Респираторные аллергозы - понятие собирательное. Оно объединяет аллергические поражения верхних дыхательных путей (малые формы респираторных аллергозов), бронхиальную астму и более редкие заболевания: экзогенный аллергический альвеолит, аллергическую пневмонию, эозинофильный легочный инфильтрат.

Этиология. Аллергенам, вызывающим сенсибилизацию при всех формах респираторных аллергозов, являются, как правило, слабые антигены экзогенной природы, вызывающие низкий синтез блокирующих антител. При респираторных аллергозах основным путем проникновения в организм аллергенов является ингаляционной. Существует возрастная эволюция спектра сенсибилизации: у детей раннего возраста формирование респираторной аллергии чаще связано с воздействием пищевых аллергенов, у дошкольников на первый план выступают бытовые аллергены, а у более старших детей развивается сенсибилизация к аллергенам реакции дыхательной системы на ингаляционные аллергены у детей раннего возраста и этиологической значимости пищевых аллергенов у некоторых детей старшего возраста.

Домашняя пыль представляет собой гетерогенный материал, состоящий из большого числа аллергенов. Аллергенные свойства пыли в основном определяются наличием в них аллергенов микроскопических клещей, относящихся к роду Dermotophagoides (D. Pteronyssinus, D.farinae), которые размножаются в постельных принадлежностях, коврах и ковровых покрытиях, портьерах, мягких игрушках. Помимо аллергенов клещей, домашняя пыль содержит эпидермальные аллергены, аллергены плесневых грибов, химические вещества, аллергены тараканов. Количество аллергенов резко возрастает после проведения дезинсекции и гибели клещей, поскольку основным аллергеном являются антигены хитиновой оболочки и экскрементов клеща. Сенсибилизация аллергенами домашней пыли является причиной возникновения аллергических поражений верхних дыхательных путей, аллергических трахеитов и бронхиальной астмы.

Основными источниками эпидермальных аллергенов являются шерсть, пух, перо, перхоть, экскременты, слюна, выделения сальных желез разнообразных животных (кошек, собак, морских свинок, хомячков, птиц, кроликов, лошадей, овец и др.). Наряду с развитием аллергических заболеваний верхних дыхательных путей, эпидермальные аллергены могут быть причиной возникновения экзогенного аллергического альвеолита («легкое фермера», «легкое голубеводов», «легкое любителей волнистых попугайчиков»).

Пыльцевые аллергены представлены тремя основными группами растений: деревья и кустарники (береза, ольха, лещина или орешник, ива, дуб, ясень и т.д.), злаковые травы (тимофеевка, райграс, овсяница, мятлик, костер, рожь, гречиха, пшеница и т.д.) и сорные травы (лебеда, амброзия, одуванчик, конопля, крапива, полынь, лютик и др.). При любой форме респираторного аллергоза, вызванного сенсибилизацией к пыльце растений, будет отмечаться весенне-летняя сезонность обострений. Ранней весной обостряются заболевания, вызванные повышенной чувствительностью к пыльце деревьев, в начале и середине лета -к пыльце злаковых трав, в конце лета и начале осени - к сорным травам. Существует перекрестная непереносимость пыльцевых и растительных пищевых аллергенов. Например, при сенсибилизации к пыльце березы отмечают реакцию на яблоки, черешню, груши, морковь. Респираторная аллергия при сенсибилизации к пыльце растений клинически может проявляться как сезонным риноконъюнктивным, так и тяжелой пыльцевой бронхиальной астмой.

Аллергены плесневых и дрожжевых грибов (Alternaria, Aspergillus, Mucor, Candida, Penicillium, Cladosporium) содержатся как внутри помещений, так и во внешней среде. Для сенсибилизации к аллергенам грибов характерно развитие тяжелой бронхиальной астмы, альвеолита.

Пищевые аллергены (коровье молоко, рыба, цитрусовые, злаки и др.), как отмечалось выше, имеют большее значение в формировании респираторных аллергозов детей раннего возраста, вызывая развитие аллергических заболеваний верхних дыхательных путей и бронхиальной астмы («астма второй мишени» по И.М. Воронцову).

У ряда больных аллергические заболевания респираторного тракта являются следствием реакции на различные лекарственные препараты (антибиотики пенициллинового ряда, сульфаниламиды, витамины, аспирин и др.).

Вирусы и вакцины, химически вещества (ксенобиотики) также могут быть этиологическими факторами в развитии респираторных аллергозов у детей. В большинстве случаев респираторных аллергозов выявляют полиаллергию (сенсибилизация к нескольким группам аллергенов).

С возрастом спектр сенсибилизации обычно расширяется.

Патогенез. В основе аллергических поражений респираторной системы у детей в подавляющем большинстве случаев лежат иммунопатологические механизмы, которые развиваются и реализуют свое повреждающее воздействие при наличии предрасположения ребенка к аллергическим заболеваниям. Одним из основных предрасполагающих факторов является наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям. Большое значение также имеют: перинатальное повреждение центральной нервной и дыхательной систем, атопический диатез, рання, длительная и массивная экспозиция аллергенов, искусственное вскармливание, воздействие загрязненного атмосферного воздуха, повторные и нерационально леченные ОРЗ, питание с использованием продуктов промышленного консервирования, хронические болезни желудочно-кишечного тракта, дисбактериозы кишечника, дисбиоценозы кожи и слизистых оболочек.

При воздействии экзогенных неинфекционных аллергенов в большинстве случаев респираторных аллергозов развивается иммунопатологическая реакция I типа с синтезом и фиксацией на тучных клетках и базофилах специфических lgE. Антигенпредставляющими клетками в легких являются дендритные клетки и клетки Лангерганса, активирующие Т-клетки. Повторная экспозиция аллергена приводит к lgE-зависимой активации тучных клеток в слизистой оболочке дыхательных путей, что вызывает высвобождение преформированных (депонированных в гранулах тучных клеток и базофилов) медиаторов (гистамин, триптаза, эозинофильные хемотоксические факторы и др.), активации синтеза липидных (простагландины D₂ и F₂, тромбоксан А₂, фактор активации тромбоцитов, лейкотриены В₄, D₄, C₄, E₄) и высокомолекулярных белковых (цитокины: IL-4, IL-5, TNFa и др.) медиаторов.

Медиаторы оказывают сосудорасширяющее действие и повышают проницаемость сосудов (отек и утолщение слизистой оболочки дыхательных путей), усиливают секрецию желез респираторного тракта (ринорея, гиперсекреция слизеобразующих клеток бронхов), вызывают спазм гладкой мускулатуры бронхов (бронспазм). Стимуляция афферентных нервных окончаний биологически активными веществами вызывает рефлекторный зуд, чихание, кашель. Кроме того, афферентная стимуляция (особенно под влиянием гистамина) можно усилить аксонный рефлекс с местным высвобождением нейропептидов (субстанция Р, тахикинины), которые в свою очередь приводят к дальнейшей дегрануляции тучных клеток.

Немедленная атопическая реакция развивается спустя несколько минут после воздействия специфического аллергена на сенсибилизированный организм, вызывая клинические проявления острой фазы аллергической реакции респираторного тракта (например, чихание и ринорея при аллергическом рините, острый отек подсвязочного аппарата гортани, острый бронхоспазм). Однако примерно у 70% детей с аллергическими заболеваниями респираторного тракта через 6-12 ч после воздействия аллергена развиваются проявления реакции поздней фазы или отсроченной аллергической реакции. Развитие поздней фазы связно с привлечением в место острой аллергической реакции воспалительных клеток (CD4+Th₂-лимфоцитов, эозинофилов, базофилов, нейтрофилов). Активированные эозинофилы, в частности, секретируют высокотоксичные основные белки (главный основной протеин, эозонофильный катионный протеин и др.), которые вызывают токсическое воздействие на эпителий дыхательных путей, базальную мембрану, лимфоидные образования респираторного тракта, сосуды, гладкие мышцы бронхов. Механизм привлечения эозинофилов в очаг аллергического воспаления не вполне ясен.

Перечисленные последствия поздней фазы аллергической реакции лежат в основе развития аллергического воспаления дыхательных путей, которое в настоящее время рассматривают как основной патогенетический механизм развития как малых форм респираторного аллергоза (аллергический ринит, например), так и бронхиальной астмы. Хроническое аллергическое воспаление приводит к формированию гиперреактивности дыхательных путей, что клинически проявляется в возникновении тех или иных симптомов респираторного аллергоза на неантигенные воздействия (холодный воздух, физическая нагрузка, реакция на резкие запахи и т.д.).

Клиническая картина малых форм респираторных аллергозов

Аллергические риниты могут иметь острое подострое (сезонное) и хроническое течение. Классическим примером аллергического ринита является «сенной насморк» (поллиноз), проявления которого носят сезонный характер, совпадая с периодом цветения растений, к пыльце которых у ребенка имеется повышенная чувствительность. При сенсибилизации к бытовым аллергенам явления аллергического ринита наблюдаются круглый год с усилением симптомов в осенне-зимний период. У детей раннего возраста наиболее частой причиной аллергического ринита является сенсибилизация к пищевым продуктам (коровье молоко, овощные соки и др.).

Острый аллергический ринит характеризуется чувством заложенности носа, приступообразным чиханием, зудом в носу, необильным серозным отделяемым (и/или обильными серозно-слизистыми выделениями) при нормальной или субфебрильной температуре тела, познабливанием, плохим сном, потливостью, повышенной нервной возбудимостью. Все эти симптомы держатся несколько часов или дней. При риноскопическом исследовании отмечается синюшная или бледная окраска слизистой оболочки носа, ее отечность. Смазывание слизистой оболочки носа сосудосуживающими веществами обычно малоэффективно.

При подостром и хроническом течении аллергического ринита наблюдают пароксизмальное чихание, обильное выделение прозрачного содержимого из носа, которое у некоторых больных может быть и густым. Ребенок дышит через рот. Как правило, одновременно с выделениями появляется зуд и области носа, поэтому больной морщит нос («нос кролика»), часто трет нос («аллергический салют»), последствием чего является образование поперечной складки выше кончика носа. Иногда обострение аллергического ринита протекает в виде заложенности носа без обильного выделения слизи. Одновременно могут отмечаться конъюнктивит, отечность и бледность (одутловатость) лица, темные круги под глазами, головная боль, общая слабость, тихикардия, аллергические высыпания на коже.

Обострение ринита может спровоцировано не только контактом с аллергеном, но и психогенными факторами, утомлением, переменной погоды, резким запахом, охлаждением. Хроническое течение аллергического ринита может приводить к снижению успеваемости ребенка в школе в связи с частыми головными болями, нарушением сна, быстрой утомляемостью. Риноскопически у больного (особенно отчетливо в периоде обострения) обнаруживают бледность с голубоватым оттенком слизистой оболочки носа, ее оттечность, сужение среднего и нижнего носовых ходов из-за увеличения объёма средней и нижней носовых раковин.

Аллергический ринит у детей, как правило, сочетается с синуситами, евстахиитом, гиперплазией аденоидов, отитом и другими аллергическими поражениями верхних дыхательных путей. При длительном течении аллергический ринит дифференцируют с назальными полипами, аденоидными разращениями, расщепленной носовой перегородкой, вазомоторными и медикаментозными ринитами, наркоманией (нюхатели кокаина), токсикоманией (вдыхание раздражающих красок, клея), инородными телами, ринореей спиномозговой жидкости, гипотиреозом.

Аллергические синуситы характеризуются головной болью, болезненностью при пальпации в точке выхода тройничного нерва, бледностью и отеком мягких тканей лица соответственно топографии той или иной пораженной пазухи. Эти симптомы, как правило, возникают на фоне клинических проявлений аллергического ринита. При рентгенографическом исследовании обнаруживают симметричное затемнение с неровными контурами придаточных пазух. Изменения не стойкие и при повторном исследовании уже через несколько часов отклонений от нормы на рентгенограммах может не быть.

Одним из осложнений аллергических ринитов и синуситов является полипоз носа и придаточных пазух. Специфических симптомов полипоза нет, однако ринит и синусит у таких детей всегда протекает хронически. У большинства больных имеются такие общие симптомы, как повышенная утомляемость, недомогание, пониженный аппетит, головная боль в лобной и височных областях. Полипоз носа диагностируют при риноскопии. Полипы чаще исходят из средних носовых ходов.

Аллергические фарингиты. Эти заболевания могут протекать в виде острого отечного мезофарингита или инфильтративно-цианотичной мезофарингопатии. При остром отечном мезофарингите наблюдается ограниченный или диффузный отек слизистой оболочки ротоглотки (иногда и языка) беловато-серого цвета. При аллергической инфильтративно-цианотичной мезофарингопатии отмечают набухание слизистой оболочки ротоглотки за счет инфильтрации и сосудистого переполнения. Болевых ощущений больные с обеими формами аллергического фарингита не испытывают. Чаще их беспокоит ощущение чего-то постороннего в горле. Типичный симптом аллергического фарингита - сухой, навязчивый кашель, который провоцируется как специфическими воздействиями (резкая смена температуры вдыхаемого воздуха, например при выходе из помещения на улицу). Аллергические фарингиты могут иметь и хроническое течение, сочетаться с аллергическим тонзиллитом и другими клиническими формами респираторного аллергоза.

Аллергический ринит. Наиболее часто эта патология возникает у детей в возрасте от1 до 3 лет с сенсибилизацией к пищевым аллергенам, хотя возможна аллергическая реакция и на другие группы аллергенов. По течению аллергический ларингит может быть острым и хроническим. При остром течении заболевание начинается обычно ночью с грубого лающего кашля, осиплости голоса, ощущения постороннего тела в горле, боли при глотании. В более тяжелых случаях развивается стеноз гортани с шумным, затрудненным вдохом, приступами кашля, втяжением межреберий, яремной и подключичной ямок на вдохе, периоральным цианозом. При нарастании стеноза одышка усиливается, возникает периферический цианоз, холодный пот, ребенок мечется в кровати, занимает вынужденное положение. При аллергическом ларингите могут развиваться все четыре стадии стеноза. Заболевание обычно имеет рецидивирующий характер. Нередко в аллергической воспалительный процесс вовлекаются трахея и бронхи. При хроническом течении аллергического ларингита наблюдаются ослабление звучности, изменение тембра голоса, дисфония, покашливание.

Аллергический трахеит характеризуется приступами сухого, громкого, грубого кашля, хрипотой, которые появляются чаще ночью и сопровождаются болезненными ощущениями в загрудинной области. Заболевание протекает волнообразно, может длиться несколько месяцев. Н.Ф. Филатов описывал это состояние как «периодический ночной кашель». Несмотря на мучительный характер приступов кашля, общее состояние детей остается малонарушенным. Довольно часто аллергический трахеит сопровождается симптоматикой, характерной для аллергического воспаления не вовлечены бронхи, то хрипы над легкими не выслушиваются. Пароксизмальный характер кашля, рвота, нередко возникающая на высоте приступа, ухудшение состояния в ночные часы служат основанием дял ошибочной диагностики коклюша. В подавляющем большинстве случаев этиологическим фактором аллергических трахеитов служит сенсибилизация к аллергенам домашней пыли, эпидермальным аллергенам.

Аллергический обструктивный бронхит относится к респираторным аллергозам нижних дыхательных путей. По современным представлениям эту форму респираторного аллергоза можно рассматривать как вариант легкого течения бронхиальной астмы, поскольку этиологические факторы и патогенетические механизмы аллергического обструктивного бронхиа полностью совпадают с этиологией и патогенезом астмы. Предлагаемый подход к классификации аллергозов дыхательных путей способствует более ранней диагностике астмы и, следовательно, более успешному её лечению.

Диагноз. Диагностика малых форм респираторного аллергоза основана на правильной оценке анамнестических, клинических и лабораторных данных. При сборе анамнеза обращают внимание на наличие аллергических заболеваний у других членов семьи, аллергические реакции у больного в прошлом, связь появления первых признаков или его обострений с сезоном года, временем суток, непосредственным контактом с бытовыми (уборка дома), эпидермальными (игра с животными), пыльцевыми (прогулка в поле, лесу в сезон цветения) аллергенами, приемом медикаментов, изменениями в диете, физическими и психическими нагрузками. Обязательно уточняют экологию жилища; качество постельных принадлежностей, наличие тараканов в квартире, ковров, не застекленных шкафов с книгами, старой мягкой мебели, домашних животных и т.д. Перенаселенность квартиры, пассивное курение, использование газовых плит для приготовления пищи также является факторами, способствующими развитию аллергических заболеваний респираторного тракта. Уточняют частоту и характер обострений заболевания, эффективность применяемой ранее терапии.

Проводят объективное обследование больного. Для больных с аллергической этиологией респираторных заболеваний характерна умеренная эозинофилия в анализах периферической крови. При наличии клинико-анамнестических данных, указывающих на аллергическую этиологию заболевания, проводят аллергологическое обследование с целью подтверждения спектра сенсибилизации. Детям до четырех-пяти лет и больным с непрерывно рецидивирующим течением аллергоза и при наличии дерматита в любом возрасте проводят аллергологическое обследование in vitro: определение специфических lgE, PTML с аллергенами, реакцию дегрануляции тучных клеток. Детям старше четырех лет в период клинической ремиссии для определения спектра сенсибилизации проводят кожные скарификационные пробы с экзогенными неинфекционными аллергенами, внутрикожные пробы с грибковыми и бактериальными аллергенами при наличии показаний к ним.

Считают, что результаты аллергообследования in vitro, однако при проведении кожных скарификационных и внутрикожных проб крайне редки, но возможны острые аллергические реакции вплоть до анафилактического шока. Для всех больных обязательно определение общего lgE. Диагностика пищевой аллергии основана на ведении пищевого дневника и проведении элиминационно-провокационных проб с пищевыми продуктами. Довольно часто в клинической практике возникают проблемы с дифференциальным диагнозом острых респираторных заболеваний верхних дыхательных путей, трахеи и соответствующих поражений респираторного тракта аллергического генеза. Дифференциально-диагностические признаки аллергических и инфекционных поражений дыхательной системы представлены в таблице 1.

Таблица 1

Клинические и параклинические признаки болезни	Аллергическая этиология	Инфекционная этиология
1	2	3
Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям	Очень частая	Не частая
Внелегочные аллергические проявления	Част есть	Редко
Упорно рецидивирующий характер заболевания	Характерен	Нехарактерен
Однотипность клинических проявлений	Характерна	Разные клинические проявления
Уменьшение и исчезновение клинических проявлений при элиминации подозреваемого аллергена	Есть	Нет
Повышение температуры тела	Как правило отсутствует	Как правило отсутствует
Поведение ребенка	Возбуждение, гиперактивность, «говорливость»	Вялость, утомляемость
Аппетит	Сохранен	Может быть снижен
Особенности анализа крови	Эозинофилия	Признаки вирусного или бактериального воспаления
Эффективность от применения антибактериальной терапии	Отсутствует	Может быть хорошей
1	2	3
Эффективность от применения антигистаминных препаратов	Хорошая	Отсутствует или умеренная
Положительные тесты аллергологической диагностики	Есть	Нет
Уровень общего lgE в сыворотке крови	Повышен	Нормальный
Цитоморфология носового секрета	Эозинофилы имеются	Эозинофилов нет

Лечение. При всех формах респираторных аллергозов необходимо стремиться к максимальному разобщению с причинно-значимыми аллергенами. Режим максимального антигенного щажения предусматривает и оздоровление домашней обстановки. При бытовой сенсибилизации необходимо проведение элиминационных мероприятий дома: сон на синтепоновой подушке, изоляция подушек, матрацев и одеял в специальные гипоаллергеновые чехлы, еженедельное кипячение постельного белья, удаление из обихода мягких игрушек, ковров, застекление книжных шкафов, влажная уборка и уборка с помощью пылесосов с качественными фильтрами (лучше водными) за два часа до возвращения ребенка домой, разобщение с домашними животными, предупреждение роста плесневых грибов и т.д. При пищевой сенсибилизации необходимо исключение из диеты ребенка облигатных и индивидуально непереносимых пищевых продуктов. При реакции на пыльцу растений - перемена географической зоны в сезон цветения растений, к которым больной сенсибилизирован, отказ от прогулок в солнечную ведренную погоду, ношение солнезащитных очков.

Из медикаментозных препаратов при лечении малых форм респираторных аллергозов издавна прибегают к антигистаминным препаратам-антагонистам H₁-рецепторов. Сравнительная выраженность противоаллергического, седативного и М-холинолитического эффектов антигистаминных препаратов 1 поколения представлена в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика Н₁ - гистаминоблокаторов I поколения

Препарат и синонимы	Основные эффекты
	Противо-аллергический	Седатив-ный	М-холиноли-тический
1	2	3	4
Димедрол (дифенгидрамин, бенадрил, (аллерган)	++	++	++
Супрастин (хлорпирамен)	+++	+	-
Дипразин (пипольпен, прометазин)	++++	+++	++
Диаозолин (мебгидролин)	++	-	-
Тавегил (клемастин)	+++	+	+
Фенкарол	++	-	-
Ципрогептадин (перитол, периактин)	+++	++	++

Эффективность курсового применения антигистаминных препаратов для лечения респираторного аллергоза не доказана. В настоящее время производят антигистаминные препараты местного применения для лечения аллергических ринитов и конъюнктивитов - левокабастин (хистемит), ацеластин (аллергодил).

Методические рекомендации и технология проведения ДИ «Слабое звено»

Для работы необходимо:

Набор вопросов по Физиологии зрительного анализатора.

Лист бумаги со списком группы для ведения протокола игры.

Секундомер

Ход работы:

Игру проводит педагог и помощник из числа студентов - счетчик.

Счетчик на листе пишет дату, номер группы, факультет, название деловой игры и список студентов группы.

Преподаватель задает вопросы студентам последовательно из набора вопросов.

Студент должен за 5 сек. дать ответ

Преподаватель словом «правильно» или «неверно» оценивает ответ, если «неверно» сам дает правильный ответ.

Счетчик ставит напротив фамилии студента «+» или «-», в зависимости от правильного ответа.

Студенты проходят таким образом 2 тура вопросов.

После 2-х туров вопросов игра приостанавливается и студенты, которые получили 2 минуса выбывают из игры как «слабое звено».

Игра продолжается по новому кругу с оставшимися студентами. Снова им предлагается один новый тур вопросов и вновь отсеиваются студенты, у которых в сумме с первыми турами получилось 2 минуса.

Тур за туром отбирается самый сильный участник игры, который ответил на большое число вопросов.

На листе против каждой фамилии преподаватель регистрирует - кто в каком туре выбыл и стал «слабым» звеном».

Игра оценивается максимально в 0,8 баллов.

Студенты, выбывшие после первых 2-х туров ответов, получают за игру - «0» баллов,

после 3 тура ответов - «0,2» балла

после 4 тура ответов - «0,4» балла

после 5 тура ответов - «0,6» балла

самый сильный участник получает 0,8 балла

Выставленные баллы на листе протокола учитываются при подсчете текущего итога занятия в качестве оценки за теоретическую часть.

В нижней свободной части журнала преподаватель делает запись о проведении деловой игры, староста ставит подпись.

Протокол игры сохраняется

Задача №1

Ребенок Маша 10 лет жалуется на сухой болезненный кашель, повышение температуры до 38⁰, боль в правой половине грудной клетки при кашле, снижение аппетита, слабость.

Заболела, когда появились вышеуказанные симптомы. Участковым врачом назначен амидопирин, однако, к вечеру этого же дня состояние не улучшалось, усиливался кашель. При повторном осмотре участковым врачом выявлена яркая гиперемия щек, число дыханий до 26 в 1 минуту, из носа необильное сорозное отделяемое, зев гиперимпрован. При перкуссии выявлено укорочение перкуторного звука справа ниже угла лопатки, здесь же дыхание ослаблено, единичные крептирующие хрипы. Тоны сердца громкие, ритмичные, умеренная тахикардия до 110 в 1 минуту. По другим органам ьез изменений.

Пять дней назад в семье заболел ОРВИ младший брат.

Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

Наметьте план обследования ребенка.

Где необходимо лечить этого ребенка на дому или в стационаре? Обоснуйте почему?

Составьте план лечения данного больного?

Выпишите рецепты на пенициллин в/м, бромгеокоин.

Задача №2

Миша 4 лет жалуется на снижение аппетита, подъем температуры до 39⁰, вялость, головную боль, появление влажного кашля.

Заболел 6 дней назад, когда появился подъем температуры, выделение из носа, першение в горле, самочувствие особенно не нарушалось. Вызванный врач диагностировал ОРВИ и назначил симптоматическое лечение (обильное питье, постельный режим, полоскание горла отваром зверобоя, капли в нос 2% эфедрина, при температуре выше 39⁰ амидопирин). Мальчик посещает детский сад, в семье отец ребенка 3 дня назад болел ОРВИ, которая протекала легко.

На фоне лечения состояние улучшилось, температура держалась 1 день, постельный режим не соблюдался. В ночь на 6-ой день от начала ОРВИ состояние ухудшилось, вновь поднялась температура, появился влажный кашель, одышка, головная боль, вялость. Ночь провел беспокойно, утром отказался от еды.

Вызванный участковый врач отметил интоксикацию: вялость, бледность кожи, обложенность языка, зев умеренно гиперимирован, из носа выделений нет. Кашель влажный нечастый, мокроту заглатывает. Число дыханий до 28, пульс удовлетворительного наполнения, до 120 в 1 мин. Небольшой пероральный цианоз, который усиливается при плаче и беспокойстве. Раздувание крыльев носа больше выражено слева, втяжение межреберных промежутков и яремной ямки. Перкуторно укорочение звука слева в подмышечной области. Здесь же ослабление дыхания, единичные крепитирующие хрипы. Усилена бронхофония. После откашливания хрипы остаются. Тоны сердца громкие, учащены. По другим органам патологии не выявляются.

Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

По представленным данным, как Вы считаете, вовлечена ли в процесс плевра?

Какие обследования необходимо провести для постановки окончательного диагноза?

Какие рентгенологические изменения Вы предполагаете обнаружить?

Составьте план лечения больного.

Выпишите ампицилина для в/м введения.

Задача №3

Мальчик 8 лет, направлен врачом в стационар с подозрением на аппендицит с жалобами на боли в правой половине живота, рвоту, однократный разжиженный стул.

Из анамнеза известно, что утром у мальчика отмечалась слабость, но он пошел в школу. На 4-ом уроке у него наросла слабость, появилась головная боль, ломота в суставах, к концу урока появились боли в животе и рвота. Осмотрен школьным врачом, который обнаружил напряжение во всему животу и нелокализованную болезненность. Был разжиженный стул. С подозрением на острый аппендицит мальчик направлен в стационар.

При осмотре хирургом диагноз был снят, так как живот был мягким, доступен глубокой пальпации во всех отделах, отсутствовала ригидность брюшной стенки.

Однако, обращала на себя внимание тяжесть состояния ребенка, выраженная бледность, сероватый колорит кожи, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Мальчик был вялым, не мог сидеть. Температура 40⁰, одышка до 32 в 1 мин, охающая, кряхтающая. Глаза блестящие, губы сухие, на губах пузырьки герпеса. Одышка с втяжением межреберных промежутков и надключичных ямок. Правое плечо смещено спереди. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание ослаблено справа. Здесь же утолщение кожной складки. При перкуссии отмечается притупление ниже угла лопатки, дыхание ослабленное, жесткое. Хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, 140 ударов в минуту. Печень выступает на 2 см из под края реберной дуги. По другим органам патологии нет.

В анализе крови: Эритроциты 5·10¹²/л, Лейкоциты 22·10⁹/л, миелоциты 1, юные 2 палочкоядерные 22; сегментоядерные 64, лимфоциты 6, моноциты 5, СОЭ 50 мм в час.

На рентгенограмме в прямой проекции грудной клетки выявляется интенсивное гомогенное затемнение в нижней доле правого легочного поля, диафрагма нечеткая, правый контур сердца не дифференцируется, правый купол диафрагмы не дифференцируется.

Поставьте предварительный диагноз.

Где локализуется воспалительный процесс? Какова его распространенность?

Вовлечена ли в процесс плевра?

Назначьте лечение.

Какую дезинтоксикационную терапию вы будете проводить больному.

Каков прогноз заболевания?

Задача №4

Маша 12 лет заболела остро, утром почувствовала слабость, головную боль, появились боли в груди с иррадиацией в левое плечо, спину. Подъём температуры до 39⁰. Вызванный врач обратил внимание на заторможенность девочки, бледность кожных покровов с румянцем на щеках, более выраженным слева. Глаза блестящие, губы сухие. Одышка с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Слева грудная клетка отстает в дыхании, сглажены межреберные промежутки. Перкуторно слева ниже угла лопатки и в левой подмышечной области значительно возникает боль в левом боку. Отделяется небольшое количество стекловидной мокроты. Дыхание жесткое, ослабленное, единичные крепитирующие хрипы, в нижних отделах шум трения плевры. Тоны сердца приглушены, систолический шум. Пульс среднего наполненная и напряжения 120 в 1 минуту.

Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

Какова локализация пневмонии?

Наметьте план обследования ребенка.

Составьте план лечения.

Эталоны к задачам

Задача №1

Острая очаговая, неосложненная пневмония

Анализ крови общий, рентгенограмма грудной клетки, биохимический анализ крови, ЭКГ, анализ мокроты.

Можно лечить на дому, так как пневмония неосложненная, носит очаговый характер, ребенок старшего возраста.

Режим постельный, питание по возрасту, обильное питье, пенициллин 100000 ЕД/кг веса в сутки в 4-х инъекциях, горчичники на грудную клетку, микстура от кашля, при температуре выше 39⁰ - амидопирин 0,5 внутрь.

Задача №2

Острая очаговая или сегментарная пневмония, неосложненная.

По-видимому плевра в процесс не вовлечена, так как нет болей в боку, нет шума трения плевры.

Анализ крови общий, рентгенограмма грудной клетки, анализ мокроты, ЭКГ, биохимический анализ крови.

Слева в одном или нескольких сегментах инфильтративные тени, усиление левого корня легкого.

Режим постельный, стол по возрасту с обильным питьем. Ампициллин 50000 ЕД/кг веса в сутки в 4-х инъекциях, витамины В,С,А, горчичники или банки на грудную клетку, бромгексин.

Задача №3

Крупозная пневмония левосторонняя пневмония.

Процесс локализуется в нижней доле правого легкого.

Возможно вовлечена, так как на рентгенограмме - нечеткость купола диафрагмы и завуалированность синуса.

Режим постельный, стационарное лечение, стол по возрасту, обильное питье. Два антибактериальных препарата: цепарин 50000 ЕД/кг веса 2 раза в день в/в, пенициллин 100000 ЕД/кг веса 4 раза в день в/м. Поливитамины, дезинтоксикационная терапия, физиотерапия, банки на грудную клетку.

Введение плазмы или альбумина 100 мл, раствор 10-20% глюкозы, раствор панангина или калия, ККБ, аскорбиновая кислота.

Прогноз благоприятный.

Задача №4

Крупозная пневмония, осложненная плевритом.

По-видимому левосторонняя, нижнедолевая, так как укорочение перкуторного звука и аускультативные изменения локализуются ниже угла лопатки слева, где проецируется нижняя доля.

Анализ крови общий, рентгенограмма грудной клетки (прямая и левобоковая), анализ мокроты, биохимический анализ крови, ЭКГ.

Лечение в стационаре, режим постельный, стол по возрасту, обильное питье. Антибактериальная терапия: два антибиотика в/в и в/м. Дезинтоксикационная терапия (плазма, раствор глюкозы 10%, витамины, ККб, эуфиллин, сердечные гликозиды).

Тесты по теме бронхиты у детей

Острый бронхит - это:

а) Осложнение респираторно-вирусной инфекции

б) Осложнение респираторно-бактериальной инфекции

в) Поражение альвоярного дерева

г) Как следствие иммунодефицитного состояния

д) Как осложнения туберкулеза

2. Назовите этиологические факторы острых бронхитов:

а) Вирусные

б) Бактериальные

в) Вирусно-бактериальные

г) Аллергические

д) Действие химических и физических факторов

3. Назовите основные патогенетические механизмы нарушения бронхиальной проходимости при бронхитах:

а) Отек бронхов

б) Спазм бронхов

в) Гиперсекреция

г) Инородное тело

д) Специфическое воспаление слизистой оболочки

4. Какой характер мокроты при остром вирусном и бактериальном бронхите:

а) Катаральный при вирусном

б) Гнойный при бактериальном

в) Гнойно-серезный при вирусном

г) Серезный при бактериальном

5. Почему развивается обструктивная эмфизема при бронхитах с тяжелым течением:

а) Компенсаторная гипервентиляция на пораженных участках

б) Из-за закупорки бронхов

в) Из-за гиперсекреции

г) Из-за бронхо-спазма

д) Из-за ацидоза

6. Механизмы дыхательные недостаточности при бронхиолитах:

а) Сужение просвета мелких бронхов

б) Нарушение обмена в плохо вентилируемых альвеолах

в) Нарушение оксигенации

г) Развитие секреции

д) Обтурация бронхиол

7. Чем характеризуется острый бронхит:

а) Воспалением бронхов до 2-х недель

б) Воспалением легочной ткани

в) Поражением бронхов и бронхиол

г) Поражением трахеи

д) Воспалением миндалин и трахеи

8. Длительность затяжного бронхита:

а) 2-3 недели

б) единица 1,5 года

в) 2 месяца

г) 40 дней

д) 6 месяцев

9. Чем характеризуется рецидивирующий бронхит:

а) Повторяется 3-4 раза в год

б) Повторяется 10-15 раз в год

в) Ежемесячно

г) 2 раза в месяц

10. Лекарством, блокирующим Н-2 гистаминовые рецепторы является:

а) эуфиллин

б) циметидин

в) мезатон

г) эфедрин

д) антропин Д

11. Аскультативно бронхит характеризуется

а) диффузными сухими хрипами

б) везикулярным дыханием

в) пуэрильным дыханием

г) крупно-среднепузырчатыми влажными хрипами

д) ответ а и г

Эталоны ответов

1) б; 2) в; 3) в; 4) а; 5) б; 6) а; 7) а; 8) в; 9) а; 10) б;
11) д;

Тесты по теме пневмонии у детей

1. Риск развития пневмонии у грудных детей увеличивается при:

а) ранним искусственном вскармливании

б) недостаточном проветривании помещения

в) отягощенный семейном анамнеза (по бронхолегочной патологии)

г) хронических и острых заболеваниях во время беременности у матери

д) частых перенесенных ОРЗ

2. Ведущими факторами развития острой пневмонии у грудных детей является:

а) охлаждение

б) голодание

в) предшествующая инфекция

г) гипертермия

3. Наиболее частым возбудителем пневмонии является:

а) пневмококки

б) стафилококки

в) стрептококки

г) вирусы

4. Из анатомо-физиологических особенностей органов дыхания у грудных детей для развития пневмонии способствует:

а) узкие носовые ходы

б) меньше содержание эластической ткани в легких и бронхах

в) мягкость ребер не податливость грудной клетки

г) высокое стояние диафрагмы

д) богатая васкуляризация слизистой оболочки дыхательных путей

5. Для острой пневмонии основным путем проникновения инфекции является:

а) бронхолегочный

б) лимфогенный

в) гематогенный

г) аспирационный

6. Какие из сегментов легких чаще поражаются при пневмонии у грудных детей:

а) I - сегмент

б) II - сегмент

в) IV-V сегмент

г) IX - сегмент

д) X - сегмент

7. Из «группы риска» наиболее опасным в развитии пневмонии является:

а) гипотрофия

б) паратрофия

в) рахит

г) анемия

д) тимомегалия

8. Начальными симптомами пневмонии у грудных детей является:

а) беспокойство

б) повышение температуры

в) кашель

9. Пневмония считается «затяжной» при течении заболевания более:

а) 2 недель

б) 2 месяцев

в) 6 месяцев

г) более 1 года

10. Частое поражение правого легкого при пневмонии у грудных детей связано:

а) слабой вентиляции правого легкого

б) недостаточное развитие правого легкого

в) анатомическое особенности правого легкого

д) высокое стояние дифрагмы справа

11. Острая пневмония считается осложненной если имеются признаки:

а) гипертермии

б) цианоз

в) одышка

г) тахикардия

д) отек легких

12. Какие механизмы лежат в генезе кардиореспираторного осложнения:

а) энергетико-динамическая недостаточность сердечной мышцы

б) гипоксия миокарда

в) электролитные и обменные расстройства

г) обструкция дыхательных путей

13. Какая связь между пневмонией и рахитом:

а) гиповентиляция легких

б) ацидоз

в) поливитаминоз

г) торможение окислительных процессов

14. Пневмония на фоне рахита у грудных детей протекает преимущественно с явлениями:

а) интоксикации

б) диареи

в) угнетении ЦНС

г) снижение дыхательной недостаточности

15. Ареактивная пневмония у грудных детей протекает на фоне:

а) рахита

б) анемии

в) паратрофии

г) гипотрофияи

д) экссудативного диатеза

16. Что общего между анемией и пневмонией

а) цианоз

б) гипоксия

в) тахикардия

г) одышка

17. Для больных острой пневмонией на фоне тимомегалии характерен:

а) нейтрофилез

б) лимфцитоз

в) лимфопения

г) нейтропения

д) лейкоцитоз

18. Затяжная пневмония у грудных детей бывает при:

а) экссудативном диатезе

б) рахите

в) анемии

г) тимомегалии

д) гипотрофии

19. Наиболее часто обструкция легких развивается у детей с:

а) паратрофией

б) гипотрофией

в) экссудативным диатезом

г) рахитом

д) анемией

20. Судорожный синдром, часто развивается у грудных детей с пневмонией, протекающей на фоне:

а) гипотрофии

б) паратрофии

в) рахита

г) экссудативном диатезе

д) анемии

Эталоны ответов

1) д; 2) а,в; 3) а; 4) а,в,г,д; 5) а; 6) а,б,в,г,д; 7) д; 8) б; 9) в; 10) в; 11) д; 12) а,б,в; 13) б; 14) г; 15) г; 16) б; 17) б,д; 18) д; 19) в; 20) в.

Рекомендуемая литература по теме занятия

1. Учебник В.Б. Бисяриной. «Клинические лекции по педиатрии», М.1973

2. Учебник А.Ф. Тур «Детские болезни», 1979.

3. Е.А. Ефимова. Критерии диагностики и классификации заболеваний детского возраста. Методические рекомендации для студентов и врачей-педиатров. Горький,1984.

4. Л.А. Исаева. Детские болезни, Москва, 1987г.

5. С.В. Рачинский, В.К. Таточенко. Болезни органов дыхания у детей. Москва, 1987 год.

6. В.К. Таточенко. Педиатру на каждый день. Справочник по лекарственной терапии. Москва, 1997.

7. А.И. Майданник. Детские болезни, Харьков, 2003г.

8. А.И. Шабалов. Детские болезни, Санкт-Петербург, 2003г.

Размещено на Allbest.ru

...