготовил методические материалы, сформулировал основные положения, выводы диссертации и подготовил диссертационную работу. В целом, личный вклад в выполнение творческой части исследования - в пределах 90%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В материалы исследования включены сведения об исходах 23301 родов с анализом 23301 истории развития новорожденных. Динамика показателей заболеваемости перинатальными, в том числе внутрибольничными инфекциями, проводилась на основе материалов, документированных автором исследования в период с 1998 по 2008г.г. Изучено 1456 случаев внутрибольничных инфекций. При организации исследования для того, чтобы избежать разногласий в трактовке, обеспечить сопоставимость результатов, были использованы в собственной модификации для каждой группы инфекций алгоритмы стандартного эпидемиологического определения случая. В основу были положены сформулированные стандартные эпидемиологические определения случаев внутрибольничных инфекций Центром по контролю за болезнями (CDC, США), которые широко используются и в других странах.

Для эпидемиологической оценки эффективности применяемых технологий ухода за новорожденными наблюдаемый период был разделен на два этапа: с 1998 по 2001 год (I этап), и с 2001 по 2008 год (II этап). Изменение технологии работы на втором этапе предполагало активное участие матери в уходе за своим ребенком, в том числе в палате интенсивной терапии, раннее прикладывание к груди, контакт «кожа-к-коже», «партнерские роды», совместное пребывание матери и ребенка. Кроме того, в родильном зале исключалась рутинная санация полости рта, желудка и обработка кожного покрова маслом (применялась только в случае обильного количества первородной смазки). Назначение докормов и растворов для питья новорожденным проводилось по строгим медицинским показаниям, использование для кормления новорожденных сосок было прекращено. Широко внедрялись принципы индивидуальной изоляции (роды в индивидуальном родильном зале, работа индивидуальными укладками, использование только разовых материалов и стерильных перчаток) и современные технологии обработки рук медицинского персонала с применением спиртсодержащих антисептиков, выполнение большинства манипуляций в палате. Обеспечивалась максимально ранняя (на 3-5 сутки) выписка из родильного дома.

Для изучения факторов риска развития ВБИ с 12.07.07 по 23.06.08г. проводилось непрерывное сплошное проспективное эпидемиологическое наблюдение. Под наблюдением находилось 1157 мальчиков и 1080 девочек. В период с 1998 по 2008г. исследовано 2712 проб стерильности различных материалов.

Для оценки циркулирующей микрофлоры в наблюдаемом стационаре в период с 2005 по 2008 год было обследовано 2766 новорожденных. Исследовано содержимое кишечника 880 новорожденных, аспираты желудочного содержимого 492 новорожденных, трахеобронхиального содержимого 443 человек, отделяемое конъюнктивы 905 человек. Для дифференциальной диагностики внутрибольничного и внутриутробного инфицирования проанализированы результаты исследования 3933 последов.

В настоящем исследовании использованы методы проспективного эпидемиологического наблюдения, оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа, метод бактериологического мониторирования, микробиологические методы исследования. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы MedCalc 11.4.2.0 (MedCalc Software). Проверка нормальности распределения количественных признаков проводилась с использованием критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилки. Вычислялись показатели заболеваемости и ошибка показателя (±m). Анализ динамического ряда проводили методом наименьших квадратов, исключение выскакивающих величин - с применением критерия Шовене. При анализе таблиц сопряженности различия между группами оценивались по критерию Хи-квадрат (ч2). В случае множественного сравнения принималась поправка Бонферрони. Коэффициент корреляции Спирмена вычислялся при уровне значимости б =0,05. Доля влияния факторов риска изучалась с применением однофакторного дисперсионного анализа. Доверительные интервалы, приводимые в работе, вычислялись для доверительной вероятности 95%. Оценка величины эффекта вмешательства проводилась по показателям относительного риска, отношения шансов. Критический уровень значимости в данном исследовании принимался равным 0,05.

Результаты и их обсуждение.

Всего было зарегистрировано 3135 случаев перинатальных инфекций (134,54±2,24‰), из них 1456 случаев (46,44±1,31%) были отнесены к внутрибольничным (62,49±2,51‰). Максимальные значения показателя заболеваемости перинатальными инфекциями - 198,30±9,52‰ - наблюдались в 1998 г. Минимальная частота инфекций - 88,98?5,75‰ - зарегистрирована в 2003 г. Заболеваемость внутрибольничными инфекциями новорожденных в динамике по годам наблюдения представлена в таблице 1. Многолетняя динамика заболеваемости как перинатальными, так и внутрибольничными инфекциями имела выраженную тенденцию к снижению: абсолютный прирост (S) =-70, 96. Уровень внутрибольничной заболеваемости к концу периода наблюдения снизился в 2,58 раза (ч2=67,811, p<0,0001).

Таблица 1

Заболеваемость внутрибольничными инфекциями новорожденных в наблюдаемом акушерском стационаре за период с 1998 по 2008г.г. (‰)

Примечание: ¹ реконструкция родильного дома

Отмечалось неравномерное снижение заболеваемости. По темпу и скорости снижения десятилетний период можно условно разделить на два подпериода: с 1998 по 2003г.г. и с 2004 по 2008г.г.

Первый подпериод включал в себя 5 лет и характеризовался выраженной тенденцией снижения внутрибольничной заболеваемости новорожденных с амплитудой колебаний от 114,53‰ в 1998г. до 41,22‰ в 2003 году. Снижение заболеваемости в этот подпериод было обусловлено как внедрением системы эпидемиологического надзора, так и изменением технологии работы родильного дома. Самым важным мероприятием стало активное привлечение матерей к уходу за своими новорожденными, в том числе и в палате интенсивной терапии, где предоставлялась возможность не только для кормления, но и общения со своим ребенком. Раннее прикладывание к груди, контакт «кожа-к-коже» не менее 30 минут и «партнерские роды» способствовали заселению биотопов новорожденного материнской, а не госпитальной микрофлорой. Кроме того, в родильном зале исключалась рутинная санация полости рта, желудка и обработка кожного покрова маслом. Исключение из работы родильного дома таких методик не только не увеличило уровень ВБИ новорожденных, но и способствовало снижению заболеваемости. Совместное пребывание матери и ребенка, кормление по требованию, а не по времени позволило избежать необоснованных докормов. Было прекращено использование сосок, в случае необходимости докорм осуществлялся из бутылочки или из стерильного шприца. Широко внедрялись следующие принципы индивидуальной изоляции: роды в индивидуальном родильном зале, работа индивидуальными укладками, использование разовых материалов и стерильных перчаток. Выполнение большинства манипуляций в палате и максимально ранняя (на 3-5 сутки) выписка из родильного дома снижали риск перекрестного инфицирования. Второй пятилетний подпериод отличался стабильностью (ч2=0,234, p=0,63) с незначительными колебаниями частоты внутрибольничных инфекций. Во втором подпериоде осуществлялось совершенствование внедренных технологий.

Максимальное снижение заболеваемости с 20,51‰ в 1998г. до 0,70‰ в 2008г. отмечалось в группе инфекций желудочно-кишечного тракта (ч2=48,363, p<0,0001, ОШ=0,034, [95%ДИ=0,008?0,14, p<0,0001]). Несомненно, что существенный вклад в снижение заболеваемости этой группой инфекций внесло раннее прикладывание к груди, способствующее колонизации кожи и кишечника новорожденного материнской микрофлорой. В начале изучаемого периода в течение первого часа жизни было приложено к груди только 29,1 % детей. Заболеваемость инфекциями желудочно-кишечного тракта при этом составляла 20,51‰. В последние годы доля новорожденных, приложенных к груди, достигла 90%, а заболеваемость инфекциями желудочно-кишечного тракта снизилась до единичных случаев. Зависимость уровня заболеваемости инфекциями желудочно-кишечного тракта от количества приложенных к груди новорожденных в родильном зале представлена на рисунке 1.

1. С целью снижения заболеваемости новорожденных ВБИ необходимо внедрять современные перинатальные технологии, такие как совместное пребывание матери и новорожденного, ранняя выписка, возможность посещения родственниками.

2. Внедрять принцип индивидуальной изоляции при выполнении медицинских технологий с высоким риском инфицирования и при размещении новорожденных в акушерском стационаре (роды в индивидуальном родильном зале, использование индивидуальных укладок для лечения и ухода за новорожденным, разовых стерильных катетеров, дыхательных и желудочных зондов, смена перчаток после каждого новорожденного).

3. Создавать условия для обеспечения нормальных колонизационных процессов у новорожденного (контакт «кожа-к-коже», прикладывание к груди в родильном зале, грудное вскармливание, уход матери за новорожденным).

4. Проводить эпидемиологическую оценку медицинских технологий, применяемых при уходе за новорожденным, с последующим отказом от необоснованных манипуляций, таких как ежедневная обработка глаз и пуповинного остатка, санация верхних дыхательных путей и желудка, применение растворов для питья и питательных смесей и технологий с высоким риском инфицирования новорожденных (прекращение использования сосок).

5. Разрабатывать единые подходы к выполнению основных манипуляций, проводить систематическое обучение медицинского персонала технологиям ухода за новорожденными и методам антиинфекционной защиты при выполнении манипуляций.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Желнина, Т. П. Внутриутробные конъюнктивиты / Т. П. Желнина // Сборник докладов IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. М., 2007. Т. 2. С. 31-32.

2. Формирование госпитального штамма Кlebsielа pneumoniae в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных и меры борьбы с ним / Т. П. Желнина, Е. Б. Брусина, Т. А. Баканова, Н. Д. Заселяева // Современные проблемы эпидемиологии: сб. ст., посвящ. 65-летию каф. эпидемиологии Нижегородской ГМА. Н. Новгород, 2007. С. 87-90.

3. Оценка факторов риска развития постнатальных инфекций у новорожденных / Желнина Т. П., Брусина Е. Б., Борзова Н. В., Тимофеева Т. В. // Вестн. Рос. воен.-мед. академии. 2008. № 2. Прил. Ч. II. С. 485-486.

4. Тимофеева, Т. В. Микрофлора слизистых оболочек глаз у новорожденных с внутриутробными конъюнктивитами / Тимофеева Т. В., Желнина Т. П. // Медицина в Кузбассе. 2008. Спецвып. № 2. С. 176-177.

5. Желнина, Т. П. Структура постнатальных инфекций у новорожденных / Желнина Т. П. // Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения: материалы Рос. науч.-практ. конф. (г. Санкт-Петербург, 3-4 дек. 2008 г.). СПб., 2008. С. 81.

6. Желнина, Т. П. Сравнительный анализ постнатальных инфекций у новорожденных / Желнина Т. П., Кутихин А. Г. // Медицина в Кузбассе. 2008. Спецвып. № 9. С. 37-38.

7. Медицинские технологии и заболеваемость внутрибольничными инфекциями новорожденных / Желнина Т. П., Брусина Е. Б., Колесникова Н. Б., Кутихин А. Г. // Вестн. Рос. воен.-мед. академии. 2009. № 1. Прил. Ч. I. С. 298.

8. Желнина, Т. П. Определение факторов риска развития ВБИ новорожденных как основа для их профилактики / Желнина Т. П., Кутихин А. Г., Борзова Н. В. // Вестн. Рос. воен.-мед. академии. 2009. № 1. Прил. Ч. II. С. 395.

9. Матвеева, Ю. Н. Многолетняя динамика инфекционной патологии у новорожденных / Матвеева Ю. Н., Семахина О. М., Желнина Т. П. // Медицина в Кузбассе. 2009. Спецвып. № 3. С. 113-114.

10. Колесникова, Н. Б. Новые технологии в профилактике гнойно-септических инфекций новорожденных / Н. Б. Колесникова, Т. П. Желнина, Е. Б. Брусина // Инновации в медицине. Социально-значимые инфекции: материалы VIII российско-германской науч.-практ. конф. Новосибирск, 2009. С. 151-152.

11. Желнина, Т. П. Конъюнктивиты новорожденных / Т. П. Желнина // Вестник Кузбасского научного центра. Вып. № 11: Актуальные вопросы здравоохранения. Кемерово, 2010. С. 60.

12. Желнина, Т. П. Современные аспекты профилактики постнатальных инфекций / Желнина Т. П. // Инфекционные болезни. 2010. Т. 8, прил. № 1. С. 111. (Материалы II Ежегод. Всерос. конгр. по инфекц. болезням (г. Москва, 29-31 марта 2010 г.)).

13. Желнина, Т. П. Сравнительная характеристика внутрибольничных гнойно-септических инфекций новорожденных при различных технологиях выхаживания новорожденных / Т. П. Желнина // Сиб. мед. журн. (Иркутск). 2010. № 5. С. 54-56.

14. Брусина, Е. Б. Современные технологии и ведущие факторы риска внутрибольничных гнойно-септических инфекций у новорожденных / Брусина Е. Б., Желнина Т. П. // Эпидемиологические исследования в области изучения неинфекционных болезней человека и доказательная медицина: материалы регион. конф. с междунар. участием. Барнаул, 2010. С. 21-23.

15. Желнина, Т. П. Современные акушерские технологии как основа профилактики гнойно-септических инфекций новорожденных / Т. П. Желнина, Н. Б. Колесникова // Материалы научно-практических конференций специализированной выставки-ярмарки «Мединтекс» (г. Кемерово, 2-5 марта 2010 г.). Кемерово, 2010. С. 102-103.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

Размещено на Allbest.ru