Клинико-лабораторная оценка напряженности и длительности поствакцинального иммунитета против гепатита В у медицинского персонала многопрофильного стационара

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата биологических наук

Клинико-лабораторная оценка напряженности и длительности поствакцинального иммунитета против гепатита в у медицинского персонала многопрофильного стационара

14.03.10 клиническая лабораторная диагностика

Мельникова Светлана Владимировна

Санкт-Петербург - 2010



Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России

Научный руководитель: доктор биологических наук Дрыгина Лариса Борисовна

Официальные оппоненты: доктор биологических наук БОГОСЛОВСКИЙ Михаил Михайлович

доктор биологических наук профессор СЕСЬ Татьяна Павловна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « »__________ 2010 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д205.001.01 при Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 4/2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России.

Автореферат разослан «___ » _________ 2010 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук М.В. Санников



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Вирусный гепатит В (ВГВ) является одной из важнейших проблем здравоохранения во всех странах мира, опасность которого обусловлена не только развитием острой инфекции, но и формированием пожизненного вирусоносительства, хронического гепатита, а также цирроза печени (Шахгильдян И.В. и соавт., 2006; 2007).

В России ежегодно регистрируется свыше 50 000 новых случаев заболевания гепатитом В и насчитывается свыше 5 млн. хронических носителей вируса гепатита В, которые клинически проявят себя через 10-15 лет после инфицирования (Михайлов М.И. и соавт., 2007). В связи с этим постановлением Правительства Российской Федерации № 715 от 01.12.2004 г. вирусный гепатит В включен в перечень социально-значимых заболеваний.

Группой высокого профессионального риска распространения ВГВ являются медицинские работники. По данным ряда отечественных исследователей уровень заболеваемости медицинского персонала гепатитом В зависит от профиля отделений лечебно-профилактических учреждений и превышает показатели заболеваемости населения в 1,6-3 раза (Таточенко В.К. и соавт., 2006; Романенко В.В. и соавт., 2007; Schakhguildyan I.V. et al., 2006).

Вакцинопрофилактика ВГВ служит основным методом борьбы с этой инфекцией, в 1996 г. на государственном уровне было принято решение о начале вакцинопрофилактики гепатита В среди групп высокого риска распространения инфекции.

В результате вакцинации у привитых людей нарабатываются антитела к HBs-антигену того субтипа, который содержался в препарате, применяемом для иммунизации.

Учитывая тот факт, что в нашей стране рекомбинантные вакцины против гепатита В стали применяться 14 лет назад, изучение поствакцинальных антител в динамике имеет научное значение. Является актуальным оценка предельных значений длительности иммунитета и решение вопроса о необходимости и сроках проведения бустер-вакцинации. Особого внимания требует разработка алгоритма предвакцинального скрининга лиц, подлежащих вакцинации против гепатита В, поскольку до настоящего времени не определен перечень обязательных для этого клинико-лабораторных показателей. Решение данных вопросов напрямую связано с использованием в лабораторной практике современных высокочувствительных и высокоспецифичных тест-систем для выявления маркеров гепатита В.

Диагностические тест-системы для обнаружения поверхностного антигена (HBsAg) и анти-HBs антител постоянно усовершенствуются, что требует контроля за их чувствительностью и специфичностью в реальных условиях, при обследовании больших групп пациентов. В ряд отечественных тест-систем для выявления анти-HBs антител, содержащих «ay» антигенные детерминанты HBs-антигена, включены дополнительные «ad» вирусные белки. Подобная модификация тест-систем обусловлена тем, что среди населения России наиболее распространена циркуляция вируса гепатита В субтипа «ay», а для вакцинопрофилактики ВГВ в нашей стране используются импортные препараты на основе HBsAg субтипа «ad». Претерпевают изменения и тест-системы для выявления HBsAg, которые используются для оценки предвакцинального статуса. В настоящее время чувствительность отечественных тест-систем с рекомбинантным антигеном для определения HBsAg составляет по отраслевому стандарту 0,01-0,05 нг/мл, что превосходит зарубежные аналоги, а повышение специфичности за счет включения «ad» вирусных белков дает возможность выявлять «ускользающие» формы вируса.

Цель исследования: оценить частоту выявления маркеров гепатита В до вакцинации и исследовать в динамике напряженность и длительность сохранения поствакцинального иммунитета против гепатита В у медицинских работников многопрофильного стационара.

Задачи исследования:

1. Провести определение HBs антигена, анти-HBs и анти-HBc антител с помощью отечественных высокочувствительных и высокоспецифичных рекомбинантных иммуноферментных тест-систем с «ay» и «ad» антигенными детерминантами вируса, сравнить их аналитическую чувствительность с зарубежными аналогами.

2. Выявить частоту латентного гепатита В на предвакцинальном этапе среди медицинских работников по следующим критериям: отрицательные результаты определения HBs антигена и анти-HBs антител, положительные результаты определения анти-HBc антител и ДНК вируса гепатита В.

3. Выявить уровень носительства HBs-антигена и антител к вирусу гепатита В у медицинских работников многопрофильного стационара на предвакцинальном этапе в зависимости от стажа и профиля работы.

4. Определить динамику изменения уровней анти-HBs антител у медицинских работников через 3 месяца, 1 год, 4 года и 7 лет после проведения полного курса вакцинации против ВГВ.

5. Сравнить динамику уровней поствакцинальных анти-HBs антител при иммунизации медицинских работников по стандартной и экстренной схемам вакцинации. иммунизация вакцинация гуморальный

6. Оценить уровень гуморального иммунного ответа при проведении бустер-вакцинации у медицинских работников, иммунизированных против гепатита В.

Научная новизна. Впервые с использованием тест-систем с «ay» и «ad» антигенными детерминантами вируса гепатита В определена частота носительства HBs-антигена, антител к вирусу гепатита В и латентного гепатита В среди медицинских работников многопрофильного лечебного учреждения.

Подвергнута сомнению роль HBsAg как единственного скринингового маркера и доказана необходимость включения в предвакцинальный скрининг определения антител к HBс-антигену.

Проведена клинико-лабораторная оценка длительности и напряженности поствакцинального гуморального иммунитета у медицинского персонала в зависимости от сроков давности проведения законченного курса прививок против ВГВ, что позволило выявить долю лиц надежно защищенных от заражения этой инфекцией.

Впервые установлено, что у 55,9 % медицинских работников через 7 лет наблюдения анти-HBs антитела остаются в протективных концентрациях.

Установлено, что экстренная схема вакцинации создает более низкий уровень поствакцинальных антител у подавляющей части иммунизированных по сравнению со стандартной схемой вакцинации.

Впервые на основании клинико-лабораторного поствакцинального обследования обоснована необходимость дополнительной бустер-вацинации у лиц, иммунизированных против гепатита В.

Практическая значимость. На основании изучения динамики уровней поствакцинальных антител обоснована необходимость охвата ревакцинацией (бустер-вакцинацией) медицинских работников, привитых против гепатита В через 7 лет.

Изучена динамика уровней поствакцинальных антител к вирусному гепатиту В у медицинских сотрудников после иммунизации по стандартной и экстренной схемам.

На основании полученных результатов разработан алгоритм вакцинации против гепатита В и мониторинга сохранности поствакцинального полного иммунитета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Частота выявления с помощью диагностических тест-систем нового поколения латентного гепатита В и серологических маркеров гепатита В - поверхностного антигена и антител к поверхностному антигену среди медицинского персонала многопрофильного стационара достоверно выше, чем у впервые обратившихся в службу крови доноров.

2. По клинико-лабораторным данным напряженность поствакцинального иммунитета против гепатита В зависит от схемы вакцинации. Уровень протективных анти-HBs антител при вакцинации рекомбинантной вакциной против гепатита В по стандартной схеме достоверно выше, чем при вакцинации по экстренной схеме.

3. После завершения курса вакцинации рекомбинантной вакциной против гепатита В независимо от схемы вакцинации по клинико-лабораторным данным наблюдается ежегодное падение уровня коллективного иммунитета.

4. У реципиентов рекомбинантной вакцины против гепатита В сохранение иммунологической памяти по клинико-лабораторным данным наблюдается в течении 7 лет. Однократная бустер-вакцинация обеспечивает выработку антител в протективных концентрациях у подавляющей части иммунизированных лиц.

Личный вклад автора. Данные, представленные в работе, получены лично автором. Автором проведен аналитический обзор современной отечественной и зарубежной литературы, самостоятельно выполнены иммунохимические и биохимические исследования, проведена работа по организации всех исследований, проведен анализ полученных результатов, сделаны научные выводы.

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертационной работы представлены и доложены на: Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60-летию онкологической службы Тамбовской области (г. Тамбов, 2007 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы практического здравоохранения» (г. Тамбов, 2008 г.); Всероссийском научном конгрессе «Фундаментальная наука - ресурс сохранения здоровья здоровых людей» (г. Тамбов, 2008 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Державинские чтения» (г. Тамбов, 2008 г.); Международной научно-практической конференции «Медицинская профилактика. Организационные технологии» (г. Москва, 2009 г.); Всероссийской национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология - практическому здравоохранению» (г. Москва, 2010 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 5 - публикации в научных изданиях, определенных перечнем Минобрнауки.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 20 рисунками. Список литературы включает 187 источников, из них 108 - отечественных и 79 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

При выполнении настоящей работы проведено предвакцинальное обследование 1277 человек медицинского персонала многопрофильного стационара, которые составляли основную группу невакцинированных лиц. Возраст медицинских сотрудников находился в диапазоне от 19 до 67 лет. Материал собирался на базе Главного клинического госпиталя МВД России г. Москвы в период с 2000-2009 гг.

Группами сравнения при выявлении маркеров гепатита В были пациенты различных отделений стационара (550 человек) и доноры, впервые обратившиеся в службу крови (240 человек).

Предвакцинальный скрининг включал - выявление HBsAg и анти-HBs антител в сыворотке крови лиц, отобранных для вакцинации. HBsAg- и анти-HBs-позитивные лица были исключены из дальнейшего исследования.

Лица, не имеющие в сыворотке крови HBsAg и анти-HBs антител подвергались углубленному комплексному лабораторному исследованию, которое включало в себя: биохимическое исследование крови (билирубин, АлАТ, АсАТ), исследование крови на антитела к ядерному антигену вирусного гепатита В (анти-НВс антитела). Образцы, позитивные по анти-НВс антителам («изолированные» анти-НВс), тестировались на выявление ДНК ВГВ методом полимеразной цепной реакции.

По результатам предвакцинального скрининга из плана вакцинации были исключены 340 человек - 25,8 % (330 человек) лиц HBsAg- и анти-HBs-позитивных и 0,78 % (10 человек) лиц с выявленными в крови «изолированными» анти-НВс антителами и ДНК вируса гепатита В.

Вакцинация проводилась 937 сотрудникам в соответствии с Приказом № 226/79 Минздравмедпрома РФ и Госкомсанэпиднадзора РФ от 03.06.1996 г. «О введении профилактических прививок против гепатита В». Для вакцинации против гепатита В использовалась вакцина «Engerix B-1,0» (Бельгия). Вакцина вводилась в возрастных дозах внутримышечно в дельтовидную мышцу.

Использовали основные схемы вакцинации:

1. Стандартная (700 человек) - 2 прививки выполнялись через 1 и 6 месяцев. Схема вакцинации обозначалась 0-1-6 мес.

2. Экстренная (237 человек) - 2 прививки выполнялись с интервалом 1 месяц. По этой схеме проводили ревакцинацию через 12 месяцев после последнего введения вакцины. Схема вакцинации обозначалась 0-1-2-12 мес. Экстренная вакцинация проводилась невакцинированным лицам, имеющим риск инфицирования, попавшим в контакт с возбудителем инфекции, при аварийных ситуациях (травма инфицированной иглой или хирургическим инструментарием).

Для определения уровней поствакцинальных антител под нашим наблюдением находился медицинский персонал, из которого были сформированы группы наблюдения.

Группы наблюдения были представлены медицинскими работниками, вакцинированными против гепатита В с разными сроками после окончания полного курса вакцинации:

I группа - через 3 месяца после вакцинации;

II группа - через 1 год после вакцинации;

III группа - через 4 года после вакцинации;

IV группа - через 7 лет после вакцинации;

V группа - через 3 месяца и через 1 год после ревакцинации.

Группу подлежащих бустер-вакцинации составляли 441 медицинский работник, у которых через 7 лет после начала вакцинации не сохранился «протективный иммунитет». Введение бустер-дозы вакцины «Engerix B-1,0» проводилось тем лицам, у которых уровень поствакцинальных анти-HBs антител был ниже протективного (менее 10 МЕ/л) или слабым (менее 100 МЕ/л).

Для качественного (HBsAg, анти-НВс антитела) и количественного (анти-HBs антитела) определения маркеров вирусного гепатита В использовали твердофазный иммуноферментный анализ и тест-системы, разрешенные к использованию в лабораторной практике Приказом № 322 Минздравмедпрома РФ от 21.10.2002 г.

Для скринингового определения HBsAg использовались отечественные диагностические тест-системы «Вектогеп В HBs-антиген» производства ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск и «ДС-ИФА-HBsAg» производства НПО «Диагностические системы», г. Нижний Новгород. Минимальная концентрация HBsAg, выявляемая с помощью указанных иммуноферментных тест-систем по отраслевому образцу HBsAg, составляет 0,05 нг/мл. Данные тест-системы наряду с «дикими» типами позволяют выявлять и мутантные варианты HBsAg. Положительные результаты скринингового исследования HBsAg подтверждались с помощью конкурентных тест-систем тех же производителей.

Для определения анти-НВс антител использовали диагностическую тест-систему «ВектоНВсАg-антитела» производства «Вектор-Бест».

Детекция ДНК вируса гепатита В проводилась в лаборатории НПО «ЛИТЕХ» Nested ПЦР методом. Nested метод - это двухступенчатая ПЦР к precore/core области ДНК ВГВ. В отличие от обычной ПЦР, Nested ПЦР включает в себя два цикла амплификации и позволяет обнаружить низкую и очень низкую виремию (< 10 ³ копий вируса).

При лабораторном тестировании поствакцинального иммунитета определяли средние геометрические титры анти-HBs антител и процент сывороток с защитной концентрацией антител (?10 МЕ/л), т.е. уровень сероконверсии.

Для количественного определения концентраций анти-HBs антител использовали отечественные диагностические тест-системы «Векто HBsAg-антитела» производства ЗАО «Вектор-Бест» и «ДС-ИФА-анти-HBs» производства НПО «Диагностические системы», в конструкцию которых включены «ау» и «ad» антигенные детерминанты HBs-антигена. В качестве диагностикума сравнения нами была выбрана тест-система для определения анти-HBs антител фирмы «BIORAD» (Франция) «Monolisa anti-HBs» с «ad» антигенной детерминантой.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6,0» c определением средних значений, стандартной ошибки среднего, стандартного отклонения, максимальных и минимальных значений.

Достоверность различий между полученными показателями в сравниваемых группах оценивали, используя t-критерий Стьюдента. Различие между изучаемыми параметрами признавалось значимыми при p<0,05. Многомерный статистический анализ проводился с использованием корреляционного критерия Пирсона. Выводы базировались только на статистически значимых различиях.

Основные результаты работы и их обсуждение

Определение распространенности маркеров вирусного гепатита В у медицинских работников до начала вакцинации

Имеются многочисленные научные публикации о том, что уровень инфицированности медицинского персонала гепатитом В превышает показатели заражения населения в 1,5-6,0 раз. Анализ наших результатов предвакцинального скрининга медицинского персонала показал, что частота выявления маркеров гепатита В достоверно выше, чем у впервые обратившихся в службу крови доноров (p<0,05). Частота выявления HBsAg составляла 3,2 %, что в 1,9 раз выше, чем в группе сравнения, а анти-HBs антител в 4 раза выше и составляла 22,6 % (рис.1).

Рис. 1. Частота выявления маркеров ВГВ в сыворотках крови медицинского персонала до начала вакцинопрофилактики.

* различия с группой доноров достоверны, p<0,05.

Результаты скрининга маркеров вирусного гепатита В показали неравномерность распределения HBsAg среди медицинского персонала различных по профилю отделений стационара (рис 2). Наибольшее число лиц, инфицированных ВГВ было выявлено среди медицинского персонала диагностических служб, хирургических отделений и отделений интенсивной терапии.

Рис. 2. Частота выявления HBsAg в сыворотках крови медицинских сотрудников и пациентов различных отделений стационара.

* различия с терапевтическими отделениями достоверны, p<0,05.

Важным звеном, поддерживающим эпидемические очаги в отделениях стационара, являются пациенты. Проведенный анализ свидетельствовал о положительной корреляционной зависимости частоты выявления маркеров инфицирования ВГВ у сотрудников от уровня инфицированности пациентов в соответствующих профильных отделениях стационара (r=0,41; p<0,05).

Анализ уровня инфицирования гепатитом В в зависимости от стажа профессиональной деятельности медицинского персонала позволил установить, что наиболее интенсивное заражение сотрудников происходит в первые 5 лет работы (рис. 3).

Частота выявления HBsAg достоверно увеличивается с 1,2 % при поступлении на работу до 5,9 % к концу 5 года медицинской деятельности (p<0,01). При этом необходимо отметить постепенное увеличение концентрации антител к HBsAg к 15 году работы.

Наблюдаемое статистически значимое увеличение уровня маркеров инфекции указывало на постоянное инфицирование медработников ВГВ на протяжении всего срока профессиональной деятельности и доказывает необходимость вакцинации уже с первых лет медицинской деятельности.

Рис. 3. Уровень инфицированности медицинских работников вирусом гепатита В в зависимости от продолжительности профессиональной деятельности.

Таким образом, инфицирование медицинского персонала вирусом гепатита В растет прямо пропорционально стажу профессиональной деятельности, зависит от характера профессиональной деятельности и уровня инфицированности пациентов в структуре многопрофильного медицинского учреждения. Определение распространенности латентного гепатита В у медицинских работников и критерии отбора для вакцинации

Ряд аспектов латентного гепатита В являются предметом дебатов многие годы, но его существование и клиническое значение поддерживается большинством исследователей. Проблема скрытого HBsAg-негативного гепатита В мало изучена. Частота выявления латентного гепатита В у медицинского персонала по литературным данным колеблется от 0,6 до 3,0 % (Ганина А. А., 2007; Михайлов М.И., 2008).

По результатам комплексных лабораторных исследований нами установлено, что несмотря на отсутствие HBsAg в сыворотке крови у 0,78 % сотрудников обнаруживалась ДНК вируса гепатита В, при этом выявлялся маркер перенесенной инфекции - анти-НВс антитела (табл. 1).

Таблица 1. Частота выявления ДНК ВГВ у лиц с «изолированными» анти-НВс антителами

Всего	HBsAg+анти-HBs антитела	«изолированные» анти-НВс антитела	ДНК ВГВ
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
1277	330	25,8	213	16,7	10	0,78

Проведенный корреляционный анализ между вирусной репликацией и маркером цитолиза гепатоцитов - аланинаминотрансферазой (АлАТ) у медицинского персонала с латентной ВГВ-инфекцией выявил прямые достоверные взаимосвязи (r=0,35; p<0,01). В наших исследованиях большую часть (80,0 %) составляли ВГВ-инфицированные лица с низким уровнем виремии (?10⁴ копий/мл) в фазе интеграции без цитолиза гепатоцитов; 20,0 % составляли медицинские работники в фазе репликации с наличием цитолитического синдрома (табл. 2).

Таблица 2. Взаимосвязь между вирусной нагрузкой и показателями АлАТ в сыворотке крови при латентном ВГВ у медицинского персонала

Количество сотрудников, n	ДНК ВГВ (копий/мл)	АлАТ (Е/л)
Абс.	%
2	20,0	103	10 - 20
6	60,0	104	20 - 40
1	10,0	105	40 - 60
1	10,0	106	60 - 80



Это позволило сделать заключение, что низкая вирусная нагрузка при латентном ВГВ не сопровождается цитолитическим синдромом.

Отсутствие сывороточного маркера персистирования вирусной инфекции (HBsAg) при сохранении вируса гепатита В в организме можно объяснить двумя причинами:

1. Низкой репликативной активностью вируса, вследствие чего экспрессия вирусных антигенов может быть подавлена;

2. Наличием мутаций в геноме вируса, ведущих к нарушению синтеза вирусных антигенов, а также к изменению их структуры, прежде всего HBsAg (HBsAg-мутантный штамм), что препятствует выявлению антигена в крови доступными тест-системами.

Таким образом, анализ наших результатов исследований, позволил охарактеризовать латентный ВГВ как гепатит с наличием показателей репликации вируса (обнаружение ДНК вируса гепатита В) при отсутствии маркера персистирования вируса (негативный результат выявления HBsAg).

Полученные нами данные доказывают, что медицинские работники, имеющие непосредственный контакт с кровью относятся к категории высокого риска инфицирования вирусом гепатита В, для которой необходима вакцинация против этой инфекции.

Частота выявления поствакцинальных анти-HBs антител различными тест-системами

Задача данного раздела исследования заключалась в сравнении возможностей новых отечественных иммуноферментных тест-систем с «ау» и «ad» антигенными детерминантами ВГВ по определению поствакцинальных анти-HBs антител с зарубежными аналогами.

Для проведения сравнительных исследований из общего числа лиц основной группы через 1 год, 4 года и 7 лет после вакцинации по стандартной схеме было отобрано методом сплошной выборки по 45 и 48 человек.

Определение поствакцинальных анти-HBs антител в образцах сывороток крови лиц с помощью отечественных тест-систем продемонстрировало высокую чувствительность тест-систем «Векто HBsAg-антитела», ЗАО «Вектор-Бест» и «ДС-ИФА-анти-HBs», НПО «Диагностические системы», сопоставимую с набором «Monolisa anti-HBs» фирмы «BIO RAD» (табл. 3).

Таблица 3. Частота выявления анти-HBs антител в протективных концентрациях у лиц, вакцинированных против ВГВ по стандартной схеме, с помощью различных тест-систем

Время после курса вакцинации	Число обследо-ванных,n	Частоты выявления анти-HBs антител, n (%)
		«Monolisa anti-HBs» «BIORAD»	«Векто HBsAg-антитела» «Вектор-Бест»	«ДС-ИФА-анти- HBs» «Диагностичес-кие системы»
Через 1 год	45	41 (91,1)	43 (95,6)	43 (95,6)
Через 4 года	48	37 (77,1)	39 (81,3)	38 (79,2)
Через 7 лет	48	27 (56,3)	29 (60,4)	28 (58,3)

Таким образом, было показано, что отечественные тест-системы с дополнительной «ау» антигенной детерминантой вируса гепатита В могут быть использованы для проведения поствакцинального скрининга, так как они обладают высокой чувствительностью для определения анти-HBs антител в протективных концентрациях.

Динамика уровней антител против вируса гепатита В при применении стандартной схемы введения вакцины

Проведен анализ результатов, накопленных нами данных об эффективности вакцинации против гепатита В за 9 лет. Задачей данного раздела исследования было сравнить напряженность поствакцинального иммунитета, вакцинированных по стандартной и экстренной схемам вакцинации.

Для характеристики напряженности коллективного гуморального иммунитета выбраны следующие диапазоны концентраций анти-HBs антител: ниже протективного уровня - менее 10 МЕ/л; низкий уровень - от 10 до 100 МЕ/л; высокий уровень - от 100 до 1000 МЕ/л; очень высокий уровень - более 1000 МЕ/л.

Установлено, что в группе вакцинированных по стандартной схеме через 3 месяца после завершенного курса вакцинации среднегеометрическая концентрация антител составляла 1783,5±73,5 МЕ/л, а уровень сероконверсии равнялся 98 %.

В структуре этой группы иммунизированных, наибольший удельный вес (52,8 %) составляли лица с очень высокими (>1000 МЕ/л) концентрациями антител, что свидетельствовало о высокой антигенной активности вакцины.

В последующем отмечалось изменение структуры в группе привитых по стандартной схеме. Число вакцинированных лиц с наличием высокоаффинных антител к HBsAg падало начиная с 1 года наблюдений, а с наличием непротективных анти-HBs антител, наоборот, возрастало.

При сравнении среднегеометрических концентраций антител к HBsAg у вакцинированных по стандартной схеме отмечено статистически значимое снижение концентраций поствакцинальных антител (p<0,05) в зависимости от срока после полного курса иммунизации. Удельный вес лиц, защищенных от вируса гепатита В через 3 месяца составлял 98 %; через 1 год - 94,9 %; через 4 года - 81,3 %; через 7 лет - 55,9 %.

В результате проведенных исследований установлено, что только 55,9 % вакцинированных по стандартной схеме медицинских работников сохраняли специфические антитела через 7 лет после проведенной иммунизации (рис. 4).



Рис 4. Динамика поствакцинальных антител у привитых по стандартной схеме через 3 месяца, 1 год, 4 года и 7 лет после законченного курса вакцинации.

Таким образом, выявлено статистически подтвержденное снижение напряженности поствакцинального иммунитета среди иммунизированных лиц по стандартной схеме вакцинации.

Нами были проведены исследования по изучению влияния возраста иммунизированных на выработку антител к вирусу гепатита В. Выявлена статистически значимая отрицательная корреляционная зависимость (r= -0,35; p<0,05) между возрастом и напряженностью поствакцинального гуморального иммунитета.

Анализ результатов эффективности вакцинации медицинских работников различных возрастных групп свидетельствует, что самая высокая эффективность наблюдалась у лиц 16-20 и 21-30 лет. Определение специфических антител после вакцинации показало, что более высокий удельный вес серопозитивных лиц (99,8 % и 99,1 %, соответственно) определялся в этих возрастных группах (рис. 5).

Минимальный удельный вес серонегативных лиц наблюдался в возрастной группе 16-20 лет и был достоверно ниже, чем в группах старше 40 лет (p<0,01).

Рис 5. Динамика концентраций анти-HBs антител в зависимости от возраста у вакцинированных по стандартной схеме.

* различия с группами более 40 лет достоверны, p<0,05.

Таким образом, выявлена зависимость напряженности поствакцинального иммунитета от времени после полного курса вакцинации и возраста вакцинированных.

Динамика уровней антител против вируса гепатита В при применении экстренной схемы введения вакцины

У привитых по экстренной схеме через 3 месяца после законченного курса иммунизации уровень сероконверсии составил 92,7 %. В структуре этой группы вакцинированных, наибольший удельный вес приходился на долю лиц с высокими (100-1000 МЕ/л) концентрациями поствакцинальных антител (62,3 %). Выявлено, что очень высокие (>1000 МЕ/л) концентрации анти-HBs антител имели лишь 11,6 % лиц.

При обследовании через 1 год и 4 года уровни сероконверсии достоверно снижались (p<0,05). Наблюдалось статистически значимое снижение удельного веса лиц с высокой и очень высокой концентрациями антител (p<0,01).

Через 7 лет отмечено преобладание удельного веса лиц с низким (10-100 МЕ/л) и ниже протективным (<10 МЕ/л) уровнями поствакцинальных антител (рис. 6).

Рис 6. Динамика уровней поствакцинальных антител у привитых по экстренной схеме через 3 месяца, 1 год, 4 года и 7 лет после законченного курса вакцинации.

Таким образом, среди привитых по экстренной схеме через 7 лет 46,3 % лиц оказались не защищены от инфицирования против гепатита В.

Сравнительная оценка динамики изменения уровней анти-HBs антител у медицинских работников при вакцинации по стандартной и экстренной схемам рекомбинантной вакциной «Engerix B»

Следует отметить, в ходе динамического наблюдения среди вакцинированных по обеим схемам, выявлено увеличение удельного веса лиц с отсутствием протективных уровней антител и уменьшение доли лиц с высокими титрами.

Показатели эффективности вакцинации у лиц, иммунизированных по стандартной схеме были достоверно выше, чем у иммунизированных по экстренной схеме, что определяется, по-видимому, большим интервалом между второй и третьей инъекциями препарата, а также особенностью течения процесса специфического антителообразования, характеризующегося медленным нарастанием концентраций антител в ответ на введение рекомбинантного HBsAg.

По результатам сравнительных наблюдений, показано, что через 7 лет 44,1 % вакцинированных по стандартной схеме и 46,3 %, вакцинированных по экстренной схеме оказались не защищены от инфицирования гепатитом В (рис. 7).

Рис 7. Особенности специфического антителообразования у привитых по стандартной и экстренной схемам через 7 лет после законченного курса вакцинации.

В целом тенденция снижения уровня коллективного иммунитета была значительно более выражена в группе привитых по экстренной схеме, что подтверждает вывод о необходимости введения дополнительной бустерной дозы вакцины иммунизированным по схеме 0-1-2 мес.

Кроме того, наблюдалось ежегодное статистически значимое снижение средних геометрических титров анти-HBs антител (p<0,01) в динамике наблюдения (3 месяца, 1 год, 4 года, 7 лет), что составляло по стандартной схеме вакцинации - 1783,5 МЕ/л, 1377,5 МЕ/л, 626,1 МЕ/л, 120,4 МЕ/л против 594,2 МЕ/л, 421,9 МЕ/л, 129,7 МЕ/л, 100,3 МЕ/л - по экстренной (рис. 8).

Рис 8. Динамика среднегеометрических концентраций анти-HBs антител у вакцинированных по стандартной и экстренной схемам.

Таким образом, наблюдалось ежегодное падение уровня протективных антител при использовании обеих схем вакцинации против вирусного гепатита В. В этой связи возникает вопрос о необходимости ревакцинации лиц, имеющих анти-HBs антитела в непротективных концентрациях через 7 лет после первичного курса иммунизации.

Оценка уровней гуморального иммунного ответа при проведении бустер-вакцинации у медицинского персонала, иммунизированного против гепатита В

Анализ полученных результатов через 3 месяца после введения одной бустер-дозы вакцины против гепатита В свидетельствовал, что выработка протективного иммунитета отмечена у 84,1 % вакцинированных лиц (рис.9).

У значительной части (65,1 %) ревакцинированных медицинских работников специфические антитела к гепатиту В сформировались в высоких концентрациях (100-1000 МЕ/л). Среднегеометрические титры достоверно увеличились (p<0,01) со 100,3 МЕ/л (до проведения ревакцинации) до 357, 4 МЕ/л (после проведения ревакцинации).

Рис 9. Динамика уровней анти-HBs антител после бустер-вакцинации.

По результатам обследования через 1 год после проведения бустер-вакцинации установлено, что положительная сероконверсия сохранялась на высоких уровнях и определялась у 80,5 % ревакцинированных лиц.

Среди иммунизированных преобладали лица с высоким уровнем антител к гепатиту В (100-1000 МЕ/л). Обращает на себя внимание тот факт, что через 1 год после ревакцинации отсутствовали лица с очень высокими уровнями антител (>1000 МЕ/л).

Динамика средних геометрических титров поствакцинальных антител достоверно снизилась с 357,4 МЕ/л до 278,4 МЕ/л (соответственно через 3 месяца и через 1 год после ревакцинации) (р< 0,05).

Динамическое изменение уровней поствакцинальных антител в различные сроки после полного курса вакцинации и бустер-дозы продемонстрированы на рис. 10.

Рис. 10. Динамика анти-HBs антител у медицинских работников через 3 месяца, 4 года и 7 лет после вакцинации и ревакцинации против ВГВ.

Бустер-вакцинация через 7 лет после последней иммунизации привела к выработке поствакцинальных анти-HBs антител в протективных концентрациях у подавляющей части иммунизированных лиц (84,1 %) и сохранялась через 1 год наблюдений в высоких титрах у 80,5 % лиц.

Таким образом, результаты наших исследований позволяют обосновать периодическую ревакцинацию привитых против гепатита В через 7 лет после законченного курса вакцинации.



ВЫВОДЫ

По результатам предвакцинального скрининга медицинский персонал характеризуется высоким уровнем выявляемости маркеров инфицирования ВГВ, суммарно HBsAg и анти-HBs антитела определяются в 25,8 %.

Уровень инфицированности медицинских работников зависит от стажа профессиональной деятельности и уровня инфицированности пациентов в соответствующих профильных отделениях стационара, что определяет необходимость вакцинации против ВГВ уже с первых лет профессиональной деятельности.

Латентный гепатит В характеризуется отсутствием HBsAg и наличием ДНК ВГВ у лиц с «изолированными» анти-HBс антителами. По нашим данным частота обнаружения латентного ВГВ у медицинских работников составляет 0,78 %.

Роль HBsAg как единственного скринингового маркера вирусного гепатита В требует пересмотра.

В подавляющем большинстве случаев (80,0 %) латентный гепатит В характеризуется низкой вирусной нагрузкой (?10⁴ копий/мл). Применение высокочувствительных тестов для определения HBsAg и ДНК ВГВ позволяет повысить частоту выявления латентной ВГВ-инфекции среди лиц повышенного риска инфицирования.

Через 7 лет после завершения полного курса вакцинации протективный уровень антител (>10 МЕ/л) отмечается у 55,9 % вакцинированных по стандартной схеме и у 53,7 % иммунизированных по экстренной схемам. Наблюдается ежегодное падение уровня коллективного иммунитета при использовании обеих схем вакцинации. Эти данные свидетельствуют о необходимости проведения ревакцинации.

Уровень поствакцинальных антител зависит от возраста вакцинированных. Иммунный ответ на вакцинацию против гепатита В у лиц в возрасте до 30 лет достоверно выше, чем у лиц в возрасте 40 лет и более.

Установлено, что введение бустерной дозы вакцины медицинским работникам, у которых через 7 лет после законченного курса прививок против ВГВ не удается выявить анти-HBs антитела в протективных концентрациях, приводит к выработке защитных антител в 84,1 %. Через год после введения бустер-дозы защитный уровень антител сохраняется у 80,5 % лиц.

Отечественные тест-системы производства НПО «Диагностические системы» и ЗАО «Вектор-Бест», применяемые для оценки поствакцинальных антител обладают высокой чувствительностью, сопоставимой с зарубежными аналогами и позволяют выявить общие тенденции, характерные для динамики поствакцинальных антител в зависимости от сроков и схем вакцинации против гепатита В.

Практические рекомендации

Результаты исследования предназначены для использования в медицинских учреждениях специалистами в области клинической лабораторной диагностики и других направлениях.

1. В процессе совершенствования алгоритмов диагностики латентного гепатита В при предвакцинальном скрининге на наличие маркеров ВГВ можно констатировать, что отсутствие в сыворотке HBsAg должно быть показанием для углубленного лабораторного обследования и определения анти-HBс антител.

Первый этап - скрининговое исследование на наличие HBsAg. Для исследования сыворотки на HBsAg предпочтительнее использовать высокочувствительные иммуноферментные тест-системы, способные выявлять не только «дикие», но и мутантные формы антигена.

В случае получения отрицательного результата на втором этапе необходимо выявление анти-HBс антител. У лиц с «изолированными» анти-HBс антителами рекомендуется тестирование крови на наличие ДНК вируса гепатита В, включая современные высокочувствительные варианты ее детекции.

2. При выявлении латентного ВГВ необходим постоянный мониторинг уровня виремии и уровня трансаминаз.

3. Через 7 лет после законченного курса иммунизации против ВГВ целесообразно введение дополнительной бустер-дозы вакцины.



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в научных изданиях по перечню Минобрнауки

1. Мельникова С.В. Распространенность маркеров гепатита В среди медицинского персонала многопрофильного стационара / С.В. Мельникова, Э.М. Османов // Вестник Тамбовского государственного университета. - 2007. - Т. 12 (3). - С. 338-340.

2. Мельникова С.В. Определение напряженности поствакцинального иммунитета среди сотрудников многопрофильного стационара / А.Ю. Васильев, Т.В. Пенкина, Т.М. Чупыра // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2007. - № 1. - С. 22.

3. Мельникова С.В. Распространенность антител к HbsAg среди сотрудников многопрофильного стационара / А.Ю. Васильев, Т.В. Пенкина, Т.М. Чупыра // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2007. - № 1. - С. 22.

4. Мельникова С.В. Напряженность поствакцинального иммунитета среди медицинского персонала, вакцинированного против гепатита В / С.В. Мельникова, Л.Б. Дрыгина // Российский аллергологический журнал. - 2010. - № 1. - С. 118.

5. Мельникова С.В. Сравнительная оценка поствакцинальных антител у медицинских работников, привитых против гепатита В по стандартной и экстренной схемам / С.В. Мельникова, Л.Б. Дрыгина // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2010. - № 4. - С. 67-69.

Статьи, тезисы докладов и статей

6. Мельникова С.В. Широта распространенности маркеров гепатита В среди медицинского персонала многопрофильного стационара и определение напряженности поствакцинального иммунитета / Т.В. Пенкина, Т.М. Чупыра, Т.Ю. Гурбатова // Мир вирусных гепатитов. - 2006. - № 6. - С. 11-17.

7. Мельникова С.В. HBV инфекция у сотрудников многопрофильного стационара / А.Ю. Васильев, Т.В. Пенкина, Т.М. Чупыра // Медицинский вестник МВД. - 2007. - № 1 (26). - С. 30-34.

8. Мельникова С.В. Заболеваемость вирусным гепатитом В среди медицинского персонала многопрофильного стационара / С. В. Мельникова, Л. Б. Дрыгина // Клинико-лабораторный консилиум. - 2009. - № 12. - С. 47-51.

9. Мельникова С.В. Оценка эффективности вакцинопрофилактики вирусного гепатита В среди медицинского персонала / Э. М. Османов, С. В. Мельникова // Тамбовский медико-фармацевтический вестник. - 2009. - № 11. - С. 41-44.

Размещено на Allbest.ru

...