Несмотря на обезвоживание и дефицит электролитов, сердечно-сосудистая деятельность долгое время остается удовлетворительной. Нарастание обезвоживания приводит к учащению пульса, снижению артериального давления, сгущению крови, гипокалиемии и развитию гиповолемического шока с резким нарушением гемодинамики и необратимыми нарушениями в жизненно важных органах.

Гипокалиемия, сгущение крови, гипокси и метаболический ацидоз, наряду с микроциркуляторными нарушениями, являются основными причинами нарушения деятельности почек.

Острая почечная недостаточность проявляется продолжительным периодом олигурии или даже анурии. При своевременно начатой регидратационной терапии уремическое состояние (или кома) встречается редко.

Классификация. Различают типичную и атипичную формы холеры. Типичные формы в зависимости от степени выраженности токсикоза с эксикозом, могут быть легкими, среднетяжелыми и тяжелыми.

Легкая форма холеры характеризуется развитием обезвоживания 1-й степени (дефицит массы тела - не более 3-5 %). Заболевание в этих случаях чаще начинается постепенно, испражнения имеют кашицеобразный характер, необильные, до 3-5 раз в сутки. Рвота присоединяется не всегда, и частота ее не превышает 2-3 раз в сутки. Симптомы обезвоживания и признаки нарушения гемодинамики не выражены. Кожные покровы остаются обычной влажности, однако отмечается сухость слизистых оболочек рта, беспокоит умеренная жажда, язык обложен. Температура чаще всего в пределах нормы или субфебрильных цифр, гипотермии не наблюдается. При своевременно начатой регидратационной терапии выздоровление наступает быстро (на 3-4 день).

Среднетяжелую форму холеры с развитием эксикоза 2-й степени (дефицит массы тела - 6-8 %) характеризует острое начало заболевания с появления типичного «холерного» стула, а затем - рвоты. Частота стула сама по себе не определяет степень обезвоживания. Большое значение имеет объем испражнений и обильность рвоты. Выраженное обезвоживание может развиться уже при частоте стула 3-5 раз, если доминирует частая обильная рвота, и наоборот при частоте стула до 10-15 раз и рвоте до 2-3 раз. Характерным признаком обезвоживания 2-й степени при холере является наличие резкой слабости, головокружения, сухости во рту, выраженная жажда, иногда - обморочное состояние. При этом кожный покров бледен, лицо покрыто потом, отмечается цианоз губ и носогубного треугольника, акроцианоз. Судорожные подергивания мышц кратковременны и быстро (через 2-3 часа) исчезают при проведении адекватной регидратационной терапии. Сухость слизистой оболочки полости рта, гортани и глотки выражена - имеет место осиплость голоса, затрудненное глотание. У детей часто заостряются черты лица, мимика становится бедной, под глазами - легкие тени. Пульс учащен, гипотония не выражена, тоны сердца приглушены. Деятельность почек нарушается несущественно (кратковременная олигурия или анурия). При правильно проведенной терапии отмечается быстрое обратное развитие начальных симптомов обезвоживания и других клинических проявлений холеры.

Тяжелые формы холеры характеризуются развитием токсикоза с эксикозом 3-й степени, когда дефицит массы тела достигает быстро 8-10 % и более. Заболевание начинается остро, бурно, с очень частого (или обильного) стула типа «рисового типа» и непрекращающейся обильной рвоты, неутолимой жажды, тянущих болей и судорог в икроножных и жевательных мышцах. Сознание сохранено, но нередко дети возбуждены, раздражительны. Очень быстро (через 4-8 часов) появляются выраженные клинические признаки обезвоживания: резкая адинамия, заостряются черты лица, глазные яблоки западают, у детей раннего возраста западает родничок, сухость слизистой полости рта резко выражена, саливация угнетена, губы пересохшие. При прогрессировании эксикоза наблюдается сухость конъюктив, склер, слизистой оболочки гортани (осиплость голоса вплоть до афонии), пищевода - нарушается акт глотания. Гемодинамические нарушения проявляются тахикардией, гипотонией, цианозом кожного покрова (не генерализованным, а локальным), олигурией вплоть до анурии, выраженной одышкой. Температура тела быстро падает ниже нормы, что свидетельствует о нарастании степени обезвоживания и электролитной недостаточности и переходе заболевания в 4-ю степень обезвоживания -холерный алгид.

Алгидное состояние - развивается при холере уже при дефиците массы тела в 10-12 %. При этом наблюдаются все симптомы, свойственные эксикозу 3-й степени, но они более выражены, и имеют место вторичные изменения функции важнейших систем организма, а именно: гипотермия, непрекращающийся судорожный синдром, общий цианоз кожного покрова, выраженные признаки обезвоживания (сухость слизистых оболочек не только полости рта, конъюктив, склер, но и гортани, пищевода, желудка и кишечника, что клинически проявляется афонией, затруднением акта глотания, прекращением рвоты и даже диарейного синдрома), токсическое дыхание, анурия, падение АД, сопорозное или коматозное состояние.

Ранее было принято считать, что для холеры характерно постепенное, поэтапное развитие симптоматики, и больные впадают в алгид после стадий энтерита и гастроэнтерита. Однако наблюдения последних лет показывают, что декомпенсированные формы эксикоза у отдельных больных могут наступать уже в первые 2-3 часа, а в большинстве случаев - в течение первых 12 часов болезни.

Среди вторичных изменений, приводящих иногда к необратимому состоянию, особое место занимают острая почечная недостаточность, парез кишечника и нарушение сознания.

Лабораторные данные при холере дополняют клиническую симптоматику и помогают оценить тяжесть заболевания и степень обезвоживания, его характер. Со стороны периферической крови отмечается умеренный лейкоцитоз (или лейкопения), нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом и моноцитопенией. При среднетяжелой форме заболевания лейкоцитоз более выражен, с палочкоядерным сдвигом (до 15-20 %) и появлением юных клеток, с большой частотой регистрируется лимфо- и моноцитопения, анэозинофилия ,ускорение СОЭ (до 15 мм\ч). Электролитный состав крови изменяется умеренно и нередко сопровождается увеличением концентрации натрия в плазме крови. Выраженная гипохлоремия развивается уже при 1-й степени обезвоживания, особенно у детей с повторной рвотой. Сгущение крови отсутствует или выражено незначительно.

При тяжелых формах холеры в крови изменения более выражены: снижается количество гемоглобина и эритроцитов, лейкоцитоз достигает 15-20x10?3 в 1 мл крови, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом - до 20-30 %. Сгущение крови отсутствует или слабо выражено, отмечается выраженная гипокалиемия и гипохлоремия. В общем анализе мочи отмечается протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия, снижается относительная плотность мочи (ниже 1010), несмотря на имеющуюся олигурию. Наиболее характерными признаками тяжелого обезвоживания в алгидном периоде заболевания являются: сгущение крови, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, выраженная гипокалиемия и гипохоремия, декомпенсированный метаболический ацидоз, гипоксия и ускорение I-й и II-й фаз свертывания крови с повышенным фибринолизом и тромбоцитопенией.

К атипичным формам холеры относят гипертоксическую и так называемую “сухую холеру”, а также стертые и субклинические формы.

Гипертоксическая и “сухая холера” отличаются особенно бурным началом болезни и наступлением летального исхода еще до появления диареи и рвоты, вследствие резчайшей интоксикации (эндо- и экзотоксиновый шок), раннего развития пареза кишечника и нарушенного всасывания воды и электролитов в кишечнике. В этих случаях нередко при вскрытии желудок и кишечник переполнены жидкостью.

Стертая форма холеры проявляется слабовыраженным диарейным синдромом и абортивным течением. Иногда отсутствует основной признак холеры - диарея. Имеет место постепенное начало заболевания с недомогания, тошноты, рвоты - не более 2-3 раз в сутки, болей в эпигастральной области. Общее состояние страдает незначительно.

При субклинической форме клинические симптомы полностью отсутствуют, однако в крови определяется нарастание титра вибриоцидных антител. Эта форма диагностируется в очагах холеры при обнаружении возбудителя в испражнениях.

Особенности течения холеры у детей раннего возраста. Холера у детей первого года жизни встречается редко, в то время в эндемичных очагах холеры (Индия, Пакистан, Бангладеш) она нередко отмечается даже у новорожденных.

Холера у детей раннего возраста начинается остро, нередко бурно, с подъема температуры тела до 38-39° С, профузной диареи и неукротимой рвоты, выраженных симптомов интоксикации и быстрого прогрессирования обезвоживания, поражения центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Клинически это проявляется генерализованными судорогами, вплоть до тетании, и вынужденным положением тела ребенка. Нередко судороги носят клонический характер с выраженными конвульсиями и размашистыми движениями конечностей и головы. Часто заболевание протекает на фоне нарушенного сознания, с явлениями глубокой адинамии, сопора или комы. Наиболее тяжело холера протекает у новорожденных и сопровождается декомпенсированным обезвоживанием с быстрым летальным исходом. В целом летальные исходы при холере у детей не превышают 15-20 %. В последние годы в госпиталях Индии и Бангладеш, где имеется опыт регидратационной терапии, летальность даже в раннем детском возрасте составляет 0,6-3,2 % .

Отличительной особенностью холеры у детей раннего возраста принято считать более частое повышение температуры тела до высоких значений. Однако, при прогрессировании эксикоза, как и у детей старшего возраста, развивается гипотермия. Неврологические расстройства (вялость, адинамия, апатия и др.) наблюдаются уже при начальных проявлениях обезвоживания (при 1-й степени), в то время как судорожный синдром нередко отсутствует, и его наличие можно выявить только при раздражении периферических нервов (положительные симптомы Хвостека, Труссо, Эрба, Вейса и др.). Характерно, что судорожный синдром при тяжелом обезвоживании у детей раннего возраста принимает генерализованный характер на фоне нарушенного сознания. Содержание калия в испражнениях детей раннего возраста значительно выше, поэтому гипокалиемия наблюдается чаще и более выражена. Клинически она проявляется паралитическим илеусом, длительной гипотензией, аритмией, резким снижением мышечного тонуса и гипорефлексией. Течение болезни тяжелое, что объясняется особой чувствительностью детей раннего возраста к нарушениям водно-электролитного обмена и несовершенством компенсаторных механизмов регуляции гомеостаза.

ДИАГНОЗ. Холеру диагностируют на основании характерной клинической картины заболевания, эпидемиологической ситуации и результатов лабораторных исследований. Учитывая многообразие клинических форм с преобладанием легких и стертых вариантов болезни, при неблагоприятной эпидситуации подозрительными на холеру следует считать всех детей с дисфункцией желудочно-кишечного тракта. При возникновении локальных очагов или вспышек холеры в районах, где она ранее не встречалась, клиническая диагностика становится возможной лишь при возникновении тяжелых (алгидных) форм. Заподозрить холеру можно также на основании наличия у больного с кишечной инфекцией типичных для нее клинических проявлений: острое начало болезни с характерного диарейного синдрома, затем присоединение обильной, повторной, иногда неукротимой рвоты, резкой слабости, адинамии вплоть до обморочных состояний, быстро прогрессирущего обезвоживания с проявлениями гипокалиемии, олигурии и др.

Бактериологический метод лабораторной диагностики холеры имеет решающее значение: микроскопия препаратов из исследуемого биоматериала (испражнения, рвотные массы и др.) и его посев на среду накопления (пептонная вода, щелочной агар). Дальнейшие исследования проводят согласно инструкции. Окончательный ответ по результатам бактериологического исследования биоматериала, удается получить через 24-36 часов, но этот метод не может быть абсолютным, так как положительный результат высева холерного вибриона колеблется от 40 до 60 %. Посевы биоматериала проводят вначале на жидкие питательные среды (1 % пептонная вода или 1 % пептонная вода с теллуритом) для накопления холерных вибрионов с последующим пересевом на плотные питательные среды (агар Хоттингера, мясо-пептонный агар) и элективную питательную среду АЦДС (агаровая цветная дифференциальная среда). Для ускоренной лабораторной диагностики холеры используют экспресс-методы, которые имеют только ориентировочное значение. Ускоренный люминесцентно-серологический метод позволяет в 90 % случаев уже через 1,5-2 часа подтвердить диагноз холеры. Сущность метода состоит в том, что с помощью люминесцирующих холерных антител определяются и идентифицируются холерные вибрионы в мазках фекалий, при условии их концентрации от 1 млн микробных тел и выше .

Микроскопия в темном поле зрения с добавлением специфической сыворотки (фазово-контрастная микроскопия) позволяет в течение 3-5 минут обнаружить и идентифицировать холерные вибрионы. Сущность метода заключается в том, что небольшую каплю выделений больного наносят на предметное стекло и смотрят под микроскопом, используя конденсатор темного поля и фазово-контрастное устройство. Диагноз удается подтвердить в 80 % случаев.

Реакция микроагглютинации на стекле с нативным материалом и холерной агглютинирующей О-сывороткой позволяет получить ответ по наличию агглютинации уже через 5-10 минут. В реакции микроагглютинации положительный ответ получают через 1-2 часа. Метод Полева-Ермольевой: выделения от больных сеют в три пробирки (в 1-ой - 1 % пептонная вода, во 2-ой - 1 % пептонная вода и агглютинирующая холерная О-сыворотка, в 3-ей - 1 % пептонная вода с 0,5 % растворимого крахмала). Через 3-4 часа инкубации во 2-ой пробирке, при наличии холерных вибрионов, происходит агглютинация, в 3-ей пробирке происходит разложение крахмала и при добавлении раствора Люголя через 6 часов не выявляется синее окрашивание.

Серологические методы исследования, направленные на обнаружение специфических антител в крови, являются дополнительными и дают возможность выявить переболевших, а также судить о напряженности иммунитета у вакцинированных. В практической работе чаще всего используют реакцию агглютинации, реакцию обнаружения вибриоцидных антител, а также люминесцентно-серологический метод и реакцию адсорбции фага (РАФ). Перспективен также метод энзим - меченых антител.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Дифференциальная диагностика холеры и различных ОКЗ нехолерой этиологии должна быть комплексной, включающей помимо клинического обследования применение эпидемиологических ,лабораторных, инструментальных иммунологичеких методов диагностики. Подобный прием в значительной степени облегчает правильную и своевременную диагностику заболевания и проведение целенаправленных противоэпидемических мероприятий в очагах. Холеру следует дифференцировать с заболеваниями: бактериальные диареи (шигеллезы, сальмонеллезы, эшерихиозы, иерсиниозы, стафилокковая инфекция, диареи, вызванные условно-патогенной флорой (протеоз, клебсиеллез, кампилобактериоз, синегнойная инфекция) и вирусные диареи (ротавирусная инфекция, энтеровирусная инфекция - ЕСНО и Коксаки, аденовирусная инфекция с синдромом диареи, грипп с абдоминальным синдромом).

Ротавирусная инфекция являнтся одним из главных этиологических факторов ОКИ в различных географических регионах, в том числе и в Средней Азии. Болеют ею чаще дети первых двух лет жизни. Передается инфекция фекально-оральным путем от больного человека или носителя. Возможны пищевые и водные вспышки, возникающие в наиболее прохладные сезоны года.