Пороки развития желудочно–кишечного тракта у детей

Мельбурнская классификация анорекmальных аномалий.

В ы с о к и е (с у п р а л е в а т о р н ы е)

1. Аноректальные агенезия

Мальчики:

а) без свища;

б) со свищом - ректовезикальным

ректоуретральным ректоклоакальньюм.

2. Ректальная атрезия (мальчики и девочки).

С р е д н и е ( и н т р а м е д и а л ь н ы е )

1. Анальная агенезия.

Мальчики: Девочки:

а) без свища

б) со свищом - ректобульбарньюм б) со свищом - ректовестибулярным

2. Аноректальный стеноз (мальчики и девочки ).

Н и з к и е ( т р а н с л е в а т о р н ы е )

1. Мальчики и девочки: Девочки:

а) прикрытый анус - простой; а) передней промежностный анус;

б) анальный стеноз б) ректовестибулярный свищ;

в) вульварный анус;

г) ановульварная фистула;

д) ректовестибулярный свиш.

2. Мальчики:

а) передний промежностный анус;

б) ректопромежностный свищ

Каждой анатомической форме присущи свои особенности.

Атрезию одного отверстия распознают без труда при первичном осмотре: заднепроходное отверстие отсутствует. Во всех случаях возникает необходимость опреде лить высоту атрезии т.е. отношение кишки к леваторным мышцам, которые у новорожденных залегают на глубине 2 см от кожи анальной области. Под низкими атрезиями подразумевают варианты, когда слепой конец кишки располагается на глубине до 2 см от кожи, а под средними и высокими атрезиями -когда слепой конец расположен на большой глубине .Клинически со сторонни промежности можно отметить некоторые особенности, позволяющие оценить высоту атрезии. При высоких атрезиях промежность уменьшена в размерах ,недоразвита, седалищные бугры сближены, нередко отсутствует копчик. На месте анального отверстия кожа чаще всего гладкая. Симптом "толчка" отрицательный (указательным пальцем наносят толчкообразное движение в проекции наружного сфинктера; если кишка заполнена меконием, располагается вблизи промежности, то палец исследователя ощущает противоудар, при этом симптом считается положительным).

Если осмотр ребенка после рождения по каким-либо причинам не был проведен, то к концу суток новорожденный начинает беспокоиться, появляются обильные срыгивания и рвота желудочным содержимым, затем желчью и кишечным содержимым. Живот становится резко вздутым, видны растянутые петли кишечника. Меконий и газы не отходят. Развивается картина низкой кишечной непроходимости.

С целью определения высоты атрезия выполняют инвертограмму по Вангенстину. На область проекции заднепроходного отверстия наклеивают рентгеноконтрастный предмет (например, монетку), после чего выполняют обзорный снимок в боковой проекции в положении ребенка вниз головой. По расстоянии между газовым пузырем в атрезированной кишке и меткой на промежности судят о высоте атрезии.

Это исследование должно выполнятся спустя 15 - 24 ч. после рождения, в противном случае газ не успевает достигнуть атрезированной кишки и можно получить ложный результат. В сомнительных случаях применяют рентгеноконтрастные исследования. В проекции заднепроходного отверстия осуществляют пункцию промежности, погружая иглу на глубину 2 см и под контролем рентгеновского экрана вводят 10-15% раствор верографина. Если игла попала в просвет кишки, то последняя отчетливо контрастируется. При высоких атрезиях контрастное вещество инфильтрирует клетчатку.

В настоящее время с целью определения уровня атрезии широкое применение нашло ультразвуковое сканирование промежности.

Наличие, расположение и полноценность наружного сфинктера определяют с помощью электромиографии, выполняемой игольчатыми электродами с четырех точек.

Атрезия заднепроходного отверстия и прямой кишки со свищом в мочевую систему - наиболее тяжелая форма порока. Встречается почти исключительно у мальчиков и, как правило, при высоких формах атрезий. В первые сутки жизни порок по клиническому течению не отличается от бессвищевых форм. К концу 2-х суток у ребенка развивается картина низкой кишечной непроходимости, так как свищи с мочевым пузырем и ypeтpой чаще бывают узкими и малопроходимыми для мекония.

При осмотре ребенка можно обнаружить выделение мекония из наружного отверстия уретры. Меконий выбрасывается в начале акта мочеиспускания почти неизменным, а последние порции мочи, как правило, прозрачные. Отхождение газов через уретру наблюдается вне мочеиспускания.

В тех случаях, когда свищ открывается в мочевой пузырь, меконий постоянно смешивается с мочой и окрашивает ее в зеленый цвет. При мочеиспускании моча интенсивно окрашена в зеленый цвет, особенно последние ее порции.

Диагноз уточняют рентгенологически с помощью уретроцистографии. Под контролем экрана в начальный отдел уретры на глубину 1 - 2 см погружают катетер, через который вводят 10 - 15 % раствор верографина. На снимке в боковой проекции видно затекание контрастного вещества в прямую кишку.

Свищ в половую систему встречается преимущественно у девочек. Обычно он открывается в преддверия влагалища в области задней спайки, реже во влагалище. Основным признаком соустья является выделение мекония, а затем кала и газов через половую щель с первых дней жизни, анальное отверстие отсутствует. Если свищ короткий и достаточно широкий, отмечается более или менее регулярный самостоятельный стул в первые месяцы жизни. При переходе на искусственное вскармливание стул становится реже, нарастает запор.

При атрезии со свищом во влагалище свищевое отверстие, как правило, узкое, расположено выше девственной плевы. У девочек с влагалищным свищом через его отверстие постоянно выделяется кишечное содержимое, что создает условия для восходящей инфекции. Недостаточное опорожнение кишки и невозможность проведения клизм из-за высокого расположения свища приводят к раннему появлению калового завала, хронической интоксикации с прогрессирующим ухудшением состояния.

При ректовестибулярных свищах атрезия относится, как правило, к категории низких, в случаях ректовагинального соустья атрезия всегда высокая и обычно сопровождается инфантилизмом наружных половых органов.

Свищ промежности наблюдается у мальчиков несколько чаще, чем у девочек. У девочек промежностный свищ бывает коротким и широким. У мальчиков протяженность и ширина свища сильно варьирует; наружное отверстие может открываться в непосредственной близости от заднего прохода, в передней порции наружного сфинктера, у корня мошонки и даже в области полового члена. В зависимости от анатомического варианта возможно клиническая картина полной либо частичной кишечной непроходимости.

Эктопия заднепроходного отверстия. Под эктопией заднепроходного отверстия подразумевает состояние, когда заднепроходное отверстие, имеющее все признаки нормального (хорошо открывается, сжимается и нормально функционирует ), расположено на необычном месте - близко к половым органам.

Различают промежностную и вестибулярную эктопию. Истинную эктопию необходимо дифференцировать от свищевых форм атрезии, так как последние не в состоянии обеспечить полноценной функции и требуют хирургической коррекции. Различия заключаются в визуальном выявлении сокращений наружного сфинктера или с помощью электромиографии. При эктопии он сокращается вокруг анального отверстия, а при свищах сокращение волокон наружного сфинктера наблюдается вне его. При эктопии заднепроходного отверстия функциональных отклонений не выявляется.

Врожденные сужения заднепроходного отверстия и прямой кишки локализуются чаще всего на месте перехода эндодермальной части кишки в эктодермальную, т.е. в области гребешковой линии анального кольца. Протяженность сужения составляет от нескольких миллиметров до 2 - 4 см.

В периоде новорожденности и первые месяцы жизни врожденные стриктуры клинически обычно не проявляются, так как жидкий кал свободно проходит через сужение. При резких степенях стеноза у ребенка с первых дней наблюдается запор, кал выделяется в виде узкой ленты. С введением прикорма запор становится более выраженным. Ребенок беспокоен, прогрессируют вздутие живота, плохой аппетит, отставание в массе тела; формируется вторичный мегаколон..

Диагностика врожденного сужения анального канала не вызывает затруднений. При ректальном пальцевом исследовании в зоне сужения определяется податливое эластическое кольцо; иногда при резком стенозе не удается провести кончик пальца. Уточняют диагноз при помощи рентгеноконтрастного исследования прямой кишки, колоноскопии.

Лечение. Все виды атрезии заднепроходного отверстия и прямой кишки подлежат хирургическому лечению. Экстренной операции в первые 2 сут жизни требуют все виды полных атрезий, а также свищевые формы: рктоуретральная, ректовезикальная и при малых диаметрах - ректовагинальная, ректопромежномтная, В возрасте от 1 - 3 мес до 1 - 3 лет проводят коррекцию пороков со свищами в половую систему и на промежность, не вызывающих симптомов кишечной непроходимости. Последнее время отмечается стремление к более ранней коррекции врожденных пороков развития, с тем чтобы к моменту формирования и закрепления нервно-рефлекторных кортиковисцеральных связей добиться максимально приближенного к норме анатомического варианта.

При низких формах атрезии заднепроходного отверстия и прямой кишки выполняют одномоментную промежностную проктопластику.

В случаях средних форм атрезии в настоящее время хорошо зарекомендовала себя сакропромежностная проктопластика, позволяющая хорошо мобилизовать, провести через пубококцигеальную связку и наружный сфинктер кишку.

Высокие формы атрезии требуют значительной мобилизации кишки, вьшолнить которую возможно лишь брюшно-сакропромежностным способом. Обширность и травматичность такой операции у новорожденного требуют ее разделения на два этапа. В первые дни жизни в левой подвздошной области накладывают противоестественный задний проход по Микуличу на сигмовидную кишку максимально близко к зоне атрезии для ликвидации кишечной непроходимости. В возраста 2 мес - 1 года выполняют второй этап радикальной операции. Такая тактика позволяет не только добиться выздоровления детей, но и получить лучшие функциональные результаты. После операции, начиная с 10-14 -го дня, проводят профилактическое бужирование вновь созданного анального канала бужами Гегара, постепенно увеличивая от № 8 до № 11 - 12. Профилактическое бужирование в течение 2 - 2,5 мес позволяет создать нежный рубчик в месте перехода кишки в кожу И избежать стеноза прямой кишки. Бужирование проводят ежедневно в течение первых 1 - 2 нед в стационаре, а затем дома родителями под еженедельным диспансерным контролем.

Всем детям с множественными пороками развития необходимы медикогенетическая консультация и постоянное диспансерное наблюдение. Поэтапно проводят коррекцию других сочетанных пороков - почек, половых органов, сердца, опорнодвигательной системы.

Прогноз заболевания, функциональный результат зависят как от тяжести порока и сочетанных аномалий, так и от правильности выбранной тактики оперативного вмешательства.

УДВОЕНИЕ ТОНКОЙ КИШКИ

На долю удвоения тонкой кишки приходится 50 % всех случаев удвоения.

Локализуется преимущественно в подвздошной кишке. Дупликации тонкой кишки могут давать тяжелые осложнения: непроходимость, перитонит, кровотечения.

Клиническая картина зависит от локализации, вида и формы удвоения, а также от характера выстилки.

Изолированное удвоение проявляется, как правило, вскоре после рождения, при сообщающейся форме - у детей старшего возраста.

Симптомы заболевания обусловливаются, прежде всего сдавлением просвета кишечной трубки и нарушением ее кровоснабжения. Основные признаки - боли в животе, тошнота, рвота, нарушения стула, а также выявление опухолевидного образования в брюшной полости. В случаях присоединения воспаления заболевание протекает остро, а так как дупликации чаще всего локализуются в подвздошной кишке, то стимулирует острый аппендицит.

При изолированной форме и отсутствии воспаления удвоение может проявляться симптомами частичной кишечной непроходимости, которая иногда переходит в полную.

В случаях заворота петли кишки, несущей удвоение, развивается странгуляционная непроходимость. Удвоение может стать причиной инвагинации, которая принимает рецидивирующее течение. Удвоение иногда осложняется перфорацией в результате перерастяжения стенки содержимым и нарушения кровообращения.

Диагностика заболевания сложна. Из анамнестических сведений важны периодические кровотечения из прямой кишки, рецидивирующие боли в животе. Тщательная пальпация живота (во сне, с применением миорелаксантов) может обнаружить опухолевидное образование и заподозрить удвоение. Рентгенодиагностика возможна при развитии непроходимости; выявляется сдавление просвета кишки, расширение приводящего отдела, в острых случаях наличие уровней жидкости.

При больших размерах удвоения выявляется симптом раздвигания кишечных петель. Дополнительную информацию можно получить при лапароскопии.

Дифференцировать удвоение следует от любых подвижных опухолевидных образований брюшной полости, подвижной почки. Наиболее трудно отличить дупликатуру от мезентериальных кист и лимфангиом, даже во время операции. У мезентериальных кист и лимфангиом тонкая, лишенная мышечных волокон стенка; часто они многокамерны, имеют раздельное кровоснабжение со стенкой кишки.

Лечение оперативное, зависит от удвоения. При изолированной и сообщающейся форме удвоения, располагающегося по брыжеечному краю, показано экономная резекция петли кишки вместе с удвоением и энтероэнтероанастомозом конец в конец.

При сообщающейся форме с неширокими основаниями возможна клиновидная резекция кишки.

УДВОЕНИЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Удвоение толстой кишки по сравнению с дупликатурами другой локализации встречается сравнительно редко.

Имеется значительное многообразие форм и видов удвоения толстой кишки. Изолированная форма клинически проявляется лишь при кишечной непроходимости, иногда кровотечением. При пальпации по ходу толстой кишки можно обнаружить округлое или удлиненное гладкое подвижное образование. Оно может располагаться в малом тазу и определяться при ректальном исследовании.

При сообщающейся форме удвоение может открываться как в основную трубку . так и в мочеполовые органы. Удвоение прямой кишки может открываться самостоятельно наружу двумя или одним анальным отверстием, разделенным перегородкой. При сообщении удвоения с основной трубкой клинические симптомы могут отсутствовать, иногда обнаруживаются случайно во время других оперативных вмешательств или на аутопсии. Сообщающиеся формы протекают по типу свищей этого отдела кишечника (ректовагинальный, ректопузырный, ректоуретральный) и характеризуются хронической инфекцией мочевых путей или выделением кала и газов из влагалища. В наиболее тяжелых случаях отмечается сочетание указанной патологии с удвоением органов мочеполовой системы.

Диагностируют удвоение с помощью УЗИ, рентгенологического и инструментального исследований. Легче выявляется удвоение нисходящей и прямой кишки с помощью ирригографии, ректоромано- и фиброколоноскопии. При изолированных формах полную информацию может дать лапароскопия. При сообщении добавочной кишки с органами мочеполовой системы демонстративна цветная проба: при введении через прямую кишку метиленового синего краситель выявляется в мочевом пузыре или во влагалище. Возможно также применение двойного контрастирования при рентгенологическом исследовании.

Лечение. Все формы удвоения толстой кишки подлежат оперативному лечению.

При небольших по протяженности тубулярных и кистозных формах удвоения показана резекция дупликации с участком основной кишки и наложением анастомоза "конец в конец". Попытка вылущивания энтерокистомы, как правило, невозможно в связи с общим кровоснабжением с основной кишкой.

При трубчатых формах дупликатуры, сообщающихся с влагалищем, мочевым пузырем или уретрой, проводят сложные, часто индивидуализированные операции иногда многоэтапные. Г. А. Баиров предлагает пересечь и раздельно ушить оба просвета удвоенной кишки, мобилизовать лежащий выше нормальный отдел сигмовидной кишки и низвести ее на промежность по методике Дюамеля. Свищи влагалища рекомендуются закрывать вторым этапом операции в более старшем возрасте.

Тубулярные удвоения прямой кишки ликвидируют по принципам, применяемым при свищевых аномалиях прямой кишки .

АНОМАЛИИ ВРАЩЕНИЯ КИШЕЧНИКА

Аномальные положения кишечника обусловливается следующими тремя основными причинами:

1. Внутриутробный поворот кишечной трубки оказался неполным.

2. Определенный отрезок кишки прекратил рост в длину и поэтому занял новое, не свойственное ему место.

3. Прорастание отдельных участков кишки к задней стенке брюшной полости оказалось неполным или его вообще не произошло.

Отсутствие ротации. Полное отсутствие вращения пупочной петли наблюдается лишь у грудных детей с врожденной пупочной грыжей (omphalocele). При этом брыжейка тонкой и толстой кишок у них как правило, оказывается общей и располагается в сагиттальной плоскости перед позвоночником. Новорожденные с этой патологией из-за наличия сопутствующих врожденных пороков развития обычно нежизнеспособны. Такие пороки развития толстой кишки, как атрезия, агенезия, удвоение или укорочение часто сопровождается заращением заднего прохода а также ректовагинальными, ректоуретральными и ректоперианальными свищами.

Неполная ротация. При таком пороке развития пупочная петля после поворота на 180° останавливается. При этом нижний отдел двенадцатиперстной кишки оказывается расположенным за корнем брыжейки, а слепая кишка и восходящая часть толстой кишки располагается поперечно перед позвоночником.

Мальротация. Возникает в том случае, если после первого нормального поворота (ротации) эмбриональная пупочная петля поворачивается на 90° или на 180° в обратном направлении. Нижняя часть двенадцатиперстной кишки лежит перед корнем брыжейки, а.проксимальный отдел ободочной кишки - сзади, хотя последний может иногда проскользнуть над двенадцатиперстной кишкой и занять нормальное положение в правой половине брюшной полости. Если проксимальный отрезок ободочный кишки протягивается вдоль брыжейки толстой кишки, последняя будет вентрально окутывать тонкий кишечник на подобие мешка ( грыжа брыжейки толстой кишки ). В том случае, если петля кишки делает другой поворот на 180° по часовой стрелке, данное состояние может быть расценено как пережрут кишок, возникающий вокруг стеблевидного корня брыжейки. В этих случаях тонкий кишечник оказывается справа, слепая кишка слева.

Общая брыжейка характеризуется недоразвитием спаек (соединений) между восходящей частью брыжейки толстой кишки и задней брюшной стенкой. Это обычно является следствием дефектной ротации. Однако такое состояние может развиваться и после нормального поворота. В этом случае нижняя часть двенадцатиперстной кишки уходит влево за корень брыжейки, формируя нормальный изгиб и переход в тонкий кишечник. Корень брыжейки действительно является тонким стеблем, расположенным ниже поджелудочной железы, с веерообразной брыжейкой, свисающей вниз. Восходящая кишка располагается вдоль правой вентральной стенки брюшной полости, не будучи прикреплена к ней. Частично соединяется с брыжейкой толстой кишки слепая кишка и прилежащий отрезок нисходящей кишки могут двигаться свободно (подвижная слепая кишка).

Клинические симптомы ротационных аномалий. Выраженная симптоматика наблюдается лишь при тяжелых формах ротационных аномалий. В подобной ситуации нередко больные отмечают ощущение давления, покалывание или схваткообразные боли в животе. Симптомы переполнения желудка и вздутие живота зачастую сопровождаются рвотой. Таким образом, в большинстве случаев речь идет не о банальных нарушениях кишечного пассажа, а о наличии симптомов механической кишечной непроходимости, обусловленных сращением, скручиванием или заворотом.

Врожденная непроходимость кишечника обычно выявляется вскоре после рождения ребенка. Признаком ее является неукротимая рвота желчью, симптомы расширения желудка и скопление обильных количеств жидкости в нисходящем колене двенадцатиперстной кишки. Зачастую брыжейка на длинной ножке может сдавливать двенадцатиперстную кишку, что вызывает клиническую картину артерио мезентериальной кишечной непроходимости. Отличить ее от врожденной дуоденальной атрезии или стеноза не представляется возможным. При наличии картины артерио - мезентериальнойой кишечной непроходимости предлагается операция полностью освободить связку Трейца, провести мобилизацию правой половины толстой кишки, а также pars verticalis, pars gorizantalis и pars asendens двенадцатиперстной кишки. Двенадцатиперстная кишка и участок проксимального отдела тощей кишки длиной 20 - 30 см проводятся ниже мобилизованной верхней брыжеечной артерии и помещаются в правой половине брюшной полости.

Перекручивание корня брыжейки приводит к тяжелой и сложной по механизму образования кишечной непроходимости, которая сопровождается перитонеальными явлениями, болями и неукротимой рвотой. Из-за наличия острых, схваткообразных болей в животе такие дети непроизвольно принимают коленно-локтевое положение. Перекручивание общей брыжейки может разрешиться самопроизвольно, но чаще всего этого не происходит, и тогда на протяжении многих дней у больных может наблюдаться картина хронической недостаточности пищеварения, прогрессирует дистрофия. В результате усиливающего сдавливания брыжеечных сосудов у части больных может возникнуть кишечное кровотечение.

Лечение. Если в результате неполной ротации у больных наблюдается лишь легкое недомогание, то улучшения их состояния удается достичь с помощью консервативного лечения. При более тяжелых. нарушениях кишечного пассажа появляется необходимость в операции.

При эксплорации брюшной полости прежде всего необходимо определить положение двенадцатиперстной кишки и проксимальных отделов ободочной. Если обнаруживается перекручивание брыжейки, производится ее деторсия. Лишь после того, как это выполнено, представляется возможным установить характер ротационной аномалии. С целью предупреждения рецидива перекручивания брыжейки необходимо фиксировать двенадцатиперстную и ободочную кишки к внутренней стенке брюшной полости в нужном положении.

Виды врожденной непроходимости, связанные с нарушением процесса вращения, зависят от стадии, на которой он остановился.

Существует несколько анатомических вариантов указанной непроходимости. Необходимо указать, что незавершенной поворот кишечника может не вызывать кишечной непроходимости вообще, например, при отсутствии вращения, когда вся тонкая кишка располагается справа, толстая - слева, не мешая друг другу. Некоторые виды непроходимости (заворот) могут развиться в любом возрасте или носить рецидивирующий характер. Но чаще кишечная непроходимость при незавершенном повороте проявляется в период новорожденности: 1) заворотом средней кишки, который возникает при сохранении общей брыжейки и дает картину высокой острой странгуляционной непроходимости; 2) непроходимостью двенадцатиперстной кишки от сдавления неполностью ротированной слепой кишкой или тяжами брюшины; 3) сочетанием врожденного заворота с высоким расположением слепой кишки и наличием тяжей брюшины, сдавливающих даенадцатиперстную кишку (синдром Ледда).

Начало заболевания при синдроме Ледда подострое, с 4 - 5 - х суток жизни. Отмечается частая рвота с примесью желчи, стул в начале скудный, затем отсутствует. При осмотре наблюдается вздутие эпигастральной области, беспокойство ребенка, прогрессирующий токсикоз и эксикоз.

При рентгенологическом исследовании наблюдается дуоденостаз и расширение двенадцатиперстной кишки.

Лечение. Проводится операция по Ледду: расправляется заворот и спайки разделяются.

Особый вид патологии представляет собой врожденная мекониальная непроходимость (мекониальный илеус) причиной которой является кистофиброз поджелудочной железы. Нарушение панкреатической функции оказывает влияние на свойства мекония: он становится вязким и плотным закупоривает отдел подвздошной кишки, который перерастягивается в то время, как ее дистальный отдел, слепая и восходящая кишка имеют нормальный диаметр, заполнены твердыми кусочками мекония (в виде четок). В расширенной части кишки может произойти перфорация (внутриутробно или после рождения) с исходом в перитонит.

Заболевание начинается со 2-х суток жизни. Отмечается срыгивание, рвота с жельчью, затем зеленью, стул отсутствует. Ребенок беспокойный, стонет, отмечается симптомы эксикоза и токсикоза. Живот вздут, пальпируются заполненные меконием петли тонкой кишки.

На рентгенограмме в большей части живота определяются чаши Клойбера.

Лечение. Для устранения мекониальной непроходимости применяют двойную илеостомию по Микуличу с наложением Т - образного анастомоза.

Прогноз при мекониевом илеусе серьезный вследствие других проявлений муковисцидоза, в частности легочных осложнений.

ТЕСТ

1. Какой отдел желудочно-кишечного тракта отграничивает высокую врожденную кишечную непроходимость от низкой?

а) Соустье между желудком и пищеводом

б) Пилорус

в) Начальный отдел тощей кишки

г) Илеоцекальное соустье

д) Ректосигмоидный отдел толстой кишки

2. Нарушение эмбрионального поворота кишки приводит:

а) К завороту средней кишки

б) Мембране кишки

в) Синдрому Ледда

г) Атрезии кишки

д) Дивертикулу Меккеля

3. Какие клинические и рентгенологические признаки характерны для высокой врожденной кишечной непроходимости ?

а) Рвота зеленью с рождения

б) Рвота меконием с конца вторых суток

в) Задержка стула меконием

г) Резкое вздутие живота с контурирующими через брюшную стенку раздутыми петлями кишечника (с рождения ребенка)

д) Пастозность брюшной стенки и половых органов

е) Запавший живот с периодическим выбуханием эпигастрия

ж) Нарастание симптомов эксикоза

з) Нарастание симптомов токсикоза

и) От одной до трех чаш Клойбера в верхних отделах живота на рентгенограмме

й) Множество широких чаш Клойбера на обзорной рентгенограмме

4. Какие лечебные мероприятия нужно провести ребенку с высокой врожденной кишечной непроходимостью в роддоме до его транспортировки в детское хирургическое отделение?

а) Назначение спазмолитиков (внутримышечно)

б) Повторные очистительные клизмы

в) Назначение обезболивающих

г) Назначение антибиотиков

д) Назначение викасола

е) Повторные промывания желудка

ж) Введение постоянного зонда в желудок

з) Инфузионную терапию

5. Какие клинические и рентгенологические признаки характерны для низкой врожденной кишечной непроходимости

а) Рвота зеленью с рождения

б) Рвота меконием с конца вторых суток

в) Задержка стула меконием

г) Резкое вздутие живота с контурирующими через брюшную стенку раздутыми петлями кишечника (с рождения ребенка)

д) Пастозность брюшной стенки и половых органов

е) Запавший живот с периодическим выбуханием эпигастрия

ж) Нарастание симптомов эксикоза

з) Нарастание симптомов токсикоза

и) От одной до трех чаш Клойбера в верхних отделах живота на рентгенограмме

й) Множество широких чаш Клойбера на обзорной рентгенограмме

6. На какие две группы делятся атрезии анального отверстия?

а) Полные

б) Неполные

в) Со свищами

г) Частичные

е) Сочетанные

7. Как определить высоту атрезии прямой кишки ?

а) Рентгенографией брюшной полости и таза в вертикальном положении

б) То же, но в положении вверх ногами

в) Рентгенологическим исследованием желудочно-кишечного тракта (с контрастом)

г) Пальпацией живота под наркозом

д) Лапароскопией

8. В каких из перечисленных случаев коррекция аноректального порока показана в первые дни жизни ?

а) При полных атрезиях

б) При атрезиях с наружными свищами

в) При сочетании атрезии с пороками других органов и систем

г) У недоношенных детей

д) При атрезиях с внутренними свищами в мочевые пути

9. Порок развития каких анатомических образований играет ведущую роль в формировании эмбриональной грыжи пупочного канатика?

а) Дефект кожи живота

б) Дефект мышечно-апоневротической стенки живота

в) Порок развития пупочных сосудов

г) Аномалия расположения пуповины

10. Какие клинические формы эмбриональных грыж пупочного канатика различают в хирургической практике?

а) Малых размеров

б) Шаровидные

в) Полушаровидные

г) Средних размеров

д) На ножке

е) Больших размеров

ж) Ассиметричные

з) Ложные

и) Истинные

11. В каких случаях показана экстренная операция при эмбриональных грыжах пупочного канатика?

а) При грыже больших размеров

б) Грыже малых размеров

в) Грыже средних размеров

г) Разрыв оболочек грыжи

д) Грыжах на ножке

е) Ущемлении грыжи

ж) При сопутствующим пороке сердца

12. Какие цели преследует операция при эмбриональной грыже пупочного канатика?

а) Закрытие дефекта кожей

б) Пластику дефекта мышечно-апоневротической стенки живота

в) Резекцию части выпавшего кишечника

г) Увеличение объема брюшной полости

13. В чем заключается консервативное лечение эмбриональной грыжи пупочного канатика?

а) Массаж передней брюшной стенки

б) Обработка оболочек грыжи дубящими растворами с последующим

наложением мазевых повязок

в) Систематическое применение клизм

г) Наложение лейкопластырных повязок

д) Ношение бандажа

14. Какие из перечисленных признаков характеризуют пупочную грыжу у детей?

а) Рвота

б) Беспокойство

в) Гипотрофия

г) Дефект апоневроза в области пупка

д) Гиперемия пупка

е) Расстройства стула

ж) Вздутие живота

З) Боли в животе

15. Возможно ли консервативное лечение пупочных грыж у детей?

а) Невозможно

б) Возможно

16. Какие из перечисленных признаков характеризуют грыжи белой линии живота у детей?

а) Рвота

б) Дефект апоневроза белой линии живота

в) Не вправляющаяся болезненная припухлость по средней линии

живота, выше пупка

г) Расстройства стула

д) Вздутие живота

е) Боли в эпигастрии, усиливающиеся при напряжении мышц

брюшного пресса

17. Возможно ли консервативное лечение грыж белой линии живота?

а) Возможно

б) Невозможно

18. Чем отличаются дивертикул Меккеля и дивериткулярное удвоение тонкой кишки?

а) Строением стенки

б) Локализацией по отношению к брыжеечному или

противобрыжеечному краю кишки

в) Характером осложнений

г) Характером слизистой оболочки

д) Происхождением

19. Какой из перечисленных методов дает наиболее достоверную информацию о причине кровотечения из тонкой кишки у детей?

а) Фиброгастродуоденоскопия

б) Контрастная рентгенография желудочно-кишечного тракта с

заполнением через рот

в) Ирригография

г) Колоноскопия

д) Лапароскопия

20. Что является причиной пилоростеноза?

а) Нарушения вскармливания

б) Порочная иннервация пилоруса

в) Незрелость кишечной трубки

г) Острый гастрит

д) Язвенная болезнь желудка

21. Какой возраст является характерным для пилоростеноза?

а) Первая неделя жизни

б) Третья-четвертая неделя жизни

в) 1 - 3 месяца

г) 4 - 6 месяцев

д) После одного года

22. Какие из перечисленных клинических признаков наиболее характерны для пилоростеноза?

а) Рвота желчью и зеленью

б) Рвота створоженным молоком без примеси желчи

в) Рвота 15 - 20 раз в сутки

г) Рвота 5 - 6 сутки

д) Резкое падение в весе

е) Постоянное беспокойство ребенка

ж) Вялость, адинамия

з) Равномерное вздутие живота

и) Вздутие лишь в эпигастрии

й) Частый жидкий стул

к) Редкий скудный стул

л) Высокий лейкоцитоз

м) Повышение показателей гематокрита

н) Эффект от назначения спазмолитиков

23. Какие из перечисленных дополнительных методов исследования наиболее информативны при пилоростенозе?

а) Рентгенологическое исследование желудка с барием

б) Бариевая клизма

в) Пальпация живота под наркозом

г) Фиброгастроскопия

д) Колоноскопия

е) Компьютерная томография

ж) Лапароскопия

з) УЗИ

24. В чем заключается лечение пилоростеноза?

а) Дробное кормление

б) Промывание желудка

в) Назначение спазмолитиков

г) Бужирование привтратника через гастрофиброскоп

д) Резекция желудка

е) Пилоропластика

ж) Пилоромиотомия

з) Гастроэнтеростомия

и) Селективная ваготомия

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. в)

2. а); в)

3. а); е); ж); и)

4. г); д); ж)

5. б); в); г); з); й)

6. а); в)

7. б)

8. а); е)

9. б)

10. а); г); е)

11. б); в); г)

12. б)

13. б)

14. г)

15. б)

16. б); в); е)

17. б)

18. б); в); д)

19. д)

20. б)

21. б)

22. б); г); д); ж); и); к); м)

23. а); в); г); з)

24. ж)

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Ашкрафт К.У., Холдер Г.М., Детская хирургия. Т.1. СПб, Изд-во Хардфорд, 1996. Т II. СПб, Изд-во Пит-Тал, 1997. Т III. СПб, Изд-во Раритет, 1999. /Перевод с англ./.

2. Баиров Г.А., Дорошевский Ю.Л., Немилова Т.К. Атлас операций у новорожденных, - Л.: Медицина, 1984. - 256 с.

3. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей. - М., 1988. - С. 130-143.

4. Сулейманов А.С., Шамсиев А.М. ва бошкалар. Болалар хирургияси.. Тошкент 2000 й. /Абу Али ибн Сино/ 520 бет.

5. Шамсиев А.М., Атакулов Д.О., Лёнюшкин А.И. Хирургическая болезни детского возраста. Ташкент, Ибн Сина 2001г.

Размещено на Allbest.ru

...