Современные лекарственные средства в детской кардиологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Узбекистан

Методические рекомендации

Современные лекарственные средства в детской кардиологии

(для врачей общей практики, врачей-педиаторов, студентов 6-7 курсов медицинских институтов)

Составители:

Маматкулов Х.М. -д.м.н., профессор, заведующий кафедрой педиатрии №1 СамМИ,

Алиева Л.Ф. - к.м.н., ассистент кафедры педиатрии №1 СамМИ,

Джурабекова А.Т. - д.м.н., доцент, заведующая кафедрой неврологии СамМИ,

Хамидова Д.Э. - ассистент кафедры реаниматологии и анестезиологии.

Рецензенты:

Низометдинов И.Н. - Заведующий кафедрой педиатрии 1 ТашГосМИ, д.м.н., профессор,

Рустамов М.Р. - Заведующий кафедрой общей педиатрии №1 СамМИ, д.м.н., профессор

Ташкент- 2004

Содержание

Детская кардиология - одна из самых динамично развивающихся областей педиатрии. Последние три десятилетия были отмечены разработкой и внедрением новых технологий в диагностике сердечно- сосудистых заболеваний: двумерной, а затем и трёхмерной доплер-эхокардиографии, стресс-эхокардиографией, холтеровского суточного мониторирования ЭКГ, тестов с функциональной нагрузкой (велоэргометрия, тредмилл и титл-тесты), электрокардиографии высокого разрешения, инвазивных электрофизиологических исследований сердца, новых радиологических и молекулярно-генетических методов исследования. Развиваются технологии перинатальной диагностики врождённых пороков и нарушений ритма сердца.

В этот же период кардинально изменились представления о патофизиологических механизмах нарушений сердечного ритма. Получены новые данные о сущности метаболических и электролитных нарушений при поражении миокарда, патогенезе сердечной недостаточности, ревматических поражениях сердца, атеросклероза. Регуляции коронарного кровообращения, формировании артериальной гипертензии, развитии синкопальных состояний и внезапной сердечной смерти.

В начале 80-х годов 20-го столетия в нашей стране возникло новое медицинское направление - профилактическая кардиология. Обоснована необходимость воздействия на факторы риска развития жизнеугрожающих аритмии, артериальной гипертензии и других патологических состояний, нередко формирующихся уже в детском возрасте. Всё это интенсивно стимулировало развитие клинической фармакологии сердечно-сосудистых заболеваний. Значительно возрос методический уровень фармокологических и особенно много центровых исследований. Разрабатаны и внедрены в детскую фармокологическую практику не только новые сердечно-сосудистые препараты, но и принципиально новые группы лекарственных средств. В результате научных исследований в области патофизиологии сердечно-сосудистых заболеваний детского возраста обосновано расширение показаний к назначению ряда препаратов, никогда ранее не применявшихся в детской кардиологии.

В данной методической рекомендации приводятся группы препаратов, используемых в детской кардиологии, формы выпуска, дозировки. Длительность применения препарата решается индивидуально.

Применение антиаритмических препаратов, блокирующих электрофизиологический механизм поддержания аритмий достаточно быстро может устранить саму аритмию. Однако при необходимости длительной терапии практически все они малоэффективны, дают побочные и токсические эффекты, нередко оказывают проаритмогенное действие.

С учетом доказанного значения нарушений нейровегетативной регуляции сердечной деятельности в потогенезе аритмий у детей в лечении многих видов нарушений ритма у детей первостепенная роль принадлежит препаратам, нормализующим кардиоцеребральные взаимодействия, корригирующим метаболические нарушения. Данные схемы терапии, разработанные в Московском НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ, объединены в понятие "базисная терапия" и эффективно используются прежде всего для лечения суправентрикулярных тахи- и брадиаритмий. Применение базисной терапии у детей более чем в 77 % случаев устраняет аритмии и способствует предупреждению их рецидивов.

Базисная терапия включает ноотропные, мембраностабилизирующие и метаболические препараты. Ноотропные препараты (пирацетам, пиридитол, аминалон, глутаминовая кислота, фенибут) стимулируют окислительно-восстановительные процессы, синтез АТФ, активируют серотонинергическую систему, дают ваголитический эффект и повышают толерантность центральной нервной системы к гипоксии. Препараты назначаются курсами на 4-6 недели каждый.

Финлепсин (карбамазепин) длительное время назначался исключительно как антикольвунсант. Однако многочисленными исследованиями были показана высокая антиаритмическая активность препарата, особенно в комплексе с базисной терапией аритмий. Мягкий антиаритмический эффект финлепсина в сочетании с мембраностабилизирующим, антидепрессивным действием выдвинули препарат на первый план при профилактике повторных приступов пароксизмальной тахикардии.

Использование ноотропных препаратов, антиконвульсантов и седативных средств показано также в предоперационнм периоде у детей с врожденными пороками сердца, при тетраде Фалло предотвращает развитие одышечно-цианотического приступа.

При артериальной гипертензии эффективно назначение седативных препаратов, а также ноотропов с вагометрическим компонентом действия - пантагама, глицина, фенибута. Следует учитывать тот факт, что стойкому повышению артериального давления сопутствует формирование гипертрофии левого желудочка, которая может регрессировать на фоне гипотензивной терапии. В представленном аспекте распределения препаратов, способствующих уменьшению массы левого желудочка, следующее: ингибиторы ангиотензин превращающего фермента - блокаторы кальциевых каналов - бетта-блокаторы - диуретики.

Терапия артериальной гипотензии также требует назначения ноотропных препаратов: ноотропила, пирацетама.

Среди других препаратов, оказывающих необходимое для восстановления нормальной электрической активности миокарда метаболическое и антиоксидантное действие, следует отметить карнитинохлорид (элькар), коэнзим Q, милдронат, цитохром С, предуктал.

Коэнзим - мощный антиоксидант, активирующий процессы окислительного фосфорилирования, улучшает транспорт электронов в митохондриях, что способствует восстановлению энергетических ресурсов и сократительной способности миокарда. Карнитин активно вмешивается в транспорт жирных кислот, регулирует энергоснабжение в миокарде путем образования макроэргических фосфатов. Как антиоксидантный препарат, особенно эффективный при синдроме слабости синусового узла у детей, широкое применение нашел демифосфон.

Стремительная эволюция взглядов на патогенез сердечной недостаточности привела к тому, что изменились принципы синдромальной терапии. Медикаментозная терапия сердечной недостаточности подразумевает в первую очередь разгрузку сердечной деятельности. С целью объёмной разгрузки применяются диуретики, гемодинамической - вазодилятаторы, нейрогуморальной - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, снижение нагрузки на миокард - блокаторы бетта-адренорецепторов.

Основная терапия сердечной недостаточности включает сердечные гликозиды, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики. Сердечные гликозиды, назначение которых до 90-х годов считалось главным принципом лечения, остаются средством выбора при сердечной недостаточности в сочетании с суправентрикулярными тахиаритмиями, особенно при мерцательной аритмии. Многоэтапные исследования показали, что сердечные гликозиды достоверно снижают выраженность сердечной недостаточности. препарат терапия аритмия гипертензия

В настоящее время в педиатрической практике основным препаратом этой группы остаётся дигоксин, эффективность которого связывают не только с инотропным эффектом, но и с отрицательным хронотропным действием. Показано, что наибольший положительный эффект от приёма дигоксина достигается у больных с величиной фракции выброса менее 25 %, кардиоторакальным индексом более 55 % и неишемической этиологии сердечной недостаточности.

Внедрение в клиническую практику ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, по мнению многих исследователей, является крупным достижением в лечении сердечно-сосудистых заболеваний в последней четверти XX века. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента дают вазодилатирующий, диуретический, антитахикардический эффекты и позволяют уменьшат клеточную пролиферацию в органах-мишенях (миокард, почки, гладкая мускулатура сосудов). Вазодилатирующий и диуретический эффекты увеличиваются в связи с блокадой разрушения брадикинина, облодающего сосудорасщиряющей активностью. В настоящее время самыми широко используемыми препаратами этой группы являются каптоприл, эналапри, фозиноприл, рамиприл, трандулоприл. Назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента требует постоянного контроля показателей артериального давления.

В последние годы показана эффективность длительной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента при дилатационной кардиомиопатии. Результаты крупных многоцентровых исследований показали, что использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента уменьшает смертность больных с недостаточностью кровообращения, причиной которой является дилатационная кардиомиопатия. Показанна эффективность ингибитора ангиотензинпревращающего фермента цилазаприла у детей в возрасте от 1 года до 12 лет с кардиомиопатиями и сердечной недостаточностью. При использовании эналаприла у больных детей с кардиомиопатиями и сердечной недостаточностью также отмеченно улучшение гемодинамических показателей при незначительных, по сравнению с положительным эффектом, медикаментозных осложнениях (упорный кашель).

В детской кардиологии важно преодолеть стереотип, диктующий назначение мочегонных средств любому пациенту, имеющему умеренные проявления декомпенсации, так как мочегонные активируют нейрогормоны (ренин-ангиотензинальдостероновой системы), способствуя прогрессированию хронической сердечной недостаточности, и сами способны вызвать электролитные нарушения. Мочегонные препараты показаны лишь больным с хронической сердечной недостаточностью, имеющим клинические признак и симптомы избыточной задержки жидкости в организме. В детской практике показаниями к назначению диуретиков является нарастающая сердечная недостаточность II - III степени. При умеренной сердечной недостаточности и сохранной функции почек препаратом выбора может быть группа тиазидных диуретиков, в частности, гипотиазид, циклопентазид. С нарастанием тяжести декомпенсации применяются сильные диуретики, действующие на петлю Генле: фуросемид, буфенокс, этакриновая кислота (урегит). Считается удачной терапия диакарбом. После 2-х недель лечения активными мачегонными препаратами развивается метаболический алкалоз, эффективность диуретиков снижается, а диуретические свойства ингибиторов карбоангидразы увеличивается, поэтому эффективно назначение диакарба в возрастной дозе в течение 3-4 суток. Последнее способствует также изменению pH мочи в кислую сторону и восстановлению хорошего эффекта мочегонных препаратов. В комбинации нередко применяется калийсберегающий мягкий диуретик триамтерен. Он, наряду с дигидрохлортиазидом входит в состав комбинированного препарата триампур. Включение в диуретическую терапию антогонистов альдостерона, в частности, спиронолактона (верошпирона) как калийсберегающего препарата, показано в сочетании с петлевыми и тиазидными мочегонными препаратами, так как собственно мочегонное действие спиронолактона не очень выражено. Антогонисты рецепторов альдостерона II (лозартан, валзартан) назначаются больным, плохо переносящих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Ещё несколько лет назад кардиологи высказывали противоположные мнения по поводу назначения бетта-адреноблокаторов больным с декомпенсированной сердечной недостаточностью. В настоящее время результаты крупных многоцентровых исследований доказали правомерность применения прапаратов этой группы в комплексной тероапии хронической сердечногй недостаточности. Их положительные эффекты обусловленны антиаритмическим и антитахикардическим действием, торможения процессов апоптоза в миокарде, блокированием процесса ремоделирования сердца (уменьшении гипертрофии и сокращение полостей сердца), нормализацией диастолической функции левого желудочка, уменьшением гипоксии и застойных явлений в миокарде. Сделан вывод о том, что при длительном лечении бетта-адреноблокаторы способствуют улучшению сократительной функции сердца.

Среди вспомогательных препаратов, используемых при лечении хронической сердечной недостаточности, следует отметить антиаритмические средства, применяемые при опасных для жизни желудочковых аритмиях, и глюкокортикоиды (малые дозы преднизолона), используемые при появлении признаков вторичной надпочечниковой недостаточности. Малые дозы глюкокортикоидов при кратковременном применении оказывают благоприятное действие на энергетический обмен, способствуя увеличению запасов АТФ и креатинфосфатов в сердечной мышце. Благоприятное действие гепарина при сердечной недостаточности связывают с повышением проницаемости сосудистой стенки и реканализацией тромбированных сосудов. Кроме того, гепарин оказывает антиальдестероновое действие. Основными показаниями для профилактического назначения антикоагулянтов являются инфекции, активация ревматизма, имплантация искусственных клапанов сердца. У детей тромбозы и эмболии чаще наблюдаются при инфекционном эндокардите и хронических миокардитах. Кроме гепарина возможно использование непрямого антикоагулянта - фенилина.

Особое место занимают комбинированные пороки сердца, самым распространенным из которых является тетрада Фалло. Этот порок, при котором отсутствует сердечная недостаточность, а тахикардия и одышка обусловленны гипоксией и гипоксемией в результате стеноза лёгочной артерии. Тяжесть лечения порока обусловлена частотой возникновения и выраженностью одышечно-цианотических приступов, которые купируются внутримышечным введением промедола и кордиамина. Учитывая првоцирующие факторы развития одышечно-цианотического приступа возможно проведение дегидратационной седативной терапии. Назначение бетта-блокаторов из расчёта 1 мг на 1 кг массы в сутки предотвращает развитие одышечно-цианотического приступа.

В литературе продолжается обсуждается вопрос о возможности закрытия артериальнолго протока под воздействием индометацина, вводимого парентерально. Наилучший эффект получен при использовании сочетания индометацина с бета-метазоном - 73,5 % по сравнению с контрольной группой. Эффект тем лучше, чем меньше возраст ребёнка (желательно принять в первые 14 дней жизни).

Медикаментозная терапия при лечении гипертрофической кардиомиопатии направленна на нормализацию сократительной функции левого желудочка, улучшение диастолической функции и предупреждения развития нарушений сердечного ритма. Сердечные гликозиды противопоказанны при гипертрофической кардиомиопатии, так как при реализации инотропного эффекта препарата увеличивается степень обструкции выводного тракта левого желудочка. Рекомендуются бетта-блокаторы, которые уменьшают градиент внутрижелудочкового давления и показанны при обструктивном варианте. По-прежнему, значительная роль в терапии сердечной недостаточности при кардиомиопатиях отводятся бетта-блокаторам.

В последние годы активно разрабатываются методы коррекции нарушения метаболизма при заболеваниях сердца у детей. Показана высокая активность карнитина хлорида (элькар), милдроната, аплегина. При дефиците карнитина нарушается утилизация длинноцепочечных жирных кислот, что в свою очередь, приводит к отложению липидов в почечной ткани (скелетных мышцах, миокарде), нарушению сократительной способности мышц, окислительного фосфорилирования. Для стимуляции метаболических процессов в миокарде широко применяется актовегин. Сэтой же целью детям с кардиомиопатиями, а также с хроническими аритмиями, врождёнными пороками сердца, дистрофическими нарушениями в миокарде назначается витаминный комплекс, включающий рибофлавина мононуклеотид, липоевую кислоту и витамит В 15.

Изходя из данного аналитического обзора литературы и собственного клинического опыта у больных инфекционно-токсической кардиомиопатией в детском отделении клиники СамМИ подготовлен опыт применения милдроната при этой патологии. Изначально выбор был сделан в пользу милдроната, был сделан в силу спектра его активности: улучшение метаболических процессов, кардиопротекторное действие, перераспределение кровотока в ишемизированной зоне.

Препарат угнетает активность y-бути-робетаин-гидроксилазы, вызывает уменьшение свободного карнитина, снижает окисление жирных кислот. После приёма внутрь препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Биодоступность его составляет 78 % достижением пиковых концентраций через 1-2 часа после приема. Период полувыведения составляет 3-6 часов. В виду отсутствия активных метаболитов клинический эффект митдроната прямо пропорционален величине суточной дозы. Это позволяет ясно и гибко управлять клиническим эффектом препарапа.

Наш опыт применения милдроната в клинике СамМИ показал, что препарат оказывает выраженное положительное влияние на динамику исчезновения клинических проявлений инфекционно-токсических кардиомиопатий у детей раннего возраста. Милдронат применяется нами в капсулах по 250 мг 1-2 раза в сутки длительностью 14 дней. Это сопровождается позитивными изменениями в соматическом состоянии: в более быстрые сроки устраняются признаки недостаточности кровообращения, снижается двигательная активность, приглушенность сердечных тонов, систолический шум, длительность тахикардии, изменения на ЭКГ и ЭхоКГ.

Заключение

Перспективы лечения сердечно-сосудистых заболеваний в настоящее время во многом зависят от результатов дальнейших исследований в области клеточной электрофизиологии, метаболизма миокарда и нейрогуморальной регуляции работы сердца. Вероятно, что в ближайшем будущем при создании новых лекарств будут использованы достижения генной инженерии. Ведутся эксперименты по внедрению в миокард гормона роста с целью стимуляции роста сосудов. В тоже время, несмотря на широкое внедрение новых препаратов, необходимо стремится к их разумному ограничению. Один из путей реального уменьшения объёма медикаментозной терапии - внедрение принципов хронотеропии. Они позволят во многих случаях, например, при нарушениях сердечного ритма, ограничить дозы препаратов, локализовав лечебное воздействие в необходимом временном интервале. Таким образом, можно избежать передозировок, сохранить чувствительность к малым дозам препаратов и добиться максимального терапевтического эффекта.

Литература

1. Мареев В.Ю. Рекомендации по рациональному лечению больных с сердечной недостаточностью. Кардиология 1999 год. №3 с. 109-147.

2. Яковлев И.С. Алгоритм лечения острой сердечной недостаточности. Кардиология 1999 год. №3 с. 148.

3. Кузьмина Н.Н., Амирджанова В.Н., Добровольская В.А. Распространённость ревматических заболеваний у детей и состояние детской кардиоревматологической службы в Российской Федерации. Детская ревматология. 1996 год. № 1. с 3-8.

4. Леонтьева И.В. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению артериальной гипертензии у детей. Вестник аритмологии. 2000 год. № 18. с 24-25.

5. Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей. М. 1999 год. с 232.

6. Балыкова Л.А., Балашов В.П., Школьникова М.А. Эффективность димефосфона при нарушениях ритма сердца у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1999 год. № 44. с 35-38.

7. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Пародоксы сердечной недостаточности: взгляд на проблему на рубеже веков. Сердечная недостаточность. 2000 год. № 1. с 4-6.

8. Мареев В.Ю. Результаты наиболее интересных исследований по проблеме сердечной недостаточности в 1999 году. Сердечная недостаточность. 2000 год. №1. с 8-17.

Размещено на Allbest.ru