Размещено на http://www.allbest.ru/

Влияние масс-эффекта черепно-мозговой травмы на хирургическую тактику у детей

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

хирургический травма черепной мозговой

актуальность проблемы

В настоящее время проблема черепно-мозговой травмы (ЧМТ) не теряет своего значения. (Бердиев Р.Н.,2006, Лебедев, В.В., 2004). В структуре детского травматизма повреждения черепа и головного мозга являются самыми распространенными и составляют 30-50% (Артарян А.А., 2006, Зубов А.А., 2002, Коновалов А.Н., 2001).

При этом тяжелая ЧМТ (ушиб головного мозга тяжелой степени, эпи-, субдуральные и внутримозговые гематомы, внутримозговые гигромы, диффузное аксональное повреждение) у детей, по данным разных авторов, составляет от 4 до 20% (Касумов Р.Д. 2002, Кондаков Е.Н. 2001, Старченко А.А. 2004, Chestnut R.M. 1998, Аруцова И.Ю. 2007) и является основным фактором расстройства здоровья и смертности среди детей (Maas A. J. R., 2005, Астраков С. В., 2000).

С внедрением методов нейровизуализации головного мозга при ЧМТ появилась возможность не только устанавливать наличие патологического очага, но и определять вызванные им вторичные изменения (дислокацию мозга, отек, состояние ликворосодержащих пространств), а также выработать критерии его оценки (Лебедев В.В., 2005). Появились методики определения суммарного масс-эффекта (МЭ) травмы у взрослых (суммарное изменение всех компонентов краниальной полости - гематома, очаг ушиба, сопутствующий отек мозга, венозный застой, гипоперфузия, изменение ликворной системы) (Корыпаева И.В. 2002,Лебедев В.В. 2005).

Вопрос выбора хирургической тактики при тяжелой ЧМТ с позиции масс-эффекта ранее не рассматривался. Поэтому размер декомпрессивной трепанации черепа как основной операции, способствующей устранению краниоцеребральной диспропорции при нарастающем внутричерепном давлении и улучшению функционального состояния мозга, рассчитывается эмпирическим путем и выполняется без учета величины масс-эффекта травмы и индивидуальных краниометрических параметров.

До настоящего времени нет критериев определения масс-эффекта травмы у детей. Не установлена зависимость клинических проявлений ЧМТ от выраженности масс-эффекта с учетом анатомических и физиологических особенностей детского организма. Не разработана методика расчета размера трепанации черепа у детей, обоснованная клиническими проявлениями, выраженностью масс-эффекта травмы и индивидуальными краниометрическими параметрами. При лечении тяжелой ЧМТ не установлено влияние размера декомпрессивной трепанации черепа на её исход.

Отсутствие четких стандартов оказания помощи детям и показаний к применению хирургических методов лечения позволяет сделать заключение об актуальности и значимости исследования в данном направлении.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения черепно-мозговой травмы у детей путем выбора размеров трепанации на основании величины масс-эффекта травмы и индивидуальных краниометрических параметров.

Задачи исследования

1 Установить зависимость клинических проявлений черепно-мозговой травмы от величины ее масс-эффекта у детей.

2. Выявить зависимость объема головного мозга от индивидуальных краниометрических параметров.

3. Разработать способ расчета оптимального размера декомпрессивной трепанации черепа у детей с различным масс-эффектом травмы с учетом индивидуальных краниометрических параметров.

4. Определить тактику и объем хирургического лечения черепно-мозговой травмы у детей в зависимости от ее масс-эффекта и оценить клиническую эффективность предложенного метода.

Научная новизна работы

Впервые разработана методика вычисления объема головного мозга и ликворных пространств у детей с учетом краниометрических параметров. На основании клинических данных с использованием метода математического моделирования предложены способы определения объема предполагаемого масс-эффекта травмы и расчета размеров трепанации у детей с тяжелой и среднетяжелой черепно-мозговой травмой (приоритетная справка ФГУ ФИПС № 2009136570/14(051685) по заявке № МПК А61 В19/00 от 2.10.2009г.).

Практическая значимость результатов исследований

Установлена зависимость клинических проявлений травмы от степени масс-эффекта черепно-мозговой травмы.

Определение масс-эффекта травмы позволяет улучшить диагностику и повысить эффективность лечебных мероприятий при черепно-мозговой травме у детей.

Клинические проявления, обусловленные масс-эффектом травмы у детей с черепно-мозговой травмой, определяют тактику лечения.

Размер трепанации, рассчитанный с учетом масс-эффекта травмы и индивидуальных краниометрических параметров ребенка, обеспечивает максимальный эффект декомпрессии.

Разработанный способ расчета масс-эффекта травмы позволяет проводить эффективное хирургическое лечение черепно-мозговой травмы у детей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Увеличение масс-эффекта травмы коррелирует с нарастанием клинических проявлений черепно-мозговой травмы, что позволяет определить тяжесть травмы и тактику лечения.

2. Размеры трепанации черепа у детей определяются объемом масс-эффекта травмы и индивидуальными краниометрическими параметрами ребенка.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в практику нейрохирургического отделения Городской детской клинической больницы № 3 города Омска и Областной детской клинической больницы города Омска.

Апробация работы

Основные положения работы были представлены и обсуждены на научно-практических конференциях: региональной научно-практической конференции «Инновационные медицинские технологии в многопрофильной клинике» (Омск, 2008); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской нейрохирурги» (Омск, 2008), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии» (Омск, 2008); V-ом съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009).

Публикации По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 189 станицах компьютерного текста и состоит из введения, IV глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 60 рисунками, содержит 44 таблицы, 18 формул, 7 уравнений. Список литературы включает в себя 197 отечественных и 122 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в детском нейрохирургическом отделении клиники детской хирургии ОмГМА (заведующий кафедрой - д.м.н., проф. А.В. Писклаков) на базе ДГКБ-3 (главный врач - к.м.н. Г.Ф. Соболев).

Для решения поставленных задач проведено исследование 150 пациентов, находившихся на лечении в нейрохирургическом отделении за период с 1994 по 2009 годы.

Критерии включения в клиническое исследование: дети от 1 до 15 лет с наличием плотных костей свода черепа и отсутствием открытых родничков, дефектов окостенения, посттрепанационных дефектов; наличие ЧМТ средней или тяжелой степени; острое течение процесса (до 72 часа от момента травмы); наличие внутричерепного травматического очага, травматических структурных нарушений костей черепа, признаков отека головного мозга; добровольное информированное согласие родителей пострадавших детей на участие в исследовании.

Критерии исключения: наличие внутричерепной гематомы, расположенной в задней черепной ямке; наличие сопутствующего заболевания нервной системы, способного повлиять на клиническое проявление черепно-мозговой травмы (органическое поражение и пороки развития головного мозга).

Задача распределения пациентов группы I (n=35) решена с позиции возникновения острой краниоцеребральной диспропорции: масс-эффект травмы до 5% компенсирован объемом резервных ликворных пространств черепа (нет признаков сдавления головного мозга); масс-эффект травмы 5-12% превосходит объем резервных ликворных пространств; масс-эффект травмы свыше 12% является критическим объемным пределом переносимости травмы для взрослых; масс-эффект, превышающий 20% - предел переносимости травмы у детей. Распределение больных в остальных группах представлено в дизайне исследования (рис. 1).

Методы исследований

При поступлении всем детям было проведено клинико-неврологическое обследование, краниометрия, оценка состояния по шкале ком Глазго (Teasddale G., Jennett B., 1974), эхоэнцефалоскопия, КТ, МРТ головного мозга, исследование глазного дна. Степень тяжести ЧМТ определялась в соответствии с положениями единой классификации черепно-мозговой травмы (Коновалов А.Н. и соавт., 1996-2001), с изменениями, рекомендованными для детей (Банин А.В.,1993; Артарян А.А. и др.,1998).

Рис. 1. Дизайн исследования

Оценка состояния и динамики течения послеоперационного периода проводилась по шкалам Ланского, Карновского. Измерение масс-эффекта, продольного и поперечного диаметров черепа пациентов проводилось при КТ исследовании головного мозга. Продольный диаметр (сагиттальный размер) черепа измерялся в сагиттальной проекции - между наиболее удаленными точками лобной и затылочной чешуи, выше внутреннего затылочного выступа. Поперечный диаметр (фронтальный размер) измерялся в трансверзальной проекции как расстояние между наиболее удаленными точками теменных костей.

Определение суммарного масс-эффекта травмы заключалось в расчете:

Vмэ = V1 - V2,

где Vмэ - объем суммарного масс-эффекта травмы; V1 - объем мозга на вершине его отека (с включением всех составляющих суммарного масс-эффекта); V2 - объем мозга после регресса отека мозга. Для вычисления объема головного мозга измерялся ликворо-краниальный индекс - отношение объема ликворных пространств (Vb) к объему краниальной полости (Va), выраженное в процентах. Объем мозга определялся по разнице между объемом краниальной полости и объемом ликвора. V=Va-Vb. Динамическая КТ использовалась двукратно исходя из положений: 1) пик отека головного мозга (максимальный МЭ) - 3-5 сутки течения травмы мозга, 2) полное рассасывание массивных очагов происходит на 30 - 40-е сутки после травмы.

Хирургическое лечение проведено в 32 случаях (в 29 - декомпрессивные, в 2 - костно-пластическая трепанация; в 1 - наложено трефинационное отверстие; в 3 - консервативное лечение).

Методы статистической обработки

Статистическая обработка материала проведена в лицензионных программах NCSS 2004, STATISTICA 6, MS Exel 2007.

Математическая модель зависимости МЭ травмы от клинических проявлений построена методом бинарной логистической регрессии (n=35). Математическая модель соотношения объемов внутричерепных компонентов (мозга, ликвора, полости черепа) и краниометрических параметров (окружности головы, внутренних поперечного и продольного диаметров черепа) - методом линейной регрессии (n=45).

Для сравнения частоты встречаемости клинических симптомов в исследуемых группах использованы критерии: хи-квадрат с поправкой Йейтса для малых групп; t-критерий Стьюдента.

Определение вероятного масс-эффекта ЧМТ проводилось на основе клинических симптомов с применением последовательного статистического анализа Вальда с оценкой информативности этих симптомов по Кульбаку.

Расчет оптимального размера трепанации черепа производился по принципу Кавальери (нахождение объема вращающегося параболического сегмента, формула 1) путем построения стереометрической модели взаимоотношения внутричерепных компонентов с трепанационным отверстием и дополнительным резервным пространством с учетом клинических симптомов, величины масс-эффекта черепно-мозговой травмы и краниометрических показателей.

Формула расчета параболического сегмента

(1)

Корреляционная связь между величиной М-эхо и объемом жидкостного субстрата исследована с использованием программы STATISTICA 6 и вычислением коэффициента корреляции Спирмена.

Минимальный объем выборки (n=70) для оценки клинической эффективности предложенного метода лечения рассчитан по номограмме Альтмана (А. Петри 2008).

Для оценки статистической достоверности клинической эффективности лечения выбраны непараметрические критерии Вилкоксона и - U критерий Мана-Уитни.

Результаты СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические проявления ЧМТ с масс-эффектом менее 5%. При КТ исследовании в динамике в подгруппу I А вошли 7 мальчиков и 4 девочки. Суммарный масс-эффект травмы составлял от 0,3% до 3,9 %.

Клинические проявления характеризовались компенсированным течением, оцениваемым по ШКГ свыше 8 баллов, мягкой стволовой и пирамидной симптоматикой, проявляющейся горизонтальным нистагмом, умеренным парезом взора вверх, асимметрией глубоких рефлексов, патологическим симптомом Бабинского, отсутствием нарушений витальных функции и дислокации срединных структур головного мозга. На КТ - признаками диффузного поражения головного мозга в виде умеренного повышения или понижения плотности мозгового вещества. Объем гематом составил 2-10см³.

Хирургическое лечение ограничивалось малоинвазивными вмешательствами (удалением гематомы через трефинационное отверстие, нейрохирургической обработкой перелома).

Клинические проявления ЧМТ с масс-эффектом 5-12%. В подгруппу I В вошли 7 мальчиков и 2 девочки. Суммарный масс-эффект составлял 5,1-10,8%.

Клинические проявления характеризовались умеренным и грубым декомпенсированным течением травмы, оцениваемым по ШКГ менее 8 баллов. Умеренная стволовая и пирамидная симптоматика проявлялась отсутствием корнеальных рефлексов, парезом взора вверх, симптомом Гертвига-Мажанди, наличием патологических стопных знаков, появлением симптома Боголепова. Тенденция к брадикардии и гипотензии была обусловлена наличием смещения срединных структур головного мозга, которое выявлено у всех пострадавших этой группы. На КТ найдены контузионные очаги I и II типов, внутричерепные гематомы различной локализации объемом от 30 до 136 см³, признаки отека головного мозга. Хирургическая тактика определялась фазой клинического течения травмы. При умеренном декомпенсированном течении выполнялась костно-пластическая трепанация, при грубом декомпенсированном течении - декомпрессивная трепанация.

Клинические проявления ЧМТ с масс-эффектом 12-20%. В подгруппу I С вошли 3 мальчика и 5 девочек. Масс-эффект составлял 12,5 - 19,9%.

Клиническая картина характеризовалась декомпенсированным течением травмы, оцениваемым по ШКГ менее 8 баллов (кома I, II), наличием грубых признаков дислокации стволовых структур головного мозга, проявляющихся отсутствием корнеальных рефлексов, симптомом Гертвига-Мажанди, парезами, патологическими стопными знаками, брадикардией с повышением артериального давления. Отсутствие нарастания величины поперечного смещения срединных структур головного мозга было обусловлено ростом признаков аксиальной дислокации. При КТ исследовании выявлялись контузионные очаги II и III типов c массивными геморрагическими ушибами 3-го и 4 го видов, возникающие по механизму противоудара. Объем гематом составил 84 - 166 см³.

Хирургическая тактика заключалась в одно - или двусторонней декомпрессивной трепанации черепа с формированием трепанационного окна или окон оптимального размера.

Клинические проявления ЧМТ с масс-эффектом, превышающим 20%. В подгруппу I D вошли 4 мальчика и 3 девочки. Масс-эффект составлял 20,3% - 37,4%.

Клинические проявления характеризовались грубым декомпенсированным течением и терминальной фазой. Уровень сознания варьировался от сопора до комы III. Имелись грубые стволовые (отсутствие корнеальных рефлексов, симптом Гертвига-Мажанди, анизокория, миоз или двухсторонний мидриаз) и полушарные (грубый парез, патологические стопные знаки) симптомы, грубые нарушения витальных функций (тахикардия и гипотензия). Отсутствие смещения срединных структур головного мозга не позволяло даже косвенно судить о размерах патологического процесса. При КТ исследовании преобладали контузионные очаги IV и V типов, внутричерепные гематомы различной локализации, объемом от 22 до 120 см³, проявления долевого или диффузного отека. Основным способом лечения являлись одно- или двусторонняя декомпрессивная трепанация.

Хирургическое лечение ЧМТ с разным масс-эффектом травмы.

При лечении тяжелой ЧМТ основной задачей являлось восстановление соответствия между объемом интракраниального содержимого и объемом черепа.

Основным видом оперативного вмешательства была одно - или двусторонняя декомпрессивная трепанация черепа (табл. 1).

Таблица 1 Виды оперативного вмешательства

Подгруппы n=35	Н/х обработка вдавленного перелома	КПТ	Декомпрессивная трепанация (односторонняя)	Декомпрессивная трепанация (двусторонняя)
А	7	0	0	0
В	1	1	5	2
С	0	0	6	2
D	0	0	5	2

В 3 случаях при МЭ, не превышавшем 5%, проводилось консервативное лечение. С ростом МЭ увеличивался удельный вес декомпрессивных трепанаций. В 29 случаях проводились операции трепанации (в 16 - односторонняя, в 6 - двусторонняя). Показанием к проведению битемпоральной краниотомии явились: выраженный пролапс мозга в трепанационное окно; гиперемия и отсутствие адекватной пульсации мозга; наличие вдавленного перелома или внутричерепной гематомы на контралатеральной стороне.

Таким образом, необходимость в проведении декомпрессивной трепанации черепа возникала при масс-эффекте травмы более 5%.

Сравнительная оценка клинических проявлений масс-эффекта в исследуемых группах. При сравнительной оценке клинических проявлений ЧМТ в исследуемых группах выявлены признаки, характерные и нехарактерные для определенного МЭ.

При допустимом объединении клинических фаз компенсации и субкомпенсации и клинических фаз умеренной и грубой декомпенсации отмечалось преобладание фаз декомпенсации с увеличением МЭ травмы.

При МЭ травмы выше 12% фаза клинической компенсации отсутствовала, а для травмы с МЭ свыше 20% была характерна фаза грубой клинической декомпенсации (рис. 2).

Рис. 2. Частота фаз клинического течения ЧМТ

Таким образом, при сопряжении фазности клинического течения ЧМТ с МЭ травмы у детей подтверждается закономерность, озвученная Л.Б. Лихтерманом: «тяжелее травма - грубее фаза», в нашем исследовании: «больше МЭ травмы - грубее фаза». Выраженность МЭ травмы является определяющим параметром, от которого зависит течение заболевания, тактика и результат лечения, а также исход ЧМТ.

Интенсивность и выраженность общемозгового синдрома характеризовались количественной оценкой по ШКГ: чем ниже балльная оценка, тем выше МЭ травмы (рис 3).

Рис. 3. Балльная оценка при росте масс-эффекта травмы

Основной критерий общемозгового синдрома - уровень сознания, удельный вес которого снижался при сравнении клинической картины ЧМТ с МЭ более 12% и менее 12%. В подгруппах IВ, IС, ID с ростом МЭ травмы возрастал удельный вес комы. Таким образом, ясное сознание не встречалось при МЭ травмы более 12%, наличие комы свидетельствовало о росте МЭ более 12%, комы III - о МЭ, превышающем 20%.

Снижение встречаемости нистагма и роговичных рефлексов при нарастающем МЭ было обусловлено ростом глазодвигательных нарушений как признаков поражения четверохолмия (в подгруппах IА, IВ) и медиального продольного пучка (в подгруппах IС, ID).

Значимой для растущего МЭ являлась анизокория (в подгруппах IА и IВ), которая сменялась двусторонним миозом или мидриазом (в подгруппах IС и ID). Динамика стволовых симптомов отражена на рисунке 4.



Рис. 4. Частота симптомов поражения ствола мозга у пациентов с разным масс-эффектом травмы.

Таким образом, наличие умеренного пареза взора вверх свидетельствует о МЭ меньше 12 %, а сочетание симптома Гертвига-Мажанди с отсутствием корнеальных рефлексов - о МЭ, превышающеем 12%. Пирамидный синдром проявляется разницей глубоких рефлексов при МЭ менее 12%, контралатеральными парезами при МЭ, превышающем 12%. С ростом МЭ растет встречаемость рефлексов Бабинского и симптома Боголепова. Судорожные припадки свидетельствуют о наличии внутричерепной гематомы. Нарушение витальных функций (брадикардии и гипотензии) свидетельствует о росте МЭ травмы свыше 5%.

Получена прямая средней силы корреляционная связь между объемом внутричерепного субстрата с односторонней локализацией и величиной смещения срединных структур головного мозга (коэффициент корреляции Спирмена R = 0,646; t = 4,86; р = 0,000027). С появлением аксиальной дислокации выявлена широкая вариабельность объема жидкостного субстрата при равной величине поперечного смещения М-ЭХО.

Таким образом, статистически достоверными и значимыми симптомами увеличения объема внутричерепных компонентов являлись: отсутствие корнеальных рефлексов, с. Парино, с. Гертвига-Мажанди, с. Боголепова, с. Бабинского, брадикардия, патологическое дыхание, судороги.

Определение вероятного масс-эффекта ЧМТ на основе полученных клинических симптомов

Нами проведено вычисление диагностических коэффициентов разных клинических признаков ЧМТ с использованием последовательного статистического анализа Вальда с оценкой информативности по Кульбаку (табл.2).

Таблица 2 Таблица прогностических факторов по А.Вальду

Признак	Варианты	ДК	I
Сознание (GLASGO)*	?8 баллов	+10	3,6
	>8 баллов	-7	2,7
Наличие внутричерепной гематомы*	Есть	+4	1,3
	Нет	-11	2,8
Дислокация (М-ЭХО)*	Есть	+20	8,1
	Нет	-8	3,2
Симптом Боголепова*	Положительный	+8	2,2
	Отрицательный	-4	1,0
Симптом Парино	Положительный	+2	0,2
	Отрицательный	-2	0,2
Симптом Гертвига-Мажанди*	Положительный	+8	2,0
	Отрицательный	-3	0,8
Анизокория*	Есть	+5	1,2
	Нет	-3	0,8
Корнеальные рефлексы*	Есть	-3	0,7
	Нет	+4	1,8
Судороги	Есть	+5	0,5
	Нет	-1	0,1
Пирамидные симптомы	Асимметрия рефлексов	+2	0,2
	Гемипарез*	+4	1,0
	Нет нарушений	0	0,0
Тахи-, брадикардия *	Да	+4	1,0
	Нет	-7	1,8
Артериальная гипотензия*	Есть	+18	4,7
	Нет	-3	0,9
Речевые нарушения*	Есть	+9	2,8
	Нет	-5	1,5

* при сравнении полученных данных у пациентов с масс-эффектом ЧМТ более 5% и менее 5% достоверно выявлены различия (р<0,05, t критерий Стьюдента).

Интерпретация таблицы: при алгебраической сумме диагностических коэффициентов больше 13 дается заключение о высокой вероятности (р<0,05) масс-эффекта травмы, превышающего 5%, а следовательно, необходимости проведения декомпрессивной трепанации черепа. При алгебраической сумме диагностических коэффициентов менее -13 баллов дается заключение о высокой вероятности (р<0,05) масс-эффекта менее 5%, при котором возможно консервативное лечение или малоинвазивное хирургическое лечение.

Нами также разработана математическая модель зависимости масс-эффекта травмы от клинических проявлений на основе расчета вероятности Р (%) масс-эффекта менее 12% (n=25). В качестве предикторов рассматривались два признака: расчетная величина (V), равная отношению объема гематомы (гематом) к объему мозга, выраженная в процентном отношении, и величина, равная натуральному логарифму от оценки состояния по шкале GLASGO (G). Вероятную величину масс-эффекта определяли: объем внутричерепной гематомы, объем мозга; оценка состояние по шкале ком GLASGO.

Нарастающая гематома, занимая определенный объем, быстро исчерпывает резервные пространства полости черепа, приводя к развитию синдрома краниоцеребральной диспропорции, дислокации головного мозга. Гематомы и очаги ушиба посредством возникновения венозного застоя, гипоперфузии, вазоспазма создают объемный эффект травмы, способствуя усилению явлений отека мозга и снижению объема резервных ликворных пространств. В данном аспекте учитывался не объем гематомы, а отношение объема гематомы к объему мозга, что особенно актуально у пациентов в детском возрасте с вариабельными возрастными отличиями краниометрических показателей. Кроме объема гематомы, существенным предиктором величины масс-эффекта травмы является оценка состояния больного по шкале ком GLASGO как интегрирующего показателя нарушения жизненно важных функций организма за счет увеличения внутричерепного давления, обусловленного нарастающим синдромом сдавления.

В группе пациентов с масс-эффектом травмы менее 12% (n=25) построена модель расчета вероятности Р (%) масс-эффекта травмы более либо менее 5%, рассмотрены клинические симптомы, объединенные в признаки, характеризующие поражение отдельных анатомических структур головного мозга: - стволовых (S); - полушарных и краниобазальных признаков (K). Так как в совокупности они являются наиболее чувствительными в отношении минимальных проявлений реакции головного мозга на травму, то в качестве предиктора выбрана величина, равная натуральному логарифму от суммы значений (S+K) = «Z».

Таким образом, в полученной модели у пациентов с масс-эффектом более 5% отмечается неврологическая симптоматика, связанная с поражением ствола головного мозга (снижением корнеальных рефлексов, анизокорией, нистагмом, симптомом Парино, Гертвига-Мажанди и др.), также с полушарными и краниобазальными симптомами (поражением черепно-мозговых нервов, парезами, параличами). В диагностическом плане были важны не отдельные оценки неврологических симптомов, а интегративный анализ клинической картины.

Увеличение масс-эффекта более 12% сопряжено с нарушением жизненно важных функций, поэтому, рассчитывая вероятность Р (%) возникновения масс-эффекта травмы менее 20% у группы пациентов с масс-эффектом травмы более 12 % (n=10), в качестве предиктора рассматривалась совокупность клинических симптомов, характеризующая нарушение витальных нарушений (VIT) с учетом возрастных показателей. По результатам вычислений составлена сводная таблица определения вероятности нахождения масс-эффекта соответственно в интервалах:

менее 5%, от 5 до 12%, от 12 до 20%; более 20 % (табл. 3).

Таблица 3 Формулы для вычисления вероятности масс-эффекта травмы.

Предполагаемый масс-эффект травмы за счет отека мозга	Формула для вычисления вероятности (%)
Менее 5%	Р1=100* (1/(1+e-(1,3+2,0*G-0.3*V)))*(1/(1+e-(-3.7+3.9*Z)))
От 5 до 12%	Р2=100*(1/(1+e-(1,3+2,0*G-0.3*V)))*(1-(1/(1+е-(-3.7+3.9*Z))))
От 12 до 20%	Р3=100*(1-(1/(1+e-(1,3+2,0*G-0.3*V))))*(1/(1+e-(-8.1+7.7*VIT)))
Более 20%	Р4=100*(1-(1/(1+e-(1,3+2,0*G-0.3*V))))*(1-(1/(1+e-(-8.1+7.7*VIT))))

*е = 2,71= const.

Очевидно, что Р₁+ Р₂+ Р₃+ Р₄=100%.

Таким образом, для определения величины масс-эффекта ЧМТ необходимо проведение анализа следующих факторов: уровня сознания (по шкале комы Глазго), наличия гематомы и ее размеров, а также стволовых, полушарных, краниобазальных и витальных нарушений.

Полученные модели логистической регрессии позволяют провести вероятностную оценку масс-эффекта травмы ввиду наличия индивидуальных особенностей организма, компенсаторной особенности мозга, обусловливающих темп и степень нарастания клинической картины сдавления мозга у детей.

Определение объема внутричерепных компонентов при помощи краниометрических параметров

Созданы математические модели определения объема внутричерепных компонентов (мозга, ликвора, полости черепа) в зависимости от краниометрических параметров (окружности головы, от поперечного и продольного диаметров черепа) (табл.4).

Таблица 4 Взаимоотношения объемов внутричерепных компонентов и краниометрических параметров (линейный регрессионный анализ)

Рассчитываемая величина	Способ вычисления	Обозначения величин
Объем полости черепа	V1= (L - 21,71)*38,43	V1 - объем полости черепа, см3 V2 - объем ликвора, см3 V3 - объем мозга, см3 L - окружность головы, см А - продольный внутренний диаметр черепа, см (ГМ) В - поперечный внутренний диаметр черепа, см (ГМ)
Объем ликвора	V2 = (L - 41,08)*2,08
Объем мозга	V3= 36,35*L-748,84.
Окружность головы	L= 2,08A+1,26B+1,58

Расчет оптимального размера трепанации, разработанный на основе клинических и краниометрических данных

После проведения расчетов получены формулы вычисления необходимого размера односторонней и двусторонней трепанации (табл. 5), позволяющей создать необходимое резервное пространство при определенном масс-эффекте травмы.

Таким образом, размер трепанации находится в зависимости от масс-эффекта травмы, индивидуальных краниометричеких параметров головы, объема головного мозга в норме. С увеличением продольного и поперечного диаметров черепа, а следовательно, окружности головы при одинаковом масс-эффекте травмы размер трепанации увеличивается. С другой стороны, при равных окружностях головы размер трепанации увеличивается по мере увеличения масс-эффекта травмы.

Для упрощения расчетов разработаны номограммы определения размера трепанации у пациентов с различной окружностью головы, с масс-эффектом 5%,12%,20%. (рисунки 6, 7).

Таблица 5 Расчет оптимального размера трепанации

Зависимые величины	Формула расчета трепанации	Обозначения величин
Окружность головы, предполагаемый масс-эффект травмы	Односторонняя трепанация: Двусторонняя трепанация:	L - окружность головы, см А - продольный внутренний диаметр черепа, см В - поперечный внутренний диаметр черепа, см D1 - диаметр трепанационного окна в случае односторонней трепанации, см, D2 - диаметр трепанационного окна в случае двусторонней трепанации, см, W - величина масс-эффекта в %. р =3,14 - константа.
Продольный, поперечный радиус черепа, предполагаемый масс-эффект травмы	Односторонняя трепанация Двусторонняя трепанация

Рис. 6. Определение размера одностронней трепанации

Рис. 7. Определение размера двусторонней трепанации

Для упрощения математических вычислений указанные формулы введены в программу MS Excel.

Программа состоит из трех листов в формате Exсel 2003.

Первый лист - ввод данных клинического осмотра и инструментальных методов исследования. Данные вводятся в следующей последовательности:

1) окружность головы, см;

2) объем внутричерепной гематомы, см³;

3) оценка по шкале комы Глазго;

4) стволовые, полушарные, краниобазальные, витальные нарушения.

Второй лист включает:

1) расчетный объем мозга в норме, см³;

2) наиболее вероятный масс-эффект травмы (за счет отека мозга), %;

3) рекомендуемый диаметр трепанационного отверстия, см.

Третий лист программы представлен сводной таблицей, отражающей вероятность наличия у обследуемого больного каждого из рассматриваемых интервалов масс-эффекта (менее 5%; 5-12%; 12-20%; более 20%), а также расчетные соответствующие размеры трепанации. Отдельно предоставляются данные для односторонней и двусторонней трепанации.

Таблица позволяет сориентироваться в распределении вероятностей рассматриваемых интервалов масс-эффекта, определить тактику хирургического лечения и минимальные размеры трепанации для данного пациента.

Оценка эффективности оптимальной трепанации (Результаты собственных исследований)

С целью оценки эффективности предложенного метода был проведен ретроспективный анализ оперативного лечения 70 детей с ЧМТ.

Исследуемые пациенты группы II были разделены на две подгруппы:

- подгруппа IIА (n=25) - пациенты, у которых размер трепанации был меньше расчетного;

- подгруппа IIВ (n=45) - пациенты, у которых размер трепанации соответствовал расчетному или больше последнего.

Проводилась оценка состояния всех пациентов по шкале Карновского при поступлении и на момент выписки из стационара.

При оценке эффективности лечения пациентов из II А подгруппы отмечено, что в среднем оценка по шкале Карновского при поступлении составила - 19,2±2,33 баллов, при выписке - Е₁= 38,4±14,22.

В IIВ подгруппе оценка по шкале Карновского при поступлении в стационар составила 22,2±2,83 балла, что существенно не отличалось от аналогичных показателей II А подгруппы. На момент выписки оценка по шкале Карновского составила - Е₂= 85,6±2,95 баллов, что достоверно выше результатов оценки по шкале Карновского при поступлении.

Таким образом, эффективность лечения в подгруппе II А в 2,23 раза ниже чем II В подгруппе (Е₂/Е₁= 2,23).

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления черепно-мозговой травмы в виде нарушения сознания, нарастания стволовых, полушарных и краниобазальных симптомов находятся в прямой зависимости от увеличения масс-эффекта.

2 Объемы полости черепа, ликворных пространств и вещества головного мозга находятся в прямой зависимости от окружности головы, продольного и поперечного внутренних диаметров черепа.

3. Оптимальный размер трепанации рассчитывается на основании предполагаемого масс-эффекта травмы и индивидуальных краниометричеких параметров ребенка.

4. Консервативное лечение или использование малоинвазивных хирургических методик показано при черепно-мозговой травме с масс-эффектом менее 5%. Декомпрессивная трепанация черепа необходима при травме с масс-эффектом выше 5% (костно-пластическая трепанация возможна в фазе умеренной клинической декомпенсации при отсутствии признаков нарастания масс-эффекта). Травма с масс-эффектом, превышающим 12%, требует проведения одно- или двусторонней декомпрессивной трепанации с оптимальным размером окна, определенным предлагаемым способом. Эффективность операций с оптимальными размерами трепанационного окна (E₂=86±3,0) в 2,23 раза выше, чем при операциях с трепанационным окном меньше расчетного (E₁=38±14,2).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для расчета предполагаемого масс-эффекта черепно-мозговой травмы в совокупности с общепринятыми критериями оценки тяжести состояния пострадавшего: оценкой по шкале ком Глазго, наличием и объемом дополнительного травматического образования, полушарных и краниобазальных симптомов, витальных нарушений - необходимо учитывать индивидуальные краниометрические параметры ребенка.

2. Выбор оптимального размера трепанации должен определяться масс-эффектом травмы и индивидуальными краниометрическими показателями ребенка и может быть рассчитан с помощью разработанной нами таблицы.

Метод расчета размеров оптимального трепанационного окна предполагает:

а) проведение клинической оценки пострадавшего;

б) определение предполагаемого масс-эффекта травмы;

в) измерение окружности головы ребенка по стандартной методике через теменные бугры;

г) нахождение минимального размера трепанационного окна (окон).

4. При известной величине масс-эффекта и окружности головы ребенка размер трепанации определяется по номограмме:

нахождение размеров оптимального трепанационного окна в точке пересечения перпендикуляра, построенного из точки, определяющей значение окружности головы на оси абсцисс, с предполагаемым масс-эффектом на оси ординат.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коваль Р.П. Хирургическая тактика при лечении тяжелой ЧМТ у детей/ Р.П. Коваль, В.И. Ларькин // Диагностика и лечение хирургических заболеваний у детей: материалы юбилейной науч. - практ. конф., посвященной 40- летию ГДКБ № 3. - Омск. 2004. - С 21-23.

2. Коваль Р.П. Патофизиологические механизмы «телевизионной» черепно-мозговой травмы у детей / Р.П. Коваль, В.И. Ларькин // Сочетанная черепно-мозговая травма: материалы науч. практ. конф. - Омск. 2005.- С 84-86.

3. Коваль Р.П. Динамика краниобазальной травмы в городе Омске// Р.П. Коваль, В.И. Ларькин// Диагностика и лечение хирургических заболеваний у детей: материалы межобласт. науч. практ.конф.- Омск. 2005, Книга I. - С 82-84.

4. Коваль Р.П. Динамическая морфометрия, как метод определения полного масс-эффекта черепно-мозговой травмы./ В.И. Ларькин, И.И. Ларькин, Р.П. Коваль, А.В. Атрошенко// Научно-практический журнал Союза педиатров России. - 2006/ том 5/№4/ С61-63.

5. Коваль Р.П. Некоторые аспекты диспансеризации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой./ Р.П. Коваль, В.И. Ларькин, Е.А. Петруша// Актуальные вопросы амбулаторной педиатрии: сб. научн. тр. - Омск. - 2006. - С. 91-92.

6. Коваль Р.П. Эпидемиологические аспекты черепно-мозговой травмы среди детского населения Г. Омска./ Р.П. Коваль, В.И. Ларькин // Омский научный вестник.- Омск. 2006.- № 7.- С 43-45.

7. Коваль Р.П. Особенности течения тяжелой черепно-мозговой травмы у детей./ К.С. Коротких, Р.П. Коваль, И.И. Ларькин // Сборник материалов конференции. Теоретические знания практического дела. Межвузовская научно-практическая конференция студентов, аспирантов и молодых исследователей.- Омск, 2007. -С.177.

8. Коваль Р.П. Оценка эффективности хирургического лечения гидроцефалии и внутричерпных кист. // В.И. Ларькин, Д.В. Ларькин, Р.П. Коваль, [и др.] // II Всероссийская конференция по детской нейрохирургии: материалы; Под редакцией С.К. Горелышева. - М: МАКС Пресс.- 2007. - С. 188.

9. Коваль Р.П. Эпидемиологичекие аспекты острой черепно-мозговой травмы среди детского населения г. Омска.//Р.П. Коваль, В.В. Мишкин, В.И. Ларькин // II Всероссийская конференция по детской нейрохирургии: материалы; Под редакцией С.К. Горелышева. - М: МАКС Пресс.- 2007. - С. 174-175.

10. Коваль Р.П. Анализ летальности исходов тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы у детей. // В.В. Мишкин, Р.П. Коваль, В.И. Ларькин // II Всероссийская конференция по детской нейрохирургии: материалы; Под редакцией С.К. Горелышева. - М: МАКС Пресс.- 2007. - С. 201-202.

11. Р.П. Коваль. Клиника черепно-мозговой травмы при алкогольной интоксикации у детей. // В.В. Мишкин, Р.П. Коваль, В.И. Ларькин [и др.] // II Всероссийская конференция по детской нейрохирургии: материалы; под редакцией С.К. Горелышева. - М: МАКС Пресс.- 2007. - С. 202-203.

12. Коваль Р.П. КТ-морфометрическая оценка нейрохирургических заболеваний центральной нервной системы у детей.// В.И. Ларъкин, Р.П. Коваль, В.В. Мишкин [и др.]// Актуальные вопросы неврологии. Пятая межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная смежным вопросам неврологии и нейрохирургии. Тезисы и обзоры. - Новосибирск. 2008. С.37-38.

13. Коваль Р.П. О зависимости объема хирургического вмешательства от индивидуальных краниометрических данных и масс-эффекта черепно-мозговой травмы у детей. // В.И. Ларъкин, Р.П. Коваль, В.В. Мишкин [и др.]// Актуальные вопросы неврологии. Пятая межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная смежным вопросам неврологии и нейрохирургии. Тезисы и обзоры. - Новосибирск. 2008. С.38.

14. Коваль Р.П. КТ - морфометрическая характеристика клинических проявлений внутричерепных кист в зависимости от локализации и масс-эффекта.// В.И. Ларкин, Д.В. Ларькин, Р.П. Коваль [и др.] // Омский научный вестник, 2008. - №1, Ч.-1. - С. 223-226.

15. Коваль Р.П. Структура детской черепно-мозговой травмы в г. Омске./ Р.П. Коваль, В.И. Ларькин // Актуальные вопросы детской хирургии. Материалы межрегион. конф., посвящ. 70-летию кафедры детской хирургии ОмГМА. - Омск. 2008. С.138-140.

16. Коваль Р.П. Дифференцированный подход к лечению тяжелой черепно-мозговой травмы у детей./ Р.П. Коваль, В.И. Ларькин // Актуальные вопросы детской хирургии. Материалы межрегион. конф., посвящ. 70-летию кафедры детской хирургии ОмГМА. - Омск. 2008. С.137-138.

17. Коваль Р.П. Определение масс-эффекта внутричерепных кист методом компьютерной морфометрии при хронической краниоцеребральной диспропорции у детей // В.И. Ларькин, Ларькин Д.В., Мишкин В.В., Р.П. Коваль, А.В. Атрошенко// Ж. Морфология № 4. 2008. С 77.

18. Коваль Р.П. О объеме хирургического вмешательства при черепно-мозговой травме у детей./ В.И. Ларькин, Р.П. Коваль, Мишкин В.В. и др.// V съезд нейрохирургов России. Материалы съезда. Уфа 2009. С 45.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГ - внутричерепная гематома

ВКК - вентрикулярный коэффициент

ВМГ - внутримозговая гематома

ВОС - внутричерепные объемные соотношения

ВЧГ - внутричерепная гипертензия

ВЧД - внутричерепное давление

ДТЧ - декомпрессивная трепанация черепа

ДЭ - декомпрессивный эффект

КДЦ - краниоцеребральная диспропорция

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МЭ - масс-эффект

СДГ - субдуральная гематома

ФКК - фаза клинической компенсации

ФКСК - фаза клинической субкомпенсации

ФУКД - фаза умеренной клинической декомпенсации

ФГКД - фаза грубой клинической декомпенсации

ФТ - фаза терминальная

ЦНС - центральная нервная система

ЦПД - центральное перфузионное давление

ЦСЖ - цереброспинальная жидкость

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ШКГ - шкала комы Глазго

ЭДГ - эпидуральная гематома

Размещено на Allbest.ru

...