Патогенетическое и диагностическое значение нарушений кроветворения и иммунитета в развитии осложнений сочетанной травмы

Острая кровопотеря приводит к уменьшению количества циркулирующих форменных элементов, в том числе эритроцитов. При исследовании крови пострадавших с сочетанной травмой мы наблюдали лабораторные признаки развития анемии, такие как снижение количества эритроцитов и содержания гемоглобина в крови вплоть до 10 суток. Показатели MCV, MCH и MCHC оставались в пределах референтных значений. Таким образом, у пострадавших с сочетанной травмой мы наблюдали признаки нормохромной нормоцитарной постгеморрагической анемии. При этом, несмотря на нормальный уровень ранних клеток-предшественников (рис.6) в костном мозге пострадавших снижается количество полихроматофильных нормоцитов (рис.7), что, вероятно связано с усилением стресс-эритропоэза и генерацией ретикулоцитов из полихроматофильных нормоцитов с последующей миграцией их в кровоток. При этом восстановление эритропоэза у пациентов с шоком II степени обеспечивается физиологическими механизмами, связанными с нормальным уровнем продукции эритропоэтина (ЕРО) (рис.12) на фоне нормального уровня кислорода, тогда как у больных с более тяжелой травмой на фоне снижения уровня EPO восстановление эритроидного пула осуществляется резким усилением костномозгового кроветворения на фоне сохраняющегося гипоксического стимула с более интенсивной миграцией клеток эритроидного ряда из костного мозга в кровоток.

2.4. Значение нарушений костномозгового кроветворения, иммунитета и неспецифической резистентности для прогноза развития ССВО, сепсиса и тяжелого сепсиса у пациентов с сочетанной травмой

При сочетанной травме характер изменений функций иммунной системы и их выраженность зависели от тяжести травмы. Снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета у всех пострадавших с шокогенной травмой наиболее выражено на третьи сутки после травмы. К десятым суткам постшокового периода наблюдалось полное или частичное восстановление иммунокомпетентности организма пострадавших (восстановление числа Т- и В-лимфоцитов, уровня сывороточных иммуноглобулинов, нормализация эндокринного статуса и функций фагоцитов), или же формировался вторичный посттравматический иммунодефицит, клиническим выражением которого явилось развитие тяжелого сепсиса. Определение характера изменений возможно на основании динамического и комплексного анализа показателей клеточного и гуморального иммунитета, концентрации клеточных медиаторов, а также - клинической картины течения постшокового периода.

Совокупность клинических и лабораторных критериев активности воспаления у пострадавших с сочетанной травмой различной тяжести позволяет нам выделить различные уровни реакции организма на травму.

У 32% пациентов с шоком II степени адаптивный вариант реакции на травму проявляется в формировании системного воспалительного ответа на повреждение тканей при отсутствии гнойных осложнений. Развитие ССВО характеризовалось умеренно выраженной активацией нейтрофильных гранулоцитов и увеличением содержания в крови медиаторов острой фазы воспаления в первые сутки после травмы IL-6 (в 20 раз и более), СРБ (в 10 раз и более) и прокальцитонина (в 6 раз и более). Также у пациентов с шоком II степени тяжести наблюдали кортизолемию и пролактинемию при поступлении в противошоковое отделение. При этом уровень хемилюминесценции, как реакции исключительно индуцибельной (например, бактериальными антигенами или воспалительными цитокинами), сохранялся в пределах нормальных значений, отражая состояние инфекционного благополучия.

При сочетанной травме с шоком III степени, сопровождающейся развитием тканевой гипоксии и оксидантного стресса, адаптивный вариант реакции перерастает в патологический в результате функциональных и структурных изменений клеток различных тканей на фоне присоединения бактериальной инфекции, что приводит к развитию системного воспаления как фактора патогенеза тяжелого сепсиса у 52% пострадавших. При тяжелых механических и циркуляторных (вторичных) повреждениях формируется недостаточность функций органов и систем, или полиорганная недостаточность, определяющая тяжелое течение травматической болезни с развитием тяжелого сепсиса. Влияние гипоксии обусловливает и формирование нарушений функционирования системы кроветворения и иммуногенеза: костного мозга, вилочковой железы, периферических органов иммунной системы. Так, тяжесть состояния пострадавших, получивших сочетанную травму с БШТ (по шкале Цибина Ю.Н. с соавт., 1976), превышающим 24 балла, соответствовала наличию синдрома полиорганной недостаточности (уровень органной дисфункции по SOFA > 4 баллов). У больных этой группы наблюдали клинические проявления тяжелого сепсиса и лабораторные признаки вторичного посттравматического иммунодефицита. У пострадавших этой группы наблюдалось усиление лимфоцитактивирующих свойств моноцитов и количества HLA DR⁺ мононуклеаров в крови к 5 дню наблюдения в сочетании с угнетением пролиферации моноцитов и лимфоцитов. При этом, вероятно, не происходит полноценного восприятия Т-лимфоцитами активирующего влияния моноцитов в условиях постгипоксической органной недостаточности и бактериальной антигенемии.

Анализ полученных результатов позволил выделить лабораторные критерии развития системного воспаления и иммунодепрессии при травме, позволяющие сформировать алгоритмы ранней диагностики и прогнозирования гнойных осложнений при сочетанной травме. Среди изученных в нашем исследовании показателей различных звеньев иммунной системы, как клеточного иммунитета, так и показателей неспецифической резистентности (цитокинов и других медиаторов воспаления) наибольший размах изменений и наиболее четкую связь с особенностями течения посттравматического периода и развитием тяжелого сепсиса имели следующие:

При поступлении (по уровню корреляции с развитием тяжелого сепсиса):

1. Уровень спонтанной хемилюминесценции полиморфноядерных нейтрофилов - (r= 0,57, n=78, P<0,01)

2. Содержание в крови Def⁺ нейтрофильных гранулоцитов - (r= -0,56, n=78, P<0,01)

3. Концентрация в крови IL-6 - (r= 0,49, n=78, P<0,05)

4. Концентрация в крови IL-10 - (r= 0,56, n=78, P<0,01)

5. Концентрация в крови IL1ra - (r= 0,57, n=78, P<0,01)

6. Концентрация в крови кортизола - (r= 0,49, n=78, P<0,05)

Через 24 часа после травмы:

1. Уровень спонтанной хемилюминесценции полиморфноядерных нейтрофилов - (r= 0,52, n=75, P<0,05)

2. Содержание в крови Def⁺ нейтрофильных гранулоцитов - (r= -0,52, n=75, P<0,05)

3. Концентрация в крови IL1ra - (r= 0,70, n=75, P<0,01)

4. Концентрация в крови IL-8 - (r= 0,55, n=75, P<0,05)

5. Концентрация в крови прокальцитонина - (r= 0,48, n=75, P<0,05)

Оценку предсказательной ценности маркеров и выбор их пороговых значений проводили с помощью ROC-кривых. Исследуемую выборку разбили на 2 класса: отсутствие гнойных осложнений и развитие сепсиса и тяжелого сепсиса, соответственно. Предсказательную ценность каждого параметра оценивали по шкале значений площади под ROC-кривой (Area Under Curve - AUC), которая позволяет выделить отличное, очень хорошее и хорошее качество моделей. Чем выше показатель AUC, тем большей прогностической силой обладает модель. При этом выявлена достаточно резко выраженная изогнутость ROС-кривых для следующих параметров:

Для диагностики тяжелого сепсиса хорошую предсказательную ценность имеет концентрация IL-10 в крови при поступлении пострадавших в стационар (рис.13). Установлено, что оптимальным пороговым значением для IL-10 как предиктора тяжелого сепсиса является 130 пг/мл (75% чувствительности и 83% специфичности)

Рис.13 Кривая ROC для IL-10

Также хорошей прогностической ценностью обладает концентрация IL1ra при поступлении (рис. 14). Пороговым значением для ИЛ-1РА является 1885 пг/мл (77% чувствительности и 87% специфичности).

Рис.14 Кривая ROC для IL1ra

Количество нейтрофильных гранулоцитов, содержащих дефензины, при поступлении пострадавших с сочетанной травмой также обладало хорошей прогностической ценностью для предсказания развития тяжелого сепсиса (рис.15). Пороговое значение содержание в крови Def⁺ нейтрофильных гранулоцитов составило 17% (85% чувствительности и 95% специфичности).

Рисунок 15. Кривая ROC для содержания дефензин-положительных нейтрофильных гранулоцитов в крови

Увеличение содержания в крови HLA-DR⁺ мононуклеаров в крови в периоде ранних проявлений травматической болезни явилось высокочувствительным тестом бактериальной диссеминации у пациентов с тяжелым сепсисом, что подтверждается результатами ROC-анализа. Пороговым значением для содержания НLA-DR⁺ мононуклеаров в крови для диагностики бактериальной диссеминации является 1,25•10⁹/л (78% чувствительности и 87% специфичности).

Таким образом, предикторами развития тяжелого сепсиса у пациентов c с сочетанной травмой в первые 12 часов после травмы явились: повышение уровня IL-10 (в 50 раз и более), IL1ra (в 12 раз) и снижение содержания в крови Def⁺ нейтрофильных гранулоцитов (в 4 раза и более) (табл. 5). Высокочувствительным тестом бактериальной диссеминации у пациентов с тяжелым сепсисом явилось увеличение содержания в крови HLA-DR⁺ клеток в крови, что мы наблюдали на 5 сутки после травмы.

Таблица 5. Предикторы развития тяжелого сепсиса у пациентов с сочетанной травмой

Комплексный анализ тяжести травмы и изменений информативных иммунологических показателей в первые сутки после травмы позволяет выявить риск развития тяжелых гнойных осложнений. Раннее прогнозирование развития посттравматической иммуносупрессии и инфекционных осложнений позволит оптимизировать лечение пострадавших с сочетанной травмой различной степени тяжести в периоде ранних проявлений травматической болезни.

Выводы

1. В патогенезе развития сепсиса и тяжелого сепсиса у пострадавших с сочетанной травмой, сопряженной с шоком II и III степени тяжести, определяющую роль играют нарушение созревания клеток иммунной системы в костном мозге с последующими изменениями функциональной активности иммуноцитов в периферической крови, тяжесть которых прямо коррелирует с тяжестью травмы и шока.

2. Развитие системного воспаления у пострадавших с сочетанной травмой с шоком III степени и с шоком II степени, осложнившимся тяжелым сепсисом, уже в первые сутки после травмы сопровождается значительным повышением содержания в крови воспалительных (IL-18 - в 10 раз по сравнению со средним значением нормы, IL-6 - в 20 раз) и противовоспалительных цитокинов (IL-10 - в 30 раз, IL-4 - в 5 раз, IL1ra - в 8 раз) и развитием оксидантного стресса, что обусловлено усилением продукции активных форм кислорода в 3 раза и уменьшением антиоксидантного потенциала крови в 1,5 раза. При этом в крови пострадавших отмечаются низкие уровни гемопоэтических цитокинов - IL-1в, IL-2, IL-3, GM-CSF.

3. У пострадавших с сочетанной травмой отмечается нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера, которое проявляется увеличением содержания в крови белка S100в в 6 раз. Концентрация белка S100в коррелировала с тяжестью травмы и развитием гнойных осложнений.

4. В течение 24 ч после травмы формируются изменения костномозгового кроветворения, степень которых зависит от тяжести травмы и уровня кислорода в крови. В течение 5 суток после травмы количество как ранних предшественников (CD34⁺, CD117⁺) в костном мозге сохраняется у пострадавших с шоком II степени и возрастает при шоке III степени. Содержание дифференцированных клеточных предшественников эритроидного и миелоидного ростков кроветворения снижается у всех пациентов с сочетанной травмой в 7-8 раз.

5. Нарушения клеточного и гуморального иммунитета у пострадавших с сочетанной травмой носят транзиторный характер, о чем свидетельствует снижение количества CD4⁺ Т-лимфоцитов в 2 раза, уменьшение содержания в крови иммуноглобулинов в 1,5 - 2 раза в течение 3 суток после травмы и восстановление показателей на 5 сутки. Одновременно в костном мозге пострадавших число предшественников и зрелых Т- и В-лимфоцитов сохранялось на нормальном уровне.

6. Важнейшими факторами развития гнойных осложнений у пострадавших с сочетанной травмой являются функциональная недостаточность нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов. В течение первых 3 суток количество дефензин-положительных гранулоцитов снижалось в 2,5 раза, что отражало нарушение созревания гранулоцитов в костном мозге. У всех пациентов также снижалось содержание моноцитов, экспрессирующих TLR (CD14⁺ клеток), и только у пострадавших без осложнений количество CD14⁺ клеток восстанавливалось до уровня нормы к 5 суткам после травмы

7. Повышение содержания в крови IL-10 более 130 пг/мл, IL1ra более 1885 пг/мл, а также снижение содержания в крови дефензин-положительных гранулоцитов до 17% и ниже в первые 24 часа после травмы достоверно коррелирует с уровнем органной дисфункции и риском развития тяжелого сепсиса. Увеличение содержания в крови HLA-DR⁺ клеток выше 1,25*10⁹/л на 5 сутки после травмы является высокочувствительным тестом бактериальной диссеминации у пациентов с тяжелым сепсисом.

Практические рекомендации

1. У пострадавших с сочетанной травмой, сопровождающейся шоком, поступающих в реанимационное отделение стационаров скорой помощи, рекомендовано исследование в крови содержания IL-10 и IL1ra и количества в крови Def⁺ нейтрофильных гранулоцитов в первые 24 часа после травмы с целью раннего прогнозирования развития тяжелого посттравматического сепсиса.

2. В отделениях сочетанной травмы и отделениях по лечению сепсиса и тяжелого сепсиса стационаров скорой помощи для диагностики бактериемии у пострадавших с сочетанной травмой рекомендуется использовать анализ содержания в крови HLA-DR⁺ мононуклеаров. Повышение показателя выше 1,25•10⁹/л на пятые сутки после травмы является высокочувствительным диагностическим тестом развития бактериемии.

Список публикаций по теме диссертации

1. Багненко, С.Ф. Функциональная активность моноцитов крови при сочетанной механической травме / С.Ф. Багненко, Л.П. Пивоварова, Е.Г. Рыбакина, М.Е. Малышев, О.Б. Арискина, И.В. Осипова, А.Е. Чикин, С.Н. Шанин, И.А. Козинец, О.Д. Чесноков, Е.А. Корнева // Медицинский академический журнал. - 2010- Т.10, № 1. - С. 64-72.

2. Сокорнов, И.А. Анестезиологическое пособие и послеоперационный стресс / И.А. Сокорнов, В.Н. Лапшин, Б.Н. Шах, Д.Б. Смирнов, М.Е. Малышев // Эфферентная терапия.- 2011.- Т. 17, № 4.- С. 105-106.

3. Багненко, С.Ф. Содержание цитокинов в сыворотке крови пациентов с сочетанной травмой, сопровождающейся шоком / С.Ф. Багненко, Л.П. Пивоварова, М.Е. Малышев, О.Б. Арискина, И.В. Осипова, А.Е. Чикин, А.С. Ганин // Скорая медицинская помощь.- 2011.- Т.12, № 4.- С. 62-67.

4. Малышев М.Е. Иммунологические маркеры воспаления и сепсиса при сочетанной механической травме / М.Е. Малышев, С.Ф. Багненко, Л.П. Пивоварова, О.Б. Арискина, И.В. Осипова, А.Е. Чикин, А.С. Ганин // Инфекции в хирургии.- 2012.-Т. 10, № 1.- С. 22-27.

5. Багненко, С.Ф. Использование иммунологических показателей для определения степени тяжести острого деструктивного панкреатита и вероятности развития гнойных осложнений / С.Ф. Багненко, В.Р. Гольцов, Л.П. Пивоварова, О.Б. Арискина, И.В. Осипова, М.Е. Малышев, В.Г. Двойнов, Д.А. Дымников, Е.В. Батиг // Инфекции в хирургии.- 2012.-Т. 10, № 1- С. 11-15.

6. Багненко, С.Ф. Влияние смешанной гипоксии на развитие синдрома системного воспалительного ответа при сочетанной травме и острых отравлениях / С.Ф. Багненко, В.В. Шилов, Л.П. Пивоварова, М.Е. Малышев, В.А. Лукин, И.В. Осипова, О.Б. Арискина // Скорая медицинская помощь.-2012.- Т. 13, № 3.- С. 51-56.

7. Страхов, И.В. Влияние рексода на оксидантную и антиоксидантную активность крови у пострадавших с травматическим шоком / И.В. Страхов, О.Б. Арискина, И.А. Сокорнов, М.Е. Малышев // Скорая медицинская помощь. - 2012- Т. 13, № 3 - . С. 61-65.

8. Малышев, М.Е. Бактериальная транслокация в системный кровоток у пострадавших с сочетанной травмой / М.Е. Малышев, Д.Ш. Саъдулаев, О.Б. Арискина, Л.Н. Попенко // Вестник Авиценны - Таджикистан.- Душанбе.-2012.- № 4 (53). - С. 50-56.

9. Шилов, В.В. Диагностика и прогнозирование тяжелого сепсиса у пациентов с острыми отравлениями опиатами / В.В. Шилов, Л.П. Пивоварова, В.А. Лукин, М.Е. Малышев, И.В. Осипова, О.Б. Арискина, Л.Н. Попенко // Вопросы наркологии. .-2012.-№ 6.- С. 28-34.

10. Малышев, М.Е. Функциональная недостаточность нейтрофильных гранулоцитов при сочетанной механической травме / М.Е. Малышев, С.Ф. Багненко, Л.П. Пивоварова, О.Б. Арискина, И.В. Осипова // Инфекции в хирургии.-2013.-№ 1.- С. 26-30.

11. Малышев, М.Е. Состояние гранулоцитопоэза у пациентов с тяжёлым сепсисом, развившимся после сочетанной механической травмы / М.Е. Малышев, С.Ф. Багненко, Л.П. Пивоварова, О.Б. Арискина, И.В. Осипова // Инфекции в хирургии.-2013.-№ 1.- С. 44-48.

12. Пивоварова, Л.П. Особенности клеточного иммунитета у пациентов с тяжёлой ожоговой травмой до и после свободной аутодермопластики / Л.П. Пивоварова, И.В. Шлык, Ю.В. Юрова, И.В. Осипова, О.Б. Арискина, М.Е. Малышев // Инфекции в хирургии.-2013.- № 1.-С. 30-34.

13. Пивоварова, Л.П. Развитие Т-лимфоцитопении у пострадавших с сочетанной травмой / Л.П. Пивоварова, М.Е. Малышев, О.Б. Арискина, И.В. Осипова //ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2013.-Т. 5, № 1.- С. 121-125.

14. Малышев, М.Е. Состояние моноцитопоэза и функциональная активность моноцитов при сочетанной травме / М.Е. Малышев, Л.П. Пивоварова, О.Б. Арискина, И.В. Осипова, Т.Г. Хабирова // Инфекции в хирургии.- 2013.-Т.10, № 3. - С. 19-22.

15. Малышев, М.Е. Посттравматическая анемия у пострадавших с тяжёлой механической травмой / М.Е. Малышев, Л.П. Пивоварова, О.Б. Арискина, И.В. Осипова // Скорая медицинская помощь.-2013.-Т.14.-№4.-С.41-47.

16. Ильина, В.А. Клинико-морфологические особенности сепсиса у пострадавших с тяжёлой термической травмой / В.А. Ильина, М.М. Ермолаева, Р.В. Вашетко, О.Д. Ягмуров, М.Е. Малышев // // Инфекции в хирургии.- 2013.-Т.10, № 3. - С. 39-41.

Статьи, тезисы докладов и статей, научные издания, методические руководства

17. Пивоварова, Л.П. Иммунная реактивность пострадавших с шокогенной ожоговой травмой / Л.П. Пивоварова, Н.А. Кладухина, И.В. Шлык, М.П. Логинова, И.В. Осипова, М.Е. Малышев, О.Б. Арискина // Материалы конференции хирургов Украины. - 2002. -С 585.

18. Пивоварова, Л.П. Особенности иммунной реактивности пострадавших с шокогенной ожоговой травмой / Л.П. Пивоварова, Н.А. Кладухина, И.В. Шлык, М.П. Логинова, И.В. Осипова, М.Е. Малышев, О.Б. Арискина // Тезисы докл. 5 конгресса "Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии". - Москва, 2002.- Т. II. - С. 110

19. Арискина, О.Б. Взаимосвязь иммунной реактивности, эндотоксикоза и исхода шокогенной травмы / О.Б. Арискина, Л.П. Пивоварова, И.В. Осипова, М.П. Логинова, Н.А. Кладухина, М.Е. Малышев // Материалы 7-ой Всероссийского научного форума с международным участием имени академика В.И. Иоффе "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге". Медицинская иммунология. - 2003.-Т.5, № 3-4. - С. 390.

20. Пивоварова, Л.П. Влияние перфторана на функциональную активность моноцитов крови пострадавших с ожоговой травмой / Л.П. Пивоварова, Н.А. Кладухина, И.В. Шлык, М.П. Логинова, И.В. Осипова, М.Е. Малышев // Материалы I Всероссийской конференции по иммунотерапии с международным участием. - Сочи, 2003. - С. 53

21. Багненко, С.Ф. Прогностические критерии сепсиса при ожоговой болезни / С.Ф. Багненко, Л.П. Пивоварова, О.Б. Арискина, М.П. Логинова, И.В. Осипова, М.Е. Малышев, И.В. Шлык // Russion Journal of immunology. 2004.- Vol.9. - Suppl.1. - P.176.

22. Пивоварова, Л.П. Клинико-иммунологические критерии инфекционных осложнений при термической травме. Пособие для врачей / Л.П. Пивоварова, К.М. Крылов, И.В. Шлык, М.П. Логинова, О.Б. Арискина, И.В. Осипова, Н.А. Кладухина, Е.В. Сорокина, Т.В. Разумова, М.Е. Малышев - Санкт-Петербург, 2005.-49с.

23. Пивоварова, Л.П. Корригирующее влияние препарата «Деринат» на функциональную активность фагоцитов крови и уровень секреторного IgА у больных с гнойными заболеваниями придатков матки / Л.П. Пивоварова, М.И. Громов, Е.И. Новиков, О.Б. Арискина, И.В. Осипова, М.П. Логинова, К.Ю. Бобров, М.Е. Малышев, Е.Ф. Лимантова, Е.В. Сорокина // Медицинская иммунология. - 2005. - Т. 7, № 2-3. - С. 455-456

24. Пивоварова, Л.П. Иммунопрофилактика инфекционных осложнений у пациентов группы риска при эндопротезировании тазобедренного сустава / Л.П. Пивоварова, О.Б. Арискина, И.В. Осипова, М.П. Логинова, М.Е. Малышев, C.В. Хрыпов, Д.В. Прютц //Тезисы на конференции. VII Всеармейская международная конференция. «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции».- Москва, 2007. - С.205.

25. Лобзин, Ю.В. Опыт долгосрочного криохранения костного мозга // Ю.В. Лобзин, В.Н. Александров, Ш.М. Багаутдинов, А.Н. Гребенюк, Л.П. Пивоварова, И. В. Осипова, М.Е. Малышев, А.Н. Богданов, В.П. Румакин, Л.И. Колюжная // Вестник Российской Военно-медицинской академии.-2008. -№ 1(21).- С. 104-107.

26. Пивоварова, Л.П. Оксидантная и антиоксидантная активность крови у пострадавших с травматическим шоком / Л.П. Пивоварова, О.Б. Арискина, М.Е. Малышев, И.В. Осипова, В.Н. Лапшин, И.В. Страхов, И.А. Сокорнов // Российский иммунологический журнал -2008. - Т. 2 (11), № 2-3 - С. 183.

27. Крылов, К.М. Прогнозирование, диагностика и лечение инфекционных осложнений и сепсиса у пострадавших с шокогенной механической и ожоговой травмой. Пособие для врачей. / К.М. Крылов, Л.П. Пивоварова, Ю.Б. Шапот, И.В. Куршакова, И.В. Шлык, О.Б. Арискина, М.Е. Малышев, И.В. Осипова - Санкт-Петербург.-2008. - 58с.

28. Пивоварова, Л.П. Содержание секреторного IgА в крови как показатель активности воспаления при остром панкреатите / Л.П. Пивоварова, О.Б. Арискина, И.В. Осипова, М.Е. Малышев, В.Р. Гольцов, Д.А. Дымников // Аллергология и иммунология . - 2009. - Т.10, №2.- С.264

29. Пивоварова, Л.П. Бактерицидная активность лейкоцитов и содержание ИЛ-4, ИЛ-6 и СРБ в крови больных острым панкреатитом / Л.П. Пивоварова, О.Б. Арискина, И.В. Осипова, М.Е. Малышев, В.Р. Гольцов, Д.А. Дымников //Материалы X конгресса по аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии. - Казань, 2009.- С.112

30. Шилов, В.В. Экспресс-диагностика системного воспалительного ответа у пациентов с острым отравлением наркотическими веществами опийной группы. / В.В. Шилов, Л.П. Пивоварова, В.А. Лукин, И.В. Осипова, О.Б. Арискина, М.Е. Малышев //Нейроиммунопатология: Материалы Шестой Российской конференции. Москва - Патогенез. - 2010. - Т. 8., №1.-С. 64-65.

31. Пивоварова, Л.П. Бактериальная транслокация в системный кровоток у пострадавших с сочетанной травмой/ Л.П. Пивоварова, О.Б. Арискина, И.В. Осипова, М.Е. Малышев, А.Е. Чикин, Л.Н. Попенко, Д.Ш. Саъдулаев // Материалы XIV Всероссийского научного Форума «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» Тезисы доклада. - Медицинская иммунология.- 2011.- Т.13, № 4-5.- С. 488.

32. Шанин, С.Н. Корреляционные взаимоотношения между показателями активности защитных функций и тяжестью посттравматического состояния пациентов с тяжёлой сочетанной травмой и острой кровопотерей / С.Н. Шанин, О.Д. Чесноков, И.А. Козинец, М.Е. Малышев, О.Б. Арискина, Л.П. Пивоварова, Е.Г. Рыбакина // Тезисы докладов III Международный симпозиум «Взаимодействие нервной и иммунной систем в норме и патологии».- Санкт-Петербург, 2011.- С.159.

33. Горанчук, Д.В. Диагностика тяжести повреждений головного мозга в раннем посттравматическом периоде / Д.В. Горанчук, И.В. Осипова, Л.П. Пивоварова, М.Е. Малышев, О.Б. Арискина, Ю.А. Щербук //Материалы всероссийской науч.-практич. конф.» «Совершенствование медицинской помощи больным с нейротравмой и пострадавшим в ДТП» совместно с науч.-практич. конф. «Скорая медицинская помощь 2011». - Санкт-Петербург, 2011.- С.58-59.

34. Малышев, М.Е. Иммунологические критерии развития сепсиса при тяжёлой механической травме / М.Е. Малышев, Л.П. Пивоварова, О.Б. Арискина, И.В. Осипова, А.Е. Чикин, А.А. Афанасьев // Материалы всероссийской науч.-практич. конф.» «Совершенствование медицинской помощи больным с нейротравмой и пострадавшим в ДТП» совместно с науч.-практич. конф. «Скорая медицинская помощь 2011». - Санкт-Петербург, 2011.- С.143-144.

35. Пивоварова, Л.П. Критерии развития тяжелого сепсиса при острых отравлениях азалептином. / Л.П. Пивоварова, М.Е. Малышев, В.А. Лукин, И.В. Осипова, О.Б. Арискина // Материалы VII Конференции по нейроиммунопатологии (с международным участием), Москва.- Патогенез. - 2012. - Т. 10. № 3.-С. 62-63.

36. Сочетанная механическая травма. Руководство для врачей / Коллектив авторов. Под ред. Тулупова А.Н..- СПб.:ООО «Стикс», 2012.- 393с.

37. Пивоварова, Л.П. Прогностическое значение белка S100в для течения тяжёлой сочетанной травмы / Л.П. Пивоварова, И.В. Осипова, М.Е. Малышев, О.Б. Арискина // Материалы IV международного симпозиума «Взаимодействие нервной и иммунной систем в норме и патологии».- Санкт-Петербург, 2013.- С.130-131.

38. Шилов, В.В. Применение препарата на основе аминобензойной кислоты у больных с отравлениями нейролептиками, сопровождающимися гиперпротеолизом / В.В. Шилов, Л.П. Пивоварова, В.Ю. Ковтун, Саноцкий В.И., В.А. Лукин, М.Е. Малышев // Профилактическая и клиническая медицина.- 2013.- №1(46).- С.52-56.

39. Пивоварова, Л.П., Ранние маркеры нарушения нейроиммуноэндокринных взаимодействий при тяжёлой ожоговой травме / Л.П. Пивоварова, И.В. Осипова, М.Е. Малышев, О.Б. Арискина, И.В. Шлык, О.В. Орлова // Российский иммунологический журнал. - Т.7 (16), №2-3.- 2013.- С.168.

40. Шилов, В.В. Лабораторные признаки синдрома системной воспалительной реакции и тяжелого сепсиса у пациентов с острыми отравлениями веществами наркотического действия / В.В. Шилов, Л.П. Пивоварова, В.А. Лукин, М.Е. Малышев // Материалы 2 съезда врачей неотложной медицины.- Москва, 2013.- С.122.

41. Lobzin, Yu.V. Experience of long-term criogenic bone marrow storage. Hemopoietic stem cells transplantation / Yu.V. Lobzin, V.N. Alexandrov, Sh.M. Bagautdinov, A.N. Grebeniuk, L.P. Pivovarova, I.V. Osipova, M.Ye. Malyshev, A.N. Bogdanov, L.I. Koluzhnaia // Abstracts of international meeting dedicated to the memory of Raisa Gorbacheva. - Saint-Peterburg, 2007. - P. 25.

Список сокращений

АОА - антиоксидантная активность

АПК - антигенпрезентирующие клетки

АФК - активные формы кислорода

БШТ - балл шокогенности травмы

ГКГС - главный комплекс гистосовместимости

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

ИФА - иммуноферментный анализ

КМ - костный мозг

ЛПС - липополисахарид

МКА - моноклональные антитела

НГ - нейтрофильные гранулоциты

НК - натуральные киллеры

НСБ - нейроспецифические белки

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПМЯЛ - полиморфноядерные лейкоциты

ПОН - полиорганная недостаточность

СВ - системное воспаление

СВО - системный воспалительный ответ

СРБ - С-реактивный белок

ССВО - синдром системного воспалительного ответа

СТ - сочетанная травма

ТБ - травматическая болезнь

ТКР - Т-клеточный рецептор

ХЛ - хемилюминесценция

ЧМТ - черепно-мозговая травма

CD - дифференцировочные кластеры

EPO - эритропоэтин

GM-CSF - гранулоцитарномоноцитарный колониестимулирующий фактор

HB - гемоглобин

HLA-DR- антиген II класса главного комплекса гистосовместимости

IFN - интерферон

Ig - иммуноглобулин

IL- - интерлейкин

IL1ra - рецепторный антагонист интерлейкина -1

ISS - Injury Severity Score

MCH - среднее содержание гемоглобина в эритроците

MCHC - средняя концентрация гемоглобина в эритроците

MCV - средний объем эритроцита

PGE - простогландин Е

RBC - количество эритроцитов в крови

SCF - фактор стволовых клеток

SOFA - sepsis related organ failure assessment score

TGF - трансформирующий ростовой фактор

TLR - Toll-like receptor ,Toll-подобный рецептор

TNF - фактор некроза опухолей

Размещено на Allbest.ru