Методы реанимации и интенсивной терапии при заболеваниях печени и печеночной энцефалопатии

Лактулоза (дуфалак) при приеме внутрь достигает толстого кишечника в неизменном виде, так как в кишечнике человека нет фермента, расщепляющего этот дисахарид, и там метоболизируется ферментами бактерий в органические кислоты с понижением рН содержимого толстого кишечника, в результате чего отмечается бурный рост лактобацилл за счет подавления роста кишечной палочки и других бактерий-продуцентов аммиака. Это приводит к повышению кислотности в просвете толстой кишки и стимулирует его перистальтику. Под действием лактулозы происходит также поглощение аммиака в толстой кишке, уменьшается образование азотсодержащих токсических веществ в его проксимальном отделе и, соответственно, всасывание их в систему полой вены. Глютаминовая кислота назначается внутрь до15 г 3-4 раза в сутки или внутривенно в виде 10% раствора 2-3 раза.

Лактулозу назначают внутрь по 15-45 мл 2-4 раза в сутки в течение длительного времени (2-4 месяца). Поддерживающую дозу подбирают так, чтобы вызвать дефекацию мягким калом 2-3 раза в сутки. Для достижения быстрого эффекта в начале лечения, если заболевание сопровождается запорами или в желудочно-кишечном тракте обнаруживается кровь, лактулозу назначают каждый час по 30-45 мл. Лактулоза внутрь противопоказана при предполагаемой или подтвержденной кишечной непроходимости. Передозировка может привести к дегидратации, гипернатриемии и выраженной диареи. Кроме того, лактулозу можно вводить в виде клизмы, к 700 мл воды добавляют 300 мл лактулозы, назначают 2-4 раза в сутки. Комбинированное лечение лактулозой и неомицином проводят, если каждый из этих препаратов отдельно не дает эффекта.

Применение комплекса коферментов при лечении острой печеночной недостаточности основано на мнении, что в основе метаболических расстройств, наблюдающихся при этом осложнении, лежат энергетические явления, вызываемые нарушениями нормальной биохимической последовательности метаболизма пирувата. В связи с указанным, рекомендована коррекция этих расстройств назначением коэнзима А (240 мг), -липоевой кислоты (65 мг), дифосфопиридинуклеотида (208 мг), кокарбоксилазы (150 мг). Смесь эту вводят внутривенно на изотоническом растворе глюкозы 2 раза в день.

В последние годы изучается эффект L-ДОФА при печеночной недостаточности. L-ДОФА, как предшественник нейрохимических медиаторов, таких как дофамин и норадреналин, замещающихся при ОПН ложными медиаторами, оказывает нормализующее влияние на их баланс. Продолжительность лечения 6-10 дней. Суточная доза: 1-й день - 1,85-2,5 г; 2-й день - 2,4-4,6 г. В дальнейшем - 4,3-5,1 г. Общая доза препарата колеблется от 23,8 до 45 г.

Также надо отметит уникальный препарат, сравнительно недавно зарегистрированный в нашей стране: в 2001г. - орнитин - аспартат (ОА )под названием Гепа - Мерц. Он непосредственно влияет на обезвреживания аммиака в печени. Их гипоаммониемические действие связано с несколькими механизмами:

- орнитин стимулирует в перипортальных гепатоцитах карбамоилфосфатсинтетазу - ведущий фермент синтеза мочевины;

- аспартат и - кетоглутарат стимулируют в перивенозных гепатоцитах, мышцах и головном мозге глутаминсинтетазу;

- орнитин и аспартат сами являются субстратами цикла синтеза мочевины.

Дополнительно в качестве положительного эффекта ОА на ПЭ у больных с печеночной недостаточностью рассматривается ингибирование им катоболизма белка в мышцах, нормализация соотношения содержания аминокислот в крови и антиоксидантный эффект.

При применении препарата Гепа - Мерц рекомендуется следующая схема; первый этап - 7 внутривенных вливаний по 20 г в день, при тяжелом течении печеночной энцефалопатии (прикома, кома), инфузию гепатопротектора (L - орнитин L - аспартат) доводится до 40 - 60 г в сутки. Второй этап 5 дней прием препарата per os по 15 г в сутки (по 5 г 3 раза в день за 20 минут до еды).

Скорость внутривенных вливаний 55 - 60 мг/мин. Препарат разводится 200 - 400 мл изотонического раствора NaCL в зависимости от характера волемии. Общая длительность лечения препаратом Гепа - мерц составляет 12 дней.

Наряду с обязательным проведением указанной стандартной или конвенциональной терапии применяется один или несколько указанных выше специальных (хирургических) методов оптимальных для каждого конкретного случая.

Использование специальных методов в рамках терапевтических мероприятий при острой печеночной недостаточности осложняется двумя обстоятельствами:

1) технические трудности при проведении большинства из них (перфузия изолированной печени, гемодиализ, выключение толстого кишечника, гемосорбция, пересадка печени);

2) ограниченная действенность многих из них. Так, перфузия изолированной печени (экстракорпоральное ее подключение) - свиной, телячьей или даже трупной - ввиду ее ограниченной действенности справедливо критикуется в связи с ее кратковременной функцией после извлечения из обычного ее положения. Обменные переливания крови требуют больших количеств свежей крови, являются значительной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему. Пересадка печени, помимо общих вопросов, выдвигаемых пересадкой органов вообще (реакция отторжения), сопровождается опасностью наличия инфекционного фактора.

Однако даже если действенность специальных методов является ограниченной, а их применение дорогостоящим, мы должны их применять, так как это может быть единственным шансом для спасения жизни больных, у которых печень еще сохранила способность к регенерации, но которые в противном случае погибают прежде, чем регенерация печени может обеспечить возобновление ее функций.

Основой лечения должна являться стандартная терапия, которая создает благоприятный фон для использования более сложных методов. Совершенно неоправданными являются попытки некоторых исследователей оценивать эффективность отдельных способов, применяя их самостоятельно, что может способствовать дискредитации методов в лечении печеночной недостаточности и комы. Например, в настоящее время не вызывает сомнения эффективность больших доз кортикостероидов. Однако, их применение без использования других методов, в частности, детоксикационных, как правило, не дает должного результата.

Другим важным вопросом является правильность выбора методов реанимации, особенно хирургических. Так, использование перитонеального диализа при лечении комы по данным Е. С. Гуревича показало малую его эффективность. В то же время известно, что при отравлениях гепатотропными ядами этот метод высокоэффективен и, особенно, в первые часы после отравления. В литературе встречаются сообщения об использовании для обменного переливания крови 1,5-2 литров крови. Это так же пример неправильного применения метода, ибо известно, что однократно должно обмениваться не менее 5-6 литров крови. Кровь должна быть свежей, а само мероприятие необходимо повторять ежедневно или, в крайнем случае, через день.

Мы особенно подчеркиваем значимость указанных вопросов, так как правильное их решение достигается при тренированности и слаженности работы врачей, занятых интенсивной терапией и хорошим оборудованием реанимационных центров. Особое значение имеет своевременное раннее проведение комплексной терапии печеночной комы. Бытующая точка зрения на сложные методы как на “терапию отчаяния” или “акробатическую терапию” представляется неправомерной. Опыт показывает, что если у больного имеются признаки наступающей печеночной комы, необходимо начинать сразу проведение интенсивной терапии и иметь возможность для применения специальных методов лечения.

В настоящее время продолжается интенсивный поиск новых способов лечения, позволяющих поддерживать гомеостаз при поражениях печени более длительный период времени. Заслуживает внимание предложение полного отмывания организма больного от собственной крови в условиях гипотермии. Экспериментально доказана возможность временной гетеротопической пересадки печени, которая способна оказывать лечебный эффект в течение нескольких дней до наступления реакции отторжения. Известные перспективы открываются при пропускании крови больных через различные адсорбенты. Многочисленные сообщения о гемо- и лимфосорбции показывают целесообразность дальнейшего исследования в этом направлении и разработки очистительных (эпуративных) методов лечения печеночной недостаточности и печеночных ком.

Гепатит

Общие положения

Воспаление печени - гепатит - не всегда является неотложным состоянием. Вирусный, бактериальный, фунгальный, паразитарный, лекарственный, токсический и аутоиммунный гепатиты представляют врачу разные картины со всевозможными сочетаниями симптомов. В данном разделе разбираются только неотложные проблемы острого гепатита.

Таблица 4

Фазы гепатита

ФАЗА 1

Фаза вирусной репликации

Больной асимптоматичен

Лабораторно определяют серологические и ферментные маркеры к гепатиту

ФАЗА 2

Продромальная фаза

Анорексия, тошнота и рвота, изменение вкуса

Артральгии, мышечная слабость

Кожный зуд и сыпь

Типичных для гепатита симптомов нет

ФАЗА 3

Иктерическая фаза

Тёмная моча, светлый кал

Желтуха

Боли в правом подреберье (не всегда)

Гепатомегалия

ФАЗА 4

Фаза выздоровления

Желтуха и прочие симптомы исчезают

Печеночные ферменты возвращаются к норме

Симптомы и диагностика

Симптомы изложены выше в таблице.

При физическом осмотре можно найти уже в ранних дожелтушных стадиях субфебрильную температуру; при неукротимой рвоте: тахикардию, сухость слизистых оболочек, снижение тургора кожи. В желтушной стадии к самому пожелтению кожи могут добавиться макулярная, папулярная или уртикарная сыпи.

Обычно увеличенная печень представляет для пальпации свой нижний твёрдый, острый и гладкий край. Если вместо гладкости пальпируются узлы или масса, можно заподозрить абсцесс или опухоль.

Лабораторные исследования

Можно конечно взять кровь на всю панель печеночных ферментов, но это долго и дорого. Для экспресс - диагностики лучшим тестом остаётся уровень билирубина в моче. Кровь в любом случае надо проверить на глюкозу, чтобы не пропустить возможную гипогликемию. Анализ крови на сывороточный тотальный и фракционный билирубин важен в количественном отношении. Уровень билирубина выше 30 мг/дл заставляет насторожиться.

Кислая фосфатаза может повыситься в крови вдвое. На этом не строят диагноз, но если уровень её оказался ещё более высоким, можно опасаться абсцесса печени или билиарной обструкции. Удлинение протромбинового времени всегда указывает на нарушение синтетической функции печени.

Если к заболеванию печени присоединились почечные расстройства, креатинин сыворотки и азот мочевины окажутся повышенными.

Дифференциация между гепатитами А, В и С проводится обнаружением в крови специфических антител:

IgM anti-HAV - гепатит А, острая инфекция

IgM anti-HBc - гепатит В, острая инфекция

HBcAg - гепатит В, острая инфекция или хронические носители

Anti-HCV - гепатит С, антитела появляются поздно, для срочной диагностики неудобны

IgM anti-HDV - гепатит D, этот анализ для неотложной диагностики не нужен

Для постановки диагноза гепатита инструментальные параклинические исследования не требуются. Ультразвук или компьютерная томография полезны только для дифференциальной диагностики при подозрении на болезни желчного пузыря или абсцесс печени.

Лечение

Неотложные действия

Вирусный гепатит не требует неотложных действий бригады скорой помощи и в приёмном покое. Однако госпитализация показана, если появились признаки печеночной энцефалопатии, нарушения сознания, возбуждение, бессонница или сонливость. Особое внимание лицам после 50 лет. При дегидратации - внутривенные инфузии. При абсцессе печени внутривенную терапию антибиотиками начинают немедленно, определяют патоген и консультируются с хирургом на предмет дренажа или операции.

Последующие действия

Терапия направлена на снижение воспаления, предотвращение фиброза и цирроза. Препараты выбора - интерфероны.

Интерферон альфа-2б (Intron-A) на основе рекомбинантной ДНК, модулирует иммунный ответ, показан при гепатитах В и С. Взрослая доза: 5 млн. ЕД в день или 10 млн. ЕД три раза в неделю, в течение 16 недель. Детям не показан. Нельзя давать одновременно с теофиллином и циметидином. Беременным нельзя.

У больных с гепатитом С, при отсутствия эффекта от лечения интерфероном, применяют антивирусный препарат амантадин (Amantadine, Symmtrel). Препарат ингибирует вирусную репликацию. Взрослая доза: 100 мг перорально два раза в день, 6 месяцев. Беременным нельзя. Нельзя сочетать со стимулянтами ЦНС и антихолинергиками.

Фамцикловир (Famciclovir, Famvir) - вариант антивирусного лечения. Взрослая доза: 500 мг перорально два раза в день. Можно беременным. Нельзя сочетать с дигоксином и пробенецидом.

Если гепатит А осложняется холестазом, в лечение добавляются кортикостероиды, обычно преднизон (Deltasone). Взрослая доза: 5-60 в день перорально, до двух недель. Детская доза: 1-2 мг/кг перорально до 4 раз в день, до двух недель. Можно беременным.

Дальнейшее лечение сводится к уходу, диете, регуляции жидкости, ограничении физической нагрузки.

Холецистит и билиарная колика

Общие положения

Не в пример гепатиту, холецистит и желчная колика требуют неотложных мероприятий много чаще. Холецистит это воспаление желчного пузыря, возникающее в результате обструкции желчевыводящего протока. Обычно обструкцию эту вызывает камень и, следовательно, холецистит бывает калькулёзным. При этом само воспаление может быть стерильным или же бактериальным. Некалькулёзные обструкции тоже случаются, но реже. В любом случае, бактериальная инфекция является не причиной холецистита, а его следствием. Из присоединившейся инфекции вы встретите Escherichia coli, Klebsiella, enterococci. Толстые женщины во время беременности заболевают чаще всего. Прочие факторы риска: нарушения диеты, алкоголь, пожилой возраст.

Многие люди живут и умирают с камнями в желчном пузыре и не разу не испытывают необходимости в неотложной медицинской помощи. Холелитиаз может быть:

асимптоматическим (60-80% всех камней) - не требует неотложной помощи

симптоматическим - колика - требует неотложного вмешательства - обезболивание

осложненным холециститом, холангитом, холедохолитиазом - неотложные меры, см. ниже.

Каждый год 1-3% людей испытывают желчную колику. 50% из них заболевает холециститом или холангитом в течение последующих 20 лет. Уровень холецистэктомий среди испытавших колику - 3-8% в год.

Симптомы и диагностика

Симптомы

Тяжкая постоянная многочасовая (до 5 часов) боль в эпигастрии или в правом подреберье, иррадиирующая иногда в спину под правую лопатку, кого угодно заставит скорую помощь вызывать. Боль не похожа на колики, она тупая, сильная и длительная. Больной ищет позу, чтобы её унять и проклинает тот час, когда плотно наелся на ночь жирной пищи. Действительно, боль начинается ночью, и больной от неё просыпается. Тошнота, рвота, боль в груди и лихорадка (у 32% больных) дополняют картину. Если к колике добавляется холецистит, боль может длиться днями.

При осмотре пациента мы мало, что находим вне абдоминальной области кроме, разве что, тахикардии и гипотонии. Пальпация живота обычно выявляет дефанс и симптом Мэрфи. Перитонеальные симптомы наблюдаются редко. Живот, в любом случае надо обследовать очень тщательно, включая ректальное исследование и вагинальное исследование у женщин.

Лабораторные данные

При не осложненной холециститом колике анализы будут в норме. Холецистит добавит обычные для воспалительного процесса неспецифические изменения. При этом лейкоциты повышаются не всегда и лишь у 60% больных число лейкоцитов превышает 11000. Однако если лейкоцитов окажется больше 15000, это может указывать на перфорацию или гангрену. Если гангрена всё же началась, уровень амилазы вырастает более чем в три раза.

АЛТ и АСТ могут быть повышены, а могут быть и нет. Уровень билирубина выше 3.5 мг/дл указывает на восходящий холангит или камень в общем желчевыводящем протоке. Если к неприятностям больного добавится и билиарный панкреатит, будут отмечаться колебания уровня кальция в крови.

Обязательно:

всем лихорадящим пациентам взять две порции крови на бактериальное исследование;

определить кровь в моче на предмет камней почках;

всем женщинам детородного возраста сделать тест на беременность.

Инструментальные исследования

Ультразвук и ЯМР (MRI) - основные исследования при подозрении на холецистит и холелитиаз. Рентгенография, компьютерная томография и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) также могут помочь в диагностике.

10-30% камней содержат кальций и могут быть обнаружены уже на обзорном рентгеновском снимке живота, равно как и кальцификация стенок желчного пузыря («фарфоровый пузырь»). Эмфизематозный холецистит проявит себя наличием пузырьков газа в стенках пузыря. Попутно можно определить камни в почках, пневмонию, обструкцию кишечника.

Компьютерная томография имеет много преимуществ. Она помогает диагностировать осложнения холецистита и холангита, перфорацию желчного пузыря, посторонние скопления жидкости, расширение внутрипеченочных протоков. К преимуществам добавляются и недостатки. 20% камней этот метод «пропускает», так как камни могут иметь одинаковую с желчью плотность. Компьютерная томография не входит в список первоочередных диагностических методик и используется только если диагноз остаётся неясным.

Ультразвук же определяет 98% камней и почти 95% случаев холецистита. Можно диагностировать утолщение стенки желчного пузыря (критерий: толще 2-4 мм) и расширения пузыря (критерий: диаметр более 4 см, длина более 10 см). Правда, асцит и карцинома могут дать картину ложного утолщения стенок, а скопление жидкости в близлежащей клетчатке из-за экссудата или перфорации пузыря могут дать ложную картину расширения пузыря. Но за то ультразвук может определить скопление газа в стенке пузыря и помочь нам не пропустить гангренозный холецистит.

Прочие диагностические изыски включают сонографию, билиарную сцинтиграфию и сканирование с технецием. Эти методики не имеют применения в условиях неотложных состояний.

Лечение

Догоспитальная помощь

Врач скорой помощи не должен утруждать себя попытками постановки окончательного диагноза. Больной предъявляет жалобы на сильную абдоминальную боль, его срочно надо везти в больницу. Аневризма абдоминальной части аорты, например, может дать такую же картину боли. В любом случае вводят внутривенный катетер и осуществляют мониторинг жизненных функций.

В приёмном покое

Если боль в правом подреберье длится пять часов и более и при этом иррадиирует в спину, диагноз печеночной колики очень вероятен. Если же боль длится дни и сопровождается субфебрильной температурой, возможен острый неосложненный холецистит. В любом случае дальнейшая диагностика проводится одновременно с лечением.

Основное лечение в приёмном покое: борьба с болью. Лекарства выбора: антихолинергические спазмолитики типа дицикломина (Bentyl). Дальнейшее лечение боли осуществляется с помощью меперидина (Demerol). Морфий многие врачи стараются не применять, так как он повышает тонус сфинктера Одди. Устранение боли не мешает в постановке диагноза и поэтому противоболевую терапию надо начинать быстро. Максимум можно повременить, чтобы хирург осмотрел больного до назначения наркотических обезболивающих средств.

Больному полностью запрещается еда и питьё через рот. Потеря жидкости возмещается внутривенно физраствором. Назогастральный зонд может помочь при неукротимой рвоте и желудочных осложнениях.

Дицикломина гидрохлорид оказывает на гладкие мышцы антимускариновый и антихолинергический эффекты, этим и снимает боль. Внутривенно не применяется. Внутримышечно вводят по 20 мг каждые 4-6 часов. В дальнейшем можно давать препарат перорально в дозах 10-40 мг до трёх раз в день.

Аналогично действует гликопирролат (Glycopyrrolate, Robinul). Он блокирует активность ацетилхолина в парасимпатической системе и расслабляет гладкие мышцы. Назначают перорально по 1 таблетке 3 раза в день. Можно беременным.

Последующие действия

Холецистэктомию проводят через 48 часов после поступления больного, когда удалось справиться с острым воспалением. Иногда предварительно устанавливают чрезкожный дренаж. Лапароскопическая холецистэктомия операция эффективная и имеет мало осложнений. Если больной не подлежит хирургическому вмешательству по состоянию здоровья, его участь можно облегчить чрезкожным дренированием желчного пузыря через Т-трубку, если общий желчевыводящий проток закрыт камнем.

Если же необходимость в операции отпала, больного можно выписать. Критерии для выписки следующие:

температура в норме

пульс, АД, ЭКГ в норме

боль и напряжение брюшной стенки минимальны

лабораторные показатели в целом в границах нормы

сонография показывает нормальную проходимость желчевыводящего протока

пузырьки газа в желчевыводящей системе не обнаружены

нет околопузырного экссудата

пациентка не беременная

у пациента не найдены сопутствующие заболевания (диабет, цирроз, сосудистая патология)

пациент не пожилой

пациент способен посетить врача на следующий день.

Больной обычно выписывается с поддерживающей дозой антибиотиков и обезболивающих препаратов. Если колика устранена медикаментозно, боль полностью исчезла и осложнений не наблюдается, редко кто из больных даст согласие на операцию. Однако перед выпиской плановую холецистэктомию следует предложить нескольким обязательным группам больных:

больным с циррозом печени

больным с портальной гипертензией

детям

больным с неосложненным диабетом

кандидатам на трансплантацию

больным с серповидно-клеточной анемией.

Холангит

Общие положения

Чтобы развился холангит, желчный стаз должен наступить в присутствии бактерий. Помимо камней, стаз могут вызвать стриктуры, опухоли, стеноз, а также эндоскопические манипуляции. Отток желчи замедляется. Это способствует развитию бактериальной инфекции. Инфекция эта поднимается по желчевыводящим путям, распространяясь по всему билиарному дереву. Она может даже проникнуть в печеночные вены и в 25-40% случаев привести к бактериемии. Наиболее часто холангит вызывают Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, enterococci, D streptococci. Часто инфекция полимикробная. Бактерии проникают в желчь из кишечника, реже через лимфатическую систему.

Холангит может развиваться на фоне рака поджелудочной железы, холангиокарциномы, опухолевых метастазов в печень, аскаридоза и билиарного склероза.

Симптомы и диагностика

С далёкого 1877 года, благодаря великому Жану Мартину Шарко, мы знаем, что холангит характерен триадой симптомов:

боль в правом подреберье

повышение температуры

желтуха.

Если больного не лечить, эта триада с добавлением к ней нарушений сознания и сепсиса, переходит в пентаду Рейнольда. Если и дальше больного не лечить, развивается сепсис, который так затушевывает основное заболевание, что в 25% случаев врачи холангит пропускают. Поэтому есть правило: у всех септических больных, особенно если они желтушны, подозревать холангит. Камни в анамнезе и светлый стул помогают в диагностике.

В последние 20 лет холангит развивается и в качестве осложнения СПИДа. При этом в картину заболевания добавляются изъязвления и отёк печени и желчевыводящих путей, а в этиологии значение имеет цитомегаловирус.

При физическом осмотре находят следующие симптомы:

лихорадка (у 95% больных)

боль в правом подреберье (у 90% больных)

желтуха (у 80% больных)

несильная гепатомегалия

нарушения сознания

сепсис

гипотензия

тахикардия

септический шок (4-5% больных)

перитонит (редко)

Лабораторные и инструментальные исследования

Кровь:

лейкоцитоз свыше 10,000

аспартат аминотрансфераза ^

аланин аминотрансфераза ^

кислая фосфатаза ^

билирубин ^

амилаза ^ (иногда)

возможно изменение показателей свёртываемости крови (при циррозе)

Учитывая возможность оперативного вмешательства, определить группу крови и совместимость.

Анализ мочи почти всегда в норме.

Инструментальные исследования аналогично холециститу. Компьютерная томография важна при дифференциальной диагностике, так как позволяет выявить опухоли ампулы, абсцесс печени, правосторонний дивертикулит, папиллярный некроз, пиелонефроз, изменения в аппендиксе.

Билиарная сцинтиграфия является функциональным исследованием желчевыводящей системы. Процедура может длиться до 24 часов и к неотложным диагностическим методам не относится.

Лечение

Догоспитальная помощь.

Аналогично действиям при билиарной колике и холецистите, см. выше.

В приёмном покое.

Вызвать хирурга и гастроэнтеролога на консультацию.

Сразу же вводится режим «ничего в рот». Назогастральный катетер ввести при рвоте. Ввести катетер в мочевой пузырь. Сепсис при холангите может перейти в септический шок. Если этого пока не произошло, достаточно стандартной инфузионной терапии с парентеральным введением антибиотиков. Антибиотики даём 12-24 часа. Больные, у которых обструкция желчевыводящих путей произошла в результате опухоли, на антибиотикотерапию не реагируют. Септический шок лечим как шок (см. главу Шок).

70-85% больных с неосложнённым холангитом с успехом лечатся медикаментозно. У оставшихся 15% больных отток желчи полностью или почти полностью блокирован. Желчный пузырь раздут и требуется декомпрессия - хирургическая или эндоскопическая. В последнее время хирургическое вмешательство всё чаще уступает место чрезкожному или эндоскопическому дренажу. Эндоскопический дренаж снижает смертность с 30% до 10%.

Существует несколько признанных комбинаций антибиотиков для лечения холангита:

ампициллин + метронидазол. Ампициллин (Ampicillin, Omnipen, Marcillin) по 2 г в/в каждые 6 часов. Эффективен только в комбинациях. Метронидазол (Flagyl) эффективен и против бактерий и против простейших. Взрослая доза: 1 г в/в первая доза, затем по 500 мг каждые 6 часов. Детям: 7б5-15 мг/кг в день, в/в в два приёма.

При непереносимости ампициллина его можно заменить на пиперациллин (Pipracil, Tazobactam, Zosyn, по 3,375-4 г в/в каждые 6 часов) или пенициллин. Можно беременным.

Пенициллин + метронидазол + гентамицин. При непереносимости гентамицина - тобрамицин.

Гентамицин + цефотаксим. Цефотаксим (Cefotaxime, Claforan) это цефалоспорин третьего поколенья. Более эффективен против грам-отрицательных, менее - против грам-положительных организмов. Взрослая доза: 1 г в/в каждые 8-12 часов. Детям: 80-180 мг/кг в день в 3-4 приёма. Можно беременным.

Пиперациллин + тазобактам (Zosyn)

Возможно также использование мезлоциллина (Mezlin), клиндамицина, циластатина (Primaxin), меропенема (Merrem) и клавуланата калия (Timentin). Антибиотики желательно давать не более 24 часов.

Действия в приёмном покое заканчиваются когда

установлен диагноз

отлажены основные жизненные функции

начато введение антибиотиков широкого спектра действия

больной может перенести транспортировку в другое отделение или в специализированную больницу.

Литература

1. Аваков В.Е. «Интенсивная терапия и реанимация неотложных состояний» избранные лекции. Ташкент. 1992 г.

2. Аваков В.Е. «Критические и неотложные состояния в медицине» с.148 - 194. М. 2003.

3. Долина О.А. «Анестезиология и реаниматология». Учебник для ВУЗов.

4. Крафт Т.М., Антон П.М. Ключевые вопросы и темы в анестезиологии. Москва, Медицина, 1999.

5. Марина П. Интенсивная терапия (перевод с английского М. Геотар). Москва, Медицина, 1999.

6. Надинская М.Ю. Подымова С.Д. «Гепа - Мерц (Орнитин - Аспартат) в лечении печеночной энцефалопатии при циррозе печени» Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, калопроктологии №1. 1999. с. 53 - 58.

Размещено на Allbest.ru

...