Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Врачебная тактика при осложненной форме климактерического синдрома у женщин в перименопаузе

14.01.01 - акушерство и гинекология

Бесман Ирина Владимировна

Омск - 2010



Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Рудакова Елена Борисовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Клинышкова Татьяна Владимировна ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия»

доктор медицинских наук, профессор Обоскалова Татьяна Анатольевна ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия»

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится 29 октября 2010 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.065.01 при ГОУ ВПО «Омской государственной медицинской академии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 644043, Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, Омск, ул. Ленина, 12,

Автореферат разослан 24 сентября 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.К. Федотов



Актуальность исследования. Прогрессивное увеличение средней продолжительности жизни женщин, высокая частота (60-80%) климактерических расстройств, вызванных возрастным снижением уровня половых гормонов, обусловливают рост социально-экономических и медицинских проблем у женщин пери- и постменопаузального периода, что проявляется снижением качества жизни на фоне климактерического синдрома, а в ряде случаев - утратой трудоспособности [H.Rozenbaum,1998, О.Р.Григорян, 2004, M.E.Mendelsone, 2005, Я.З.Зайдиева, 2007, В.П.Сметник, В.И.Кулаков, 2007]. Ряд отечественных авторов выделяют различные формы климактерического синдрома: типичная, осложненная, атипичная [В.Н.Серов, 1998, Л.В.Аккер, 2007]. В литературе представлены многочисленные данные о возможных клинических проявлениях типичной формы климактерического синдрома [Г.М.Савельева, 1996; Е.М.Вихляева, 1999; В.П.Сметник и др., 2001]. Однако, крайне мало информации, касающейся частоты встречаемости и особенностей клиники достаточно широко распространенной в настоящее время осложненной формы климактерического синдрома, при которой значительно снижаются показатели качества жизни женщин на фоне негативного влияния экстрагенитальной патологии на выраженность всего комплекса климактерических симптомов [В.И.Подзолков, 2004, М.А.Геворкян, И.Б.Манухин, 2006, О.Р.Григорян, 2006, Я.З.Зайдиева, 2007]. Интерес к осложненной форме климактерического синдрома связан с ростом общей заболеваемости женского населения во всех возрастных группах, в том числе, в перименопаузе и утяжелением симптомов, как климактерического синдрома, так и основного заболевания [В.Е.Балан, 2004, Л.В.Аккер, 2007, В.П.Сметник, 2007].

Большинство авторов считают, что восполнение дефицита яичниковых гормонов является единственным патогенетически обоснованным методом лечения женщин с климактерическим синдромом, однако возможности использования аналогов стероидных гормонов яичников у женщин с осложненной формой климактерического синдрома изучены недостаточно и в настоящее время считаются ограниченными [J.Y.Oh et al., 2002, M.K.Kalish et al., 2003, G.Rosano, 2003, K.K. Koh, 2004, M.E.Mendelsone, 2005, W.B.White et al., 2006, В.П.Сметник, 2007, G. Нeiss et al., 2008]. В лучшем случае таким пациенткам назначается фитотерапия, которая не всегда достаточно эффективна, в то же время адекватная заместительная гормональная терапия врачами акушерами-гинекологами назначается редко [В.Е.Балан, 2004]. Все это обусловливает необходимость выработки дифференцированного подхода к назначению терапии с учетом противопоказаний, нозологической формы, степени тяжести экстрагенитальной патологии.

Эффективность проводимого лечения по данным большинства авторов оценивается снижением или исчезновением клинических симптомов по менопаузальному индексу Куппермана в модификации Уваровой. Но есть и другая точка зрения, при которой оценка проводимой терапии должна основываться и на других параметрах, одним из которых является качество жизни, определяющее приверженность женщин к назначенной терапии, и рассматривающееся сегодня как наиболее объективный критерий эффективности любого вида лечения [C.E. Ferrans, 1996, W.H. Utian et al., 2002, Kritz-Silverstein et al., 2003, A. Sherman et al., 2003, А.А. Новик, Т.И. Ионова, 2004]. Однако, эти исследования единичны.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения женщин с осложненной формой климактерического синдрома в перименопаузе на основе дифференцированного подхода с учетом параметров качества жизни.

Задачи исследования.

1. Определить частоту встречаемости климактерического синдрома, в том числе осложненной формы у женщин перименопаузального возраста г. Омска и выяснить причины необращаемости за медицинской помощью.

2. Провести анализ назначаемой терапии женщинам с проявлениями климактерического синдрома врачами-гинекологами женских консультаций и специализированного приема, а также приверженности женщин к лечению.

3. Уточнить особенности клинических проявлений и качества жизни женщин с осложненной формой климактерического синдрома.

4. Оценить клинико-лабораторную эффективность лечения, частоту побочных реакций и динамику параметров качества жизни у женщин с осложненной формой климактерического синдрома в перименопаузе, применяющих заместительную гормональную терапию и фито-селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов.

5. На основании проведенных исследований обосновать дифференцированный подход к ведению женщин с осложненной формой климактерического синдрома в перименопаузе и оценить его медико-социальную эффективность.

Научная новизна работы. Получены новые данные о частоте климактерического синдрома, в том числе осложненной формы, у женщин перименопаузального возраста и назначении терапии при этой патологии врачами гинекологами в условиях крупного промышленного центра Сибири. Определены критерии назначения препаратов заместительной гормональной терапии и фито-селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов в перименопаузе. Уточнены особенности клинко-лабораторных проявлений и качества жизни у женщин с осложненной формой климактерического синдрома. На основании сравнительной оценки эффективности лечения осложненной формы климактерического синдрома с учетом параметров качества жизни препаратами заместительной гормональной терапии и фито-селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов показана возможность дифференцированного подхода к лечебным мероприятиям.

Практическая значимость работы. Выяснены основные причины необращаемости женщин за медицинской помощью при проявлениях климактерического синдрома. Оценена клинико-лабораторная эффективность лечения, параметры качества жизни у женщин с осложненной формой климактерического синдрома в перименопаузе, что позволяет врачам более смело назначать заместительную гормональную терапию данной группе женщин. Предложен эффективный дифференцированный подход к ведению пациенток с осложненной формой климактерического синдрома, позволивший улучшить результаты лечения.

Внедрение результатов в практику. Результаты проведенной работы внедрены в практическую деятельность врачей акушеров-гинекологов женских консультаций г.Омска и Омской области.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Климактерический синдром в перименопаузе встречается более чем у половины женщин, при этом в 2/3 случаев выявляется осложненная форма климактерического синдрома. При наличии сопутствующей соматической патологии тяжесть проявлений климактерического синдрома выражена больше, чем при ее отсутствии.

2. Адекватная заместительная гормональная терапия при осложненной форме климактерического синдрома врачами акушерами-гинекологами назначается реже, чем при типичной форме. Предложенный дифференцированный подход к лечению осложненной формы климактерического синдрома в зависимости от степени его выраженности на основе параметров качества жизни позволяет более широко применять заместительную гормональную терапию, значительно улучшающую качество жизни и снижающую медикаментозную нагрузку у женщин в перименопаузе.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на VII российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Современные направления развития регионального здравоохранения» (Омск, 2005г.), заседании Омского научного общества акушеров-гинекологов «Возможности ЗГТ при лечении осложненных форм климактерического синдрома в перименопаузе» (Омск, 2008г.), расширенном межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, акушерства и гинекологии №2, акушерства и гинекологии ПДО, ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии (Омск, 2009г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 в изданиях рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов кандидатских диссертаций.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 178 страницах машинописного текста, содержит 66 таблиц и 40 рисунков. Указатель литературы включает 160 работ отечественных и 129 иностранных авторов. климактерический перименопауза гормональный эстрогеновый

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования: Работа выполнена на базе МУЗ родильного дома №2 женской консультации №1 (гл.врач - Н.М.Новосельцева), Центра планирования семьи и репродукции (заведующая - В.В.Шаталова). Схема этапов работы, отражающая дизайн исследования представлена на рисунке 1.

Для изучения распространенности климактерического синдрома (КС) и применения препаратов заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у женщин перименопаузального возраста, было проведено одномоментное эпидемиологическое исследование популяции женщин 41-55 лет методом опроса (n=910). Опрос проводился врачом, использовавшим специально разработанный опросник, на предприятиях, преимущественно инженерно-технического профиля без выраженных профессиональных вредностей, в высших и средних учебных заведениях и лечебно-профилактических учреждениях общего профиля.



Рис.1. Дизайн исследования.

Для проведения анализа назначаемой терапии женщинам с проявлениями КС врачами-гинекологами спец.приема, а также обоснованности врачебных назначений и приверженности пациенток к лечению, был проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт пациенток спец.приема по проблемам климактерия Центра планирования семьи и репродукции (n=387). Объем необходимой выборки для этих этапов исследования был рассчитан с помощью приложения StatCalc программы EpiInfo.

Для уточнения особенностей клинических проявлений и качества жизни (КЖ) женщин с осложненной формой КС в зависимости от тяжести экстрагенитальной патологии, было обследовано 100 женщин, обратившихся за медицинской помощью в женскую консультацию №1 родильного дома №2, которые были рандомизированы на 2 группы при помощи таблицы случайных чисел: I (основную) группу составили женщины, получающие ЗГТ препаратом фемостон 1/10 (n=50); II группу (сравнения) составили женщины, получающие терапию КС препаратом группы фито-селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (фито-СЭРМ) - климадинон (n=50). Контрольную (III) группу составили 48 женщин в возрасте 41-55 лет без признаков КС и экстрагенитальной патологии тяжелой степени или в стадии обострения, а также с интактными маткой и яичниками.

Критерии включения женщин в I и II исследуемые группы: возраст 41-55лет; наличие осложненной формы КС; давность наступления менопаузы не более 1 года; отсутствие приема в настоящий момент или в анамнезе препаратов для лечения КС (ЗГТ, фито-СЭРМ, гомеопатических); наличие добровольного информированного согласия для участия в исследовании. Критерий исключения для I и II групп: наличие противопоказаний к проведению ЗГТ (в связи с тем, что рандомизация по группам получение ЗГТ или фито-СЭРМ производилась случайным образом).

Для проверки эффективности разработанного алгоритма врачебных действий, было обследовано 45 женщин с осложненной формой КС, получавших ранее симптоматическую или несистемную ЗГТ и фитотерапию (критерий включения). Ведение данных женщин производилось согласно разработанному алгоритму с последующей оценкой эффективности лечения.

В работе применялись следующие методы исследования:

1. Клинико-анамнестический метод.

2. Гинекологический осмотр.

3. Осмотр молочных желез с обязательным проведением маммографии - исследование выполнялось на аппарате Planmed Sophie Classik (Финляндия) в двух проекциях (прямой и боковой) с разовой дозовой нагрузкой 0,15-0,2 мЗв

4. УЗИ органов малого таза с измерением толщины эндометрия на аппарате "Aloka SSD 3500".

5. Степень тяжести КС определялась по менопаузальному индексу Куппер- мана в модификации Е.В.Уваровой (ММИ).

6. КЖ женщин оценивалось при помощи общего опросника MOS-SF36 (переведенного на русский язык и апробированного Межнациональным центром исследования качества жизни г. Санкт-Петербург).

7. Цитологическое исследование шейки матки. Забор материала проводился по стандартной методике с окраской по Папаниколау (РАР-тест). Трактовка результатов осуществлялась в соответствии с классификацией Бетесда (2001 г.).

8. Методы лабораторной диагностики. Исследования проводились в Центральной научно-исследовательской лаборатории ОмГМА (заведующая - д.м.н., проф. Т.И. Долгих).

Гематологические показатели (концентрацию гемоглобина, количество лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарную формулу крови) определяли с помощью автоматического гематологического анализатора «EXCELL 22» (Drew Scientific, США).

Измерение биохимических показателей (количество глюкозы, общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ)) проводили на автоматическом биохимическом анализаторе «Konelab-20» (Финляндия) при помощи стандартных наборов реактивов фирмы «Human GmbH» (Германия). Для контроля качества исследований использовали контрольные сыворотки «Serodos» и «Serodos plus» этой же фирмы. Индекс атерогенности (ИА) рассчитывался по формуле: ИА= ОХС - ЛПВП/ЛПВП.

Определение гормонов крови (фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), тиреотропный гормон (ТТГ)) определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (тест-система компании «Алкор-Био») с помощью иммуноферментного анализатора «Elisys Quattro» («Human GmbH», Германия). Количество анализируемого метаболита выражали в мМЕ/мл.

Исследование системы гемостаза проводили с помощью следующих методов: определение тромбинового времени, фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), протромбинового индекса (ПТИ) - клотинговым методом с механическим и оптическим способами детектирования. Количество антитромбина III - хромогенным методом. Измерения вышеперечисленных показателей проводили на селективном коагулометре-автомате «AMAX DESTINY plus» (Ирландия) при помощи стандартных наборов реактивов фирмы «Human GmbH» (Германия). Измерение агрегации тромбоцитов проводилось на агрегометре «Biola» с использованием реактивов фирмы НПО "Ренам".

9. Статистические методы исследования. Математическая обработка данных проведена с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 и программы «Биостатистика». Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M±SE, где M - среднее выборочное, SE - стандартная ошибка среднего. Для расчета достоверности различий применялись непараметрические критерии (Манна-Уитни, Вилкоксона, Хи-квадрат, точный критерий Фишера, информационная статистика Кульбака, ранговый критерий Краскелла-Уоллеса). Направление и силу связи между явлениями определяли с помощью коэффициента Спирмена. Расчет объема выборки произведен с использованием номограммы Альтмана.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные нами данные о частоте распространенности КС на территории г. Омска (57,6±1,64%) соответствуют общероссийским. Осложненная форма КС нами выявлена в 65,1±2,08% случаев.

Из экстрагенитальных заболеваний чаще всего встречаются: артериальная гипертензия (22,0±1,81%), заболевания щитовидной железы (21,1±1,78%), ожирение (8,0±1,19%), сахарный диабет (1,5±0,53%).

При оценке влияния экстрагенитальной патологии на течение КС в группах женщин с типичной и осложненной формами КС выявлены отличия как по суммарной шкале ММИ (у женщин с осложненной формой КС 14,3±0,25 баллов, с типичной 12,4±0,27 баллов, р=0,00) так и по составляющим шкалам: нейровегетативные симптомы (НВС) - у женщин с осложненной формой КС 9,3±0,16 баллов, с типичной формой 8,6±0,18 баллов, р=0,02; метаболически-эндокринные симптомы (МЭС) - при наличии экстрагенитальной патологии 1,7±0,06 баллов, при её отсутствии 1,0±0,07 балл, р=0,00; психоэмоциональные симптомы (ПЭС) - при осложненной форме КС 3,2±0,12 балла, при типичной форме КС 2,8±0,14 балла, р=0,04.

С клиническими проявлениями КС обращаются за медицинской помощью 62,4±2,12% женщин, из них к гинекологу женских консультаций только 30,6±2,01%. Основными причинами необращаемости за медицинской помощью являются: ожидание, что симптомы пройдут самостоятельно (34,0±2,07%), неуверенность в успехе лечения (21,8±1,8%), отсутствие материальных средств на обследование (18,8±1,71%), незнание к какому специалисту обратиться (16,8±1,63%).

Женщинам с КС, обратившимся к гинекологам общей лечебной сети, лечение назначается в 54,4±2,18% случаев, при этом патогенетическое (ЗГТ) было назначено только 5,9±1,03%, остальным женщинам - лечение по основному заболеванию (6,3±1,06%) и симптоматическое (42,2±2,16%).

Помимо общей крайне низкой частоты назначения гормональных препаратов, важно отметить, что при сравнении женщин с типичной и осложненной формой КС выявлено, что врачи реже назначают ЗГТ женщинам с экстрагенитальной патологией (4,4±0,90%), чем без неё (9,8±1,30%), р=0,02. Это можно объяснить опасением врачей назначать гормональные препараты в связи с недостаточной информированностью о безопасности применения ЗГТ женщинам с осложненной формой КС.

Гинекологи спец.приема чаще назначают ЗГТ по сравнению с врачами общей лечебной сети - в 31,1±2,84% случаев (р=0,00), при этом остальным женщинам лечение не назначается по причине отказа от приема препаратов или отсутствия повторных явок для дообследования.

В связи с выявленной нами высокой распространенностью осложненной формы КС и неадекватностью назначаемого лечения, в проспективном исследовании были изучены особенности клинических проявлений и КЖ при осложненной форме КС с дальнейшей выработкой дифференцированного подхода к назначению терапии. Для выбора оптимально эффективного и безопасного метода лечения сравнивались препараты ЗГТ и фито-СЭРМ.

При детальном обследовании женщин с осложненной формой КС были выявлены следующие изменения:

1. При оценке липидного спектра крови выявлено некоторое повышение ОХС (5,2±0,18 моль/л в I группе и 5,3±0,19 моль/л во II, р=0,93), а также ЛПНП (3,4±0,09 моль/л и 3,3±0,18 моль/л соответственно, р=0,06). В связи с изменением фракции ЛПНП наблюдалось изменение ИА в сторону повышения: I группа 3,2±0,13 ед., II - 3,1±0,13 ед., (р=0,33).

2. Тяжесть КС у женщин в исследуемых группах по НВС и МЭС соответствует легкой степени, тогда как ПЭС имели большую выраженность и соответствовали средней степени тяжести (10,7±0,38 баллов,10,7±0,32 баллов соответственно, р=0,79). Суммарно балл ММИ в обеих группах находился на верхней границе легкой степени КС (34,9±0,83 баллов для I группы и 32,8±1,02 баллов для II группы, р=0,10).

3. У женщин с осложненной формой КС отмечено снижение показателей КЖ по всем шкалам опросника MOS-SF 36 в I и II группе по сравнению с группой контроля (р<0,05) - рис. 2. Показатель физического функционирования (PF) в I и II группах был ниже средних значений (соответственно 37,9±1,09 баллов и 39,3±0,98 баллов, р=0,44), тогда как в контрольной группе уровень баллов по этой шкале был выше (51,3±0,85, р=0,00). Показатель ролевого функционирования (RP) в группах женщин с КС между собой не отличался (44,1±0,86 баллов в первой группе и 46,1±0,97 баллов во второй, р=0,07), но был ниже, чем у женщин контроля (51,9±0,99 баллов, р=0,00). Баллы по шкалам интенсивность боли (BP) и общее состояние здоровья (GH) для I и II группы были ниже, чем для группы контроля (р=0,00). Низкие показатели жизненной активности (VT) отмечались в группах с КС (I группа 34,3±0,91 баллов, II - 34,5±0,82 баллов, р=0,69), тогда как в контрольной группе баллы по этой шкале были выше (52,4±1,52 баллов, р=0,00). Показатель социального функционирования (SF) в группах женщин с КС не отличался (31,5±0,99 баллов и 33,6±1,03 баллов, р=0,12), но был ниже, чем в группе контроля (43,6±1,64, р=0,00). Показатель ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (RE) для женщин I и II группы (37,6±1,15 баллов и 39,5±1,07 баллов, р=0,33) отличался от контрольной (47,1±1,26 баллов, р=0,00). Низкие показатели психического здоровья (MH) отмечались у женщин с КС (30,5±0,97 баллов и 30,6±0,94 баллов, р=0,92), тогда как в контрольной группе этот показатель был выше (44,7±1,50 баллов, р=0,00). Показатель физического компонента здоровья (PCS) в I и II группах (41,6±0,88 баллов и 43,2±0,95 баллов, р=0,10) был ниже, чем в группе контроля (52,1±0,97 баллов, р=0,00). Показатель психологического компонента здоровья (MCS) для женщин с КС был изменен сильнее, чем PCS (31,2±0,97 баллов - первая группа, 31,9±0,86 баллов - вторая группа р=0,56) и был ниже, чем в контрольной группе (44,5±1,54 баллов, р=0,00). Таким образом, наиболее низкие показатели отмечены по шкалам SF, GH, MH, MCS - то есть более выражено изменение по шкалам, характеризующим психологический компонент здоровья.

Рис.2. Исходные параметры КЖ женщин 1(ЗГТ) и 2 (фито) и контрольной группы, оцененные с помощью опросника SF-36

При оценке в динамике лечения клинических и лабораторных показателей на исследовательских точках 3, 6 и 12 месяцев по общеклиническим данным, показателям общего анализа крови, белкового и углеводного обмена, агрегатограммы и коагулограммы в процессе лечения не выявлено статистически значимых различий, как при применении препаратов ЗГТ, так и фито-СЭРМ (внутри групп и между группами на всех исследовательских точках - р>0,05).

Часть показателей липидного спектра крови выходила за пределы нормальных величин. ОХС в I группе женщин на всех исследовательских точках колебался около верхней границы нормы: 5,2±0,18 ммоль/л до начала лечения, 5,3±0,19 ммоль/л через 3 месяца (р=0,85), 5,1±0,19 ммоль/л через 6 месяцев (р=0,61), 5,3±0,21ммоль/л через 12 месяцев (р=0,72). ЛПНП во все временные периоды превосходил норму, но этот показатель оставался стабильным и не ухудшился в процессе лечения: 3,4±0,09 ммоль/л на первой исследовательской точке, 3,5±0,10 ммоль/л на второй (р=0,80), 3,4±0,09 ммоль/л на третьей (р=0,81), 3,4±0,11 ммоль/л на четвертой (р=0,68). Уровень ЛПВП и ТГ в процессе лечения не превысил нормальных показателей. ИА в процессе лечения не изменился, но несколько превышал норму: 3,2±0,13 ед. до лечения, 3,1±0,12 ед. через 3 месяца (р=0,74), 3,1±0,11ед. (р=0,59) через 6 месяцев, 3,0±0,12 ед. через 12 месяцев (р=0,39).

Динамику показателей липидного обмена на фоне фитотерапии можно оценить как отрицательную - с исходно выходящих за пределы нормы показателей произошло их дальнейшее ухудшение, особенно на сроке 12 месяцев: ЛПВП с начального показателя 1,7±0,08 ммоль/л уменьшился до 1,3±0,08 ммоль/л (р=0,00), ЛПНП возрос с 3,3±0,18 ммоль/л до 3,8±0,16 ммоль/л (р=0,00), уровень ТГ также увеличился с 1,2±0,06 ммоль/л до 1,6±0,11 ммоль/л (р=0,01). На сроке 12 месяцев лечения были выявлены достоверные различия между группами в показателях липидного спектра с более благоприятной ситуацией в группе, получающей ЗГТ: ЛПВП при приеме ЗГТ был выше (1,6±0,08 ммоль/л), чем при приеме фито-СЭРМ (1,3±0,08 ммоль/л, р=0,02), ЛПНП в I группе был значительно ниже (3,4±0,11 ммоль/л) по сравнению со II группой (3,8±0,16 ммоль/л, р=0,04), уровень ТГ также был ниже при лечении препаратами ЗГТ (1,3±0,11 ммоль/л), чем при фитотерапии (1,6±0,11 ммоль/л, р=0,05).

Таким образом, при анализе лабораторных показателей, можно сделать вывод о протективном влиянии ЗГТ на липидный спектр крови, имеющий тенденцию ухудшаться с нарастанием эстрогенного дефицита. Фито-СЭРМ не предотвращают отрицательную динамику изменения липидного спектра крови.

Для оценки влияния терапии осложненной формы КС препаратами ЗГТ и фито-СЭРМ на тяжесть экстрагенитальной патологии, оценивалось число препаратов, принимаемых женщинами на протяжении лечения. Для каждой женщины в случае уменьшения или увеличения дозировки принимаемого препарата от имеющегося значения соответственно прибавлялось или отнималось 0,5, а в случае назначения дополнительного препарата или его отмены прибавлялась или вычиталась 1.

При лечении препаратами ЗГТ по сравнению с уровнем до лечения (2,1±0,17) отмечалась отчетливая тенденция снижения числа назначаемых препаратов и в каждой исследовательской точке эти отличия были статистически значимы: через 3 месяца 1,6±0,14 (р=0,06), через 6 месяцев 1,5±0,15 (р=0,05), через 12 месяцев 1,4±0,12 (р=0,01).

Противоположная ситуация наблюдалась в группе женщин, принимающих фито-СЭРМ. По сравнению с числом назначений до начала лечения (1,6±0,17), через 3 месяца этот показатель остался на том же уровне (1,6±0,16, р=0,84), а затем произошло повышение количества препаратов: на сроке 6 месяцев еще не отмечалось различий с исходными значениями (1,9±0,17, р=0,28), тогда как через 12 месяцев эти различия появились (2,3±0,15, р=0,03).

При сравнении I и II групп по числу назначений с учетом изменения дозировок препаратов, выявлены различия только для срока 12 месяцев (р=0,00), т.е. в группе женщин принимавших ЗГТ число назначений было меньшим, чем у женщин, получавших фитотерапию. Таким образом, при назначении ЗГТ происходит уменьшение числа назначений препаратов для лечения экстрагенитальных заболеваний.

При анализе степени тяжести КС выявлено, что в I группе отмечается улучшение всех показателей. Балл НВС через 3 месяца лечения с 20,2±0,49 снизился в 2 раза - 9,3±0,45 баллов (р=0,00). На сроке 6 месяцев (6,2±0,55 баллов, р=0,00) и 12 месяцев (7,4±0,32 баллов, р=0,00) этот показатель был еще ниже. В связи с тем, что уровень баллов ниже 10 по шкале НВС расценивается как отсутствие симптомов, можно сделать заключение о том, что после 3 месяцев лечения НВС женщин не беспокоили. Балл МЭС также снизился: с 3,9±0,24 баллов до начала лечения до 2,5±0,22 баллов (р=0,00) на сроке 3 месяца, с дальнейшим снижением через 6 и 12 месяцев (2,3±0,24 баллов, р=0,00, 2,3±0,21, р=0,00). Наиболее значительно снизились баллы ПЭС: до лечения отмечалась средняя степень тяжести (10,7±0,38 баллов), а после начала лечения произошло снижение данного показателя более чем в два раза и баллы ПЭС были оценены как легкой степени (р=0,00). Показатель ММИ в процессе лечения также снижался: до лечения 34,9±0,83 баллов, после 3-х месяцев лечения 15,8±0,70 баллов (р=0,00), 6-и месяцев 11,3±0,89 баллов (р=0,00), 12-и месяцев 12,5±0,51 баллов (р=0,00).

Для группы женщин, принимающих фито-СЭРМ, отчетливой тенденции к снижению показателей по всем шкалам оценки менопаузальных симптомов не наблюдалось. Балл НВС снизился по сравнению с уровнем до лечения (18,6±0,72 баллов): на сроке 3 месяца 12,8±0,78 баллов (р=0,00), 6 месяцев 15,6±1,02 баллов (р=0,03) и 12 месяцев 16,3±0,62 баллов (р=0,02). Балл МЭС ни на одном из сроков лечения значимых отличий не имел. Балл ПЭС с 10,7±0,32 баллов до лечения через 3 месяца несколько снизился (8,0±0,42, р=0,00), но все же продолжал оставаться на уровне умеренной степени тяжести, в других исследовательских точках значимого снижения показателя найдено не было. Баллы ММИ имели различия на всех сроках лечения по сравнению с уровнем до лечения (32,8±1,02 баллов): на сроке 3 месяца 23,8±1,27 баллов (р=0,00), 6 месяцев 27,7±1,68 баллов (р=0,02), 12 месяцев 29,8±0,94 баллов (р=0,03).

Для оценки влияния характера проводимой терапии на степень изменения тяжести КС I и II группа были сравнены попарно на сроках 3, 6 и 12 месяцев. Через 3 месяца лечения в I группе были ниже показатели по шкалам НВС (р=0,00), ПЭС (р=0,00) и суммарным баллам ММИ (р=0,00), по шкале МЭС отличий между группами не наблюдалось (р=0,29). В исследовательских точках 6 и 12 месяцев ситуация была аналогичной.

Таким образом, выявлено более выраженное благоприятное влияние ЗГТ на тяжесть КС, по сравнению с лечением препаратами фито-СЭРМ.

Для выявления изменений уровня КЖ, оцененного при помощи опросника MOS-SF36, в группе женщин, получающих ЗГТ и фито-СЭРМ, были проанализированы значения шкал в различных точках исследования и произведено их сравнение с контрольной группой без КС.

Показатель PF в процессе лечения ЗГТ увеличивался на всех исследовательских точках (р=0,00) (рис.3) , т.е. физическая активность женщин в процессе лечения улучшилась. Исходя из положительной динамики изменения баллов шкалы RP (до лечения - 44,0±0,86 баллов, через 3 месяца - 49,9±0,72, р=0,00, через 6 месяцев - 50,9±0,74, р=0,00, через 12 месяцев - 52,5±0,64, р=0,00), можно сделать заключение о том, что повседневная деятельность женщин стала меньше ограничиваться их физическим состоянием. Повышение уровня баллов по шкале BP (с 41,2±1,07 балла на начальном этапе исследования до 46,8±0,98 баллов через 3 месяца лечения, р=0,00, 48,1±0,74 баллов через 6 месяцев, р=0,00, 49,3±0,65 баллов через 12 месяцев, р=0,00), говорило об уменьшении ограничения болью активности пациенток. Динамика изменения GH была положительной на всех исследовательских точках (р=0,00). По шкале VT уровень баллов значимо возрос: 34,3±0,91 баллов до начала лечения, 50,1±0,93 баллов через 3 месяца (р=0,00), 52,4±0,69 баллов через 6 месяцев (р=0,00), 53,7±0,48 баллов через 12 месяцев (р=0,00). Повышение баллов по шкале SF (с 31,5±0,99 баллов до 43,3±1,01 на сроке 3 месяца, р=0,00, 44,5±0,68 на сроке 6 месяцев, р=0,00 и 45,9±0,71 баллов через 12 месяцев лечения, р=0,00) свидетельствовало о повышении уровня социальных контактов. Положительная динамика показателя по шкале RE была выражена настолько, что превысила показатель контрольной группы (р=0,00), что говорит в пользу уменьшения ограничения эмоциональным состоянием выполнения повседневной работы. По шкале MH уровень баллов также возрос (р=0,00). В группе женщин, принимающих ЗГТ, по сравнению с группой контроля (51,3±0,85 баллов) уровень баллов по PF на всех временных промежутках был статистически значимо ниже (р=0,00). По шкале RP значимые различия с группой контроля отмечались только на сроке 3 месяца лечения (р=0,00), тогда как через 6 месяцев (р=0,06) и 12 месяцев (р=0,55) значимых отличий найдено не было. Показатель BP также значимо отличался только через 3 месяца лечения (р=0,04). Показатель GH хотя и улучшился в процессе лечения, но ни в одной из исследовательских точек не достиг уровня контроля (45,3±1,59 баллов) и значимо от него отличался (р=0,00).

Рис.3. Показатели КЖ в группе 1 (ЗГТ) в исследовательских точках 0,3,6,12 месяцев и контрольной группе.

Параметр VT уже через 3 месяца достиг соответственного показателя контрольной группы (р=0,11) и на других временных этапах также значимо от него не отличался (р=0,67 через 6 месяцев, р=0,66 через 12). По шкале SF наблюдалась схожая ситуация: после начала лечения показатель по этой шкале достиг уровня контроля (через 3 месяца р=0,65, через 6 месяцев р=0,81, через 12 месяцев р=0,54). RE через 6 месяцев лечения (52,5±0,59 баллов) стал значимо выше, чем в группе контроля (р=0,00), на сроке 12 месяцев (53,5±0,4 баллов) сохранялась аналогичная ситуация (р=0,00). MH после начала лечения препаратами ЗГТ достиг уровня контроля уже через 3 месяца и оставался стабильным (р=0,09). В динамике лечения препаратами ЗГТ изменения по общим шкалам PCS и MCS несколько различались. По шкале PCS общая динамика изменения показателя была положительной: по сравнению с уровнем до начала лечения (41,6±0,88 баллов), показатель значимо повысился - 44,4±0,96 баллов через 3 месяца лечения (р=0,02), через 6 месяцев 44,8±0,86 баллов (р=0,00), через 12 месяцев 46,8±0,77 (р=0,00). Но все же, ни в одной исследовательской точке уровень баллов по этой шкале не достиг показателя контрольной группы (р=0,00). Повышение баллов по шкале MCS было более значительным (с 31,2±0,97 баллов на первой исследовательской точке до 47,7±0,83 баллов через 3 месяца, р=0,00, 50,0±0,88 баллов через 6 месяцев, р=0,00, 51,4±0,55 балл через 12 месяцев, р=0,00), что позволило на сроке 3 месяца лечения достигнуть уровня контроля (р=0,83), а на сроках 6 и 12 месяцев его значимо превысить (р=0,00).

Таким образом, как видно из рисунка 3, показатели КЖ по всем шкалам опросника в группе женщин, получающих ЗГТ, в динамике лечения статистически значимо улучшились, но более значимые изменения были по шкалам, составляющим психологический компонент здоровья.

В группе женщин, получающих терапию КС препаратами фито-СЭРМ (рис.4), КЖ улучшилось лишь временно (на сроке 3 месяца лечения) и только

Рис.4. Показатели КЖ в группе 2 (фито) в исследовательских точках 0,3,6,12 месяцев и контрольной группе.

по шкалам: VT - с 34,5±0,82 баллов на первой исследовательской точке до 39,3±0,87 баллов на 3-ем месяце лечения (р=0,00), SF - с 33,6±1,03 баллов до 36,7±0,89 баллов (р=0,02), RE - с 39,5±1,07 баллов до 43,3±1,11 баллов (р=0,02), MH - с 30,6±0,94 баллов до 35,9±0,75 баллов (р=0,00). По перечисленным выше шкалам на других исследовательских точках уровень КЖ значимо не отличался от исходного уровня. По другим шкалам: PF, RP, BP, GH, ни на одном из анализированных временных периодов после начала лечения не было значимых различий по сравнению с уровнем до начала терапии (р>0,05).

При сравнении уровня КЖ в динамике лечения фито-СЭРМ с группой контроля, по всем шкалам и во всех исследовательских точках показатели были ниже, чем в контрольной группе (р>0,05). Динамика по общим шкалам PCS и MCS соответствовала изменениям по вышеперечисленным 8-ми шкалам. По шкале PCS на всех исследовательских точках значимых различий не наблюдалось (р=0,74). По шкале MCS положительная динамика наблюдалась только через 3 месяца лечения: с 32,0±0,86 баллов произошел подъем до 37,0±0,95 баллов (р=0,00), но этот эффект был кратковременным, и уже на сроке лечения 6 месяцев (р=0,11) он отсутствовал. Следует отметить, что даже это кратковременное повышение показателя на сроке 3 месяца не позволило в дальнейшем достигнуть уровня контрольной группы (р=0,00).

На рис. 4 показано отсутствие положительного влияния препаратов фито-СЭРМ на КЖ женщин с КС, что проявляется в значительных отличиях с группой контроля, т.е. происходит кратковременное улучшение КЖ с отсутствием дальнейшей положительной тенденции.

Для выявления изменения уровня КЖ в зависимости от вида проводимой терапии (ЗГТ или фито-СЭРМ) было произведено сравнение показателей КЖ в исследуемых группах в различные временные периоды (табл.1-3).

Через 3 месяца лечения (табл.1) в группе женщин, получающих ЗГТ, показатели КЖ по шкалам GH, VT, SF, RE, MH отличались от показателей группы женщин, лечившихся препаратами фито-СЭРМ (р=0,00). В связи с тем, что на данном сроке лечения достоверные различия были преимущественно по шкалам, являющимися составляющими психологического компонента здоровья, соответственно и по показателям самой шкалы MCS первая группа достоверно превосходила вторую (р=0,00). По данным шкалы PCS статистически значимых различий между группами не было (р=0,97).

Таблица 1. Сравнение показателей КЖ в группе 1 (ЗГТ) и группе 2 (фито) через 3 месяца лечения (U-критерий Манна-Уитни)

Показатель	Группа 1 (ЗГТ)	Группа 2 (фито)	Статистическая значимость различий
	M	SE	M	SE	U	p
PF	42,7	1,11	41,6	1,00	895,5	0,44
RP	49,9	0,72	48,2	0,75	834,0	0,20
BP	46,8	0,98	45,7	0,91	885,5	0,39
GH	39,0	1,36	34,3	0,98	640,5	0,00
VT	50,1	0,93	39,3	0,87	212,0	0,00
SF	43,3	1,01	36,7	0,89	388,0	0,00
RE	50,8	0,84	43,3	1,11	429,0	0,00
MH	43,5	0,85	35,9	0,75	278,5	0,00
PCS	44,4	0,96	44,6	0,78	984,5	0,97
MCS	47,7	0,83	37,0	0,95	193,5	0,00

Примечание: жирным шрифтом выделены статистически значимые связи (р<0,05)

Через 6 месяцев лечения различия между группами в уровне КЖ стали еще более значимыми (табл.2). Помимо шкал GH, VT, SF, RE, MH, по которым различия продолжали оставаться (р=0,00), значимые различия появились также



Таблица 2. Сравнение показателей КЖ в группе 1 (ЗГТ) и группе 2 (фито) через 6 месяцев (U-критерий Манна-Уитни)

Показатель	Группа 1 (ЗГТ)	Группа 2 (фито)	Статистическая значимость различий
	M	SE	M	SE	U	p
PF	43,0	1,08	39,3	0,95	673,0	0,01
RP	50,9	0,74	47,1	0,77	543,5	0,00
BP	48,1	0,74	43,0	1,03	520,0	0,00
GH	41,2	1,14	31,4	0,96	306,5	0,00
VT	52,4	0,69	35,3	0,78	44,5	0,00
SF	44,5	0,68	33,6	0,94	136,0	0,00
RE	52,5	0,59	37,8	1,13	95,5	0,00
MH	47,0	0,70	32,0	0,96	83,0	0,00
PCS	44,8	0,86	43,6	0,86	799,0	0,16
MCS	50,0	0,88	31,9	1,05	87,5	0,00

Примечание: жирным шрифтом выделены статистически значимые связи (р<0,05)

по шкалам PF (р=0,01), RP (р=0,00), BP (р=0,00). По суммарной шкале MCS разрыв межу группами стал еще большим (р=0,00), хотя по баллам PCS группы статистически значимо не различались (р=0,16).

После 12 месяцев лечения было продемонстрировано явное преимущество положительного влияния ЗГТ на уровень КЖ, по сравнению с терапией фито-СЭРМ (табл.3). Показатели КЖ в I группе как по основным, так и по общим шкалам, превосходили уровень баллов во II группе (р=0,00).

Таблица 3. Сравнение показателей КЖ в группе 1 (ЗГТ) и группе 2 (фито) через 12 месяцев (U-критерий Манна-Уитни)

Показатель	Группа 1 (ЗГТ)	Группа 2 (фито)	Статистическая значимость различий
	M	SE	M	SE	U	p
PF	44,8	1,03	39,93	1,12	517,5	0,00
RP	52,5	0,64	46,26	0,86	301,0	0,00
BP	49,3	0,65	41,92	0,92	281,0	0,00
GH	43,6	0,91	30,06	0,93	110,5	0,00
VT	53,7	0,48	33,93	0,87	30,0	0,00
SF	45,9	0,71	33,07	1,03	109,5	0,00
RE	53,5	0,48	36,24	1,29	58,0	0,00
MH	48,0	0,57	31,67	0,97	52,0	0,00
PCS	46,8	0,77	43,23	0,82	517,5	0,00
MCS	51,4	0,55	30,65	1,13	43,0	0,00

Примечание: жирным шрифтом выделены статистически значимые связи (р<0,05)

Таким образом, при сравнении эффективности препаратов фито-СЭРМ и ЗГТ при лечении осложненной формы КС было выявлено преимущество последней. Важно подчеркнуть не только клиническую, но и фрамакоэкономичесую эффективность ЗГТ. В данном случае не требуется анализа «затраты- эффективность» в связи с практически одинаковым ценовым диапазоном препаратов фито-СЭРМ и ЗГТ, клиническим преимуществом последней и дополнительным уменьшением затрат на лечение сопутствующей патологии путем уменьшения числа и дозировок препаратов.

Несмотря на лучший клинический эффект ЗГТ (положительное влияние на тяжесть КС, уровень КЖ, липидный профиль, снижение количества назначений по сопутствующей патологии), по сравнению с терапией фито-СЭРМ, необходима также оценка побочных реакций ЗГТ, в связи с тем, что это может перевесить положительные эффекты гормонотерапии.

Единственным побочным эффектом, достоверно чаще встречающимся в первой группе женщин на всех исследовательских точках, было нагрубание молочных желез (р<0,05) (через 3 месяца лечения нагрубание молочных желез встречалось в I группе в 33,3±6,80% случаев, тогда как во II реже 12,8±4,87%, на сроке 6 и 12 месяцев лечения данный побочный эффект отмечался только у женщин, принимающих ЗГТ - 11,1±4,68% и 18,2±5,82% соответственно).

В связи с тем, что наиболее опасной побочной реакцией при приеме препаратов ЗГТ является возможность возникновения онкологических процессов в органах-мишенях (матке и молочной железе), была произведена оценка результатов ультразвукового исследования органов малого таза, маммографии и цитологии шейки матки через 12 месяцев лечения, при которой не было выявлено выраженных побочных реакций, требующих отмены терапии. В то же время всем женщинам при продолжении приема препаратов настоятельно рекомендовалось проходить регулярное обследование для решения вопроса о допустимости продолжения лечения.

Для возможности рекомендовать к использованию в клинической практике опросник MOS-SF 36 для оценки КЖ у женщин с КС, была оценена его конструктивная валидность. Для этого был проведен анализ корреляционной связи между шкалами опросника и балами оценки тяжести КС (табл.4).

Таблица 4. Результаты корреляционного анализа баллов КЖ и шкалы оценки тяжести КС (по Спирмену)

Показатель	Балл НВС	Балл МЭС	Балл ПЭС	Баллы ММИ
PF	-0,32	-0,21	-0,26	-0,33
RP	-0,43	-0,22	-0,40	-0,44
BP	-0,35	-0,19	-0,33	-0,35
GH	-0,57	-0,30	-0,53	-0,59
VT	-0,66	-0,29	-0,71	-0,71
SF	-0,64	-0,22	-0,62	-0,65
RE	-0,61	-0,29	-0,65	-0,66
MH	-0,66	-0,28	-0,71	-0,71
PCS	-0,27	-0,16	-0,18	-0,27
MCS	-0,67	-0,30	-0,72	-0,72

Примечание: жирным шрифтом выделены величины коэффициентов корреляции, при которых р>0,05



Рис.5. Алгоритм врачебных действий при ведении женщин с осложненной формой КС



Было выявлено, что корреляция большинства шкал опросника с баллами КС была достоверной и обратной силы - т.е. чем тяжелее был КС, тем ниже были баллы КЖ. То есть, предполагается хорошая чувствительность опросника к колебаниям климактерических симптомов. На основании проведенного исследования был разработан алгоритм врачебных действий (рисунок 5). Для оценки эффективности разработанного алгоритма врачебных действий, было обследовано 45 женщин с осложненной формой КС. Ведение данных женщин производилось согласно разработанному алгоритму. Из 45 женщин у 3 были выявлены противопоказания к ЗГТ (у 2 - некомпенсированная артериальная гипертензия, у 1 - венозная тромбоэмболия в анамнезе) - им был назначен препарат фито-СЭРМ. Из 42 женщин без противопоказаний к ЗГТ 6 отказались от неё - им также был назначен фито-СЭРМ, оставшимся 36 была назначена ЗГТ. Таким образом, 9 женщин принимали препараты фито-СЭРМ и 36 - ЗГТ. Через 3 месяца лечения у 9 женщин, принимавших ЗГТ, не отмечалось положительной динамики по шкале PCS и у 1 по MCS. После дообследования было выявлено, что им была необходима коррекция лечения экстрагенитальной патологии. Одной женщине была произведена смена препарата. На следующих исследовательских точках у всех женщин произошло улучшение по вышеуказанным шкалам КЖ.

Эффективность алгоритма была оценена по следующим параметрам: тяжесть КС, уровень КЖ, число назначений по сопутствующей патологии, толщина эндометрия по УЗИ и данные маммографии. После начала лечения произошло уменьшение тяжести КС по всем шкалам (НВС, МЭС, ПЭС, ММИ), р<0,05 - рис.6. Количество назначений для лечения экстрагенитальной патологии уменьшилось: до начала лечения 1,8±0,20, через 3 месяца 1,4±0,15 (р=0,00), через 6 месяцев 1,5±0, (р=0,01), через 12 месяцев 1,5±0,13 (р=0,03). В целом для всей исследуемой группы произошло значимое улучшение КЖ (по всем шкалам), р<0,05 (рис.7).



Рис.6. Показатели шкалы оценки тяжести КС до начала исследования и на сроке 3,6,12 мес.

Изменения толщины эндометрия на фоне лечения не наблюдалось (р>0,05). Патологического действия на молочные железы также выявлено не было. Значимых различий в результатах маммографии до начала исследования и через год лечения найдено не было (p>0,05).

Таким образом, была продемонстрирована высокая эффективность и безопасность предложенного алгоритма врачебных действий при ведении женщин с осложненной формой КС.

Рис.7. Показатели КЖ в исследовательских точках 0,3,6,12 месяцев



ВЫВОДЫ

1. Частота КС на территории г. Омска соответствует общероссийским данным и составляет 57,6±1,64%, при этом осложненная форма встречается в 65,1±2,08% случаев. С клиническими проявлениями КС обращаются за медицинской помощью 62,4±2,12% женщин, из них к гинекологу женских консультаций 30,6±2,01%. Основными причинами необращаемости за медицинской помощью являются: ожидание, что симптомы пройдут самостоятельно (34,0±2,07%), неуверенность в успехе лечения (21,8±1,8%), отсутствие материальных средств на обследование (18,8±1,71%), незнание к какому специалисту обратиться (16,8±1,63%).

2. Из обратившихся женщин к врачам гинекологам общей лечебной сети лечение назначается в 54,4±2,18% случаев, при этом патогенетическое (ЗГТ) только 5,9±1,03%, остальным женщинам назначается лечение по основному заболеванию (6,3±1,06%) и симптоматическое (42,2±2,16%). Гинекологи спец.приема назначают ЗГТ чаще - в 34,8±3,18% случаев (р<0,05), при этом остальным женщинам лечение не назначается по причине отказа от приема препаратов или отсутствия повторных явок для дообследования.

3. У женщин с осложненной формой КС отмечается более выраженное проявление климактерических симптомов (ММИ-14,3±0,25), по сравнению с типичной формой (12,4±0,27) (р<0,05). Максимально значимые отличия выявлены в группе женщин с метаболически-эндокринными нарушениями.

4. Показатели КЖ по всем шкалам опросника MOS-SF 36 у женщин с осложненной формой КС значительно ниже по сравнению с группой контроля (р<0,05).

5. Клиническая эффективность применения ЗГТ в комплексном лечении осложненной формы КС наблюдается уже через 3 месяца и проявляется в снижении ММИ и его составляющих (p<0,05), улучшении КЖ по всем шкалам опросника MOS-SF 36 (p<0,05), снижении числа назначаемых препаратов по сопутствующим заболеваниям (p<0,05). Выраженность положительного клинического эффекта при применении фито-СЭРМ достоверно ниже: отмечается меньшее положительное влияние как на ММИ, так и на КЖ (достоверные отличия по всем параметрам после 12 месяцев лечения по сравнению с группой, принимавшей ЗГТ (p<0,05)

6. Обоснованный дифференцированный подход к ведению пациенток с осложненной формой КС даёт достоверное ослабление выраженности климактерических симптомов, улучшение КЖ и уменьшение числа назначений для лечения экстрагенитальной патологии.

Практические рекомендации.

1. Для реализации дифференцированного подхода к лечению женщин с осложненной формой КС после полного общеклинического, гинекологического, лабораторного и инструментального обследования, оценки исходного уровня КЖ, необходимо определить наличие противопоказаний к ЗГТ, в случае их выявления рекомендуется назначение препаратов фито-СЭРМ.

2. С теми женщинами, кому ЗГТ не противопоказана, необходимо обсудить все преимущества и нежелательные эффекты препаратов. В случае отказа женщины от ЗГТ, рекомендуется назначение препаратов фито-СЭРМ. При наличии согласия на прием ЗГТ производится индивидуальный подбор препарата.

3. В динамике лечения рекомендуется регулярное обследование с обязательной оценкой изменения параметров КЖ. В случае отсутствия положительной динамики КЖ, рекомендуется дообследование у смежных специалистов: при выявлении декомпенсации соматической патологии производится её коррекция, а при отсутствии - смена препарата. Также необходимо следить за появлением нежелательных эффектов ЗГТ и при необходимости рекомендуется отмена препарата с переходом на фито-СЭРМ.



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бесман И.В. Заместительная гормональная терапия: выбор пациента / И.В. Бесман, Е.Б. Рудакова // Вестник Уральской Медицинской Академической Науки №2 (20). - Екатеринбург, 2008. - С. 33-34.

2. Бесман И.В. Врачебная тактика при осложненной форме климактерического синдрома у женщин в перименопаузе / И.В. Бесман, Е.Б. Рудакова // Омский научный вестник №1 (94) - Омск, 2010. - С. 10-13.

3. Рудакова Е.Б. Возможности улучшения качества жизни у женщин с эстрогендефицитными состояниями / Е.Б. Рудакова, Т.Ю. Кочеткова, И.В.Бесман // Материалы научно-практической конференции «Современные направления развития регионального здравоохранения», посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы - Омск 2005. - С. 587- 589.

4. Рудакова Е.Б. / Использование препарата Климадинон для лечения осложненной формы климактерического синдрома у женщин в перименопаузе / Е.Б. Рудакова, И.В. Бесман // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Красноярск 2006. - С. 479 - 484.

5. Рудакова Е.Б. / Медико - социальные аспекты климактерия у жительниц г.Омска / Е.Б. Рудакова, И.В. Бесман, А.В. Дюкова // Материалы VII Российского Форума «Мать и Дитя» - М., 2005 - 728 с.

6. Рудакова Е.Б. / Качество жизни как критерий эффективности лечения климактерического синдрома / Е.Б. Рудакова, И.В. Бесман // Омский научный вестник № 1 (65) - Омск, 2008. - С. 81-84.

Размещено на Allbest.ru

...