Диагностическая значимость длительной пассивной ортостатической пробы в выявлении дисрегуляции сердечно-сосудистой системы у спасателей Министерства по чрезвычайным ситуациям России

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ДЛИТЕЛЬНОЙ ПАССИВНОЙ ОРТОСТАТИЧЕСКОЙ ПРОБЫ В ВЫЯВЛЕНИИ ДИСРЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У СПАСАТЕЛЕЙ МЧС РОССИИ

ГОРЕЛОВА О.М.

Санкт-Петербург - 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М.Никифорова» МЧС России и НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Саблин Олег Александрович кандидат медицинских наук Певзнер Александр Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Суворов Игорь Михайлович доктор медицинских наук профессор Обрезан Андрей Григорьевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «25» июня 2009 г. в 15:00 часов на заседании диссертационного совета Д 205.001.01 при Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М.Никифорова» МЧС России по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 4/2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М.Никифорова» МЧС России

Автореферат разослан «___» мая 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук М.В.Санников

1. Общая характеристика работы

Актуальность исследования

При ликвидации чрезвычайных ситуаций спасатели действуют в различных условиях: на высоте, под водой, в различных климатических поясах, в шахтах, под разрушенными зданиями (Воробьев Ю.Л., 2003). Воздействие неблагоприятных факторов среды (пониженное атмосферное давление, низкие и высокие температуры, повышенная влажность воздуха, гипоксия, механическое давление, высокое гидростатическое давление, химические агенты и др.) может приводить к срыву компенсаторных возможностей организма (Осадчий Л.И., 1982). Это проявляется расстройствами функционального и даже органического характера

Патологическое рефлекторное воздействие, оказываемое на нервную систему и ее вегетативный отдел, может привести к срыву регуляции сосудистого тонуса и сердечного ритма и как следствие к ортостатическим нарушениям. Вазовагальные обмороки являются самым частым проявлением ортостатических расстройств. Обычно они наблюдаются у молодых людей, без признаков органического поражения сердца (Soteriades E.S., Evans J.C., Larson M.G., 2002). Такие обмороки не влияют на жизненный прогноз, однако могут значительно ухудшить качество жизни этих людей, вызывая ограничение физической активности, не позволяя заниматься определенными видами трудовой деятельности, заставляя отказаться от любимой работы (Linzer M. 1991, Baron-Esquivias G. 2003). Для безопасной работы спасателей важно вовремя выявить возможность возникновения вазовагальных обмороков, поскольку даже редкие обмороки могут иметь для них тяжелые последствия.

Для выявления дисрегуляторных изменений, предрасполагающих к вазовагальным обморокам, проводится длительная пассивная ортостатическая проба, которая является «золотым стандартом» в диагностике таких нарущений (Рогоза А.Н. и соавт., 2002). Методика выполнения этой пробы на наклонном столе обеспечивает помехоустойчивую регистрацию контролируемых параметров при перемене положения тела, а также в случаях быстроразвивающихся процессов (обморок). Проба применяется как в клинической практике у больных синкопальными состояниями, так и при обследовании высоко тренированного контингента здоровых лиц (космонавтов, летчиков, профессиональных спортсменов) с целью профотбора и экспертизы трудоспособности (Калиниченко В.В., 1977; Бондарева С.В., 2008). Возможность применения длительной пассивной ортостатической пробы у профессиональных спасателей не изучалась, что определяет актуальность работы. сердце ортостатический дисрегуляторный сосудистый

Цель исследования. Изучить реакции сердечно-сосудистой системы на длительную пассивную ортостатическую нагрузку у профессиональных спасателей для выявления возможных дисрегуляторных изменений.

Задачи исследования

1. Исследовать динамику показателей центральной и регионарной гемодинамики у профессиональных спасателей МЧС во время проведения длительной пассивной ортостатической пробы.

2. Изучить изменения показателей вариабельности ритма сердца у профессиональных спасателей МЧС во время проведения длительной пассивной ортостатической пробы.

3. Провести сравнительный анализ результатов длительной пассивной ортостатической пробы у профессиональных спасателей МЧС со здоровыми лицами «спокойных» профессий и группой больных с документированными синкопальными состояниями вазовагального генеза.

4. Оптимизировать методику длительной пассивной ортостатической пробы с учетом выявления ранних дисрегуляторных изменений сердечно-сосудистой у профессиональных спасателей МЧС.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка реакций центральной и периферической гемодинамики совместно с анализом вегетативной регуляции хронотропной функции сердца при длительной пассивной ортостатической пробе у профессиональных спасателей.

Впервые выполнен сравнительный анализ данных, полученных во время длительной пассивной ортостатической пробы у профессиональных спасателей МЧС и больных синкопальными состояниями вазовагального генеза.

Определены ранние показатели центральной и периферической гемодинамики, параметры вариабельности сердечного ритма, позволяющие диагностировать нарушения вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и прогнозировать исход ортопробы у спасателей МЧС России.

Практическая значимость. В результате работы определены методы, последовательность их выполнения, комплекс показателей и реакции, характеризующие наличие основных дисрегуляторных проявлений и прогнозирующие возможность развития ортостатических обмороков. Знание таких проявлений и всестороннее обследование спасателей МЧС России позволит целенаправленно подходить к их ранней диагностике и профилактике.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе отделений клиники №1 Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России, 72-й Центральной поликлиники МЧС России.

Положения, выносимые на защиту

1. Длительная пассивная ортостатическая проба является методикой выявления возможных дисрегуляторных изменений сердечно-сосудистой системы, приводящих к нарушению ортостатической устойчивости. Большая часть дисрегуляторных изменений выявляется в первые пять минут длительной пассивной ортостатической пробы. Они характеризуют недостаточность вазоконстрикторного ответа сердечно-сосудистой системы.

2. По реакции среднего артериального давления и общего периферического сосудистого сопротивления в первые пять минут длительной пассивной ортостатической пробы можно прогнозировать развитие вазовагального синкопального состояния.

3. У спасателей МЧС при исследовании показателей вариабельности ритма сердца при длительной пассивной ортопробе не обнаружено значимых отклонений в состоянии вегетативной регуляции хронотропной функции сердца в отличие от больных с нарушениями ортостатической устойчивости, у которых выявлено усиление парасимпатических влияний в покое и ослабление симпатического контроля в ортостазе.

Публикации и сообщения по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 2 статьи в научных изданиях по перечню ВАК. Основные положения диссертации были доложены на: научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» в 2005, 2006, 2008 и 2009 гг., Москва; I Съезде физиологов стран СНГ в 2005г., Сочи; Международном славянском конгрессе «Кардиостим» в 2006 и 2008 гг., Санкт-Петербург; международных конференциях: 12-м конгрессе международного общества Холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии, Греция (2007г.); 10-м международном конгрессе по сердечным аритмиям, Венеция (2007г.); на конгрессе Российского общества Холтеровского мониторирования и электрокардиологии (РОХМИНЭ) в г.Суздале (2008г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 64 отечественных и 141 зарубежных источников. Работа проиллюстрирована 33 рисунками, 24 таблицами.

2. Содержание работы

Материалы и методы исследования

Всем испытуемым была проведена длительная пассивная ортостатическая проба (ДПОП), которая выполнялась по принятому в Институте кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий протоколу, соответствующему стандартному Вестминстерскому протоколу (Рогоза А.Н. и соавт. 2002; Brignole M., 2004).

Проба проводилась в утренние часы (с 10 до 12 часов), натощак, перед исследованием исключалось курение.

Для проведения ДПОП использовался специальный ортостатический стол с регулируемым углом наклона, позволяющий осуществлять перевод обследуемого из горизонтального в вертикальное положение и обратно. Прямой и обратный поворот производился за 15 - 20 секунд. Стол был оборудован упором для ног, подножкой для облегчения подъёма на стол и ремнями безопасности. Наблюдение за основными параметрами в ортостазе осуществляли в течение 45 минут (при стабильном состоянии испытуемого) или до развития синкопе. Результат ДПОП признавали положительным, если во время пробы развивалось синкопальное состояние. Если не удавалось индуцировать синкопе, результат ДПОП считался отрицательным.

В соответствии с результатами ДПОП все обследованные (71 человек) были разделены для анализа и сопоставления результатов на четыре группы.

В группу 1 были включены профессиональные спасатели (23 человека, 32,4% от общего числа обследованных лиц, средний возраст 30,5 ± 1,4 лет). Результат ДПОП у обследованных в этой группе был отрицательным.

В группу 2 были включены здоровые добровольцы (12 человек, 16,9% от общего числа обследованных лиц, средний возраст 37,5±3,8 лет), не имеющие экстремальных условий работы (офисные работники). Все добровольцы из этой группы были представителями «спокойных» профессий и не подвергались дополнительным стрессорным нагрузкам, связанным с профессиональной деятельностью. Результат ДПОП у обследованных в этой группе также был отрицательным.

В группу 3 вошла та часть больных с вазовагальными обмороками (ВВО) (16 человек, 22,5% от общего числа обследованных, средний возраст 34,0 ± 2,3 года), которые также выдержали тест, т.е. результат ДПОП был отрицательным.

В группу 4 включены больные ВВО, результат ДПОП которых был положительным (20 человек, 28,2% от общего числа обследованных, средний возраст 35,2 ± 3,3 года), т.е. в ходе теста у этих больных развилось синкопальное состояние.

Основные условия профессиональной деятельности обследованных лиц, уточненные при анкетировании, представлены в табл. 1. Самая распространенная у обследованных спасателей специальность - водитель транспортных средств, на долю которой приходилось 36% всех имеющихся у них профессий. Среди оставшихся специальностей спасатели чаще работали водолазами (17%) и строителями (19%).

В структуре трудозатрат профессиональных спасателей МЧС на долю ликвидации последствий природных катастроф приходилось 42% всех работ, 11% от общего числа всех работ приходилось на ликвидацию последствий наводнений, 14% на работы по ликвидации чрезвычайной ситуации на транспорте и 29% составляла работа на пожарах. Все пациенты прошли общеклиническое обследование. По результатам обследования ни у одного из здоровых лиц (профессиональные спасатели и лица 1-й группы сравнения) не были выявлены какие-либо заболевания.

36 пациентов из 2-й и 3-й групп были выбраны в результате обследования 332 больных, поступивших в НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова с диагнозом «приступы потери сознания неясной этиологии». С помощью дополнительных методов обследования у них были исключены иные причины приступов потери сознания (нарушения ритма и проводимости сердца, органические сердечно-лёгочные заболевания, неврологические и метаболические расстройства). Следует подчеркнуть, что больные этих групп не имели других (не связанных с приступами потери сознания) соматических или нервно-психических заболеваний, а вазовагальные обмороки являлись единственным у них недугом.

Таблица 1 Основные условия профессиональной деятельности обследованных лиц

Характеристика труда	Спасатели МЧС России	Лица неопасных профессий
Работа в особо сложных и опасных условиях, в сутки, %	66	0
Работа при воздействии неблагоприятных факторов:
Эвакуация трупов, % участвовавших спасателей	35	0
Опасность повторных взрывов, % спасателей	11	0
Работа со следами ядовитых веществ, % спасателей	58	0
Работа в зоне разрушений, % спасателей	23	0
Работа в средствах индивидуальной защиты, % спасателей	45	0
Работа в загазованном, задымленном помещении, % спасателей	38	0
Водолазные работы, % спасателей	8	0
Неблагоприятные метеоусловия, % спасателей	33	0
Уровень психоэмоциональных нагрузок (1-5)	4,4	2,2
График работы	сутки через 3	ежедневный
Стаж работы, %:
до 3 лет	76	79
3-5 лет	21	19
более 5 лет	3	2
Отношение физической работы к рабочему дню, в сутки, %	74	13

У большинства больных наблюдался длительный (>10 лет) анамнез синкопальных состояний. У всех пациентов спонтанные приступы утраты сознания развивались в положении стоя. В подавляющем большинстве случаев обмороки развивались под воздействием каких-либо провоцирующих факторов, кроме указанного ортостатического положения. Наиболее частыми среди них были: длительное нахождение в душном помещении (75%); венепункция, взятие крови из пальца и болевые ощущения (45%); у 39% утрата сознания развивалась сразу после прекращения физической нагрузки. Несколько реже приступы развивались во время ОРВИ, протекавших с фебрильной лихорадкой - 10%, психотравмирующих ситуаций - 9%, быстрого перехода из горизонтального в вертикальное положение тела - 4%. В значительном числе наблюдений (у 60% пациентов) имело место сочетанное воздействие 2-3 названных факторов. В то же время 6% больных не смогли определить каких-либо факторов провокации (за исключением того, что все приступы развивались в вертикальном положении тела).

Клиническая картина приступов характеризовалась выраженной бледностью кожных покровов (100%), диффузным гипергидрозом (86%). У подавляющего большинства больных приступы протекали без судорог. Длительность бессознательного периода составляла от нескольких секунд (у 98% пациентов) до 1 минуты (у 2% пациентов). После восстановления сознания все пациенты были ориентированы в окружающей обстановке и времени, помнили развитие приступа; чаще всего отмечали наличие общей слабости, головокружения несистемного характера, регрессирующие в течение нескольких минут.

Таким образом, у всех больных в клинической картине имелись признаки, позволяющие предположить вазовагальный характер приступов утраты сознания.

Для анализа возможных дисрегуляторных проявлений были выбраны следующие гемодинамические показатели, непрерывно контролируемые в ходе выполнения ДПОП: частота сердечных сокращений (ЧСС), ударный объем сердца (УОС), минутный объем кровообращения (МОК), систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), среднее артериальное давление (АДср), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), дикротический индекс реовазограммы голени (ДКИ), отражающий состояние регионарного периферического сопротивления нижних конечностей, отношение реографического индекса голени к базовому электрическому импедансу РИ/ БИгол. - удельное пульсовое кровенаполнение, характеризующее относительные объемные изменения области голени. Также контролировались значения базовых электрических сопротивлений области грудной клетки (БИ) и области голени (БИгол.), как показателей, характеризующих процессы перераспределения объемов жидкости (крови) в ортостазе.

Для регистрации и оперативного контроля гемодинамических показателей применялся реограф-полианализатор РГПА-6/12 с программным обеспечением «РЕАН-ПОЛИ» (НПФ «МЕДИКОМ-МТД», г.Таганрог), а для расчета и оценки показателей вариабельности ритма сердца - программное обеспечение фирмы «Медасс». Для определения показателей центральной гемодинамики во время ДПОП использовали методику Kubicek в модификации Ю.Т.Пушкаря (Пушкарь Ю.Т. и соавт., 1977). Показатели регионарного кровообращения оценивались по методу биполярной реографии голени.

Оценка состояния вегетативной регуляции хронотропной функции сердца проводилась с использованием комплекса показателей, характеризующих вариабельность ритма сердца (ВРС). Анализу были подвергнуты две группы показателей ВРС: во временной области (Time Domain Methods) и в частотной области (Frequency Domain Methods).

Для анализа ВРС во временной области были выбраны следующие показатели: mNN (мс) - средняя длительность NN-интервалов за период выбранной записи для анализа; стандартное отклонение NN-интервалов - (SDNN) - квадратный корень из разброса NN; RMSSD - квадратный корень из средней суммы квадратов разностей между смежными NN-интервалами; pNN50 - пропорция интервалов между смежными NN, превосходящих 50 мс, к общему количеству NN-интервалов в записи.

Для исследования ВРС в частотной области применялся метод спектрального анализа ВРС по данным 5-минутных записей ЭКГ.

Для анализа были выбраны следующие показатели: TP (мс2) - общая мощность колебаний R-R-интервалов в диапазоне 0,005-0,4 Гц; LF (мс2) - мощность низкочастотных колебаний R-R-интервалов (0,04-0,15 Гц); HF (мс2) - мощность высокочастотных колебаний R-R-интервалов (0,15-0,4 Гц).

Для обработки результатов использовались непараметрические методы статистики.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты исследования показателей центральной и регионарной гемодинамики, показателей вариабельности ритма сердца в состоянии покоя лежа.

Анализ результатов настоящей работы показал отсутствие значимых различий в показателях центральной и регионарной гемодинамики в положении лежа между всеми сравниваемыми группами (табл. 2 и 3).

Таблица 2 Состояние центральной гемодинамики в покое (положение лежа) у обследованных лиц

Показатель	Профессиональные спасатели (N=23)	Здоровые добровольцы (N=12)	Больные ВВО
			ДПОП(-) (N=16)	ДПОП(+) (N=20)
	Группа 1	Группа 2	Группа 3	Группа 4
ЧСС, уд/мин	67 (61 - 75)	64 (61 - 67)	64 (55-68)	63 (58-72)
УОС, см3	63,2 (54,7 - 69,4)	57,9 (40,1 - 76,4)	78 (64-107)	68 (59-81)
МОК, л/(мин·м2)	4,3 (6,4 - 3,5)	3,6 (2,7 - 4,9)	5,3 (3,8-6,1)	4,3 (3,4-5,2)
БИ, Ом	26,8 (25,5 - 29,2)	26,2 (24,5 - 28,7)	26,7 (25,4-27,3)	26,1 (24,9-28,1)
САД, мм рт. ст.	120 (118 - 130)	121 (115 - 130)	119 (116-126)	118 (113-122)
ДАД, мм рт. ст.	75 (70 - 82)	81 (69 - 87)	78 (73-83)	75 (61-80)
ОПСС, дн·см·с-5	1827 (1706 - 2202)	2139 (1672 - 3241)	1405 (1213-2308)	1768 (1493-2204)
АДср., мм рт. ст.	90 (86 - 96,7)	95,7 (85,7 - 98,2)	91,7 (86,7-96,7)	88,6 (78,1-94,7)

Примечание: данные представлены в виде медианы (верхний - нижний квартили). Различия недостоверны.

Таким образом, можно считать, что все четыре группы обследованных лиц были статистически сопоставимы по состоянию центральной гемодинамики перед проведением ДПОП.

В то же время метод оценки ВРС выявил различия между больными ВВО и здоровыми лицами (представителями «спокойных, не экстремальных» профессий и спасателями МЧС России) в положении лежа (табл. 4).

Таблица 3 Состояние региональной гемодинамики (голени) в покое (положение лежа) у обследованных лиц

Показа- тель	Профессиональные спасатели (N=23)	Здоровые добровольцы (N=12)	Больные ВВО
			ДПОП(-) (N=16)	ДПОП(+) (N=20)
	Группа 1	Группа 2	Группа 3	Группа 4
ДКИ, %	20.1 (15.8 - 31.4)	20.82 (16.2 - 31.7)	17.6 (15.5-35.9)	25.1 (16.8-36.4)
БИ гол, Ом	126.4 (105.9 - 169.1)	122.3 (89.0-141.0)	144.5 (109.7-171.4)	124.3 (99.2-158.2)
РИ/ БИгол отн.ед.	0.423 (0.325 - 0.527)	0.368 (0.341 - 0.418)	0.384 (0.225-0.417)	0.390 (0.356-0.524)

Примечание: данные представлены в виде медианы (верхний - нижний квартили). Различия недостоверны.

Для анализа ВРС были выделены однородные по возрасту, при достаточно узком возрастном диапазоне, группы участников исследования с максимальным возрастом до 40 лет. Максимальный возраст для оценки вариабельности сердечного ритма определялся тем, что после 40 лет начинаются естественные инволютивные изменения автономной иннервации сердца.

Данные, полученные при исследовании ВРС, показывают, что отклонения в вегетативном обеспечении у больных ВВО могут проявляться не только накануне обморока, но и задолго до него. Так, в положении лежа у больных с обмороками (вне зависимости от результата ДПОП) выявлено двукратное по сравнению со здоровыми лицами увеличение показателейяиваемыми группами (см.ащения оценивались по методу биполярной реографии голени._______________________________________ pNN50% и HF, что указывает на усиление парасимпатических влияний в покое у больных ВВО.

Этим же, вероятно, обусловлено и увеличение у данных больных значений показателя SDNN, а также общей мощности колебаний RR-интервалов (TP). При этом увеличение общей мощности не сводилось к росту одного лишь HF-компонента, а было обусловлено и усилением LF-колебаний. Учитывая смешанную природу LF-колебаний RR-интервалов, правомерно предположить, что увеличенная мощность LF-колебаний в покое у больных с ВВО, как и HF - это результат усиления вагусных влияний на синусовый узел.

Таблица 4 Основные показатели ВРС в покое (положение лежа) у обследованных лиц в возрасте до 40 лет

Показатель	Профессиональные спасатели (N=22)	Здоровые добровольцы (N=8)	Больные ВВО
			ДПОП(-) (N=8)	ДПОП(+) (N=12)
	Группа 1	Группа 2	Группа 3	Группа 4
mNN, мс	892 (829 - 945)	911 (889 - 980)	1043 (834 - 1138)	936 (848 - 1010)
SDNN, мс	47,2 (32,5 - 61,7)	57,9 (43,8 - 69,8)	64,3 (52 - 125)	72,1 (53,2 - 90,1)
rMSSD, мс	3,6 (2,0 - 4,8)	4,8 (2,9 - 6,5)	5,7 (4,2 - 13,4)	5,7 (3,8 - 8,5)
pNN50, %	11,6 (1,2 - 28,2)	18,5 (7,8 - 43,4)	33,4* (19,4 - 68,4)	29,5* (11,2 - 46,6)
TP, мс2	2156 (1038 - 3724)	3007 (1915 - 4749)	4132 (2584 - 14642)	4885 (2823 - 714)
HF, мс2	446 (135 - 684)	504 (290 - 1015)	1310** (801 - 5050)	902* (459 - 2109)
LF, мс2	594 (358 - 1518)	1082* (762 - 1623)	1966* (890 - 5379)	2342** (923 - 2896)

Примечания: * - p<0.05, ** - p<0.01 по отношению к группе спасателей МЧС

Результаты исследования показателей центральной и регионарной гемодинамики, показателей вариабельности ритма сердца в ортостазе.

Динамика гемодинамических показателей и данных вариабельности ритма сердца анализировались в течение первых 5 минут выполнения ДПОП. Это обусловлено тем, что: во-первых, в этот период времени происходят наиболее яркие изменения показателей, по характеру которых судят о состоятельности работы сердечно-сосудистой и нервной систем; во-вторых, время развития вазовагальной реакции обладает значительной дисперсией, что затрудняет сравнительный анализ, а начальный отрезок (первые 5минут) при проведении ДПОП является стандартным для всех обследованных.

Анализ реакций гемодинамических показателей показал, что во всех группах обследованных лиц основные и существенные изменения происходили в первые минуты после поворота испытуемых в ортостатическое положение тела. Характер этих изменений во всех группах был сходным, но степень реакции ряда гемодинамических параметров разительно различалась между группами. В дальнейшем, на протяжении 4 минут ДПОП, за редким исключением, параметры гемодинамики оставались стабильно различными там, где эти различия присутствовали. Этот факт подчеркивает правильность выбора именно этого отрезка времени для выявления различий между группами. Дальнейшее мониторирование гемодинамических параметров показало, что в интервале от 5 до 40 минут во всех группах, кроме больных с положительным результатом теста, эти показатели были стабильны и соответствовали их значениям к концу 5 минуты ортостаза (рис.1).

Основные различия между больными ВВО с положительным результатом пробы и остальными участниками исследования были получены в реакциях диастолического АД (рис. 2,а), среднего АД (рис. 2,б), общего периферического сосудистого сопротивления (рис. 2,в) и дикротического индекса реовазограммы голени (рис. 2,г). Во всех перечисленных параметрах гемодинамики больные ВВО с положительным результатом ДПОП показывали достоверно менее выраженную реакцию, нежели обследуемые лица других групп.

Рисунок 1. Реакция основных гемодинамических показателей во время выполнения ДПОП в обследуемых группах.

Обозначения к рис.1: а) - реакция общего периферического сосудистого сопротивления; б) - реакция среднего артериального давления

Известно, что динамика со стороны указанных показателей характеризует состоятельность так называемого вазоконстрикторного ответа. Больные ВВО, которые не выдержали тест, имели недостаточную степень вазоконстрикции, определенную в параметрах центрального (диастолическое АД, среднее АД и ОПСС) и периферического (ДКИ реовазограммы голени) кровообращения.

Рисунок 2. Сопоставление реакций основных гемодинамических показателей (в % от исходного значения) в первые минуты ДПОП в обследуемых группах.

Обозначения к рис.2: а) - реакция диастолического давления; б) - реакция среднего артериального давления; в) - реакция общего периферического сосудистого сопротивления; г) - реакция дикротического индекса реовазограммы голени.

Для каждого из выбранных показателей, с целью определения оптимальных значений разделяющих критериев, чувствительности, специфичности и предсказательной точности (PPV), был проведен анализ операционных характеристик (ROC-анализ, рис. 3). В результате анализа (табл. 5) было получено, что каждый из выбранных показателей может быть использован в качестве достоверного предиктора положительного результата ДПОП.

Рисунок 3. Операционные характеристики (ROC-кривые) для среднего давления (а) и степени реакции общего периферического сосудистого сопротивления (б) на 2-й минуте ортостаза.

Таблица 5 Результаты ROC-анализа параметров-предикторов положительного результата ДПОП

Параметр	Площадь ROC-кривой	95% ДИ	Критерий различия результатов	Чувстви-тельность, %	Специфич- ность, %	PPV, %
АДср	0,728 ±0,087	0,554-0,862	<=97,4 мм рт.ст.	85	62,5	76,9
%ОПСС	0,778±0,081	0,609-0,889	<= 27,6 %	80	75	73

Индивидуальные примеры анализа результатов ДПОП у больного с вазовагальным обмороком и 2-х спасателей МЧС (с наличием и отсутствием признаков нарушений ортостатической устойчивости) приведены на рис. 4 и в табл. 6.

Таблица 6 Индивидуальные значения АДср (мм рт.ст.) и ОПСС (%) у двух спасателей МЧС и больного ВВО в начальной фазе ДПОП

	Исходно	Ортостаз
		1 мин	2 мин	3 мин	4 мин	5 мин
Спасатель К- в (нарушений ортостатической устойчивости не выявлено)	АДср,	96,7	99,8	103,3	103,3	103,3	103,3
	ОПСС		36,7	48,7	48	43,6	40,5
Спасатель М-в (выявлено нарушение ортостатической устойчивости)	АДср,	86	88,6	93	93	93	93
	ОПСС		5,9	13,3	10,8	9,6	13,5
Больной Г-ч (обморок)	АДср,	86	88,6	93	93	93	93
	ОПСС		3,6	2,93	13,3	18,6	14,3

Рисунок 4. Индивидуальные реакции среднего артериального давления (а) и общего периферического сосудистого сопротивления (б) у спасателей МЧС К-ва (график 1), М-ва (график 2) и больного с вазовагальными обмороками Г-ча ( график 3) в первые 5 минут ортостаза.

На рис.4 представлена реакция частоты сердечных сокращений на переворот в вертикальное положение. Во всех группах отмечалось достоверное её увеличение. В ответ на недостаточную степень вазоконстрикции, выявленную у больных, имевших обморок при ДПОП, следовало бы ожидать компенсаторную избыточную реакцию со стороны данного показателя. Однако проведенный анализ не выявил достоверных различий в реакциях ЧСС среди изучаемых групп.

Результаты исследования спектральных показателей вариабельности сердечного ритма могут служить объяснением этого феномена.

Рисунок 5. Сопоставление динамики частоты сердечных сокращений при повороте в вертикальное положение в обследуемых группах.

Больные вазовагальными обмороками вне зависимости от результата ДПОП в положении лежа имели достоверно более высокие показатели мощности как HF, так и LF колебаний R-R-интервалов, чем здоровые лица, что указывает на усиление у них парасимпатических влияний на регуляцию хронотропной функции сердца. В положении стоя HF значительно снижалась у всех испытуемых, свидетельствуя об однонаправленных изменениях парасимпатической регуляции у больных и здоровых (рис. 6,а).

Рисунок 6. Сопоставление динамики мощности высокочастотной области спектра ритмограмм (а) и мощности низкочастотной области спектра ритмограмм (б) в обследованных группах в первые 5 минут ДПОП.

При переходе в ортостаз у здоровых лиц (спасателей МЧС и лиц «спокойных» профессий) наблюдался рост мощности низкочастотных колебаний R-R-интервалов (рис. 6,б), в то время как у больных этот показатель парадоксально снижался на 25-30%. В условиях ослабления парасимпатических влияний в ортостазе этот факт может свидетельствовать о недостаточной роли симпатического отдела вегетативной нервной системы в поддержании ортостатической устойчивости у больных вазовагальными обмороками.

Значительное преобладание «вагусных» влияний у больных с ВВО может объясняться как минимум двумя причинами. Первая причина - это следствие исходно высокого тонуса парасимпатического отдела ВНС. Другая причина менее очевидна: симпатические импульсы, поступающие к синусовому узлу, или накопление норадреналина в крови могут ограничивать действенность вагусного хронотропного влияния и, в частности, величину дыхательной аритмии, а, следовательно, отсутствие или недостаточный уровень симпатической импульсации может, наоборот, способствовать усиленному проявлению вагусных влияний на хронотропию сердца.

Таким образом, результаты исследования ВРС временным и спектральным методами у больных ВВО, в сравнении со здоровыми (спасателями МЧС и лицами «спокойных» профессий), полученные как в условиях покоя (положение лежа), так и при ДПОП, наиболее адекватное объяснение находят в рамках концепции ослабления симпатического притока при преобладании вагусного влияния на синусовый узел у таких больных.

Сравнение спасателей МЧС и лиц «спокойных» профессий не выявило достоверных различий между ними в показателях ВРС как в положении покоя лежа, так в реакциях этих показателей при ДПОП. Однако следует отметить одну закономерность - все показатели ВРС в положении покоя лежа у спасателей МЧС были ниже, чем у лиц «спокойных» профессий, что может свидетельствовать как об ослаблении парасимпатических влияний, так и об усилении симпатических воздействий (см. табл. 4). Последнее предположение выглядит вполне объяснимым, учитывая характер работы спасателей.

Выводы

1. Длительная пассивная ортостатическая проба с использованием импедансной реографии является информативной и практичной методикой выявления ранних дисрегуляторных нарушений сердечно-сосудистой системы у профессиональных спасателей МЧС России, что определяет необходимость ее включения в перечень исследований при прохождении ими ежегодного периодического обследования.

2. Основные дисрегуляторные изменения (прирост среднего АД до уровня менее 97,4 мм рт ст., общего периферического сосудистого сопротивления менее, чем на 27.6% и недостаточный прирост дикротического индекса реовазограммы голени) выявляются в начальную (пятиминутную) фазу длительной пассивной ортостатической пробы. Они характеризуют недостаточность вазоконстрикторного ответа сердечно-сосудистой системы.

3. У профессиональных спасателей МЧС России в положении лежа и в начальной фазе длительной пассивной ортопробы не выявлено значимых гемодинамических отклонений по среднегрупповым показателям, в то же время анализ индивидуальных реакций среднего артериального давления и общего периферического сосудистого сопротивления показал в 8,7% случаев наличие характерных для ортостатической неустойчивости дисрегуляторных изменений.

4. У профессиональных спасателей МЧС России при исследовании показателей вариабельности ритма сердца при длительной пассивной ортопробе не обнаружено значимых отклонений в состоянии вегетативной регуляции хронотропной функции сердца в отличие от больных с нарушениями ортостатической устойчивости, у которых выявлено усиление парасимпатических влияний в покое и ослабление симпатического контроля в ортостазе.

Практические рекомендации

1. Пассивную ортостатическую пробу с использованием импедансной реографии целесообразно включать в программу обследования профессиональных спасателей МЧС России при проведении медицинской экспертизы для обеспечения безопасности их профессиональной деятельности в экстремальных условиях. Достаточна оценка данных в положении испытуемого в покое лежа и при выполнении пробы в течение первых 5 минут.

2. При проведении ортостатической пробы целесообразно мониторировать следующие показатели: ЭКГ, АД (систолическое, диастолическое, среднее), общее периферическое сопротивление сосудов. Низкий прирост диастолического и среднего артериального давления, общего периферического сосудистого сопротивления и дикротического индекса реовазограммы голени прогнозируют развитие вазовагального обморока при длительном пребывании в ортостатическом положении тела.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи опубликованные в журналах, определенных перечнем ВАК:

1. Горелова О.М. Спектральные показатели вариабельности ритма сердца у больных вазовагальными обмороками по данным 5-минутных записей ЭКГ / Вершута Е.В. Певзнер., А.В, Ермишкин В.В., Горелова О..М., Кучинская Е.А., Альбицкая К.В., Хеймец Г.И. Мазыгула Е.П., Рогоза А.Н., Голицын С.П. // Терапевтический архив.- 2009.- №4.- С.17-21.

2. Горелова О.М Применение пассивной длительной ортопробы для оценки риска возникновения вазовагальных обмороков у спасателей МЧС России / Горелова О.М., Певзнер А. В., Хеймец Г.И., Саблин О.А. // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях.- 2009.- № 2.- С.21-27.

Статьи и тезисы докладов в других журналах, сборниках научных работ:

3. Горелова О.М. Оценка риска возникновения вазовагальных обмороков у лиц опасных профессий / Горелова О.М., Певзнер А. В., Хеймец Г.И., Саблин О.А. // Вестник психотерапии.- 2009.- № 29.- С.122-125.

4. Птичкина О.М. Эффективность мидодрина (Гутрон, «Никомед») в лечении больных вазовагальными обмороками / Кучинская Е.А., ПевзнерА.В., Птичкина О.М., Хеймец Г.И. и др. // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы // Сбор. матер. VII научно- практической конференции.- Москва, 23 марта 2005г.- С.188-196.

5. Птичкина О.М. Особенности регуляции кровообращения у больных вазовагальными обмороками / Хеймец Г.И., Певзнер А.В., Кучинская Е.А., Птичкина О.М. и др. // Сбор. научных трудов I Съезда физиологов стран СНГ.- Сочи, 18-23 сентября 2005г.- том I, С.128.

6. Птичкина О.М. Дисрегуляторные проявления у больных с синкопальными состояниями на ранней стадии длительной пассивной ортостатической пробы / Хеймец Г.И., Певзнер А.В. Птичкина О.М. и др.// Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы // Сбор. матер. VIII Научно-практической конференции.- Москва, 22 марта 2006г.- С. 175-183.

7. Птичкина О.М. Выявление предикторов длительных ортопроб у больных вазовагальными обмороками / Хеймец Г.И., Певзнер А.В., Кучинская Е.А., Птичкина О.М. и др. // Вестник аритмологии, прил. А, 2006// Тез.VII Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца.- СПб., 9 - 11 февраля 2006г.- №683.

8. Птичкина О.М. О точности определения сердечного выброса методом тетраполярной грудной реографии / Хеймец Г.И., Птичкина О.М., Рогоза А.Н // Спортивная кардиология и физиология кровообращения // Сбор. матер. научной конференции.- Москва: РГУФК 17 мая 2006.- С.184-189.

9. Ptichkina О. Poor vasoconstrictor response during head-up tilt test in patients with vasovagal syncope / A.Pevzner, G.Kheymets, E.Kuchinskaja, O.Ptichkina, A.Rogoza, S.Golitsyn // 12 th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology.- Athens, Greece, June 7-9, 2007.- №0-54.

10. Ptichkina О. Abnormal vasoconstrictor response during head-up tilt test in patients with vasovagal syncope / A.Pevzner, G.Kheymets, E.Kuchinskaja, O.Ptichkina, A.Rogoza, S.Golitsyn // Journal of Cardiovascular Electrophysiology // 10thInternational Workshop on Cardiac Arrhythmias.- Venice, October 7-10, 2007.- Vol.18, Suppl. 2, 22.1.

11. Птичкина О.М. Состояние центральной гемодинамики, реакции вегетативной и гуморальной систем у больных с вазовагальными обмороками во время длительной пассивной ортостатической пробы /Хеймец Г.И., Певзнер А.В., Птичкина О.М. и др. // Тез. VIII Международный славянский конгресс «Кардиостим-2008».- СПб., февраль 2008г.- №550.

12. Горелова О.М. Особенности регуляции сердечно-сосудистой системы у больных с вазовагальными обмороками во время длительной пассивной ортостатической пробы / Хеймец Г.И., Певзнер А.В., Горелова О.М., Полевая Т.Ю и др. // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы // Сбор. матер. 10-й научно-практической конференции .- Москва, 25-26 марта, 2008г.- С.195-207.

13. Горелова О.М. К вопросу о патогенезе вазовагальных обмороков /Хеймец Г.И., Певзнер А.В., Горелова О.М. и др. // Тезисы, 2-й Всероссийский конгресс «Клиническая электрокардиология», 9-й конгресс РОХМИНЭ.- Суздаль, 14-15 мая 2008г.- С.88.

14. Горелова О.М. Особенности регуляции сердечно-сосудистой системы у больных с вазовагальными обмороками во время длительной пассивной ортостатической пробы / Хеймец Г.И., Певзнер А. В., Горелова О.М., .Полевая Т.Ю., Кучинская Е.А., Вершута Е.В., Альбицкая К.В., Рогоза А.Н., Голицын С.П. // Функциональная диагностика.- 2008.- №1.- С. 76-81.

15. Горелова О.М. Исследование возможности длительной пассивной ортостатической пробы в выявлении дисрегуляторных проявлений у профессиональных спасателей / Горелова О.М., Певзнер А. В., Хеймец Г.И., Зюзина Н.Е., Полевая Т.Ю., Кучинская Е.А., Вершута Е.В., Альбицкая К.В., Рогоза А.Н., Голицын С.П. // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы: Сбор. матер. 11-й научно-практической конференции.- Москва, 25марта 2009г.- С.196-214.

Список сокращений

АД - артериальное давление крови

АДср - среднее артериальное давление крови

БИ - базовый электрический импеданс участка измерения

ВВО - вазовагальный обморок

ВРС - вариабельность ритма сердца

ДАД - диастолическое артериальное давление крови

ДКИ - дикротический индекс

ДПОП - длительная пассивная ортостатическая проба

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

МОК - минутный объем кровообращения

САД - систолическое артериальное давление крови

УОС - ударный объем сердца

ЧСС - частота сердечных сокращений

TP - общая мощность спектра колебаний сердечного ритма

HF - мощность высокочастотных колебаний ритма сердца

LF - мощность низкочастотных колебаний ритма сердца

Размещено на Allbest.ru

...