Пути улучшения диагностики и лечения острого панкреатита

Принципы хирургического лечения больных панкреонекрозом были основаны на дифференцированном подходе к выбору метода хирургического лечения в зависимости от клинико-морфологической формы, распространенности процесса и сроков заболевания. Учитывая эти особенности, нами была предложена схема хирургической тактики при панкреонекрозе (табл. 4).

Результаты лечения в основной группе. Эффективность предложенных нами разработок проведена на 328 больных основной группы. Из них 234 пациентов составили подгруппу, получавших консервативную терапию, 28 - ДВАКТ, 18 - перенесших оперативные вмешательства по поводу панкреонекроза, 48 больным с ОБП с нарушением пассажа желчи выполнены чрескожные и ретроградные эндобилиарные вмешательства.

При консервативном лечении в основной группе в зависимости от морфологической формы и распространенности у 206 (88,0%) пациентов была отечная форма ОП, у 25 (10,7%) - стерильный ограниченный панкреонекроз и у 3 (1,3%) - стерильный распространенный панкреонекроз. Проведенная сравнительная оценка показало, что в основной группе отмечалось увеличение удельного веса пациентов с панкреонекрозом, что свидетельствовало об эффективности усовершенствованного подхода к консервативной терапии.

Длительность пребывания больных в стационаре колебалась от 3 дней при отечной форме заболевания до 16 - при панкреонекрозе, составляя в среднем 5,7±1,4 дней. При этом необходимо отметить, что продолжительность стационарного лечения при проведении консервативной терапии сократилась в 1,2 раза относительно контрольной группы, хотя достоверной разницы в сроках лечения не отмечено (6,5±1,6 дней; t=0,376).

Летальность в основной группе при консервативном лечении составила 0,9±0,6% (2 наблюдения), причиной ее в обоих наблюдениях было развитие ОИМ на фоне имеющейся сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Данный показатель был приблизительно идентичным контрольной группе (1,2±0,6%; t=0,406). Ни в одном случае летальный исход не был связан с патологией ПЖ.

В подгруппе пациентов, получавших ДВАКТ, в зависимости от морфологической формы и распространенности у 14 (50,0%) пациентов панкреонекроз был стерильным и ограниченным, у 11 (39,3%) - стерильным и распространенным, у 1 (3,6%) - инфицированным и распространенным и у 2 (7,1%) был изолированный панкреатогенный абсцесс.

В 18 наблюдениях выполнена катетеризация ЧС, в 7 - общей печеночной артерии, в 2 - селезеночной артерии, в 1 - аорты.

Продолжительность ДВАКТ колебалась от 6 до 10 суток, составляя в среднем 6,9±1,1 суток. Следует отметить, что продолжительность ДВАКТ в основной группе сократилась в 1,5 раз, хотя достоверного снижения достичь не удалось (10,5±1,7 суток; t=1,778). Длительность пребывания больных в стационаре колебалась от 7 дней (при эффективности катетерной терапии) до 69 дней (при ее неэффективности), составляя в среднем 16,4±8,2 дней (в контрольной группе 20,5±8,4 суток; t=0,349).

В одном случае (3,6±3,5%) на 5-е сутки ДВАКТ развился острый тромбоз бедренной артерии, что потребовало экстренного оперативного лечения - тромбэктомии, тогда как частота осложнений ДВАКТ в контрольной группе была 6,8±3,3% (t=0,670).

В основной группе в 4 (14,3±6,6%) наблюдениях из-за неэффективности ДВАКТ и прогрессирования панкреонекроза были выполнены оперативные вмешательства (вскрытие, санация и дренирование СС) в сроки от 9 до 14 дней с момента заболевания. В 2-х наблюдениях дополнительно было выполнено некросеквестрэктомия и холецистэктомия с холангиостомией.

Летальность при ДВАКТ составила 14,3±6,6% (4 наблюдения: в 1 случае - в послеоперационном периоде, в 3-х - на фоне ДВАКТ), и, несмотря на исходную тяжесть состояния пациентов в основной группе, показатель летальности имел незначительную тенденцию к снижению (15,5±4,8%; t=0,147). Ведущей причиной летальности было развитие синдрома системной воспалительной реакции на фоне энзимной токсемии при тяжелом течении ОП.

В подгруппе больных ОБП с нарушением пассажа желчи, в зависимости от морфологической формы и распространенности у 34 (70,8%) пациентов был отечный панкреатит, у 13 (27,1%) - стерильный ограниченный панкреонекроз и у 1 (2,1%) - стерильный распространенный панкреонекроз.

В 45 (93,7%) случаях выполнено РПХГ с папиллотомией (из них в 4-х наблюдениях из-за сохранения дилатации холедоха на контрольном УЗИ выполнена повторно РПХГ с ЭПСТ); у 3 (6,3%) пациентов произведено ЧЧХС. В 1 случае у больного со стерильным распространенным панкреонекрозом после ЭПСТ комплекс лечебных мероприятий был дополнен ДВАКТ - катетер был установлен в ЧС.

После выполнения ЭПСТ в 2 (4,2±2,9%) наблюдениях отмечено кровотечение из зоны папиллотомии, остановленное консервативными мероприятиями, тогда как в контрольной группе частота осложнений ЭРВ и ЧЧЭБВ составила 11,6±4,9% (t=1,315).

В данной подгруппе проводимая терапия оказалась эффективной во всех случаях, необходимости в выполнении оперативных вмешательств не возникло. Летальных случаев не отмечено.

В подгруппе больных, подвергнутых оперативному лечению, в зависимости от характера и распространенности у 4 (22,2%) был стерильный распространенный панкреонекроз, у 3 (16,7%) - изолированный панкреатогенный абсцесс и у 11 (61,1%) - инфицированный распространенный панкреонекроз.

Все пациенты были подвергнуты различным оперативным вмешательствам (табл. 5) в сроки от 3-х до 15 дней с момента заболевания. Причем, в 7 (38,8%) наблюдениях панкреонекроз был выявлен интраоперационно.

Таблица 5 - Характер оперативных вмешательств у больных основной группы

Характер операции	Число больных
Санация, дренирование СС.	2 (11,1%)
Холецистэктомия, холангиостомия. Санация, дренирование СС.	1 (5,6%)
Некроэктомия. Санация, дренирование СС.	2 (11,1%)
Холецистэктомия. Холангиостомия. Некроэктомия. Санация, дренирование СС.	4 (22,2%)
Лапароскопическая санация и дренирование СС	3 (16,6%)
Санация, дренирование СС. Оментобурсостомия (по нашей методике)	1 (5,6%)
Санация, дренирование СС. Холецистэктомия. Оментобурсостомия (по нашей методике)	1 (5,6%)
Некроэктомия, санация, дренирование СС. Оментобурсостомия (по нашей методике). Вскрытые забрюшинной флегмоны.	2 (11,1%)
Санация, дренирование СС. Холецистэктомия. Оментобурсостомия (по нашей методике). Вскрытие забрюшинной флегмоны.	2 (11,1%)



Всем пациентам сразу же после операции проводили катетеризацию для ДВАКТ: в 12 случаях катетер установлен в ЧС, в 5 - в общую печеночную артерию, в 1 - аорту.

В отличие от традиционной санации СС, при использовании ЭВР гипохлорита натрия происходило быстрое очищение как от аэробных, так и анаэробных микробов. Исходная концентрация бактерий и их спектр при различных подходах к санации СС особо не отличались. Аэробы были представлены эпидермальным и золотистым стафилококками, кишечной и синегнойной палочками, протеем. Анаэробные бактерии были представлены Pr.melaninogenica и B.fragilis. Причем в 7 (24,1%) случаях высевалась монокультура аэробов, в 3 (25,0%) - монокультура анаэробов. Ассоциация аэробов и анаэробов отмечено в 13 (31,7%) наблюдениях. На фоне проводимой санации СС ЭВР гипохлоритом натрия было отмечено уменьшение концентрации анаэробных бактерий, который достиг минимального уровня к 5-м суткам. К 7-м суткам удалось достичь минимального уровня роста аэробных бактерий.

Средняя продолжительность лечения в основной группе снизилась от 47,6±7,1 до 31,6±5,4 суток (t=1,796).

У 3 (16,7%) пациентов в послеоперационном периоде развился реактивный плеврит, из них в 2-х наблюдениях выполнен торакоцентез, у 2 (11,1%) больных развилась застойная пневмония.

В 2 (11,1%) случаях развилось кровотечение из СС, остановленное консервативными мероприятиями. В 1 (5,5%) наблюдении сформировался наружный панкреатический свищ, который закрылся самостоятельно. У 6 (33,3%) больных было отмечено развитие различных раневых осложнений. У 1 (5,5%) пациента в отдаленном послеоперационном периоде сформировалась киста ПЖ и послеоперационная грыжа.

Летальность составила 27,7% (5 наблюдений). В 4-х случаях ее причиной явилось развитие синдрома системной воспалительной реакции, в 1 случае - развитие ОИМ у больного с декомпенсированным ИБС на фоне выраженной энзимной интоксикации и острой почечно-печеночной и сердечно-сосудистой недостаточности. Следует отметить, что летальность во всех случаях наступила в течение первых 5-и дней с момента операции.

Подводя итог результатам лечения в основной группе, следует отметить, что эффективность консервативной терапии составила 95,3% (из 296 больных, которым была начата консервативная терапия, в 14 случаях были вынуждены прибегнуть к ДВАКТ); ДВАКТ - 82,8% (из 29 наблюдений, когда начата ДВАКТ, 5 больных подвергнуты оперативному лечению); оперативная «активность» - 1,6% (из 240 больных с отечной формой ОП и 71 пациента со стерильным панкреонекрозом оперированы 5 больных); послеоперационная летальность - 27,3% (6 летальных случаев из 22 оперированных); общая летальность в группе - 3,4% (11 больных из 328).

Проведенная оценка эффективности комплекса лечебных мероприятий в зависимости от морфологической формы ОП согласно классификации «Атланта-1992» показало, что благодаря нашим разработкам при стерильном панкреонекрозе частоту выполнения оперативных вмешательств удалось снизить в 5,3 раза, а летальность при инфицированном панкреонекрозе - в 1,6 раз (табл. 6).

Как и в контрольной группе, так и в основной, частота выполнения оперативных вмешательств при стерильном панкреонекрозе и летальность, повышалась по мере увеличения распространенности процесса (табл. 7.).

Проведенная сравнительная оценка показало, что разработанные нами лечебные мероприятия, позволили достоверно улучшить результаты лечения при стерильном панкреонекрозе. Это свидетельствовало, что лечебный подход при отечном панкреатите, как в контрольной, так и в основной группе удовлетворяет нас, а в группе пациентов с инфицированным панкреонекрозом необходимо продолжить поиск путей улучшения результатов.



Таблица 6 - Сравнительная оценка эффективности комплекса лечебных мероприятий в зависимости от морфологической формы ОП

Показатели	Отечная форма	Стерильный панкреонекроз	Инфицированный панкреонекроз	Итого
Общее кол-во	Контр.гр.	356	108	23	487
	Основн.гр.	240	71	17	328
Число оперированных	Контр.гр.	0	40 (37,0%)	23 (100%)	63 (12,9%)
	Основн.гр.	0	5 (7,0%)*	17 (100%)	22 (6,7%)*
Послеопера-ционная летальность	Контр.гр.	0	17 (42,5%)	11 (47,8%)	28 (44,4%)
	Основн.гр.	0	1 (20,0%)*	5 (29,4%)	6 (27,3%)
Летальность без операции	Контр.гр.	3 (0,8%)	5 (4,6%)	0	8 (1,6%)
	Основн.гр.	2 (0,8%)	3 (4,2%)	0	5 (1,5%)
Общая летальность	Контр.гр.	3 (0,8%)	22 (20,4%)	11 (47,8%)	36 (7,4%)
	Основн.гр.	2 (0,8%)	4 (5,6%)*	5 (29,4%)	11 (3,4%)*

Таблица 7 - Сравнительная оценка показателей частоты оперативных вмешательств и летальности в зависимости от формы и распространенности ОП

Форма ОП	Число больных	Оперированы	Летальность
Отечный панкреатит	Контр.гр.	356 (73,1%)	0	3 (0,8%)
	Основн.гр.	240 (73,2%)	0	2 (0,8%)
Стерильный ограниченный панкреонекроз	Контр.гр.	72 (14,8%)	14 (19,4%)	6 (8,3%)
	Основн.гр.	52 (15,9%)	1 (1,9%)*	0*
Стерильный распространенный панкреонекроз	Контр.гр.	36 (7,4%)	26 (72,2%)	16 (44,4%)
	Основн.гр.	19 (5,8%)	4 (21,1%)*	4 (21,1%)
Изолированный панкреатогенный абсцесс	Контр.гр.	7 (1,4%)	7 (100%)	2 (28,6%)
	Основн.гр.	5 (1,5%)	5 (100%)	1 (20,0%)
Инфицированный распространенный панкреонекроз	Контр.гр.	16 (3,3%)	16 (100%)	9 (56,3%)
	Основн.гр.	12 (3,7%)	12 (100%)	4 (33,3%)



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, усовершенствованные нами тактические и технические моменты в комплексном лечении ОП позволили повысить эффективность лечения, особенно при панкреонекрозе. Проведенные исследования обосновали роль и место иммунокорригирующей терапии и парентерального питания, была доказана целесообразность проведения ДВАКТ в комплексном лечении панкреонекроза, а селективная катетеризация ветвей ЧС в зависимости от преимущественного поражения ПЖ позволила повысить эффективность катетерной терапии. Доказана ведущая роль эндобилиарных вмешательств в лечении ОБП с нарушением пассажа желчи, конкретизированы показания и определены границы эффективности ретроградных и чрескожных эндобилиарных вмешательств в зависимости от тяжести заболевания, выраженности явлений МЖ и продолжительности заболевания. Усовершенствованные технические приемы при выполнении оперативных вмешательств, на наш взгляд, позволили найти точку соприкосновения сторонников как закрытого, так и открытого ведения больных панкреонекрозом. Конечно, проведенные нами исследования позволили выявить ряд недостатков в лечении пациентов с ОП, на которых нам не удалось найти ответа, однако, это, несомненно, требует проведения дальнейших научных поисков.

1. Традиционное лечение ОП показало, что эффективность консервативной терапии составила 89,8%, ДВАКТ - 78,0%, а общая летальность в контрольной группе составила 7,4%. Проведенный анализ выявил, что неудовлетворительные результаты лечения были обусловлены диагностическими ошибками на догоспитальном этапе, недооценкой тяжести состояния пациентов при поступлении, недостаточной эффективностью проводимых лечебных мероприятий. Разработка лечебно-диагностических мероприятий для устранения указанных недостатков определили основные пути улучшения результатов лечения.

2. Разработанная клиническая система диагностики ОП позволяет снизить частоту диагностических ошибок с 28,4% до 16,8%, что дает возможность выбрать адекватную тактику лечения. Усовершенствованные критерии лабораторной оценки ОП способствуют повышению достоверности диагностики, а систематизированные ультразвуковые критерии позволяют достоверно верифицировать форму ОП.

3. Предложенная шкала определения тяжести состояния больных ОП позволяет количественно оценить состояние пациентов и объективно характеризовать динамику патологического процесса. В отличии от большинства существующих систем, непродолжительный период определения параметров, включенных в данную шкалу, а также их доступность, делает предлагаемую систему приемлемой и удобной в практическом применении.

4. Усовершенствованный комплекс консервативной терапии позволяет повысить эффективность лечения ОП и снизить частоту неудовлетворительных результатов с 10,2% до 4,7% за счет патогенетически обоснованного подхода к лечению.

5. Усовершенствованная методика ДВАКТ позволяет сократить продолжительность катетерной терапии в 1,5 раза, частоту осложнений с 6,8% до 3,6%, повысить эффективность ДВАКТ - с 78,0% до 82,8%, снизить летальность - с 15,5% до 14,3%. При этом основной клинический эффект достигается за счет улучшения кровоснабжения пораженного органа и создания высокой концентрации лекарственных средств с возможностью их пролонгированного действия, снижения токсического влияния лекарственных препаратов и оказания целенаправленного локального воздействия.

6. Усовершенствованный подход к выполнению малоинвазивных эндобилиарных вмешательств при лечении ОБП с нарушением пассажа желчи позволяет снизить частоту осложнений с 11,6% до 4,2% и летальность с 9,3% до 0% за счет дифференцированного подхода к выбору метода декомпрессии билиарной системы в зависимости от продолжительности заболевания и выраженности МЖ.

7. Разработанный способ дренирования СС позволяет адекватно санировать достаточно большую площадь, а ЭВР гипохлорита натрия способствует повышению антимикробной эффективности используемых антисептических средств и предупреждает закупорку просвета трубок при длительной санации, обеспечивая адекватный отток гноя и детрита. Предложенный способ оментобурсостомии позволяет добиться адекватной санации СС при достаточно надежной ее герметизации. Использование предложенных разработок позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений в 1,3 раза и летальность - в 1,5 раз.

8. Разработанный лечебный алгоритм позволяет снизить удельный вес неудовлетворительных результатов консервативного лечения с 10,2% до 4,7%, уменьшить количество вынужденных операций с 8,6% до 1,6%, послеоперационную летальность - с 44,4% до 27,3%, общую летальность - с 7,4% до 3,4%.

Практические рекомендации

1. Для повышения эффективности диагностики ОП целесообразно использование предложенных нами разработок: лабораторных и ультразвуковых критериев ОП; шкалы, которая включает три группы клинико-лабораторных признаков: основные (частота встречаемости которых превышает 70%), дополнительные (20-70%) и возможные (менее 20%). При наличии 3 основных; 2 основных и 2 дополнительных; 1 основного, 1 дополнительного и 2 возможных клинических признаков диагностируется ОП.

2. Для количественной оценки тяжести состояния пациентов с ОП и динамики течения заболевания целесообразно использование разработанной нами шкалы. При легком течении заболевания количество баллов по разработанной нами шкале достигает до 42, при тяжелом течении - свыше 42 баллов.

3. При отечном панкреатите и стерильном панкреонекрозе легкой степени тяжести целесообразно проведение консервативной терапии. Неэффективность консервативной терапии в течение 12-24 часов, тяжелое течения ОП должны быть показаниями к проведению ДВАКТ. При этом, обязательными компонентами консервативного лечения должна быть иммунокорригирующая терапия циклофероном и парентеральное питание с использованием инфезола-40.

4. Продолжительность ДВАКТ не должна превышать 7-10 дней. Для наилучшей локализации вводимых препаратов в зоне поражения ДВАКТ необходимо осуществлять путем селективной катетеризации ЧС или ее ветвей в зависимости от преимущественной локализации основного очага в ПЖ. При поражении тела и хвоста катетеризируется селезеночная артерия, при поражении головки - общая печеночная артерия, при поражении всей железы - ЧС.

5. При отечной форме ОБП с нарушением пассажа желчи эндобилиарные вмешательства целесообразно выполнять в первые 6 часов с момента поступления, при стерильном панкреонекрозе легком течении - через 6-12, тяжелом течении - через 12-24 часов с последующим продолжением лечения согласно принятым в клинике стандартам лечения. При этом ЭПСТ как наиболее эффективный метод лечения может быть использован при продолжительности заболевания не более 3-х суток и билирубинемии менее 150 мкмоль/л. При продолжительности заболевания более 3-х суток и билирубинемии свыше 150 мкмоль/л предпочтение необходимо отдавать ЧЧХС.

6. При неэффективности ДВАКТ и плазмафереза у больных со стерильным панкреонекрозом в течение 48-72 часов, при подозрении или развитии инфицированного панкреонекроза, при перитоните необходимо проведение оперативного лечения. При этом, дренирование СС целесообразно осуществлять предложенным нами способом с использованием одного тонкого дренажа (12-14 FR), который через винслово отверстие устанавливают в верхней половине СС для введения антисептических растворов, а через обе боковые области живота устанавливают два толстых двухпросветных дренажа (28-34 FR) на дно СС, которые используют для оттока промывных вод. В послеоперационном периоде санацию СС необходимо осуществлять с использованием 0,1% ЭВР гипохлорита натрия. Через 8-10 дней следует формировать оментобурсостому предложенным нами способом.



СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Роль и место чрескожной чреспеченочной холецистостомии в лечении острого холецистита у больных с высоким операционным риском /Каримов Ш.И., Ким В.Л., Хакимов М.Ш., Холматов Ш.Т., Боровский С.П.// Медицинский журнал Узбекистана, 2003. - № 5. - С. 24-27.

2. Малоинвазивные методы в лечении острого холецистита у больных с повышенным операционным риском /Каримов Ш.И., Ким В.Л., Хакимов М.Ш., Холматов Ш.Т., Рахманов С.У.// Эндоскопическая хирургия, 2003. - № 6. - С. 35-38.

3. Выбор хирургического лечения острого холецистита у больных с повышенным операционным риском /Каримов Ш.И., Ким В.Л., Хакимов М.Ш., Холматов Ш.Т., Боровский С.П.// Анналы хирургической гепатологии, 2004. - № 1. - С. 115-120.

4. Возможности малоинвазивных методов лечения острого холецистита у больных высоким операционным риском /Каримов Ш.И., Ким В.Л., Хакимов М.Ш., Холматов Ш.Т., Рахманов С.У.// Хирургия Узбекистана, 2004. - № 1. - С. 46-50

5. Печеночная недостаточность при механической желтухе и пути улучшения результатов лечения /Каримов Ш.И., Ким В.Л., Боровский С.П., Хакимов М.Ш., Каримов Ф.Ш.// Проблемы биологии и медицины, 2004. - № 3 - С. 37-41.

6. Клиническая система оценки тяжести острого панкреатита /Каримов Ш.И., Ким В.Л., Хакимов М.Ш., Каримов М.Р.// Медицинский журнал Узбекистана, 2005. - № 1. - С. 68-70.

7. Ким В.Л., Хакимов М.Ш. Количественные клинические системы оценки тяжести состояния больных (обзор литературы) // Вестник врача общей практики, 2005. - № 1. - С. 65-70.

8. Хакимов М.Ш. Длительная внутриартериальная катетерная терапия в лечении хирургических больных (обзор литературы) // Проблемы биологии и медицины, 2005. - № 1. - С. 70-78.

9. Каримов Ш.И., Ким В.Л., Хакимов М.Ш. Современные проблемы диагностики острого панкреатита и разработка клинической системы его диагностики // Медицинский журнал Узбекистана, 2005. - № 2 - С. 14-18.

10. Каримов Ш.И., Ким В.Л., Хакимов М.Ш. Малоинвазивные вмешательства в хирургии острого панкреатита // Журнал теоретической и клинической медицины, 2005. - № 4. - С. 31-37.

11. Хакимов М.Ш. Парентеральное питание в лечении острого панкреатита // Медицинский журнал Узбекистана, 2005. - № 4. - С. 23-26.

12. Ким В.Л., Хакимов М.Ш., Каримов Ф.Ш. Ретроградные эндобилиарные вмешательства при остром билиарном панкреатите // Анналы хирургии, 2005. - № 4. - С. 39-43.

13. Хакимов М.Ш. Оценка эффективности сандостатина в профилактике осложнений острого деструктивного панкреатита // Проблемы биологии и медицины, 2005. - № 4. - С. 19-23.

14. Хакимов М.Ш., Каримов Ф.Ш. Сорбционные методы детоксикации в лечении эндогенной интоксикации (обзор литературы) // Медицинский журнал Узбекистана. - 2005. - № 5. - С. 93-97.

15. Диагностика и лечение механической желтухи при остром панкреатите /Боровский С.П., Каримов Ф.Ш., Хакимов М.Ш., Ким В.Л., Рахманов С.У.// Медицинский журнал Узбекистана. - 2005. - № 6. - С. 22-26.

16. Ким В.Л., Хакимов М.Ш. Оптимизация лечения острого деструктивного панкреатита // Анналы хирургической гепатологии, 2006. - № 1. - С. 72-76.

17. Роль и место малоинвазивных вмешательств в лечении острого холецистита и механической желтухи /Каримов Ш.И., Ким В.Л., Юнусметов Ш.А., Боровский С.П., Рахманов С.У., Хакимов М.Ш.// В сборнике трудов международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии». Москва, 22-25 февраль 2003 г. - С. 67.

18. Хакимов М.Ш. Длительная внутриартериальная катетерная терапия в комплексном лечении острого панкреатита // В материалах научно-практической конференции аспирантов, соискателей, магистров и студентов «Дни молодых ученых». Ташкент, 22-23 апрель 2004 г. - С. 118-119.

19. Хакимов М.Ш. Выбор метода лечения острого панкреонекроза вследствии травм поджелудочной железы // В материалах XI международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Омск, 15-17 сентябрь 2004 г. Анналы хирургической гепатологии, 2004. - № 2. - С. 129.

20. Оценка клинической эффективности санации сальниковой сумки в лечении деструктивных форм острого панкреатита /Ким В.Л., Хакимов М.Ш., Бабаханов О.А., Давранбеков Н.Т.// В материалах научно-практической конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии», посвященной памяти академика АН РУз и РАМН Арипова У.А. Ташкент, 16-17 ноября 2004 г. - С. 90-91.

21. Хакимов М.Ш. Выбор метода лечения острого панкреатита в зависимости от тяжести состояния больных // В материалах научно-практической конференции аспирантов, соискателей и резидентов «Дни молодых ученых». Ташкент, 21-22 апрель 2005 г. - С. 160-161.

22. Хакимов М.Ш. Плазмаферез в лечении острого деструктивного панкреатита // В материалах научно-практической конференции аспирантов, соискателей и резидентов «Дни молодых ученых». Ташкент, 21-22 апрель 2005 г. - С. 162-163.

23. Икрамова Б.Р., Хакимов М.Ш. Финал панкреонекроза - сахарный диабет или выздоровление // В материалах VI конгресса молодых ученых и специалистов. Томск, 19-20 май 2005 г. - С. 47.

24. Хакимов М.Ш. Комбинированный способ оперативного лечения острого деструктивного панкреатита // В материалах VI конгресса молодых ученых и специалистов. Томск, 19-20 май 2005 г. - С. 54-55.

25. Ким В.Л., Хакимов М.Ш., Боровский С.П. Интервенционная радиология в хирургии острого панкреатита // В материалах 5-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии». Владикавказ, 15-16 июнь 2005 г. - С. 38-40.

26. Эндоваскулярная диагностика и лечение острого панкреатита /Ким В.Л., Хакимов М.Ш., Боровский С.П., Рахманов С.У., Каримов М.Р.// В материалах евразийского радиологического форума «Радиология XXI века». Астана, 16-17 июнь 2005 г. - С. 357-358.

27. Хакимов М.Ш. Особенности ангиоархитектоники поджелудочной железы при остром панкреатите // В материалах конференции молодых ученых «Назарий ва клиник тиббиётнинг долзарб муаммолари». Ташкент, 22 июнь 2005 г. - С. 194-196.

28. Роль ультразвукового исследования в диагностике острого панкреатита /Ким В.Л., Хакимов М.Ш., Эгамов Н.Э., Власова С.// В материалах XII международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. Ташкент, 28-30 сентябрь 2005 г. Анналы хирургической гепатологии, 2005. - № 2. - С. 197-198.

29. Роль ретроградных эндобилиарных вмешательств при остром билиарном панкреатите /Ким В.Л., Хакимов М.Ш., Юнусметов Ш.А., Курбанов О.Ш., Тургунбаев Р.// В материалах XII международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. Ташкент, 28-30 сентябрь 2005 г. Анналы хирургической гепатологии, 2005. - № 2. - С. 198.

30. Хакимов М.Ш. Оценка эффективности прогнозирования течения заболевания в лечении острого панкреатита // В материалах научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте». Москва, 13-14 октябрь 2005 г. - С. 141-142.

31. Хакимов М.Ш. Эффективность Инфезола-40 в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита // В материалах научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте». Москва, 13-14 октябрь 2005 г. - С. 142-143.

32. Лапароскопия в диагностике острой хирургической патологии /Асраров А.А., Ким В.Л., Хакимов М.Ш., Беркинов У.Б.// В материалах юбилейной конференции «Обеспечение безопасности эндохирургических операций», посвященной 10-летию деятельности Общества эндоскопических хирургов России. Сочи, 10-11 ноябрь 2005 г. Эндоскопическая хирургия, 2006. - № 1. - С. 18.

33. Длительная внутриартериальная катетерная терапия в лечении перитонита /Каримов Ш.И., Асраров А.А., Боровский С.П., Хакимов М.Ш., Беркинов У.Б.// В материалах V республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: малоинвазивные методы диагностики и лечения в экстренной медицине». Бухара, 18 ноябрь 2005 г. - С. 235-236.

34. Хакимов М.Ш. Состояние иммуной системы при остром панкреатите // В материалах Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической иммунологии, иммуно-гематологии и иммунокоррекции». Андижан, 29 ноябрь 2005 г. - С. 153.

35. Хакимов М.Ш. Коррекция нарушений иммунологического статуса при остром деструктивном панкреатите // В материалах Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической иммунологии, иммуно-гематологии и иммунокоррекции». Андижан, 29 ноябрь 2005 г. - С. 154.

36. Выбор оптимального срока холецистэктомии у больных острым билиарным панкреатитом /Ким В.Л., Хакимов М.Ш., Беркинов У.Б., Имамов А.А., Юнусметов Ш.А.// В материалах IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Москва, 15-17 февраль 2006 г. Эндоскопическая хирургия, 2006. - № 2. - С. 56-57.

37. Некоторые пути достижения безопасности в эндоскопической хирургии /Ким В.Л., Хакимов М.Ш., Суннатов Р.Д., Беркинов У.Б.// В материалах IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Москва, 15-17 февраль 2006 г. Эндоскопическая хирургия, 2006. - № 2. - С. 57.

38. Хакимов М.Ш. Новые лабораторные критерии диагностики острого панкреатита // В материалах научно-практической конференции аспирантов, соискателей и резидентов «Дни молодых ученых». Ташкент, 21-24 апрель 2006 г. - С. 165-166.

39. Хакимов М.Ш. Возможности эзофагогастродуоденофиброскопии в диагностике острого панкреатита // В материалах научно-практической конференции аспирантов, соискателей и резидентов «Дни молодых ученых». Ташкент, 21-24 апрель 2006 г. - С. 167-168.

40. Микробиологическая оценка эффективности санации сальниковой сумки в лечении острого деструктивного панкреатита /Ким В.Л., Хакимов М.Ш., Каримов М.Р., Таджиханов З.Х.// В материалах республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины», посвященной 50-летию Андижанского Государственного медицинского института. Андижан, 17-18 май 2006 г. - С. 99-100.

41. Лечебная тактика при остром панкреатите /Ким В.Л., Хакимов М.Ш., Имамов А.А., Таджиханов З.Х.// В материалах республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины», посвященной 50-летию Андижанского Государственного медицинского института. Андижан, 17-18 май 2006 г. - С. 97-98.

42. Хакимов М.Ш., Ким В.Л., Таджиханов З.Х. Способ оментобурсостомии. Заявка на изобретение № IAP 20060077 с положительным решением о приеме к рассмотрению от 28 июня 2006 г.

43. Юнусметов Ш.А., Ким В.Л., Хакимов М.Ш. Способ определения эффективности эндоскопической папиллосфинктеротомии. Свидетельство на рационализаторское предложение № 392 от 10.11.2002. Выдано 2-ТашГосМИ.

РЕЗЮМЕ

диссертационной работы Хакимова Мурода Шавкатовича на тему: «Пути улучшения диагностики и лечения острого панкреатита» на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.00.27. - Хирургия.

Ключевые слова: острый панкреатит, панкреонекроз.

Объекты исследования: 815 больных с различными формами ОП; 235 пациентов, поступивших с ошибочным диагнозом ОП.

Цель работы: улучшение результатов лечения больных острым панкреатитом путем совершенствования существующих и разработки новых диагностических приемов и методов комплексного лечения.

Методы исследования: общеклинические, биохимические.

Полученные результаты и их новизна. На основании анализа частоты встречаемости различных клинических симптомов, предложена система диагностики ОП; усовершенствованы критерии лабораторной и ультразвуковой диагностики данного заболевания; для количественной оценки тяжести состояния больных предложена балльная шкала; усовершенствован комплекс консервативной терапии; оптимизирована методика проведения ДВАКТ; определены оптимальные показания к проведению ретроградных и чрескожных эндобилиарных вмешательств в лечении ОБП; предложен способ дренирования и санации СС при выполнении оперативных вмешательствах; усовершенствована методика лечения больных в послеоперационном периоде и предложен алгоритм лечебных мероприятий при ОП.

Разработанный лечебно-диагностический комплекс позволил снизить частоту диагностических ошибок с 28,4% до 16,8%, повысить эффективность консервативной терапии с 89,8% до 95,3%, ДВАКТ - с 72,0% до 82,8%, снизить летальность с 7,4% до 3,4%.

Практическая значимость работы. Предложенная клиническая система, усовершенствованные лабораторные критерии способствуют повышению достоверности диагностики, систематизированные ультразвуковые критерии позволяют верифицировать форму ОП. Предложенная шкала определения тяжести ОП позволяет количественно характеризовать состояние пациентов, динамику патологического процесса и эффективность комплекса лечебных мероприятий. Усовершенствованный комплекс консервативной терапии, ДВАКТ, определение показаний к выполнению ретроградных и чрескожных эндобилиарных вмешательств, усовершенствованный способ дренирования и санации СС при панкреонекрозе, комбинированное лечение в послеоперационном периоде позволяют улучшить результаты лечения данной категории больных.

Степень внедрения и экономическая эффективность: Полученные результаты внедрены в практическую деятельность хирургических отделений 2 клиники ТМА.

Область применения: экстренная и абдоминальная хирургия.

Тибиет фанлари доктори илмий даражасига талабгор Хакимов Мурод Шавкатовичнинг 14.00.27 - Хирургия ихтисослиги бўйича “Ўткир панкреатитни ташхис ?ўйиш ва даволашни такомиллаштириш йўллари» мавзуидаги диссертация ишининг



РЕЗЮМЕСИ

Таянч сўзлар: ўткир панкреатит (ЎП), панкреонекроз.

Тад?и?от объекти: ЎП турли формалари билан хасталанган 815 та бемор; ЎП гумон билан тушган 235 бемор.

Ишнинг ма?сади: ЎП билан касалланган беморларни мавжуд диагностик ва даволаш усулларини такомиллаштириш ва янги услублар мажмуасини ишлаб чи?иш йўли билан даволаш натижаларини яхшилаш.

Тад?и?от усуллари: умумклиник, биохимик.

Олинган натижалар ва уларнинг илмий янгилиги. ЎП турли клиник белгилари учраб туриши тахлили асосида мазкур касаллик диагностикаси тизимини таклиф этилди; ЎП чалинган беморларни холатини ани?лаш ми?дорий шкаласи таклиф этилди; ЎП консерватив даво мажмуасини такомиллаштирилди; ЎП учраган беморларда узо? муддатли артерия ичига катетер терапия (УМАИКТ) усули такомиллаштирилди; ўткир билиар панкреатитни даволашда ретроград ва тери-жигар ор?али эндобилиар аралашувларни ўтказишга оптимал кўрсатувлар ани?ланди; жаррохлик амалиетларини бажаришда чарви халтасини дренажлаш ва санация ?илиш усули таклиф этилди; ЎП даволашда турли усуллар самараси клиник бахоланди ва мазкур патологияда даво тадбирлар алгоритми таклиф этилди.

Ишлаб чи?илган даволаш-ташхис ?ўйиш мажмуаси ташхислашда хатоликларни 28,4% дан 16,8% гача камайтириш имкониятини яратди, консерватив даво самарадорлигини 89,8% дан 95,3% гача, УМАИКТ - 72,0% дан 82,8% гача оширди, ўлим ми?дорини 7,4% дан 3,4% гача камайтирди.

Амалий ахамияти. Таклиф ?илинган лаборатор диагностикани критериялари ва диагностикани клиник системаси ташхис ?ўйишни ани?лигини оширади, системалаштирилган ультратовуш критериялари ЎП формасини ани?лашга имкон яратади. ЎП о?ирлигини ани?лаш учун таклиф ?илинган тизим беморларни холатини ми?дорий характерлашга, патологик жараённи динамикасини ва ?илинган даво муолажаларнинг эффективлигини бахолашга ёрдам беради. Такомиллаштирилган консерватив терапияси, УМАИКТ, ретроград ва тери ва жигар ор?али бажариладиган амалиётларга кўрсатмаларни ани?лаш, панкреонекрозда чарви халтасини дренажлаш ва санациясини такомиллаштирилган усули ушбу категориядаги беморларни даволаш натижасини яхшилашга олиб келади.

Тадби? этиш даражаси ва иктисодий самарадорлиги: Олинган натижалар Тошкент тиббиет академиясини 2 шифохонасида клиник амалиетга тадби? этилди.

?ўлланилиш сохаси: шошилинч ва абдоминал жаррохлик.



SUMMARY

Thesis of Khakimov Murod Shavkatovish on the scientific degree competition of the doctor of sciences in medical speciality 14.00.27. - “Surgery” subject “Improvement pathways on the diagnostics and treatment of acute pancreatitis”.

Key words: acute pancreatitis, pancreonecrosis.

Subjects of research: 815 patients with the various forms acute pancreatitis, 235 patients with primary erronous diagnosis of acute pancreatitis.

The purpose of research: improve the treatment results of the patients with acute pancreatitis by upgrading existing and developing new diagnostic methods in the treatment complex.

Methods of research: clinical, biochemical investigation.

The results achieved and their novelty. On the basis of the analysis of occurance frequency of various clinical symptoms, diagnostics system of the acute pancreatitis is offered, the criteria of the laboratory and ultrasonic diagnostics for given disease are advanced, for a quantitative estimation of severity of a condition of the patients the ball scale is offered; the complex conservative therapy is advanced, the technique of realization of long intraarterial catheter therapy is optimized, the optimum indications to realization of retrograd and percutane endobiliar interventions in treatment of acute biliar pancreatitis are determined, drainage and sanation of omental bag for open operative interventons is offered, the technique of treatment of the patients in postoperative period is advanced and the algorithm of medical measures is offered at acute pancreatitis.

The developed diagnostic and treatment complex has allowed to reduce frequency of diagnostic errors from 28,4% to 16,8%, to increase efficiency of conservative therapy from 89,8% up to 95,3%, long intraarterial catheter therapy - from 72,0% up to 82,8%, to reduce mortality from 7,4% to 3,4%.

The practical importance. The offered clinical system for diagnostics and the advanced criteria of laboratory diagnostics promote to increase reliability of diagnostics, the systematized ultrasonic criteria allows verify the form of acute pancreatitis. The offered scale of definition of severity of the acute pancreatitis allows quantitatively characterize a condition of the patients, dynamical changes of pathological process and efficiency of used of a complex of medical measures. The advanced complex conservative therapy, technique of realization long intraarterial catheter therapy, definition of the indications to performance retrograd and percutane endobiliar interventions, advanced draining method and sanation of omentum bag at pancreanecrosis, combined treatment in postoperative period allow to improve results of treatment of the given category of the patients.

Degree of introduction and economic efficiency: the received results are introduced into practical activity of surgical branches of second clinics ТМА.

Area of application: emergency and abdominal surgery.

Размещено на Allbest.ru

...