Система гемостаза у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с болезнями системы кровообращения

Размещено на http://www.allbest.ru/

12

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС С БОЛЕЗНЯМИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.03.10 - клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

АВДУШКИНА Лидия Аркадьевна

Санкт-Петербург - 2013

Работа выполнена в ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Вавилова Татьяна Владимировна

Официальные оппоненты:

Шантырь Игорь Игнатьевич, доктор медицинских наук профессор

ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России, НИО биоиндикации, заведующий

Шмелева Вероника Михайловна, доктор медицинских наук

ФГБУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии» ФМБА России, лаборатория свертывания, ведущий научный сотрудник

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «17» декабря 2013 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 205.001.01 при ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 4/2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России по адресу 197374, Санкт-Петербург, ул. Оптиков, д. 54.

Автореферат разослан «16» ноября 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Санников М.В.

гемостаз ликвидатор авария чернобыльский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Болезни системы кровообращения (БСК) широко распространены в современном обществе, и количество таких больных увеличивается, несмотря на активные меры профилактики и современную терапию (Шальнова С.А., 2013). В структуре патологии, выявляемой у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС, одно из ведущих мест занимают БСК. Их доля составляет 25,5%, что в 1,4 раза больше болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани и в 1,9 раза - болезней органов пищеварения. За период наблюдения с 1990 до 2009 гг. распространенность БСК у пациентов этой группы выросла в 6 раз (Алексанин С.С., 2011).

Среди БСК у ликвидаторов в отдаленном периоде (2004-2009 гг.) ведущие места занимают гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярная болезнь (ЦВБ). Многолетнее наблюдение за ликвидаторами показывает последовательный выраженный рост отдельных групп БСК. Так, на отрезке времени с 1990 по 2009 гг. отмечен наиболее интенсивный прирост заболеваемости ЦВБ (в 32,1 раза) и её последствий (в 162,7 раза); распространенность ГБ и ИБС увеличилась в 5,9 и 13,2 раза, соответственно (Хирманов В.Н., Тихомирова О.В. 2010). За период наблюдения с 1987 по 2009 г. за ликвидаторами, проживающими в Северо-Западном регионе России, инвалидность установлена у 42,8% лиц, состоящих на учете в Национальном радиационно-эпидемиологическом регистре. Ведущей причиной инвалидности являются БСК, доля которых к настоящему времени достигла почти 70% (Алексанин С.С., 2011). Из общей численности ликвидаторов, проживающих в Северо-Западном регионе России, умер каждый пятый ликвидатор (21 %). По состоянию на 2009 г. ведущей причиной смерти ликвидаторов явились БСК - от 33,7 до 48,8 % всех случаев смерти (Алексанин С.С., 2011).

Ведущее значение в формировании БСК принадлежит нарушениям гемостатических реакций. Тромбозы составляют основную причину осложнений при БСК. Они возникают в результате чрезмерной активации свертывающих механизмов, нарушения состояния и функционирования сосудистой стенки, замедления кровотока и формируют ишемические сосудистые события (ВавиловаТ.В., 2005).

Степень разработанности темы. Систематизированные исследования по оценке гемостатической функции у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленные сроки не проводились, и данные по этому вопросу в литературе отсутствуют. Нет сведений о состоянии тромбоцитарного звена, степени повышения маркеров активации свертывания и дисфункции эндотелия. Не описана связь состояния системы гемостаза у данной группы больных с системными рисками сердечно-сосудистых заболеваний.

В связи с этим, а также учитывая широкую распространенность БСК среди этой категории пациентов, является актуальной разработка вопросов лабораторной диагностики с определением оптимальных методов выявления гемостатических нарушений у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде и контроля за проводимой терапией.

Цель исследования.

Оценить систему гемостаза у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде с болезнями системы кровообращения и разработать программу лабораторного обследования в оценке системы гемостаза у данной группы пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучить систему гемостаза у пациентов с болезнями системы кровообращения, принимавших и не принимавших участие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, с учетом факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и степени риска их осложнений.

2. Выявить особенности нарушений сосудисто-тромбоцитраного и плазменного звеньев гемостаза у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде с болезнями системы кровообращения.

3. Охарактеризовать динамические изменения системы гемостаза у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде с болезнями системы кровообращения на фоне проводимой патогенетической терапии.

4. Разработать программу лабораторного обследования в оценке системы гемостаза у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде с болезнями системы кровообращения.

Научная новизна:

С использованием комплекса новых лабораторных методов (определениеколичества тромбоцитов, экспрессирующих Р-селектин, тромбоэластометрия, концентрация тканевого активатора плазминогена, ингибитора активатора плазминогена, фибринопептида А) впервые проведен сравнительный анализ сосудисто-тромбоцитарного и плазменного гемостаза у пациентов с болезнями системы кровообращения, принимавших и не принимавших участие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

Показано, что у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с болезнями системы кровообращения по сравнению с лицами, не принимавшими участие в ликвидации аварии, страдающими такими заболеваниями, имеют место нарушения во всех звеньях гемостаза. Степень риска сосудистых осложнений и проводимая патогенетическая терапия, оказывают влияние на характер нарушений в системе гемостаза у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

Установлена связь нарушений плазменного и тромбоцитарного звена гемостаза у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде с факторами риска сердечно-сосудистых осложнений, с коэффициентом интима-медиа и характером проводимой терапии.

Показана необходимость комплексной оценки системы гемостаза с использованием новых лабораторных методов диагностики у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде с болезнями системы кровообращения для повышения эффективной диагностики нарушений в системе гемостаза и оптимизации патогенетической терапии.

Теоретическая и практическая значимость.

Показаны различия нарушений системы гемостаза у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде с болезнями системы кровообращения с учетом степени риска сосудистых осложнений.

Выявлено влияние артериальной гипертензии, нарушений углеводного обмена и возраста на состояние системы гемостаза у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде с болезнями системы кровообращения.

Установлены взаимосвязи между состоянием сосудистой стенки (оцениваемого по толщине комплекса интима-медиа), уровнем общего холестерина, коэффициентом атерогенности, ХС ЛПВП, индексом массы тела и системой гемостаза.

Выработаны референсные интервалы параметров тромбоэластометрии на приборе «Rotem Gamma», Германия.

Предложена комплексная программа лабораторной оценки системы гемостаза у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде с болезнями системы кровообращения для оптимизации патогенетической терапии и коррекции нарушений в системе гемостаза.

Методология и методы исследования. В работе использованы общенаучные методы: анализ данных, синтез (сравнительный - сопоставительный), частные научные методы: клинический, лабораторный, инструментальный, статистический.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде с болезнями системы кровообращения, отмечены выраженные нарушения во всех звеньях системы гемостаза по сравнению с лицами, не принимавшими участия в ликвидации аварии, имеющими такие заболевания.

2. Характер нарушений системы гемостаза у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде зависит от степени риска сосудистых осложнений, возраста, наличия артериальной гипертензии, нарушений углеводного обмена.

3. Комплексная оценка системы гемостаза с использованием новых лабораторных методов у данной категории граждан позволяет оптимизировать патогенетическую терапию и в последующем снизить активность системы гемостаза.

Степень достоверности и апробация результатов исследования.

Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок проведенных исследований и обследованных пациентов, достаточным количеством выполненных наблюдений с использованием арсенала современных методов исследования и подтверждена адекватными методами статистической обработки данных. Методы математической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам.

Основные результаты работы доложены на 83-й конференции студенческого научного общества, посвященный 65-летию победы в Великой Отечественной войне (Санкт-Петербург, 2010 г.), на XVII-й Всероссийской научно-практической конференции «Интеграция в лабораторной медицине» (Москва, 2012 г.), на международной научно-практической конференции «Многопрофильная клиника XXI века. Современные технологии в эндовидеохирургии» (Санкт-Петербург, 2013 г.), на XVII форуме «Национальные дни лабораторной медицины России - 2013» и Общероссийской научно-практической конференции с международным участием «Эффективная лабораторная медицина: методы и средства анализа, способы организации и стандарты практики» (Москва, 2013). По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из которых 3 - в научных изданиях, входящих в перечень рецензируемых научных журналов и изданий.

Результаты исследования используются в учебном процессе и практической работе отдела лабораторной диагностики ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России,.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Автором лично сформулированы цель, задачи, научная новизна и практическая значимость исследования, сформулированы основные положения, выносимые на защиту и выводы. Автор лично выполнял анкетирование и отбор обследуемых в диссертационное исследование. В ходе выполнения работы проведен аналитический обзор современной отечественной и зарубежной литературы. Автором самостоятельно выполнены лабораторные исследования оценки сосудисто-тромбоцитарного и плазменного гемостаза.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора научной литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 123 источника (72 отечественных и 51 зарубежных авторов). Работа содержит 27 таблиц, иллюстрирована 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач нами были обследованы 206 человек (мужчины), из них 100 пациентов с БСК и 106 здоровых лиц. Среди пациентов с БСК 74 человека участвовали в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции в 1986 - 1988 гг. (5,9 % - 1988 г.,

32,3 % - 1987 г., 58,8 % - 1986 г.) (далее по тексту - ликвидаторы) - основная группа, а остальные 26 человек не имели радиационных факторов воздействия в анамнезе (далее по тексту - не ликвидаторы) - группа сравнения. Средний возраст ликвидаторов составил (58,2 ± 8,2) лет, а не ликвидаторов - (57,1 ± 8,8) лет. По возрасту, наличию модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и клинической тяжести заболевания пациенты основной группы и группы сравнения были сопоставимы за некоторым преобладанием цереброваскулярных заболеваний у ликвидаторов (табл. 1). Диагноз устанавливался на основании жалоб, данных анамнеза заболевания и клинико-лабораторных исследований. Данные по пациентам были получены из медицинских карт стационарного больного (форма 003 у).

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов

Показатели	Ликвидаторы n=74	Не ликвидаторы n=26
Возраст, (M ± SD)	58,2 ± 8,2	57,1 ± 8,8
Курение, %	37,8	38,5
Избыточная масса тела (ИМТ = 25-30 кг/м2) или ожирение I-Ш степени (ИМТ ? 30 кг/м2),%	75,7	76,9
Артериальная гипертензия, %	85,1	80,7
Ишемическая болезнь сердца, %	54,0	53,8
Цереброваскулярная болезнь, %	93,2	65,3*
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, %	6,7	3,8
Тромбоэмболические эпизоды в анамнезе, %	25,6	26,9
Нарушение углеводного обмена (гипергликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет 2-го типа), %	20,3	7,7
Атерогенная дислипидемия, %	86,4	73,1

* - различия достоверны (p < 0,005)

Пациенты основной группы и группы сравнения были разделены на подгруппы в зависимости от степени суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) согласно критериям, предложенным Всероссийским научным обществом кардиологов в 2008 г. В группе ликвидаторов 22 пациента имели риск 2 степени (средний - риск ССО 2), 17 пациентов - риск 3 степени (высокий - риск ССО 3) и 35 пациентов - риск 4 степени (очень высокий - риск ССО 4). В группе сравнения 11 пациентов имели риск ССО 2, 5 пациентов - риск ССО 3 и 10 пациентов - риск ССО 4.

Группу здоровых лиц составили мужчины, прошедшие обследование в клинике ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России, не имевшие ССЗ и ЦВБ в анамнезе - 106 человек, средний возраст которых составил (55,3 ± 5,7) лет.

В исследования не были включены пациенты с выраженными нарушениями функции почек и печени, перенесшие эпизоды острых тромботических состояний за последние 6 месяцев, с онкологическими заболеваниями и принимающие препараты ингибирующие свертывание крови (прямые и непрямые антикоагулянты, прямые ингибиторы тромбина или фактора Ха).

Пациенты с БСК находились под наблюдением различных специалистов клиники № 1 ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России. Часть ликвидаторов (n=31) наблюдалась в динамике исходно и через 1 месяц от начала комплексной патогенетической терапии. Тактика ведения пациентов выбиралась по результатам клинико-лабораторного обследования.

Медикаментозная терапия. Проводилась антиагрегантная (ингибиторами адгезии и агрегации тромбоцитов), антигипертензивная и гиполипидемическая терапия. С целью повышения антиоксидантной защиты организма назначались комбинированные формы витаминов или фолиевая кислота. Использовали препараты, улучшающих мозговое кровообращение и обладающие нейропротективными свойствами, а также антидепрессанты. налогичная патогенетическая терапия использовалась и в группе сравнения. Данные представлены в разделе «Результаты собственных исследований и их обсуждение». Распределение частоты приема препаратов у них несколько отличалась от основной группы в начальной точке наблюдения, что было учтено в оценке результатов исследования..

Лабораторные методы оценки системы гемостаза включали в себя плазменные маркеры активации свертывания, интегральный метод оценки гемостатической функции - тромбоэластометрия, характеристики функциональной активности тромбоцитов и состояния сосудистой стенки, а также были выполнены скрининговые коагуляционные тесты. Материалом для коагулологических исследований служила венозная кровь, стабилизированная 3,2% раствором лимоннокислого натрия в соотношении 9:1. Пробы бестромбоцитной плазмы и плазмы, богатой тромбоцитами, получали стандартным центрифугированием Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство, 2012).

Определение протромбинового времени, активированного парциального тромбопластинового времени, тромбинового времени, концентрации фибриногена по методу Clauss и концентрации D-димера иммунотурбидиметрическим методом с латексным усилением проводили в плазме крови на анализаторе гемокоагуляции «ACL ELIT PRO», (США) с использованием наборов реагентов компании Instrumentation Laboratory.

Тромбоэластометрию проводили в цельной крови на приборе «ROTEM®» (Германия) с использованием наборов реагентов (Pentapharm GmbH). Исследовали не индуцированную (NATEM) и индуцированную коагуляцию (EXTEM, INTEM, FIBTEM). Оценивали следующие показатели темограммы: начало реакции (CT, сек), время формирования сгустка фиксированной плотности (CFT, сек), скорость образования сгустка (угол альфа), плотность сгустка (MCF, мм).

Функцию тромбоцитов исследовали в богатой тромбоцитами плазме на лазерном агрегатометре «LA 230 НПФ» (Россия). Оценивали индуцированную и не индуцированную агрегацию тромбоцитов. Для индукции тромбоцитов использовали аденозин 5-дифосфат (АДФ) в конечной концентрации 5,0 и 1,25 мкмоль/л и адреналин в конечной концентрации 5,0 мкг/мл («Технология стандарт», Россия). Результаты оценивали по изменению среднего размера агрегатов (R, Ед.) в точке максимума, по скорости агрегации (V, Ед./мин) и по изменению процента вовлеченных в агрегацию тромбоцитов (Т, %).

Определение количества тромбоцитов, экспрессирующих Р-селектин, проводили в цельной крови методом проточной цитометрии на проточном цитометре «CYTOMICS FC 500» (Beckman Coulter, США) с использованием флуоресцентно-меченных моноклональных антител CD61-FITC и CD62P-PE.

Определение антигена тканевого активатора плазминогена (t-PA) в плазме крови, ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-1), фактора Виллебранда (ФВ) и антигена фибринопептида А (FPA) в плазме крови проводили иммуноферментным методом с использованием тест-систем «Technoclone Antigen ELISA» и «IMUCLONE® FPA ELISA», (США) на многофункциональном фотометре «Victor2» (Perkin Elmer, Финляндия).

Референсные значения для гемостатических показателей представлены в соответствующих таблицах.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета программ «Microsoft Excel 2007» и «Statistica 6.0». Были использованы непараметрические критерии статистического анализа. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез был задан 0,05. Данные исследований представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Ме [q25;q75]).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика тромбоцитарной активности у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

В результате проведенного исследования было установлено, что у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с БСК имеет место высокая функциональная активность тромбоцитов, которая проявилась достоверным увеличением количества активных тромбоцитов, экспрессирующих на своей поверхности Р-селектин, а также значимым увеличением размеров агрегатов в тесте не индуцированной агрегации тромбоцитов (табл. 2). Кроме того, было выявлено, что увеличение количества тромбоцитов, экспрессирующих Р-селектин выше 10%, у ликвидаторов с БСК наблюдалось чаще (47,1%) в сравнении с не ликвидаторами (17,4%), p<0,05. Увеличение размеров агрегатов тромбоцитов выше 1,5Ед. в тесте без использования индукторов агрегации у пациентов основной группы встречалось в 39,4% случаев, тогда как в группе сравнения превышение верхней границы референтного интервала не наблюдалось ни у одного обследованного.

У лиц, страдающих БСК, но не принимавших участие в ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, в целом по группе наблюдалась меньшая функциональная активность тромбоцитов как в сравнении с группой здоровых лиц, так и в сравнении с ликвидаторами. Это проявилось достоверным снижением параметров АДФ- (размеры агрегатов тромбоцитов, скорость агрегации тромбоцитов) и адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов (размеры агрегатов тромбоцитов, скорость агрегации тромбоцитов, процент вовлеченных в агрегацию тромбоцитов) и объяснялось более активной антиагрегантной терапией, проводимой в группе сравнения (рис. 1).

Таблица 2

Показатели тромбоцитарной активности в сравниваемых группах, Ме [25%;75%]

Показатель (референсный интервал)	Здоровые лица n=106	Ликвидаторы n=74	Не ликвидаторы n=26
Р-селектин (4,0-10,0), %	6,4 [4,3;8,2]	10,4§ [6,3;15,9]	5,2 [3,4;9,9]
Не индуцированная агрегация тромбоцитов
R (1,0-1,5), Ед.	1,15 [1,01;1,28]	1,47§§ [1,23;1,80]	1,06 [1,01;1,13]
АДФ (1,25 мкМ) индуцированная агрегация тромбоцитов
R (2,5-9,2), Ед.	8,8 [6,2;11,3]	7,8 [5,4;10,2]	5,4** [2,6;9,0]
V, ЕД/мин.	19,1 [12,9;26,3]	15,0* [8,2;22,9]	11,4** [3,9;19,4]
Адреналин (5,0 мкг/мл) индуцированная агрегация тромбоцитов
R (6,0-12,3), Ед.	9,4 [8,1;10,9]	9,5 [7,4;10,6]	8,0* [6,4;9,3]
V, ЕД/мин.	11,8 [9,5;15,2]	13,6 [8,1;17,0]	7,9## [5,8;11,8]
Т (22,0-68,0), %	28,8 [18,3;36,5]	32,1 [16,5;52,2]	14,1# [5,8;32,2]

* p < 0,05; ** p < 0,01 - значимые отличия от группы здоровых лиц;

§ p < 0,05; §§ p < 0,01 - значимые отличия от группы здоровых лиц и группы сравнения; # p < 0,05; ## p < 0,01 - значимые отличия от группы здоровых лиц и ликвидаторов

Сравнительный анализ показателей тромбоцитарной активности у пациентов с БСК с учетом степени риска ССО показал, что у ликвидаторов среднего и высокого сосудистых рисков имеет место высокая тромбоцитарная активность, которая проявилась достоверным увеличением тромбоцитов, экспрессирующих Р-селектин, и увеличением агрегатов тромбоцитов в отсутствии индукции в сравнении как с группой здоровых лиц, так и с группой сравнения (табл. 3, рис. 2).

Параметры индуцированной агрегации тромбоцитов у ликвидаторов этих групп сосудистых рисков были достоверно выше в сравнении с не ликвидаторами соответствующих групп рисков. У ликвидаторов группы риска ССО 4 выявленная тенденция к гиперактивности тромбоцитов обрывалась. Показатели индуцированной агрегации тромбоцитов были достоверно ниже в сравнении с пациентами других групп сосудистых рисков и в сравнении с группой здоровых лиц.

Рис. 1.Характеристики патогенетической терапии (до коррекции) у ликвидаторов и в группе сравнения.

Рис. 2. Показатели тромбоцитарной активности у ликвидаторов (1) и в группе сравнения (2) с учетом степени сосудистых рисков (* - p< 0,05).

Таблица 3

Показатели тромбоцитарной активности у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с учетом степени риска ССО, Ме [25%;75%]

Показатель	Здоровые доноры n=106	Ликвидаторы n=74
		Риск ССО 2 n=22	Риск ССО 3 n=17	Риск ССО 4 n=35
Р - селектин, (4,0 - 10,0), %	6,45 [4,3;8,2]	11,1* [9,0;17,5]	13,2* [8,3;25,7]	8,1 [5,7;12,5]
Не индуцированная агрегация тромбоцитов
R (1,0 - 1,5), Ед.	1,15 [1,01;1,28]	1,38* [1,13;1,74]	1,47* [1,22;1,85]	1,48* [1,31;1,70]
АДФ (5,0 мкМ) индуцированная агрегация тромбоцитов
R (8,1 - 15,0), Ед.	10,0 [8,5;11,8]	10,3 [9,9;11,3]	11,6 [10,0;13,8]	8,6§§ [7,8;10,8]
V, ЕД/мин.	23,0 [19,3;27,6]	23,6 [19,8;28,4]	25,8 [22,3;30,3]	20,0§§ [16,9;25,7]
Т (40,0 -70,0), %	49,1 [30,9;62,1]	43,9 [25,5;61,0]	34,8 [20,1;52,1]	27,0*§ [22,0;32,0]
Адреналин (5,0 мкг/мл) индуцированная агрегация тромбоцитов
R (6,0 - 12,3), Ед.	9,4 [8,1;10,9]	10,2 [9,0;11,8]	9,6 [7,2;12,0]	8,5§ [6,3;9,6]
Т (22,0 - 68,0), %	28,8 [18,3;36,5]	36,2 [20,9;52,2]	38,3 [29,4;62,0]	19,8# [11,6;41,7]

* - p < 0,01 - значимые отличия от группы здоровых лиц

§ p < 0,01 - значимые отличия от группы риска ССО 2

§§ p < 0,01 - значимые отличия от группы риска ССО 3

# p < 0,01 - значимые отличия от группы риска ССО 2 и 3

Несомненная причина таких различий - более активное использование антигипертензивных (71,4% больных) и антиагрегантных (40% больных) средств, что подтверждалось и дальнейшими наблюдениями за пациентами в ходе лечения и коррекции патогенетической терапии.

Анализ влияния факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на показатели функциональной активности тромбоцитов показал, что высокая функциональная активность характерна для ликвидаторов с артериальной гипертензией и пациентов старше 55 лет (табл. 4).

Таблица 4

Показатели тромбоцитарной активности у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с различными факторами риска БСК, Ме [25%;75%]

Показатель	Возраст	Артериальная гипертензия
	До 55 лет n =16	После 55 лет n =58	Нет n =12	Да n =62
Р-селектин (4,0-10,0), %	10,5 [5,4;17,5]	10,3 [6,3;15,9]	6,5 [4,2;10,7]	11,1* [7,3;16,4]
Не индуцированная агрегация тромбоцитов
R, Ед.	1,24 [1,10;1,61]	1,48* [1,29;1,88]	1,24 [1,14;1,41]	1,48 * [1,25;1,84]

* - p < 0,05 - значимое отличие между группами

Сопоставление групп с другими факторами риска сосудистых заболеваний (ожирение, дислипедемия, курение, нарушение углеводного обмена) и со стенозом брахиоцефальных артерий внутри основной группы статистически значимых различий не выявило. В то же время, проведение корреляционного анализа клинико-лабораторных показателей обнаружило прочные и достоверные связи между количеством тромбоцитов, экспрессирующих Р-селектин, и коэффициентом интима-медиа (r=0,49, p=0,03), между содержанием холестерина и размерами агрегатов тромбоцитов при использовании высоких концентраций индуктора АДФ (r = 0,61, p = 0,003), между коэффициентом атерогенности и размерами агрегатов тромбоцитов при использовании низких концентраций индуктора АДФ (r = 0,40, p = 0,04) и отрицательная корреляционная связь между ХС ЛПВП и скоростью агрегации тромбоцитов при использовании низких концентраций индуктора АДФ (r = - 0,57, p = 0,009).

Рис. 3 Характеристика патогенетической терапии у ликвидаторов до и после коррекции.

В ходе динамического наблюдения за ликвидаторами с БСК, которым проводилась коррекция патогенетической терапии (рис. 3) было отмечено существенное улучшение показателей тромбоцитарной активности у пациентов среднего и высокого сосудистых рисков, что проявлялось снижением количества тромбоцитов, экспрессирующих Р-селектин на своей поверхности, и снижением параметров индуцированной агрегации тромбоцитов (табл. 5).

Таблица 5

Показатели тромбоцитарной активности у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в динамике на фоне терапии, Ме [25%;75%]

Показатель	Риск ССО 2 n=10	Риск ССО 3 n=12
	До терапии	После терапии	До терапии	После терапии
Р-селектин, %	10,8 [9,9;11,8]	6,3** [4,9;7,2]	13,2 [8,3;25,7]	7,6* [5,2;17,4]
АДФ (5,0 мкМ) индуцированная агрегация тромбоцитов
R, Ед	10,8 [9,5:13,1]	8,0** [6,8;9,5]	11,5 [9,6;12,4]	8,7** [7,7;9,5]
V, Ед/мин	25,6 [22,0:33,0]	17,4* [15,8;21,5]	25,7 [20,9;28,8]	18,1* [16,5;21,5]
Адреналин (5,0 мкг/мл) индуцированная агрегация тромбоцитов
R, Ед	11,9 [10,3;14.1]	7,7* [5,2;10,1]	9,6 [8,8;11,2]	8,7 [7,3;10,4]
V,Ед/мин	19,0 [13,4;19,6]	13,3* [10,8;14,3]	15,9 [13,5;17,1]	13,7 [10,7;19,5]

*- до и после лечения (p< 0,05); ** - до и после лечения (p< 0,01)

Характеристика плазменных и эндотелиальных маркеров активации свертывания крови у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

По результатам сравнительного анализа плазменных и эндотелиальных маркеров активации было выявлено, что у ликвидаторов с БСК имели место дисфункция эндотелия и активация плазменного гемостаза (табл. 6).

Следует отметить, что результаты скрининговых коагулологических тестов в исследуемых группах находились в пределах референтного интервала и достоверно не различались. Известна неспособность этих исследований выявлять повышенную активность коагуляции и тромбинемию (Ломакина С.В., 2009; Bratseth V., 2012).

Из проанализированных параметров наибольшие изменения касались концентрации фибриногена и антигена тканевого активатора плазминогена. Мы не отметили существенных изменений в уровне D-димера, несмотря на то, что во многих исследованиях показано его нарастание при сердечно-сосудистых заболеваниях и прогностическое значение не только в отношении сосудистых событий, но и смерти (Smith A., 2005; May M., 2007; Folsom A. R., 2009).

Гиперфибриногенемия в основной группе наблюдалась достоверно чаще в сравнении с не ликвидаторами - (42,3 % и 15,3 %, соответственно, p<0,05), а повышение концентрация t-PA в плазме крови выше 8,0 нг/мл у ликвидаторов отмечено в 48,3 % случаев, тогда как у не ликвидаторов превышение верхней границы референтного интервала не наблюдалось.

Таблица 6

Плазменные и эндотелиальные маркеры активации системы гемостаза в обследованных группах, Ме [25%;75%]

Показатель (референсный интервал)	Здоровые лица n=106	Ликвидаторы n=74	Не ликвидаторы n=26
Фибриноген (1,6 - 4,6), г/л	4,05 [3,60;4,50]	4,55* [4,01;5,10]	4,30 [3,60;4,55]
t-PA (2,0 - 8,0), нг/мл	2,9 [1,9;5,5]	7,6§§ [2,0;15,3]	3,5 [3,10;4,50]

* - значимое отличие от группы здоровых лиц (p < 0,05)

§§ - значимое отличие от группы здоровых лиц и не ликвидаторов (p < 0,01)

Наиболее ярко дисфункция эндотелия проявлялась у ликвидаторов с нарушением углеводного обмена, что соответствует патогенетическим механизмам сосудистых нарушений при сахарном диабете (табл.7). Смещение соотношения концентраций t-PA и PAI - 1 в плазме крови было направлено в сторону увеличения процесса ингибирования фибринолиза.

Таблица 7

Эндотелиальные маркеры активации у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, Ме [25%;75%]

Показатель (референсный интервал)	Нарушение углеводного обмена
	нет n=59	да n=15
t-PA (2,0 - 8,0), нг/мл	10,5 [2,7;16,2]	3,4* [1,14;12,7]
PAI - 1 (8,0 -63,0), нг/мл	35,0 [26,5;51,0]	45,0* [30,0;77,0]

* - значимое отличие между группами (p < 0,05)

Дисфункция эндотелия, проявившаяся достоверным увеличением концентрации t-PA в плазме крови, была характерна для ликвидаторов с высокой и средней степенью ССО. Различия были достоверны в сравнении с группой здоровых лиц и с пациентами группы сравнения соответствующих групп сосудистых рисков (табл. 8, рис. 4).

Таблица 8

Плазменные и эндотелиальные маркеры активации системы гемостаз у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с учетом степени риска ССО, Ме [25%;75%]

Показатель (референсный интервал)	Здоровые лица n=106	Ликвидаторы, n=74
		Риск ССО 2 n=22	Риск ССО 3 n=17	Риск ССО 4 n=35
Фибриноген (1,6-4,6), г/л	4,05 [3,60;4,50]	4,41 [4,18;4,99]	Мало данных (n=2)	4,55* [4,0;5,1]
FPA (2,0-12,0), нг/мл	5,8 [4,2;8,9]	7,1 [3,7;12,3]	5,2 [3,5;7,8]	7,4* [5,4;18,0]
t - PA (2,0-8,0), нг/мл	2,95 [1,9;5,5]	7,7** [2,8;12,6]	13,8§ [10,2;19,5]	2,95 [1,1;12,3]

* p < 0,05; ** p < 0,01 - значимые отличия от группы здоровых лиц

§ p < 0,01 - значимые отличия от группы здоровых лиц и группы сравнения

У ликвидаторов высокого сосудистого риска достоверно чаще наблюдалось повышение концентрации t-PA в плазме крови в сравнении с ликвидаторами среднего сосудистого риска (80% и 42,8 %, соответственно). Эти изменения нивелировались в ходе коррекции терапии - концентрация t-PA в плазме крови у ликвидаторов с риском ССО 2 и риском ССО 3 достоверно снижалась (табл. 9).

Сопоставление групп с различными сосудистыми рисками показало, что для ликвидаторов с наибольшим сосудистым риском было характерно достоверное увеличение концентрации фибриногена и фибринопептида A в плазме крови в сравнении со здоровыми донорами. Превышение концентрации FPA в плазме крови более 12,0 нг/мл у ликвидаторов этой группы наблюдалось достоверно чаще (35,7 %, p < 0,05) в сравнении с ликвидаторами среднего (13,3 %) и высокого сосудистых рисков (10,0 %).

Рис. 4. Концентрация t-PA в плазме крови у ликвидаторов (1) и в группе сравнения (2) с учетом степени риска сосудистых осложнений (p < 0,05).

Несмотря на отсутствие существенной разницы в содержании фактора Виллебранда, который рассматривается как один из ведущих биохимических маркеров дисфункции эндотелия (Vischer U.M., 2006; Loon J.E., 2011), в сравниваемых группах, корреляционный анализ выявил статистически достоверную положительную связь между фактором Виллебранда и коэффициентом интима-медиа (r = 0,48, p = 0,03). Кроме того была выявлена положительная достоверная корреляционная связь между антигеном PAI и индексом массы тела (r = 0,52, p = 0,02). Эти данные подтверждают взаимосвязь морфологических и функционально-лабораторных показателей состояния сосудистой стенки и делают последние важным свидетельством дисфункции эндотелия. Других существенных отличий маркеров активации свертывания и дисфункции эндотелия в ходе коррекции патогенетической терапии отмечено не было.

Таблица 9

Динамика эндотелиальных маркеров активации у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с учетом степени риска ССО, Ме [25%;75%]

Показатель (референсный интервал)	риск ССО 2 n = 10	риск ССО 3 n = 12
	До терапии	После терапии	До терапии	После терапии
t - PA (2,0-8,0), нг/мл	11,4 [4,9;16,2]	4,3* [3,4;9,1]	13,6 [10,5;16,6]	9,6* [6,2;15,0]

* p < 0,05 - значимое отличие до и после терапии

Характеристика показателей тромбоэластометрии у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

В ходе предварительного анализа результатов тромбоэластометрии, выполненной в пробах крови здоровых лиц нами была показана необходимость определения референсных значений показателей, которое было выполнено на 30 здоровых донорах. Выработанные референсные значения послужили в дальнейшем материалом для сравнительной характеристики обследуемых групп.

По результатам сравнительного анализа параметров темограммы отклонений от референсных интервалов ни в одном из тестов у пациентов с БСК, принимавших и не принимавших участие в ликвидации последствий аварии, выявлено не было. Вместе с тем, было установлено, что у ликвидаторов имело место более активное начало коагуляционных процессов и фибринообразования (табл. 10).

Активное начало коагуляционного процесса наблюдалось у ликвидаторов всех групп сосудистых рисков (табл. 11). Учитывая тот факт, что все изменения тромбоэластограммы проходили в рамках референсных значений, представляется нецелесообразным использовать ее результаты в первичной диагностике нарушений или в ходе динамического наблюдения за ликвидаторами последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

На основании проведенных исследований охарактеризованы особенности системы гемостаза у пациентов с БСК, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, определены наиболее информативные лабораторные методы оценки сосудисто-тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза, которые вошли в программу обследования данной группы пациентов (рис. 5).

Таблица 10

Показатели тромбоэластометрии в исследуемых группах, Ме [25%;75%]

Показатель (референсный интервал)	Здоровые лица n=106	Ликвидаторы n=74	Не ликвидаторы n=26
Спонтанная коагуляция (NATEM)
СТ (300-1000), сек	772 [687;803]	711* [647;798]	721 [601;816]
CFT (150-700), сек	279 [229;308]	258* [207;322]	271 [208;306]
Инициация коагуляции по внешнему пути (EXTEM)
СТ (38-79), сек	57 [53;63]	53* [49;57]	55 [50;60]
Инициация коагуляции по внутреннему пути (INTEM)
СТ (100-240), сек	171 [163;180]	154** [144;165]	159* [151;170]

* - p < 0,05; ** p < 0,01 - значимые отличия от группы здоровых лиц

Таблица 11

Показатели тромбоэластометрии у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с учетом степени риска ССО, Ме [25%;75%]

Показатель (референсный интервал)	Здоровые лица n=106	Ликвидаторы, n=74
		Риск ССО 2 n=22	Риск ССО 3 n=17	Риск ССО 4 n=35
Инициация коагуляции по внутреннему пути (INTEM)
СТ (100-240), сек	171 [163;180]	153** [139;167]	152** [146;159]	158** [148;166]
Инициация коагуляции без тромбоцитов (FIBTEM)
СТ (43-75), сек	56 [51;61]	51* [48;55]	51* [48;57]	53 [50,0;58,0]

* - p < 0,05; ** p < 0,01 - значимые отличия от группы здоровых лиц

Эти параметры имеют существенные отклонения у ликвидаторов по сравнению с лицами, страдающими БСК, но не принимавшими участие в ликвидации аварии, а также подвергаются редукции в ходе патогенетической терапии. Они могут быть использованы как при первичной и однократной оценке, так и в ходе динамического наблюдения и оценке эффективности лечения.

Рис. 5. Программа оценки системы гемостаза у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с БСК

ВЫВОДЫ

1. У ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде с болезнями системы кровообращения по сравнению с лицами, не принимавшими участие в ликвидации аварии, страдающими такими заболеваниями, имеет место высокая функциональная активность тромбоцитов (увеличение количества тромбоцитов, страдающими такими заболеваниями, имеет место высокая функциональная активность тромбоцитов (увеличение количества тромбоцитов, экспрессирующих на своей поверхности Р-селектин у 47,1% обследованных, повышенная не индуцированная агрегация тромбоцитов - у 39,4%), повышение уровня плазменных маркеров активации гемостаза (фибриногена - у 42,3%, фибринопептида A - у 35,7%) и нарушение соотношений факторов, активирующих и ингибирующих фибринолиз (тканевого активатора плазминогена и ингибитора активатора плазминогена).

2. Для ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде с меньшим сосудистым риском характерны более выраженные нарушения в тромбоцитарной активности и состоянии эндотелия, с наибольшим сосудистым риском - нарушения плазменного гемостаза, что связано с активно проводимой патогенетической терапией.

3. Выявлены статистически значимые корреляционные связи показателей системы гемостаза с факторами риска болезней системы кровообращения и состоянием сосудистой стенки. Наиболее ярко нарушения системы гемостаза проявляются у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде в возрасте старше 55 лет, страдающих артериальной гипертензией и с нарушением углеводного обмена.

4. С нарастанием коэффициента интима-медиа сосудистой стенки количество тромбоцитов, экспрессирующих Р-селектин и концентрация фактора Виллебранда в крови увеличиваются (r = 0,49, p = 0,03 и r = 0,48, p = 0,03, соответственно), с повышением содержания общего холестерина и увеличением коэффициента атерогенности увеличивается размер агрегатов тромбоцитов при индукции АДФ (r = 0,61, p = 0,003 и r = 0,40, p = 0,04, соответственно). Увеличение концентрации ХС ЛПВП в крови приводит к снижению скорости агрегации тромбоцитов при низких концентраций индуктора АДФ (r = - 0,57, p = 0,009). Существует положительная достоверная корреляционная связь между антигеном PAI и индексом массы тела (r = 0,52, p = 0,02).

5. Патогенетическая терапия болезней системы кровообращения, проводимая у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде, существенно снижает активность тромбоцитарного звена, что подтверждается лабораторными методами (определение количества тромбоцитов, экспрессирующих Р-селектин, методом проточной цитометрии, оптическая агрегатометрия).

6. Предложенная комплексная программа лабораторной оценки системы гемостаза у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде с болезнями системы кровообращения позволяет оптимизировать патогенетическую терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Проведенное исследование системы гемостаза у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде с БСК позволило обосновать ряд практических рекомендаций для врачей, проводящих диспансеризацию и лечение таких пациентов, а также для врачей клинических диагностических лабораторий:

1. Ликвидаторам последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде с БСК целесообразно проводить комплексное лабораторное исследование всех звеньев гемостаза для оценки состояния гемостатического баланса с включением следующих лабораторных методов диагностики: анализ экспрессии Р-селектина на поверхности тромбоцитов методом проточной цитометрии, оптическая агрегатометрия, определение концентрации фибриногена, антигена тканевого активатора фибриногена и антигена фибринопептида A в плазме крови.

2. Метод тромбоэластометрии имеет низкую информативность у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде с сердечно-сосудистой патологией и не может быть рекомендован для оценки системы гемостаза и мониторинга проводимой патогенетической терапии у этой группы больных.

3. Патогенетическая терапия болезней системы кровообращения у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде должны проводиться с учетом выявленных нарушений системы гемостаза.

4. При оценке нарушений в системе гемостаза с использованием тромбоэластометрии на приборе «Rotem Gamma» рекомендуется использовать, полученные нами референсные интервалы.

Перспективы дальнейшей разработки темы

В качестве перспектив дальнейшей разработки темы можно рассматривать мониторинг системы гемостаза у данной категории граждан при наблюдении в течение длительного времени с оценкой эффективности разработанной программы и разработкой алгоритма лабораторной диагностики нарушений системы гемостаза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Авдушкина Л.А. Система гемостаза у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с дисциркуляторной энцефалопатией / Л.А. Авдушкина, Н.В. Бычкова, О.В. Тихомирова, Т.В. Вавилова // Мед. - биол. И соц. - психол. пробл. безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2011. - № 2. - С. 73 - 78.

2. Авдушкина Л.А. Маркеры активации системы гемостаза у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями, учувствовавших в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС / Л.А. Авдушкина, М.Ю. Фролова, Н.В. Бычкова, Т.В. Вавилова // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. - 2012. -Том 4, № 2. - С. 51 - 58.

3. Авдушкина Л.А. Сердечно-сосудистые заболевания среди участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС - фокус на тромбоциты / Л.А. Авдушкина, Н.В. Бычкова, Т.В. Вавилова, Н.Н. Зыбина // Профилактическая и клиническая медицина. - 2012. - № 2 (43). - С. 122 - 126.

4. Авдушкина Л.А. Роль повреждения эндотелия, тромбоцитов и нарушения свертывания крови / Л.А. Авдушкина, Т.В. Вавилова // Метаболические и гемодинамические механизмы развития заболеваний сердца и мозга у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде / под ред. С.С. Алексанина. - СПб.: «Политехсервис», 2010. - С 65 - 72.

5. Авдушкина Л.А. Метод тромбоэластографии/тромбоэластометрии в оценке системы гемостаза: прошлое и настоящее. Референтные интервалы / Л.А. Авдушкина, Т.В. Вавилова, Н.Н. Зыбина // Клинико-лабораторный консилиум. - 2009. - № 5 (30). - С. 26 - 33.

6. Авдушкина Л.А. Состояние системы гемостаза у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС и ее вклад в развитие цереброваскулярной патологии / Л.А. Авдушкина, Т.В. Вавилова, Н.И. Захарова, Н.Н. Зыбина // Материалы международной научно - практической конференции «Медико-психологическая помощь» 2010 г. - Санкт-Петербург: ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России, 2010. - С. 26 - 32.

7. Авдушкина Л.А. Динамика изменений параметров системы гемостаза у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с дисциркуляторной энцефалопатией на фоне терапии / Л.А. Авдушкина, Т.В. Вавилова // Сборник материалов 83-й конференции студенческого научного общества, посвященный 65-летию победы в Великой Отечественной войне 2010 г. - Санкт-Петербург: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2010. - С. 69 - 70.

8. Avdushkina L. A. Reference ranges for thromboelastometry (Rotem) / L. A. Avdushkina, T. Vavilova // Journal Compilation. Blackwell Publishing Ltd, Int. Jnl. Lab. Hem. - 2010. - Suppl. 1. - P. 120.

9. Вавилова Т.В. Состояние системы гемостаза у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции с сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологией / Т.В. Вавилова, Л.А. Авдушкина // Материалы конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» 2011 г. - Москва, 2011. - C. 86- 87.

10. Авдушкина Л.А Сравнительный анализ лабораторных показателей системы гемостаза у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с сердечно-сосудистой патологией / Л.А. Авдушкина, Т.В. Вавилова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Чернобыль: 25 лет спустя» 2011 г. - Санкт-Петербург: ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России, 2011. - С. 30 - 31.

11. Авдушкина Л.А Метод проточной цитометрии для оценки функциональной активности тромбоцитов / Л.А. Авдушкина, Н.В. Бычкова, Т.В. Вавилова // Материалы международной научно-практической конференции «Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии» 2011 г. - Санкт-Петербург: ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России, 2011. - С. 8 - 9.

12. Вавилова Т.В. Исследование Р-селектина - метод выбора оценки тромбоцитарной активности у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / Т.В. Вавилова, НА Боганькова, ЛА Авдушкина, НВ Бычкова, ЛБ Гайковая, ОВ Сироткина // Лаборатория. - 2012. - №2. - С.22

13. Исследование функциональной активности тромбоцитов в условиях лаборатории многопрофильного стационара - оценка Р-селектина / Л.А. Авдушкина [и др.] // Справочник заведующего КДЛ. - 2012. - № 6. - С 24-27.

14. Авдушкина Л.А. Новый маркер активации тромбоцитов Р-селектин / Л.А. Авдушкина, Н.В. Бычкова, Т.В. Вавилова // «Никифоровские чтения: передовые отечественные и зарубежные медицинские технологии, 12 сентября 2012 г. - Санкт-Петербург: ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России, 2012. - С. 160 - 163.

Размещено на Allbest.ru

...