Общие вопросы онкологии. Трансплантология

Операции по пересадке органов достаточно сложны, требуют специального оборудования. Но в современной трансплантологии вопросы технического выполнения операции, анестезиологического и реанимационного обеспечения принципиально решены. Сейчас трансплантологии столкнулись с проблемами обеспечения достаточного количества полноценных донорских органов и иммунологической совместимости донора и реципиента.

Проблемы донорства

Проблема донорства является одной из важнейших в современной трансплантологии. Для подбора наиболее иммунологически совместимого донора каждому реципиенту необходимо достаточное количество доноров, отвечающих соответствующим требованиям по качеству органов, используемых для пересадки.

Выделяют две основные группы доноров: живые доноры и нежизнеспособные доноры (в данном случае речь идёт только об аллотрансплантации, составляющей основную массу всех операций по пересадке органов).

Живые доноры

Живые доноры используются только для пересадки парных органов, в современной трансплантологии - только для пересадки почки.

После односторонней нефрэктомии в организме донора развивается компенсаторная гипертрофия оставшейся почки, что в принципе обеспечивает вполне нормальное существование организма в последующем.

Изъятие почки у живого донора возможно только при его добровольном согласии!

В подавляющем большинстве случаев в качестве живых доноров используют прямых родственников. В России не разрешено забирать для трансплантации почку у лица, не являющегося прямым родственником реципиента. В разных странах частота пересадки почки от живого донора составляет от 5 до 40% всех трансплантаций.

Однако нужно помнить о том, что для донора подобная операция все-таки не является безобидной: летальность при нефрэктомии составляет около 0,05%, отсутствие второй почки может сказаться при поражении оставшейся почки опухолью, образовании в ней конкрементов.

При трансплантации от живого донора необходимо соблюдать следующие условия:

- иммунологическая совместимость донора и реципиента;

- донор должен быть практически здоров, что обеспечивает минимальный риск наркоза и операции, а также хорошую функцию донорской почки в организме реципиента;

- необходимо тщательное обследование почек с применением лабораторных методов, внутривенной урографии, ультразвукового и ангиографического исследования для выявления аномалий и особенностей строения почек и их сосудов и выяснения функциональной полноценности обеих почек донора.

Нежизнеспособные доноры

Донорами могут быть лица от 5 до 20 лет, погибшие в реанимационном отделении в результате следующих заболеваний и состояний:

- изолированная черепно-мозговая травма;

- разрыв аневризмы сосудов мозга;

- некоторые заболевания головного мозга;

- суицидные попытки;

- отравление барбитуратами и др.

При этом у донора не должно быть органических заболеваний сердечно-сосудистой системы и каких-либо заболеваний или осложнений инфекционного характера.

Нежизнеспособные доноры разделяются на две категории в зависимости от того, в какой период осуществляется изъятие органов.

Доноры, изъятие органов и тканей у которых осуществляется после констатации смерти

Сразу после констатации смерти возможен забор для трансплантации кожи, фасций, костей и даже почки, однако чем больше времени прошло после прекращения кровообращения, тем хуже в последующем функция трансплантата.

Доноры, забор органов у которых осуществляется при работающем сердце после констатации смерти мозга

Пересадка сердца, легких и печени, изъятых после остановки кровообращения, не производится. Эти органы необходимо забирать у донора при сохраненной работе сердца.

В законодательствах различных стран по-разному трактуется условия, при которых возможно изъятие органов для трансплантации. В России диагноз «мозговая смерть» юридически приравнен к фактической (иди биологической) смерти и его постановка позволяет осуществлять забор органов для трансплантации.

Постановка диагноза «мозговая смерть»

Для постановки диагноза «мозговая смерть» (смерть мозга) необходимы клинические признаки гибели мозга, а также подтверждающие это данные специальных методов исследования (электроэнцефалография, ангиография сосудов мозга, ультразвуковое исследование, компьютерная томографии).

В России констатировать смерть мозга на основании перечисленных признаков может только специальная бригада, утвержденная соответствующими документами и состоящая из невропатолога, реаниматолога, судебного медицинского эксперта, а также официального представителя стационара, где находится пациент.

Организация донорской службы

В крупных городах существуют центры трансплантации (в Москве - Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов), при которых организованы центры забора органов. Такие центры могут быть созданы и при крупных многопрофильных стационарах.

Представители центров забора контролируют ситуацию в реанимационных отделениях региона, оценивая возможность использования находящихся в критическом состоянии пациентов для забора органов. При констатации смерти мозга пациент переводится в центр трансплантации, где осуществляется изъятие органов для пересадки, или на место выезжает специальная бригада, производящая изъятие органов в стационаре, где находится пострадавший.

Учитывая большую потребность в органах для пересадки, а также дефицит доноров, наблюдаемый во всех экономически развитых странах, после констатации смерти мозга обычно осуществляют комплексное изъятие органов для их максимального использования.

Правила изъятия органов:

- изъятие органов осуществляется при строжайшем соблюдении всех правил асептики,

- орган изымается вместе с сосудами и протоками с максимально возможным их сохранением для удобства наложения анастомозов (почечные сосуды выкраивают вместе с участком стенки аорты и нижней полой вены и т.д.),

- после изъятия орган перфузируется специальным раствором (в настоящее время для этого используют раствор Евро-Коллинз при температуре 6-10 С),

- после изъятия орган сразу же имплантируют (если параллельно в двух операционнвх идут операции по забору органа у донора и доступ

- или удаление собственного органа - у реципиента) или помещают в специальные герметические пакеты с раствором Евро-Коллинз и хранят при температуре 4-6 С).

Проблемы совместимости

Проблема совместимости донора и реципиента является важнейшей для обеспечения нормального функционирования трансплантата в организме реципиента.

Совместимость донора и реципиента

В настоящее время подбор донора осуществляют по двум основным системам антигенов: АВО (антигены эритроцитов) и HLA (антигены лейкоцитов, получавшие название антигенов гистосовместимости).

Совместимость по системе ABО

При трансплантации органов оптимальным является совпадение группы крови донора и реципиента по системе АВО. Допустимо также несовпадение по системе АВО, но по следующим правилам (напоминают правило Оттенберга при гемотрансфузии):

- если у реципиента группа крове 0(I) - возможна пересадка только от донора с группой 0(I);

- если у реципиента группа крови А(II) - возможна пересадка только от донора с группой А (II), с группой 0(1) -не желательно;

- если у реципиента группа крови В(III) - возможна пересадка от донора с группой 0(I) и B(III);

- если у реципиента группа крови АВ(IV) - возможна пересадка от донора с группой A(II), B(III) и AB(IV). Совпадение по Rh-фактору не считается обязательным.

Совместимость по системе HLA

Совместимость по антигенам HLA является определяющей при подборе донора. Комплекс генов, контролирующих синтез основных антигенов гистосовместимости , располагается в VI хромосоме. Полиморфизм антигенов HLA весьма широк. В трансплантологии основное значение имеют локусы A, B и DR.

В настоящее время идентифицированы 24 аллеля локуса HLA-A, 52 аллеля локуса HLA-B и 20 аллелей локуса HLA-DR. Комбинация генов могут быть крайнее разнообразными и совпадение одновременно во всех трех указанных локусах практически невозможно.

После определения генотипа (типирования) производится соответствующая запись, например: HLA-A₅ (антиген кодируется 5 сублокусом локуса А VI хромосомы), А₁₀, B₁₂, B₃₅, DR_w6 и т.д.)

Отторжение в раннем послеоперационном периоде обычно связано с несовместимостью по HLA-DR, а в отдаленные сроки - по HLA-A и HLA-B. При полном совпадении HLA-A и HLA-B вероятность приживления донорской почки в течение 2 лет составление около 90%, при совпадении наполовину -65-85%.

Перекрестное типирование

В присутствии комплемента проводят тестирование нескольких взятых в разное время проб сыворотки реципиента с лимфоцитами донора. Положительным считается результат, когда выявляются цитотоксичность сыворотки реципиента по отношению к лимфоцитам донора. Если хотя бы в одном случае перекрестного типирования выявлена гибель лимфоцитов донора, трансплантацию не производят.

Подбор донора к реципиенту

Все реципиенты - больные, нуждаются в пересадке органов, проходит типирование (определяется состав антигенов системы HLA). По результатам типирования, а также гематологических и клинических показателей составляют карты реципиентов, из которых формируют общую базу данных.

В настоящее время в Европе действует несколько банков с данными о реципиентах (Евротрансплантат и др).

При появлении донора, у которого планируется изъятие органов, производится его типирование по системам AB0 и HLA, после чего выбирают, с каким реципиентом он наиболее совместим. Реципиента вызывают в центр трансплантологии, где находится донор или куда доставляется в специальном контейнере донорская почка, и производят операцию.

Пересадку почку обычно производят при совместимости по системе AB0, совпадении 2-4 антигенов по системе HLA и отрицательном результате перекрестной пробы.

Понятие об отторжении органа

Несмотря на предпринимаемые меры по подбору каждому реципиенту наиболее генетически близкого донора, добиться полной идентичности генотипа невозможно и у реципиентов после операций может возникнуть реакция отторжения.

Отторжение пересаженного органа - реакция иммунной системы реципиента, направленная на разрушение чужеродного органа.

Отторжение встречается тем реже, чем более совместимы между собой реципиент и донор.

Выделяют сверхострое (на операционном столе), раннее острое (в течение 1 нед), острое (в течение 3 мес) и хроническое (отсроченное во времени) отторжение. Клинически отторжение проявляется ухудшением функции пересаженного органа и его морфологическими изменениями (по данным биопсии). Резкое ухудшение состояния реципиента, связанное с повышением активности иммунной системы по отношению к трансплантированному органу получило название «криз отторжения».

Для профилактики и лечения кризов отторжения больным после трансплантации производится иммунодепрессивная терапия.

ОСНОВЫ ИММУНОДЕПРЕССИИ

Для снижения активности иммунной системы и профилактики отторжения органов после операции трансплантации всем больным производятся фармакологическая иммунодепрессия. При неосложненном течении используется относительно небольшие дозы препаратов по специальным схемам. При развитии криза отторжения дозы иммунодепрессантов значительно возрастают, изменяется их комбинация. Следует помнить о том, что иммунодепрессия приводит к значительному увеличению риска инфекционных послеоперационных осложнений. Поэтому в отделениях трансплантации особенно тщательно должны соблюдаться меры асептики.

Для иммунодепрессии в основном используются следующие препараты:

Циклоспорин (циклоспорин-А, сандиммун). В настоящее время является основным иммунодепрессантом в трансплантологии. Представляет собой циклический полипептидный антибиотик грибкового происхождения. Подавляет транскрипцию гена интерлейкина-2, необходимого для полиферации Т-лимфоцитов, и блокирует Т-интерферон. В целом иммунодепрессивное действие избирательное. Применение циклоспорина обеспечивает хорошую приживляемость трансплантата при относительно низкой вероятности инфекционных осложнений.

Отрицательным моментом применения препарата является его нефротоксичность, но его положительные свойства позволяют применять циклоспорин в качестве основного иммунодепрессанта и при трансплантации почки.

Азатиоприн. В печени превращается в 6-меркаптопурин, подавляющий синтез нуклеиновых кислот и деление клеток. Применяется в сочетании с другими препаратами для лечения кризов отторжения. Возможно развитие лейко- и тромбоцитопении.

Преднизолон. Стероидный гормон, оказывающий мощное неспецифическое депрессивное действие на клеточных и гуморальный иммунитет. В чистом виде не используется, входит в состав схем иммунодепрессии. В высоких дозах применяется при кризах отторжения.

Ортоклон. Содержит антитела к CD³⁺-лимфоцитам. Применяется для лечения кризов отторжения в комплексе с другими препаратами.

Антилимфоцитарный глобулин и антилимфоцитарные сыворотки. Оказывают иммунодепрессивное действие за счет угнетения Т-лимфоцитов.

Размещено на Allbest.ru