В брюшную полость вводили контейнер, в который перемещали конкременты из полости желчного пузыря. Контейнер временно помещали в правой половине брюшной полости.

В области печеночно-пузырного перехода с обеих сторон в продольном направлении, Т - образно, по отношению к разрезу в стенке тела желчного пузыря, производили рассечение эндокрючком серозной оболочки пузыря на протяжении 2 - 3 см. Подобное рассечение стенки желчного пузыря проводилось из-за невозможности идентификации шейки желчного пузыря. Вскрытие тела желчного пузыря позволяло нам с внутренней стороны желчного пузыря определить пузырный проток и предупредить повреждение внепеченочных желчных протоков и близлежащих анатомических структур, которые при выраженном воспалительном процессе часто не имеют четкой анатомической картины.

Подтягивая зажимом, захваченным за проксимальный край рассеченного участка пузыря, диссектором отделяли заднюю стенку пузыря от ложа, создавая как бы тоннель. После чего под коагуляцией осуществляли циркулярное пересечение стенки тела пузыря. При этом происходило пересечение либо ствола, либо ветвей пузырной артерии, что при недостаточной коагуляции может давать значительное кровотечение, останавливаемое дополнительной коагуляцией. В дальнейшем, дистальный конец желчного пузыря, захваченный зажимом, использовался для отведения печени и создания условий для проведения операции.

Зажим на проксимальной части, переносился с передней на заднюю стенку. Диссектором производилось выделение проксимальной части пузыря по направлению к шейке. Препаровка элементов шейки желчного пузыря осуществлялась сзади, что обычно не вызывало каких-либо трудностей. Первым этапом выделялась, клиппировалось, пересекалась пузырная артерия. Далее проксимальная часть пузыря представляла собой воронку, основанием которой являлся пузырный проток, легко дифференцируемый как снаружи, так и изнутри пузыря.

Окружающие пузырный проток ткани тупым путем смещались по направлению к холедоху. На пузырный проток накладывались две клипсы, он пересекался, и проксимальная часть пузыря удалялась. Дистальная половина пузыря отделялась от ложа традиционным путем. Осуществлялась коагуляция ложа пузыря. 10-мм троакар в эпигастрии заменялся на 20-мм, через который производилось удаление из брюшной полости фрагментов желчного пузыря и контейнера с конкрементами.

По данному способу лапароскопической холецистэктомии нами подана заявка на изобретение IHDP.7900592.1/DF с приоритетом от 14.07.97.

Производилось тщательная санация подпеченочного, поддиафрагмального пространств и остальных отделов брюшной полости озонированными растворами.

Таким образом, на основании анализа неудовлетворительных результатов традиционных лапароскопических холецистэктомий нами была разработана оригинальная методика выполнения данных вмешательств.

Результаты лапароскопических холецистэктомий, как традиционной, так и выполненных по предложенной нами методике, были идентичны. Поэтому сравнительный анализ выполнялся лишь по результатам основной и контрольной группам в целом.

В сравнительном аспекте проанализированы результаты лечения больных с острым обтурационным холециститом по следующим параметрам:

К моменту поступления в клинику анамнез заболевания в контрольной группе составил 59.639.8 часов, а основной 43.734.6 часов. Приведенные результаты в группах достоверно не отличались друг от друга, что указывало на их идентичность и адекватный проводимый сравнительный анализ. Для предоперационной подготовки и определения показаний к выполнению оперативного вмешательства в контрольной группе понадобилось 5.83.6 дней, а в основной 1.81.2 дней. Данный показатель также достоверно не отличался друг от друга. Это указывало, что предоперационная подготовка больных осуществлялось в обеих группах одинаково, что не оказало существенного влияния на сравнительную оценку результатов в послеоперационном периоде.

Оценка интраоперационных параметров показало, что лапароскопическая холецистэктомия позволило достоверно уменьшить длину разреза с 20.21.5 см до 3.30.4 см. Уменьшение длины разреза позволила снизить травматичность вмешательства и достоверно уменьшить объем кровопотери с 28265.6 мл до 99.719.6 мл. Благодаря троакарным доступам, удалось достоверно снизить длительность операции с 160.638.1 минут при традиционной холецистэктомии до 90.127.7 минут при выполнении лапароскопических вмешательств. Снижение длительности оперативного вмешательства, уменьшение размеров послеоперационных ран способствовало уменьшению расхода медикаментов для наркоза во время лапароскопических вмешательств по сравнению с традиционной холецистэктомией в 1.5 раза, шовных материалов в 10 раз, а перевязочных материалов в 5-8 раз. Тем самым достигнут высокий экономический эффект от выполнения эндоскопических вмешательств, не только за счет уменьшения средств для операции, но и за счет сокращения сроков пребывания больных в стационаре.

Послеоперационное течение у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, было благоприятнее; больные активизировались уже в середине 1-х суток после операции, применение ненаркотических анальгетиков требовалось редко, тогда, как больные перенесших традиционную холецистэктомию активизировались лишь к концу 2 суток, нередко приходилось использовать наркотические анальгетики.

В контрольной группе в 9 случаях отмечались раневые осложнения, из них нагноение раны в 5 случаях, серома послеоперационной раны - 2 случая, желчный и лигатурный свищ по 1 случаю. Поздняя активизация больных в 1 случае способствовало развитию послеоперационной бронхопневмонии. У 2 больных через 1 год после операции отмечалось развитие постхолецистэктомического синдрома. Из-за тяжести состояния у 2 больных в послеоперационном периоде развилась острая почечная недостаточность. Благодаря адекватной терапии почечная недостаточность была устранена. У 1 больной в послеоперационном периоде развился желчный перитонит, который привел к развитию подпеченочного абсцесса и абсцессов брюшной полости. Несмотря на повторное оперативное вмешательство, явления острой полиорганной недостаточности прогрессировали, и на 2 сутки после повторной операции наступил летальный исход.

В основной группе больных осложнения в большинстве были связаны с техническими погрешностями выполнения оперативного вмешательства. Так, в 1 случае отмечалось интраоперационное кровотечение из ложа желчного пузыря в объеме до 300 мл, который удалось остановить лапароскопическим путем. В 1 случае из-за кровотечения пузырной артерии пришлось перейти к лапаротомии. В 1 случае из-за резидуального холедохолитиаза в области дренажа сформировался желчный свищ. Больному была выполнена ретроградная панктреатохолангиография с порционной папиллосфинкеротомией и низведением камня холедоха в двенадцатиперстную кишку. Желчный свищ самостоятельно был закрыт. Квинтэссенцией исследований явилось то, что все осло возникли при выполнении ТЛХЭ.

В совокупности, развитие различных видов послеоперационных осложнений способствовали увеличению послеоперационного пребывания больных в клинике с 4.21.1 дней в основной группе до 13.14.4 дней в контрольной группе.

В 6 случаях, во время выполнения эндоскопического вмешательства при остром калькулезном холецистите из-за выраженной инфильтрации в области шейки желчного пузыря пришлось перейти к конверсии. В связи с этим, в дальнейшем, в аналогичных ситуациях нами применялась оригинальная ЛХЭ. Применение данной техники ЛХЭ позволило в 47 случаях завершить операцию лапароскопически.

Учитывая то, что выраженность деструктивного процесса в области желчного пузыря обусловлено бактериальной флорой, особый интерес привлекает изучение характера микрофлоры и воздействие на них различных антисептиков. В качестве последних нами были использованы 0.4% ЭВР гипохлорита натрия и озонированный раствор в концентрации 5 мг/л. Выбор данных антисептиков был обусловлен тем, что именно они обладают выраженным бактерицидным действием и практически не оказывают побочного воздействия как местно, так и на организм в целом.

С целью оценки эффективности санации желчного пузыря и парапузырной зоны вышеуказанными антисептиками нами были проведены 235 бактериологических исследований у 47 пациентов основной группы, оперированных по поводу деструктивных форм острого обтурационного холецистита. Материал для посевов брали во время оперативного вмешательства.

Анализ результатов бактериологических исследований показал, что санация полости желчного пузыря 0.4% ЭВР гипохлорита натрия и санация ложа желчного пузыря озонированными растворами позволяет полному уничтожению патогенной микрофлоры.

На основании анализа обследования и лечения 126 больных с острым обтурационным холециститом, подвергнутых различным оперативным вмешательствам нами была разработана тактика обследования и оперативного лечения больных данной категории.

При поступлении больных в экстренное хирургическое отделение с приступом острого обтурационного холецистита они подготавливались к оперативному вмешательству. При наличии клинической картину и УЗИ признаков перитонита или перфорации желчного пузыря больному была показана экстренная традиционная открытая холецистэктомия.

При отсутствии признаков перфорации или перитонита всем больным в течение 12 часов проводилась консервативная терапия. Комплекс консервативной терапии включал антибактериальную, обезболивающую, инфузионно-спазмолитическую терапию, при наличии сопутствующих заболеваний проводилась ее коррекция. После консервативной терапии, если происходило разблокирование обтурации шейки желчного пузыря, консервативная терапия продолжалась и пациенты подвергались плановой лапароскопической холецистэктомии через 4-6 недель. При неэффективности консервативной терапии вопрос решался в пользу оперативного вмешательства. Основным критерием выбора метода лечения в аналогичных ситуациях являлся срок от начала заболевания. Если с момента приступа прошло не более 3-х суток, больной подвергался лапароскопической холецистэктомии. В зависимости от УЗИ признаков желчного пузыря выбирали метод ЛХЭ - ТЛХЭ или ОЛХЭ. При продолжительности приступа более 3-х суток и больным с высоким операционным риском выполняли чрескожную чреспеченочную холецистостомию. Проводилась массивная консервативная терапия с санацией желчного пузыря, и больной через 6-8 недель подвергался плановой ЛХЭ.

При сочетании острого обтурационного холецистита с холедохолитиазом, признаками механической желтухи или панкреатитом больному выполняли чрескожную чреспеченочную холецистостомию. В последующем больному выполнялась ретроградная панктреатохолангиография с эндоскопической папиллосфинкеротомией и чрескожная чреспеченочная холангиостомия. Через 6-8 недель, после санации желчного пузыря, выполнялась плановая лапароскопическая холецистэктомия. При невозможности санации холедоха выполнялась традиционная открытая холецистэктомия.

Таким образом, разработанный оригинальный метод выполнения ЛХЭ позволяет лапароскопическим путем выполнять даже технически трудно выполнимые операции, снизив процент конверсий до минимума. Санация полости желчного пузыря 0.4% ЭВР гипохлорита натрия предупреждает загрязнение брюшной полости инфицированным содержимым желчного пузыря, а санация его ложа и подпеченочного пространства озонированным раствором предупреждает распространение патологического процесса в брюшную полость. Разработанная тактика ведения и оперативного лечения больным с острым обтурационным холециститом позволяет улучшить результаты лечения данной категории больных и уменьшить частоту послеоперационных осложнений и летальности.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные показания и противопоказания к проведению лапароскопической холецистэктомии позволяют расширить спектр выполняемых эндоскопических вмешательств при остром холецистите.

2. При эффективности консервативной терапии в течение 12 часов ЛХЭ выполняется через 4-6 недель. При отсутствии положительной динамики от консервативных мероприятий, если с момента приступа прошло не более 3-х суток, больной подвергается лапароскопической холецистэктомии. При продолжительности приступа более 3-х суток и больным с высоким операционным риском выполняется чрескожная чреспеченочная холецистостомия и через 6-8 недель плановая ЛХЭ.

3. Наиболее частой причиной деструктивных процессов в желчном пузыре является ассоциация аэробных и анаэробных бактерий. Интраоперационная санация озонированными растворами и ЭВР гипохлорита натрия оказывает высокий санационный эффект и предупреждает прогрессирование инфекционного процесса в брюшной полости.

5. Развитие осложнений при остром холецистите после ЛХЭ обусловлены техническими трудностями выполнения операций. Наиболее оптимальным путем профилактики данных осложнений является выполнение ОЛХЭ.

6. ЛХЭ является методом выбора лечения острого холецистита и обеспечивает высокую клиническую и экономическую эффективность.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные показания и противопоказания к проведению лапароскопической холецистэктомии позволяют расширить спектр выполняемых эндоскопических вмешательств при остром холецистите.

2. При эффективности консервативной терапии в течение 12 часов ЛХЭ выполняется через 4-6 недель. При отсутствии положительной динамики от консервативных мероприятий, если с момента приступа прошло не более 3-х суток, больной подвергается лапароскопической холецистэктомии. При продолжительности приступа более 3-х суток и больным с высоким операционным риском выполняется чрескожная чреспеченочная холецистостомия и через 6-8 недель плановая ЛХЭ.

3. Наиболее частой причиной деструктивных процессов в желчном пузыре является ассоциация аэробных и анаэробных бактерий. Интраоперационная санация озонированными растворами и ЭВР гипохлорита натрия оказывает высокий санационный эффект и предупреждает прогрессирование инфекционного процесса в брюшной полости.

5. Развитие осложнений при остром холецистите после ЛХЭ обусловлены техническими трудностями выполнения операций. Наиболее оптимальным путем профилактики данных осложнений является выполнение ОЛХЭ.

6. ЛХЭ является методом выбора лечения острого холецистита и обеспечивает высокую клиническую и экономическую эффективность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оперативное лечение острого холецистита во всех случаях целесообразно начинать с лапароскопической ревизии органов брюшной полости.

2. При отсутствии признаков перфорации или перитонита всем больным в течение 12 часов необходимо проводить консервативную терапию. При разблокирование обтурации шейки желчного пузыря консервативная терапия должна продолжаться с последующим выполнением ЛХЭ через 4-6 недель.

3. При неэффективности консервативной терапии, если с момента приступа прошло не более 3-х суток целесообразно выполнение лапароскопической холецистэктомии. При продолжительности приступа более 3-х суток и больным с высоким операционным риском необходимо выполнять чрескожную чреспеченочную холецистостомию с последующим ЛХЭ через 6-8 недель в плановом порядке.

4. При сочетании острого обтурационного холецистита с холедохолитиазом, механической желтухой или панкреатитом больному необходимо произвести чрескожную чреспеченочную холецистостомию с последующим выполнением ретроградной панктреатохолангиографии с эндоскопической папиллосфинкеротомией. Через 6-8 недель, после санации желчного пузыря, выполняется плановая лапароскопическая холецистэктомия. При невозможности санации холедоха целесообразно выполнение ТХЭ.

5. При выраженном деструктивном процессе в области желчного пузыря необходимо выполнять ОЛХЭ.

Размещено на Allbest.ru