Проблема остаточного гемостазу в резекційній гепатології

Formanchuk T. V.

The final hemostasis problem during liver resection

The problem of the final hemostasis of the liver parenchyma still actual, in spite of the big progress in the resective hepatology. The analysis of the literature shows, that liver resection with subsequent hemostatic sutures is limited because of the high risk of the postoperative complications. A large necrotic areas of the liver parenchyma and the inability of the hemostasis from the blood vessels, larger than 2 mm in diameter, limit coagulation hemostasis methods using. The methods of the liver parenchyma separation are laborious and protracted in time. That's why surgeons-hepatologist prefer a combination of the methods, for example a combination of the ultrasonic dissection of the liver parenchyma with argon coagulation or with the Pringle maneuver. The tissue electric welding proved itself, as a highly promising method, which needs further experimental and clinical studies.

Ускладнений перебіг післяопераційного періоду у хворих після резекцій печінки спостерігається за даними різних авторів від 30% до 52 % випадків: за даними А. В. Вишневского з співав. [2003] - 30%; О. Г. Скипен- ко з співав. [2006] - 42%, Ю. И. Патютко [2005] - 43%, J. C. Coelho et al. [2004] - 44,5%, J. Koea [2005].

У сучасній резекційній гепатології за останні роки відмічається значний прогрес, проте, зі зростанням кількості операцій на печінці клініцисти зустрілись з рядом невирішених запитань. Однією з невирішених проблем сучасної резекційної гепатології є досягнення надійного гемо- та біліостазу під час та після оперативних втручань на печінці, що призводить до незадовільних результатів в післяопераційному періоді [Котенко и др., 2012; Перьков, 2010; Foster, 1989]. Об'єм крововтрати при резекції печінки залежить від об'єму оперативного втручання та становить від 100 до 3000 мл. Іншими ускладненнями при операціях на печінці крім кровотеч та жовчотеч є: печінкова недостатність, формування жовчних нориць, абсцесів черевної порожнини [Imamura et al., 1995]. За даними різних авторів частота розвитку кровотеч після операцій на печінці (більше 1500 мл) становить 10-50%, жовчовитікання розвивається в післяопераційному періоді в 3-30% випадків. Печінкова недостатність розвивається у 25% хворих, що перенесли широку резекцію печінки [Yamashita et al., 2001; Shimada et al., 1994].

Розвитку масивних кровотеч при резекції печінки сприяють - недостатня скоротлива здатність паренхіми, особливості судинної анатомії (відсутність клапанів у венах, зіяння просвіту судин при їх пересіченні, розвинутий "скелет" з крупних судин), великий об'єм перфузії крові через орган (1500 мл/хв.). Для зупинки кровотечі при резекції печінки використовують ряд методів, які розділяють на дві групи. Перша група - методи тимчасової зупинки кровотечі з ранової поверхні печінки. До першої групи відносять: гемостатичні шви, місцева тампонада, контроль за кровотоком в магістральних судинах (ворітна вена, печінкові вени і т.д.). Друга група методів - методи остаточного гемостазу (гемостатичні шви, електрична, лазерна, мікрокоагуляція, сепарація) [Ашрафов и др., 2000].

За період розвитку хірургічної гепатології запропоновано широкий асортимент методів гемостазу резекційної поверхні печінки, зокрема від загальноприйнятих гемостатичних швів до більш прогресивних: електрокоагуляція, кріометоди, лазерні методи, апарати для зшивання, різноманітні клеї, тимчасове виключення печінки з кровообігу та інші методики. Всі методи ге- мобіліостазу за механізмом дії розділяють на 3 групи: гемостатичні шви, методи коагуляції, методи сепарації. Деякі з вище перерахованих методів являють лише історичний інтерес (наприклад, накладання блоковид- них кетгутових швів), інші - технічно складні і потребують додаткового забезпечення (наприклад, шунтування нижньої порожнистої вени (рис. 1) [Бондарь и др., 2011].

Гемостатичний шов використовують, як правило, в додаток до інших механічних методів зупинки кровотечі з ранової поверхні печінки. В основі - зупинка кровотечі внаслідок стиснення судини разом з паренхімою печінки. Використовується шовний матеріал, що розсмоктується та голки із тупим кінцем, які не проколюють, а розсувають розташовані в паренхімі печінки судини. Шовний матеріал, що не розсмоктується, не використовують, оскільки останній є чужорідним тілом для організму та нерідко викликає різні запальні та гнійні ускладнення. Запропоновано ряд гемостатичних швів в резекційній гепатології, щороку з'являються нові шви, проте проблема гемостазу з паренхіми печінки при застосуванні гемостатичних швів на сьогоднішній день не вирішена. Найбільш відомі гемостатичні шви: П- подібні шви, Г-подібні стіжки, матрацні шви, блокові, металеві, шов Кузнецова-Пенського, шви Опелля, Жордано та ін. (рис. 2). При резекціях печінки з використанням гемостатичних швів частота ускладнень сягає 50-60% [Ахмедов и др., 1999]. Некроз паренхіми супроводжується розслабленням швів, що є причиною кровотеч та утворення жовчних нориць [Feliciano, Mattox, 1986]. Саме тому використання гемостатичних швів на сьогоднішній день при обширних резекціях печінки є обмеженим.

Рис. 1. Інтракавальний шунт в комбінації з Прингл-маневром для ізоляції печінки.

Високочастотна електрокоагуляція широко використовуються для розділення паренхіми печінки при анатомічних та атипових її резекціях, адже паренхіматозні кровотечі спостерігаються при всіх видах резекції печінки та можуть бути причиною розвитку післяопераційних ускладнень. Біполярний електрокоагулятор дозволяє при резекції печінки одночасно розсікати тканину печінки та зупиняти дифузну кровотечу з паренхіми або кровотечу з капілярів, дрібних венозних та артеріальних судин діаметром не більше 2 мм. Робота з високочастотним коагулятором технічно проста. Застосування високочастотної електрокоагуляції є однаково ефективним як при незміненій паренхімі, так і при цирозі печінки. Отже, високочастотна електрокоагуляція паренхіми печінки є високоефективним методом дисекції печінкової паренхіми та зупинки паренхіматозної кровотечі при резекції печінки. Проте використання моно- та біполярних електродів викликає важкі пошкодження паренхіми печінки, утворення глибоких ділянок коагуляційних некрозів з можливістю відторгнення некротизованої тканини з розвитком вторинних кровотеч та жовчотеч, сприяє обвуглюванню тканин та сповільнює регенерацію [Бычков, 2008; Helpap, 1983].

Аргонова електрокоагуляція - одночасне поєднання високочастотного електричного струму та струменю аргону. Високочастотний струм коагулює та розрізає тканини, а струмінь аргону усуває кисень, тому запобігає процесам згорання та обвуглювання в тканинах під час коагуляції. В даній методиці аргон використовується, як потік інертного газу, а коагуляція та розсічення тканин є результатом дії електричного струму [Postema, Wetal, 1993]. Незважаючи на таку щадну дію на тканини, аргонова коагуляція має ряд недоліків. Зокрема це небезпека розвитку газової емболії при маніпуляції біля магістральних судин. Струмінь аргону може розносити пухлинні клітини по організму. Глибина некрозу паренхіми печінки складає 2-5 мм [Philip, Schneider, 1992]. Саме через вище сказане ряд хірургів утримуються від застосування аргонової електрокоагуляції при резекції печінки.

Метод "електрозварювання"(спочатку називали метод "електроадгезії") біологічних тканин оснований на принципі дозованої подачі модульованого струму, що автоматично генерується, залежно від конкретного тканинного імпедансу. Ряд авторів вказують на значні переваги методу саме через його тканинно- щадний ефект при енергетичній дії на орган, незначні деструктивні зміни на живу тканину, дозволяє проводити одночасно атравматичний розріз та коагуляцію практично без порушення морфологічної структури тканини, невелика крововтрата з печінкової паренхіми під час операції. В післяопераційному періоді відмічається значно нижчий рівень розвитку ускладнень (в т.ч. запальних, гнійних). Важливою перевагою при використанні методу електрозварювання тканин є формування "ніжного" рубця, без утворення грубої сполучної тканини, рубцевих стриктур. Внаслідок дії температури в ділянці зварювання - 60-70 °С при дії електроструму невисокої напруги част- линних та паразитарних тканин.

Рис. 2. А - схематичне зображення гемостатичних швів печінки за Кузнецовим-Пенским; Б - схематичне зображення гемостатичних швів печінки за Оппелем.

Рис. 3. Прийом Прингла: накладання турнікета на гепатодуоденальну звязку.

Плазмовий скальпель - використовують для розсічення тканин та санації країв рани. Плазмовий потік передбачений для розсічення тканин, утворюється внаслідок пропускання через високошвидкісний струмінь інертного газу (аргону) електричного струму. Тобто відбувається розсічення та коагуляція тканин плазмовою енергією, що утворилась в результаті високої температури (3000 ?С). Однак небезпека опромінення, газової емболії, додаткове прошивання судин діаметром більше 1,5 мм, сповільнена регенерація обмежують ши- ково руйнуються клітинні мембрани, при цьому виділяється білкова рідина. Внаслідок коагуляції білка тканини стискуються - "зварюються". Хірурги називають це ефектом "звареного яйця". Через певний час морфологічна структура тканини відновлюється, тому процеси рубцювання мінімальні. Загалом, метод електрозварювання тканин на сьогоднішній день є надзвичайно перспективним напрямком в хірургії, проте є ряд запитань щодо його використання в онкології, тому даний метод ще потребує детального експериментального та клінічного вивчення, технічного забезпечення [Суржик, 2004; Черкова, 2004; Патон, Иванова, 2009; Бабий и др.,2014].

Кріорезекція печінкової паренхіми - метод, заснований на дії низької температури (< - 140° С) викликає деструкцію в паренхімі печінки глибиною 500 мікронів.

Перевагами методу є: можливість руйнування важко- доступних патологічних вогнищ, обмеженість ділянки заморожування, мінімальна загальна реакція організму на кріовплив, величина ділянки кріонекрозу печінки прямо пропорційна експозиції холодового фактору [Альперович и др., 2006]. Проте кріорезекція печінки ускладнюється рясними кровотечами, тому вона самостійно використовується рідко, а в основному - в комбінації з ультразвуковим скальпелем для деструкції пух- роке застосування даної методики при резекціях печінки [Титова и др., 1995; Забросаев и др., 1999].

Ультразвукова дисекція - метод, в основі якого лежать процеси кавітації та деструкції в тканинах. На сьогоднішній день хірурги-гепатологи широко застосовують апарат CUSA (Саvitron Ultrasonic Surgical Аspirator), який поєднує в собі одночасно 3 функції: ультразвукову кавітацію, іррігацію та аспірацію. Апарат випромінює ультразвукові хвилі з частотою 23 КГц та довжиною хвилі 100 мкм. Апарат розсікає мілкі судини (діаметром менше 1 мм), а судини і жовчні протоки, діаметром більше 1 мм, виділяються в дефекті паренхіми, тому стають гарно видимі для їх подальшого літування. Таким чином крововтрати при використанні апаратів ультразвукової дисекції невеликі. При порівнянні ультразвукових та інших методів резекції печінки по часовому показнику отримані абсолютно різні дані. Деякі автори відмічають значне скорочення часу резекції в порівнянні з лазером та дігітоклазією, інші автори вказують, що по часу ультразвукова дисекція печінки та дігітоклазія не відрізняються [Rau et al., 1995; Fan et al., 1999]. Також абсолютно різні дані щодо величини крововтрати при використанні ультразвукового дисектора та клазії [Edward et al., 1995]. Важливим недоліком є значний вплив на ефективність ультразвукового дисектора стану паренхіми печінки. Так, при застосуванні його на циротичній печінці час резекції не зменшується [Fan et al., 1999].

Окремої уваги заслуговує високоефективний, доступний та надійний метод Прингла - перетиснення ге- пато-дуоденальної тріади, запропонований в 1908 році ірландським хірургом Принглом. Даний метод дозволяє перекрити печінковий кровотік на термін до 60 хв. шляхом накладання турнікету на гепато-дуоденальну зв'язку (ворітну вену, печінкову артерію та загальну жовчну протоку) (рис. 3).

Застосування оперативних прийомів на "сухій печінці" залишається дискусійним питанням в гепато- логії, адже незважаючи на високу ефективність гемостазу при застосуванні даного методу, ішемія органа більше 15-20 хвилин викликає є ряд серйозних можливих ускладнень, пов'язаних з компресією аферентних печінкових судин, метаболічні враження гепато- цитів в період ішемії та реперфузії. В постішемічному періоді посилюються процеси перекисного окислення ліпідів клітинних мембран, що призводить до пошкодження клітинних мембран, підвищення їх проникності, накопичення продуктів перекисного окислення ліпідів. Гостре порушення кровообігу в печінці призводить до вираженої кисневої недостатності, порушення в системі гемостазу, зниження антиоксидантної активності крові, що пов'язано з депонуванням крові в портальній системі та наступними ішемічними враженнями печінки [Абдуганиев и др., 1990].

Висновки та перспективи подальших розробок